актинический кератоз

Ключевые моменты с первого взгляда

Актинический кератоз — это предраковое плоское поражение, вызванное воздействием ультрафиолетового излучения; код МКБ-10 — L57.0.
Он появляется на открытых солнцу участках, таких как лицо, уши и тыльная сторона кистей, в виде красного шелушащегося пятна или папулы.
Риск перехода в плоскоклеточный рак низкий — 0.5–3.0%, но без лечения он может озлокачествиться.
Диагноз в основном основывается на анамнезе и клинической картине, а очаги с кровотечением, увеличением или изменениями подлежат биопсии.
Варианты лечения разнообразны и включают медикаментозную терапию (например, 5-FU и имиквимод), криотерапию, фотодинамическую терапию и хирургическое удаление.
Лечение поражений вокруг глаз лучше всего доверить окуластическому хирургу.
Использование солнцезащитного крема и избегание солнечного света — эффективные меры профилактики.

1. Что такое актинический кератоз

Актинический кератоз (Actinic Keratosis; AK) — это предраковое плоскоклеточное поражение (premalignant squamous lesion), относящееся к кодам ICD-10 L57.0 и ICD-9 702.0. Он возникает на коже, хронически подвергавшейся воздействию ультрафиолета, и чаще всего появляется на участках, открытых солнцу, таких как лицо, губы, уши, тыльная сторона кистей, предплечья, кожа головы и шея.

Она чаще встречается у пациентов среднего и пожилого возраста, а риск особенно высок у людей со светлой кожей (типы Фицпатрика I и II). Из уже существующего актинического кератоза может развиться плоскоклеточный рак (squamous cell carcinoma, SCC), но риск метастатического распространения низок и составляет 0,5–3,0%.

Хроническое воздействие солнечного света считается самым важным фактором окружающей среды, предрасполагающим ко всем опухолям поверхности глаза.

Q Актинический кератоз — это рак?

Актинический кератоз — это не рак, а предраковое поражение. Риск перехода в плоскоклеточный рак низок и составляет 0,5–3,0%. Однако без лечения он может озлокачествиться, поэтому необходимы правильная диагностика и лечение.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Субъективные симптомы

Чешуйки и покраснение: на коже постепенно появляются эритематозные поражения.
Ощущение шероховатости: Характерна текстура как наждачная бумага.
Зуд и раздражение: Может вызывать зуд или легкое раздражение.
Кровотечение и изменения: При кровотечении, постоянном зуде, увеличении или любых изменениях показана биопсия.

Клинические признаки

Вид поражения: Проявляется как эритематозное (красное) и шелушащееся пятно (macule: плоское пигментированное поражение) или папула (papule: плотное, возвышающееся поражение). Имеет округлый, шелушащийся вид.
Распределение поражений: Поражений может быть несколько. Чаще всего они бывают на лице, губах, ушах, тыльной стороне кистей, предплечьях, волосистой части головы и шее.
Методы осмотра: Осмотр возможен с помощью щелевой лампы, дерматоскопа или невооруженным глазом.

3. Причины и факторы риска

Основная причина актинического кератоза — воздействие солнечного света, особенно лучей UVA и UVB. Воздействие УФ-излучения запускает ряд сложных генетических событий, приводящих к пролиферации плоских эпителиальных клеток и диспластическим изменениям кожи.

UV-A (320–380 nm): Основной окислительный компонент; он индуцирует образование активных форм кислорода (ROS), вызывая окислительное и ДНК-повреждение.
UV-B (280–320 nm): Основной компонент, повреждающий ДНК; он напрямую поглощается ДНК и вызывает ее повреждение.

Основные факторы риска следующие.

История хронического пребывания на солнце: сюда относятся профессии и образ жизни с частой работой или активностью на открытом воздухе.
Светлый тип кожи: люди с типами I и II по Фицпатрику особенно подвержены.
Неиспользование солнцезащитного крема: привычка находиться на улице без солнцезащитного средства повышает риск.
Солярий (tanning bed): повышает риск плоскоклеточного рака на 58% и риск базальноклеточного рака на 24%.

Q У кого он встречается чаще?

У людей со светлой кожей (типы I и II по Фицпатрику), с хроническим пребыванием на солнце в анамнезе и у тех, кто не пользуется солнцезащитным средством на улице, риск выше. Использование солярия (tanning bed) тоже значительно повышает риск.

4. Диагностика и методы обследования

Диагностика начинается с предварительного диагноза на основании анамнеза и клинических данных пациента. Очаг оценивают с помощью щелевой лампы, дерматоскопии и осмотра невооруженным глазом. Новые или подозрительные очаги требуют биопсии и оценки патоморфологом.

Показания к биопсии: очаги с кровоточивостью, стойким зудом, увеличением или изменением.

Основные дифференциальные диагнозы приведены ниже.

