แอกทินิกเคราโทซิส

ประเด็นสำคัญแบบเห็นได้ทันที

แอกทินิกเคอราโทซิสเป็นรอยโรคชนิดสความัสระยะก่อนมะเร็งที่เกิดจากการสัมผัสรังสีอัลตราไวโอเลต และรหัส ICD-10 คือ L57.0
มักพบที่บริเวณที่โดนแดด เช่น ใบหน้า ใบหู และหลังมือ ในลักษณะเป็นปื้นหรือตุ่มนูนสีแดงมีขุย
ความเสี่ยงที่จะลุกลามเป็นสควอมัสเซลล์คาร์ซิโนมามีต่ำ คือ 0.5–3.0% แต่หากปล่อยไว้โดยไม่รักษาอาจกลายเป็นมะเร็งได้
การวินิจฉัยอาศัยประวัติและลักษณะทางคลินิกเป็นหลัก และรอยโรคที่มีเลือดออก โตขึ้น หรือเปลี่ยนแปลงควรตัดชิ้นเนื้อ
วิธีรักษามีหลายแบบ ได้แก่ การรักษาด้วยยา (เช่น 5-FU และ imiquimod) การรักษาด้วยความเย็น การบำบัดด้วยแสงโฟโตไดนามิก และการตัดออกด้วยการผ่าตัด
การรักษารอยโรครอบดวงตาควรให้ศัลยแพทย์ตกแต่งรอบดวงตาเป็นผู้ดูแลจึงเหมาะที่สุด
การใช้ครีมกันแดดและหลีกเลี่ยงแสงแดดเป็นวิธีป้องกันที่ได้ผล

1. แอคตินิกเคราโตซิสคืออะไร

แอคตินิกเคราโตซิส (Actinic Keratosis; AK) เป็นรอยโรคสความัสก่อนมะเร็ง (premalignant squamous lesion) จัดอยู่ในรหัส ICD-10 L57.0 และ ICD-9 702.0 เกิดบนผิวหนังที่ได้รับรังสีอัลตราไวโอเลตเป็นเวลานาน และมักพบในบริเวณที่โดนแดด เช่น ใบหน้า ริมฝีปาก ใบหู หลังมือ ท่อนแขน หนังศีรษะ และคอ

พบได้บ่อยในผู้ป่วยวัยกลางคนถึงสูงอายุ และผู้ที่มีผิวขาว (Fitzpatrick ชนิด I และ II) มีความเสี่ยงสูงเป็นพิเศษ มะเร็งสความัสเซลล์ (squamous cell carcinoma, SCC) อาจเกิดจากแอคตินิกเคราโตซิสที่มีอยู่เดิมได้ แต่ความเสี่ยงของการกระจายไปยังที่อื่นต่ำ อยู่ที่ 0.5–3.0%

การได้รับแสงแดดเป็นเวลานานถือเป็นปัจจัยเสี่ยงทางสิ่งแวดล้อมที่สำคัญที่สุดสำหรับเนื้องอกของผิวตาทั้งหมด

Q แอคตินิกเคราโตซิสเป็นมะเร็งหรือไม่?

แอคตินิกเคราโตซิสไม่ใช่มะเร็ง แต่เป็นรอยโรคก่อนมะเร็ง ความเสี่ยงที่จะลุกลามเป็นมะเร็งสความัสเซลล์อยู่ในระดับต่ำ คือ 0.5–3.0% อย่างไรก็ตาม หากปล่อยไว้โดยไม่รักษา อาจกลายเป็นมะเร็งได้ จึงต้องได้รับการวินิจฉัยและรักษาอย่างเหมาะสม

2. อาการหลักและลักษณะทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึกได้

ขุยและผื่นแดง: จะเกิดรอยโรคผื่นแดงที่ค่อยๆ ลุกลามบนผิวหนัง
ความรู้สึกสาก: มีลักษณะเนื้อสัมผัสคล้ายกระดาษทราย
อาการคันและระคายเคือง: อาจมีอาการคันหรือระคายเคืองเล็กน้อยได้
เลือดออกและการเปลี่ยนแปลง: หากมีเลือดออก คันต่อเนื่อง โตขึ้น หรือมีการเปลี่ยนแปลง ควรพิจารณาตัดชิ้นเนื้อ

