เนื้องอกเนื้อเยื่อเลนส์แยก (Phakomatous Choristoma)

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

Phakomatous choristoma (PC) เป็นเนื้องอกที่ไม่ร้ายแรงแต่กำเนิดที่พบได้ยากมาก ประกอบด้วยเนื้อเยื่อเลนส์ที่อยู่นอกตำแหน่งปกติ
มักพบตั้งแต่แรกเกิดเป็นก้อนแข็งบริเวณด้านจมูกของเปลือกตาล่าง
เป็นชนิดของ choristoma ซึ่งแตกต่างจากเนื้องอกจริง เนื่องจากประกอบด้วยเนื้อเยื่อปกติที่อยู่ในตำแหน่งที่ผิดปกติ
การวินิจฉัยที่แน่นอนต้องอาศัยการตรวจทางพยาธิวิทยาเนื้อเยื่อ และแสดงโครงสร้างที่คล้ายกับแคปซูลเลนส์ เยื่อบุเลนส์ และคอร์เทกซ์เลนส์
การตัดออกโดยการผ่าตัดเป็นวิธีการรักษาที่หายขาดเพียงวิธีเดียว ไม่มีการทราบถึงการหายเองหรือการรักษาด้วยยาที่ได้ผล
ไม่มีรายงานการกลับเป็นซ้ำ แม้ในกรณีที่ตัดออกไม่หมด ก็ไม่พบความผิดปกติของตาที่หลงเหลือหรือกลับเป็นซ้ำ

1. เนื้องอกคอริสโตมาชนิดเลนส์

เนื้องอกคอริสโตมาชนิดเลนส์ (phakomatous choristoma; PC) เป็นเนื้องอกที่ไม่ร้ายแรงแต่กำเนิดซึ่งประกอบด้วยเนื้อเยื่อเลนส์นอกตำแหน่ง (ectopic lenticular tissue) รายงานครั้งแรกโดย Lorenz Zimmerman ในปี 1971 และเรียกอีกอย่างว่า “เนื้องอกซิมเมอร์แมน”

คอริสโตมา (choristoma) คือเนื้อเยื่อที่ประกอบด้วยโครงสร้างปกติที่อยู่ในตำแหน่งนอกตำแหน่ง แตกต่างจากเนื้องอกแท้จริง มีมาแต่กำเนิด แต่จะกลายเป็นปัญหาเมื่อแสดงอาการเป็นรอยโรคที่เบียดเบียนเนื้อที่ PC ถูกจัดเป็นชนิดย่อยพิเศษของคอริสโตมาที่มีเนื้อเยื่อเลนส์

PC เป็นโรคที่พบได้ยากมาก โดยมีรายงานผู้ป่วยเพียงประมาณ 20 รายเท่านั้นจนถึงปัจจุบัน ²⁾ ทุกรายพบในวัยทารก โดยอายุที่ได้รับการผ่าตัดเอาออกอยู่ระหว่าง 2 สัปดาห์ถึง 13 เดือน (เฉลี่ยประมาณ 5 เดือน) มักปรากฏที่ด้านจมูกของเปลือกตาล่างและลุกลามไปยังส่วนล่าง-ด้านในของเบ้าตา ยังไม่มีรายงานการเกิดที่เปลือกตาบน ¹⁾

Q โรคเดอร์มอยด์ซีสต์ชนิดผลึกพบได้ยากเพียงใด?