Заболевание	Дифференциальные признаки
Плоскоклеточный рак	С инвазивным ростом и изъязвлением
Болезнь Боуэна	Внутриэпидермальный плоскоклеточный рак с четко очерченным эритематозным очагом
Базально-клеточный рак	С жемчужным блеском и телеангиэктазиями
Злокачественное лентиго	Проявляется как нерегулярное пигментное пятно

5. Стандартные методы лечения

Медикаментозная терапия

Следующие местные препараты эффективны при актиническом кератозе на лице, лбу и коже головы.

Местный 5-фторурацил (5-FU): местный противоопухолевый препарат, одобренный FDA. 0,5% 5-FU с 10% салициловой кислотой (5-FU/SA) считается эффективным при очагах на лице, лбу и коже головы.
Крем имиквимод (Imiquimod): местный препарат с иммуномодулирующим действием. Используются препараты 2,5% и 3,75%.
Гель ингенола мебутаата (Ingenol mebutate gel): местный препарат, одобренный FDA.
Местный гель диклофенака (Topical diclofenac gel): местный препарат, одобренный FDA.

Согласно систематическим обзорам, 5-FU/SA, ингенол мебутат и имиквимод одинаково эффективны.

Другие методы лечения

Криотерапия

Показания: очаги актинического кератоза на лице.

Проведение: выполняется в дерматологической клинике. Периокулярные очаги лучше всего лечит окулопластический хирург.

Фотодинамическая терапия

Фотодинамическая терапия (лечение синим светом): амбулаторное лечение, одобренное FDA. Сочетает аминолевулиновую кислоту (ALA) и флуоресцентный синий свет.

Химический пилинг TCA: полезный вариант при обширных поражениях.

Хирургическое лечение

Полное иссечение: выполняется при подозрении на злокачественную опухоль.

Лазерное лечение: вариант, если нет подозрения на злокачественную опухоль.

Наблюдение: во многих случаях можно клинически отслеживать, прогрессирует ли процесс.

Q Как лечат актинический кератоз вокруг глаза?

Периокулярный актинический кератоз лучше всего лечить у окулопластического хирурга. Варианты включают криотерапию, хирургическое иссечение и лазерное лечение. Криотерапию, проводимую в обычной дерматологической клинике, нужно выполнять осторожно из-за возможного влияния на глаз.

6. Патофизиология и подробный механизм развития

Воздействие УФ-излучения запускает сложные генетические события, что приводит к пролиферации клеток плоского эпителия и диспластическим изменениям кожи.

УФ-А вызывает образование активных форм кислорода (ROS), приводя к окислительному повреждению и повреждению ДНК. УФ-В напрямую поглощается ДНК и вызывает ее повреждение. Накопленные в ходе этого процесса генетические изменения в конечном итоге приводят к актиническому кератозу и плоскоклеточному раку.

Гистологически для него характерны следующие признаки:

Гиперкератоз (hyperkeratosis): чрезмерное утолщение рогового слоя.
Паракератоз (parakeratosis): состояние, при котором ядра сохраняются в кератиноцитах.
Дискератоз (dyskeratosis): нарушение кератинизации на уровне отдельной клетки.
Солярный эластоз (solar elastosis): дегенерация эластина в поверхностной дерме.
Увеличение соотношения ядро/цитоплазма (N/C): признак, указывающий на неопластическое изменение.
Плеоморфизм (pleomorphism), ядерная гиперхроматичность (nuclear hyperchromatism) и клеточная атипия (cellular atypia): гистологические признаки дисплазии.

7. Новейшие исследования и перспективы на будущее (сообщения на стадии исследований)

Применение CO2-лазерного ресёрфейсинга при поражениях века

CO2-лазер (ресёрфейсинг) начали использовать для лечения актинического кератоза века. Есть сообщения, что он эффективен и безопасен при немеланомном раке кожи при использовании как отдельно, так и в сочетании с другими методами лечения, но для оценки долгосрочной эффективности необходимы дополнительные исследования.

К основным побочным эффектам, о которых сообщалось, относятся ожоги вокруг глаза, язвы роговицы из-за перегрева металлического щитка, замедленное заживление ран, нарушения пигментации и образование рубцов.

8. Литература

AAO BCSC Section 4: Ophthalmic Pathology and Intraocular Tumors (2011–12)
Ortonne JP. A global survey of the recognition, perception, and management of actinic keratosis. Br J Dermatol. 2002.
Stockfleth E, et al. New treatment recommendations for actinic keratosis from the European Dermatology Forum. Acta Derm Venereol. 2016.
Jeffes EW, McCullough JL, Weinstein GD, Kaplan R, Glazer SD, Taylor JR. Photodynamic therapy of actinic keratoses with topical aminolevulinic acid hydrochloride and fluorescent blue light. Journal of the American Academy of Dermatology. 2001;45(1):96-104. doi:10.1067/mjd.2001.114288. PMID:11423841.