ลักษณะทางคลินิก

ลักษณะของรอยโรค: ปรากฏเป็นปื้นแดง (erythematous) มีขุย (macule: รอยโรคเม็ดสีแบบราบ) หรือเป็นตุ่มนูน (papule: รอยโรคแข็งและนูน) มีลักษณะกลมและเป็นขุย
การกระจายของรอยโรค: อาจพบได้หลายตำแหน่ง มักพบที่ใบหน้า ริมฝีปาก หู หลังมือ ท้องแขน หนังศีรษะ และคอ
วิธีตรวจ: สามารถตรวจได้ด้วยกล้องสลิตแลมป์ ดर्मาโทสโคป หรือด้วยตาเปล่า

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

สาเหตุหลักของแอกทินิกเคอราโตซิสคือการสัมผัสแสงแดด โดยเฉพาะรังสี UVA และ UVB การได้รับรังสี UV กระตุ้นให้เกิดเหตุการณ์ทางพันธุกรรมที่ซับซ้อนเป็นชุด ส่งผลให้เซลล์เยื่อบุผิวสความัสเพิ่มจำนวนและเกิดการเปลี่ยนแปลงแบบดิสเพลเซียในผิวหนัง

UV-A (320–380 nm): เป็นส่วนประกอบหลักที่ก่อให้เกิดการออกซิเดชัน กระตุ้นการสร้างอนุมูลออกซิเจนไวปฏิกิริยา (ROS) ทำให้เกิดความเสียหายจากออกซิเดชันและความเสียหายของ DNA
UV-B (280–320 nm): เป็นส่วนประกอบหลักที่ทำให้เกิดความเสียหายของ DNA; DNA ดูดซึมโดยตรงและเกิดความเสียหาย

ปัจจัยเสี่ยงหลักมีดังนี้

ประวัติการได้รับแสงแดดเรื้อรัง: ได้แก่ อาชีพหรือรูปแบบการใช้ชีวิตที่ต้องทำกิจกรรมกลางแจ้งเป็นจำนวนมาก
ผิวขาว: ผู้ที่อยู่ในฟิตซ์แพทริกประเภท I และ II มักได้รับผลกระทบได้ง่ายเป็นพิเศษ
ไม่ใช้ครีมกันแดด: พฤติกรรมออกไปกลางแจ้งโดยไม่ใช้ครีมกันแดดจะเพิ่มความเสี่ยง
การอาบแดดในร่ม (tanning bed): เพิ่มความเสี่ยงต่อมะเร็งเซลล์สความัส 58% และความเสี่ยงต่อมะเร็งเซลล์ฐาน 24%

Q คนกลุ่มใดมีแนวโน้มเป็นมากกว่า?

ผู้ที่มีผิวขาว (ฟิตซ์แพทริกประเภท I และ II), มีประวัติได้รับแสงแดดเรื้อรัง และไม่ใช้ครีมกันแดดเมื่ออยู่กลางแจ้ง มีความเสี่ยงสูงกว่า การใช้ tanning bed ในร่มก็เพิ่มความเสี่ยงอย่างมากเช่นกัน

4. การวินิจฉัยและวิธีตรวจ

การวินิจฉัยเริ่มจากการวินิจฉัยเบื้องต้นโดยอาศัยประวัติการเจ็บป่วยและผลการตรวจทางคลินิกของผู้ป่วย ประเมินรอยโรคด้วยกล้องจุลทรรศน์สลิตแลมป์ เดอร์มาสโคปี และการตรวจด้วยตาเปล่า รอยโรคใหม่หรือรอยโรคที่น่าสงสัยต้องตัดชิ้นเนื้อและให้พยาธิแพทย์ประเมิน

ข้อบ่งชี้ในการตัดชิ้นเนื้อ: รอยโรคที่มีเลือดออก คันต่อเนื่อง โตขึ้น หรือมีการเปลี่ยนแปลง