เป็นโรคที่พบได้ยากมาก โดยมีรายงานผู้ป่วยเพียงประมาณ 20 รายทั่วโลก ทุกรายพบในวัยทารก (อายุระหว่าง 2 สัปดาห์ถึง 13 เดือน)

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

PC ปรากฏตั้งแต่แรกเกิดเป็นก้อนแข็งที่คลำได้ เนื่องจากผู้ป่วยเป็นทารก จึงประเมินอาการที่ผู้ป่วยรู้สึกได้ยาก แต่ผู้ปกครองมักสังเกตพบเมื่อเห็นก้อนที่เปลือกตาหรือใบหน้าไม่สมมาตร

ผลการตรวจทางคลินิก (สิ่งที่แพทย์ตรวจพบจากการตรวจ)

ผลการคลำ: คลำพบก้อนแข็งบริเวณด้านจมูกของเปลือกตาล่าง
ขนาดของเนื้องอก: มีรายงานว่ามีเส้นผ่านศูนย์กลาง 10 มม. ถึง 17 มม.
ความผิดปกติของรูปทรงเปลือกตา: อาจพบเปลือกตาผิดรูปหรือไม่สมมาตร
การเบี่ยงเบนของลูกตา: ลูกตาอาจเบี่ยงเบนไปตามการขยายตัวของเนื้องอก
สายตาเอียงที่กระจกตาและสายตาต่างข้าง: แรงกดทางกลจากเนื้องอกอาจทำให้เกิดสายตาเอียงที่กระจกตาหรือสายตาต่างข้าง ในเดอร์มอยด์โดยทั่วไป ต้องระวังเพราะสายตาเอียงที่กระจกตาอาจนำไปสู่ภาวะตาขี้เกียจ
การขยายตัวของเนื้องอก: มีรายงานการเพิ่มขนาดของก้อนเนื้อเมื่อเวลาผ่านไป

Q เนื้องอกแยกตัวแบบผลึกสามารถส่งผลต่อการมองเห็นได้หรือไม่?

เนื้องอกอาจทำให้เกิดสายตาเอียงที่กระจกตาหรือสายตาต่างกัน ซึ่งอาจทำให้เกิดภาวะตาขี้เกียจได้ แนะนำให้ผ่าตัดตั้งแต่เนิ่นๆ เพื่อหลีกเลี่ยงความเสี่ยงของภาวะตาขี้เกียจ

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

PC เกิดจากความผิดปกติในกระบวนการสร้างเลนส์ตาในช่วงการพัฒนาของตัวอ่อน

ในกระบวนการพัฒนาปกติ เอ็กโทเดิร์มผิวหนังจะบุ๋มลงไปก่อตัวเป็นหลุมเลนส์ ตามด้วยการก่อตัวของถุงเลนส์ การเคลื่อนที่ผิดปกติของเนื้อเยื่อเลนส์ในระหว่างกระบวนการนี้เชื่อว่านำไปสู่การเจริญเติบโตของเนื้อเยื่อเลนส์นอกตำแหน่งรอบดวงตา ก่อตัวเป็น PC เนื่องจากผิวหนังของเปลือกตาก็มีต้นกำเนิดจากเอ็กโทเดิร์มผิวหนังเช่นกัน จึงมีความไวต่อผลกระทบเช่นเดียวกัน

กลไกทั่วไปของการเกิดเดอร์มอยด์เป็นที่ทราบกันว่า ถุงน้ำเดอร์มอยด์หรือเดอร์มอยด์เกิดจากเนื้อเยื่อเอกโตเดิร์มที่หลงเหลืออยู่ในเมโซเดิร์มระหว่างการก่อตัวของถ้วยตา

PC เป็นโรคในเด็ก โดยพบทุกกรณีในวัยทารก ไม่มีรายงานการถ่ายทอดทางพันธุกรรม

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การวินิจฉัย PC ที่แน่ชัดจำเป็นต้องตรวจทางพยาธิวิทยาหลังการผ่าตัดเอาออก

การตรวจทางจุลพยาธิวิทยา

ในการย้อม H&E ตามปกติ (ฮีมาทอกซิลินและอีโอซิน) จะยืนยันโครงสร้างที่คล้ายกับแคปซูลเลนส์ เยื่อบุเลนส์ และคอร์เทกซ์เลนส์ โครงสร้างคล้ายต่อมเทียมและกลุ่มเซลล์เยื่อบุรูปทรงลูกบาศก์ที่ล้อมรอบด้วยเยื่อฐานหนาที่ให้ผลบวกต่อกรดพีริออดิก-ชิฟฟ์ (PAS) เป็นลักษณะเฉพาะ ¹⁾.