การวินิจฉัยแยกโรคที่สำคัญมีดังนี้

โรค	จุดแยกโรค
มะเร็งเซลล์สความัส	มีการเจริญเติบโตแบบรุกรานและเป็นแผล
โรคโบเวน	มะเร็งเซลล์สความัสในหนังกำพร้าที่มีรอยโรคสีแดงขอบชัด
มะเร็งเซลล์ฐาน	มีความมันวาวคล้ายมุกและเส้นเลือดฝอยขยาย
เลนติโกมาลิกนา	ปรากฏเป็นปื้นสีผิดปกติไม่สม่ำเสมอ

5. การรักษามาตรฐาน

การรักษาด้วยยา

ยาทาเฉพาะที่ต่อไปนี้มีประสิทธิผลสำหรับผิวหนังหนาตัวจากแสงแดด (actinic keratosis) ที่ใบหน้า หน้าผาก และหนังศีรษะ

5-ฟลูออโรยูราซิล (5-FU) ชนิดทา: ยาต้านเนื้องอกชนิดทาที่ได้รับการอนุมัติจาก FDA 5-FU 0.5% ที่ผสมกรดซาลิไซลิก 10% (5-FU/SA) ถือว่ามีประสิทธิผลต่อรอยโรคที่ใบหน้า หน้าผาก และหนังศีรษะ
ครีมอิมิควิโมด (Imiquimod): ยาทาที่มีฤทธิ์ปรับภูมิคุ้มกัน ใช้สูตร 2.5% และ 3.75%
เจลอิงเจโนล เมบูเทต (Ingenol mebutate gel): ยาทาที่ได้รับการอนุมัติจาก FDA
เจลไดโคลฟีแนกชนิดทา (Topical diclofenac gel): ยาทาที่ได้รับการอนุมัติจาก FDA

จากการทบทวนอย่างเป็นระบบ พบว่า 5-FU/SA, ingenol mebutate และ imiquimod ล้วนมีประสิทธิผล

การรักษาอื่น

การรักษาด้วยความเย็น

ข้อบ่งใช้: รอยโรคผิวหนังหนาตัวจากแสงแดดที่ใบหน้า

ผู้ทำหัตถการ: ทำที่คลินิกผิวหนัง รอยโรครอบดวงตาเหมาะที่สุดที่จะรักษาโดยศัลยแพทย์ตกแต่งรอบดวงตา

การรักษาแบบโฟโตไดนามิก

การรักษาแบบโฟโตไดนามิก (การรักษาด้วยแสงสีน้ำเงิน): เป็นการรักษาในคลินิกที่ได้รับการรับรองจาก FDA โดยใช้กรดอะมิโนเลวูลินิก (ALA) ร่วมกับแสงสีน้ำเงินฟลูออเรสเซนต์

การผลัดผิวด้วยสารเคมี TCA: เป็นทางเลือกที่มีประโยชน์สำหรับรอยโรคที่เป็นบริเวณกว้าง

การรักษาด้วยการผ่าตัด

การตัดออกทั้งหมด: ทำเมื่อมีความกังวลว่าอาจเป็นเนื้องอกร้าย

การรักษาด้วยเลเซอร์: เป็นทางเลือกเมื่อไม่มีความกังวลว่าอาจเป็นเนื้องอกร้าย

การเฝ้าสังเกต: ในหลายกรณีสามารถติดตามทางคลินิกได้ว่ามีการลุกลามหรือไม่

ภาวะผิวหนังหนาตัวจากแสงแดดบริเวณรอบดวงตาควรได้รับการรักษาโดยศัลยแพทย์ตกแต่งรอบดวงตา มากกว่าจากแพทย์ผิวหนังทั่วไป
การรักษาด้วยความเย็นมีความเสี่ยงต่อการเกิดแผลไหม้บริเวณรอบดวงตา
เมื่อรักษารอยโรคที่เปลือกตาด้วยเลเซอร์ CO2 ต้องระวังผลข้างเคียง เช่น แผลกระจกตา การหายของแผลช้า ความผิดปกติของเม็ดสี และการเกิดแผลเป็น จากการที่แผ่นป้องกันโลหะร้อนเกินไป

Q ภาวะผิวหนังหนาตัวจากแสงแดดบริเวณรอบดวงตารักษาอย่างไร?

ภาวะผิวหนังหนาก่อนมะเร็งบริเวณรอบดวงตาควรได้รับการรักษาโดยศัลยแพทย์ตกแต่งรอบดวงตาเป็นหลัก ตัวเลือกได้แก่ การจี้ด้วยความเย็น การตัดออกด้วยการผ่าตัด และการรักษาด้วยเลเซอร์ การจี้ด้วยความเย็นที่ทำในคลินิกผิวหนังทั่วไปต้องทำอย่างระมัดระวังเนื่องจากอาจกระทบต่อดวงตา

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโดยละเอียด

การได้รับรังสี UV กระตุ้นเหตุการณ์ทางพันธุกรรมที่ซับซ้อน ทำให้เซลล์สความัสเพิ่มจำนวนและเกิดการเปลี่ยนแปลงแบบดิสเพลเซียในผิวหนัง

UV-A กระตุ้นการสร้างอนุมูลออกซิเจนที่ว่องไว (ROS) ทำให้เกิดความเสียหายจากออกซิเดชันและความเสียหายต่อ DNA ส่วน UV-B ถูก DNA ดูดซับโดยตรงและทำให้ DNA เสียหาย การเปลี่ยนแปลงทางพันธุกรรมที่สะสมผ่านกระบวนการนี้ในที่สุดนำไปสู่ภาวะผิวหนังหนาก่อนมะเร็งและมะเร็งเซลล์สความัส

ในทางจุลพยาธิวิทยา พบลักษณะเด่นดังต่อไปนี้:

ภาวะเคราตินหนาเกิน (hyperkeratosis): ชั้นขี้ไคลหนาตัวมากเกินไป
พาราเคราโตซิส (parakeratosis): ภาวะที่นิวเคลียสยังคงอยู่ในเซลล์เคราติโนไซต์
ดิสเคราโตซิส (dyskeratosis): ความผิดปกติของการสร้างเคราตินในระดับเซลล์เดี่ยว
ซอลาร์อีลาสโตซิส (solar elastosis): การเสื่อมของอีลาสตินในชั้นหนังแท้ส่วนตื้น
อัตราส่วนนิวเคลียสต่อไซโทพลาสซึม (N/C) เพิ่มขึ้น: ลักษณะที่บ่งบอกการเปลี่ยนแปลงแบบเนื้องอก
ความหลากหลายของรูปร่าง (pleomorphism), นิวเคลียสติดสีเข้ม (nuclear hyperchromatism), และความผิดปกติของเซลล์ (cellular atypia): ตัวบ่งชี้ทางจุลพยาธิวิทยาของดิสเพลเซีย

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานในระยะวิจัย)

การประยุกต์ใช้เลเซอร์ CO2 รีเซอร์เฟซที่รอยโรคเปลือกตา

เริ่มมีการใช้เลเซอร์ CO2 (รีเซอร์เฟซ) ในการรักษาโรคเคราโตซิสจากแสงแดดที่เปลือกตา มีรายงานว่ามีประสิทธิภาพและปลอดภัยต่อมะเร็งผิวหนังชนิดไม่ใช่เมลาโนมาทั้งเมื่อใช้เดี่ยว ๆ หรือใช้ร่วมกับการรักษาอื่น แต่ยังต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมเพื่อประเมินประสิทธิผลระยะยาว

ผลข้างเคียงหลักที่รายงาน ได้แก่ แผลไหม้รอบดวงตา แผลกระจกตาจากความร้อนสูงเกินไปของแผ่นป้องกันโลหะ การหายของแผลล่าช้า ความผิดปกติของสีผิว และการเกิดแผลเป็น

8. เอกสารอ้างอิง

AAO BCSC Section 4: Ophthalmic Pathology and Intraocular Tumors (2011–12)
Ortonne JP. A global survey of the recognition, perception, and management of actinic keratosis. Br J Dermatol. 2002.
Stockfleth E, et al. New treatment recommendations for actinic keratosis from the European Dermatology Forum. Acta Derm Venereol. 2016.
Jeffes EW, McCullough JL, Weinstein GD, Kaplan R, Glazer SD, Taylor JR. Photodynamic therapy of actinic keratoses with topical aminolevulinic acid hydrochloride and fluorescent blue light. Journal of the American Academy of Dermatology. 2001;45(1):96-104. doi:10.1067/mjd.2001.114288. PMID:11423841.