การย้อมพื้นฐาน

การย้อม H&E: ยืนยันโครงสร้างที่คล้ายกับแคปซูลเลนส์ เยื่อบุเลนส์ และคอร์เทกซ์เลนส์ เป็นพื้นฐานของการวินิจฉัย

การย้อม PAS: ทำให้แคปซูลเลนส์และกลุ่มเซลล์เยื่อบุเด่นชัด มีประโยชน์ในการประเมินโครงสร้างเยื่อฐาน

อิมมูโนฮิสโตเคมี

Vimentin, S-100, Crystallin: ให้ผลบวก ยืนยันโปรตีนจำเพาะของเนื้อเยื่อเลนส์ตา ³⁾.

Cytokeratin: ให้ผลลบ มีประโยชน์ในการแยกจากเนื้องอกเยื่อบุผิวชนิดอื่น ¹⁾.

NSE (Neuron-specific enolase): ให้ผลบวก เอนไซม์ที่ทำงานในช่วงต้นของการพัฒนาเยื่อบุเลนส์ตา ⁴⁾.

การย้อมอิมมูโนฮิสโตเคมี (IHC) โดยทั่วไปไม่จำเป็นสำหรับการวินิจฉัยตามปกติ แต่อาจทำเพื่อแสดงที่มาจากเนื้อเยื่อต้นกำเนิดเลนส์ตา (lenticular anlage) มีรายงานการย้อม GFAP, HMB45, synaptophysin และ chromogranin เช่นกัน

การตรวจภาพ

MRI หรือ CT ไม่จำเป็นสำหรับการวินิจฉัยที่แน่ชัด แต่มีประโยชน์ในการแยกจากรอยโรคในเบ้าตาและรอบตาอื่นๆ

ลักษณะเฉพาะของภาพถ่ายรังสีของ PC แสดงไว้ด้านล่าง

ลักษณะ	PC	ถุงน้ำเดอร์มอยด์	ฮีแมงจิโอมา
ลักษณะ	เนื้อตัน	ถุงน้ำ	หลอดเลือด
การกลายเป็นหินปูน	ไม่มี	มี	ไม่มี
รูปแบบการเพิ่มความเข้ม	เพิ่มความเข้มสม่ำเสมอ	เพิ่มความเข้มเฉพาะผนัง	เพิ่มความเข้มแบบหลอดเลือด

การวินิจฉัยแยกโรค

การวินิจฉัยแยกโรคของ PC ได้แก่ เนื้องอกบริเวณรอบดวงตาในเด็กดังต่อไปนี้:

ถุงน้ำเดอร์มอยด์ (dermoid cyst): มีลักษณะเป็นถุงน้ำและมีสารคัดหลั่ง ประกอบด้วยหินปูนและส่วนประกอบของไขมัน เดอร์มอยด์แตกต่างจาก PC ตรงที่เป็นก้อนแข็งและมีเนื้อเยื่อที่มาจากเอ็กโทเดิร์มและเมโซเดิร์ม เช่น เส้นผม ผิวหนัง เนื้อเยื่อไขมัน และกระดูกอ่อน
ฮีแมงจิโอมา (hemangioma): แสดงรูปแบบการเพิ่มความเข้มของหลอดเลือดในการตรวจภาพ
นิวโรไฟโบรมา (neurofibroma): อาจเกี่ยวข้องกับโรคนิวโรไฟโบรมาโตซิส (โรคฟอน เรคลิงเฮาเซน)
แดคริโอซีล (dacryocele): พบเฉพาะในระบบท่อน้ำตา PC ไม่ค่อยเกี่ยวข้องกับถุงน้ำตาหรือท่อน้ำตาจมูก
Rhabdomyosarcoma: พบได้บ่อยในเด็กอายุ 0–9 ปี มีลักษณะเด่นคือตาโปนข้างเดียวที่ดำเนินไปอย่างรวดเร็ว เป็นเนื้องอกชนิดร้ายที่ต้องได้รับการรักษาอย่างเร่งด่วน
การแยกจากรอยโรคชนิดร้าย: ถุงน้ำเดอร์มอยด์ไม่ทำให้เกิดการกร่อนของกระดูกหรือเนื้อตาย

Q จำเป็นต้องตรวจภาพถ่ายรังสีเพื่อการวินิจฉัยที่แน่นอนหรือไม่?

การวินิจฉัยที่แน่นอนของถุงน้ำเดอร์มอยด์จำเป็นต้องตรวจทางพยาธิวิทยาหลังการตัดออก ไม่สามารถยืนยันได้ด้วยการตรวจภาพถ่ายรังสีเพียงอย่างเดียว อย่างไรก็ตาม MRI และ CT มีประโยชน์ในการแยกถุงน้ำเดอร์มอยด์จากถุงน้ำเดอร์มอยด์ชนิดอื่น ฮีแมงจิโอมา rhabdomyosarcoma และรอยโรคในเบ้าตาอื่นๆ

5. การรักษามาตรฐาน

การตัดออกโดยการผ่าตัด

การผ่าตัดเอาเนื้องอกออกเป็นการรักษาเดียวที่หายขาด ไม่มีรายงานการหายเอง และไม่มีการรักษาทางยาที่ได้ผล

เนื่องจากการผ่าตัดทำในทารก จึงดำเนินการภายใต้การดมยาสลบ หากเนื้องอกทำให้เกิดสายตาเอียงที่กระจกตา การผ่าตัดตั้งแต่เนิ่นๆ มีความสมเหตุสมผลเพื่อป้องกันภาวะตาขี้เกียจ หากมีสายตาเอียงที่กระจกตา จะทำการรักษาเพื่อเพิ่มการมองเห็นโดยการแก้ไขสายตาเอียงทั้งก่อนและหลังการผ่าตัด

ผลหลังการผ่าตัด

การพยากรณ์โรคของ PC ดีมาก

ไม่มีรายงานการกลับเป็นซ้ำในเอกสาร (ระยะเวลาติดตามผล: หลายสัปดาห์ถึง 7.5 ปี)
ไม่พบการกลับเป็นซ้ำหรือความผิดปกติของตาที่เหลืออยู่แม้ในกรณีที่ตัดออกไม่หมด
เมื่อพิจารณาถึงแนวทางทางคลินิกที่ไม่ร้ายแรง ไม่จำเป็นต้องเฝ้าระวังระยะยาวนอกเหนือจากการติดตามผลหลังผ่าตัด

Q มีโอกาสที่โรคจะกลับมาเป็นซ้ำหลังผ่าตัดหรือไม่?

จนถึงปัจจุบัน ยังไม่มีรายงานกรณีกลับมาเป็นซ้ำในช่วงติดตามผลนานถึง 7.5 ปี แม้ในกรณีที่ตัดออกไม่หมดก็ไม่พบการกลับมาเป็นซ้ำ

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

PC เกิดจากความผิดปกติในการสร้างเลนส์ในช่วงตัวอ่อน

ในกระบวนการพัฒนาตาปกติ เอ็กโทเดิร์มผิวหนังจะบุ๋มลงเนื่องจากการเหนี่ยวนำของถ้วยตา ขั้นแรกเกิดเป็นหลุมเลนส์ จากนั้นหลุมเลนส์จะปิดตัวกลายเป็นถุงเลนส์ และสุดท้ายแยกความแตกต่างเป็นเลนส์ PC สันนิษฐานว่าเกิดขึ้นเมื่อเนื้อเยื่อเลนส์เคลื่อนที่ผิดปกติในระหว่างกระบวนการนี้และเจริญเติบโตผิดตำแหน่งรอบดวงตา (โดยเฉพาะด้านจมูกของเปลือกตาล่าง)

โดยทั่วไป สำหรับเดอร์มอยด์ที่แยกออกจากกัน เป็นที่ทราบกันว่าเนื้อเยื่อเอ็กโทเดิร์มที่เหลืออยู่ในมีโซเดิร์มระหว่างการสร้างถ้วยตาจะก่อตัวเป็นถุงน้ำเดอร์มอยด์หรือเดอร์มอยด์ และ PC ก็ถูกจัดอยู่ในกรอบของความผิดปกติของพัฒนาการที่คล้ายคลึงกัน

ทางจุลกายวิภาคศาสตร์ PC มีโครงสร้างคล้ายกับส่วนประกอบของเลนส์สามส่วนดังต่อไปนี้

โครงสร้างคล้ายแคปซูลเลนส์: เยื่อฐานที่มีซิเนเคียม่านตาส่วนปลายด้านหน้าบวก
โครงสร้างคล้ายเยื่อบุเลนส์: กลุ่มของเซลล์เยื่อบุรูปลูกบาศก์
โครงสร้างคล้ายคอร์เทกซ์ของเลนส์: สารโปรตีน

โครงสร้างเหล่านี้มีต้นกำเนิดจากเนื้อเยื่อต้นกำเนิดเลนส์ โดยได้รับการสนับสนุนจากการแสดงออกของวิเมนติน (เส้นใยขนาดกลางที่พบได้ทั่วไปในเยื่อบุผิวเลนส์), โปรตีน S-100, และ α, β, γ-คริสตัลลิน (โปรตีนจำเพาะของเลนส์)³⁾.

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานระยะการวิจัย)

ความสำคัญของการวินิจฉัยแยกโรคในการวินิจฉัย PC

Inouye และคณะ (2023) รายงานกรณีรอยโรคที่ผิวเยื่อบุตาของเปลือกตาบนหลังการผ่าตัดต้อกระจกซึ่งได้รับการวินิจฉัยผิดว่าเป็น PC ¹⁾ หญิงอายุ 88 ปี พบรอยโรคสีขาวเหลืองที่เปลือกตาบน 2 ปีหลังการผ่าตัดสลายต้อกระจก การตรวจทางจุลพยาธิวิทยาพบสารโปรตีนคล้ายเลนส์และชิ้นส่วนเยื่อหุ้มฐาน ในขั้นต้นสงสัยว่าเป็น PC อย่างไรก็ตาม เมื่อพิจารณาจากอายุผู้ป่วย (PC เป็นโรคในทารก) ตำแหน่งที่เกิดรอยโรค (PC เกิดขึ้นที่ด้านจมูกของเปลือกตาล่าง ไม่เกิดที่เปลือกตาบน) และประวัติการผ่าตัดต้อกระจก การวินิจฉัยขั้นสุดท้ายคือชิ้นส่วนแคปซูลเลนส์ที่ฝังอยู่ในเยื่อบุตาระหว่างการตัดแคปซูลด้านหน้า

รายงานนี้แสดงให้เห็นว่าลักษณะทางจุลพยาธิวิทยาของ PC อาจคล้ายคลึงกับสารเลนส์ที่เหลืออยู่หลังการผ่าตัดต้อกระจก และเน้นย้ำถึงความจำเป็นในการบูรณาการข้อมูลทางคลินิก (อายุผู้ป่วย ตำแหน่งรอยโรค ประวัติการผ่าตัด) ในการวินิจฉัย

บทความปริทัศน์เกี่ยวกับ PC

Jung และคณะ (2022) ได้ทบทวนรายงานผู้ป่วยและวรรณกรรมเกี่ยวกับ PC โดยสรุปรายงานที่ตีพิมพ์ก่อนหน้านี้ 20 ฉบับ ²⁾ พวกเขาได้จัดระบบลักษณะทางคลินิก ลักษณะทางจุลกายวิภาค และผลการตรวจทางอิมมูโนฮิสโตเคมีของ PC อย่างเป็นระบบ ซึ่งมีส่วนช่วยในการสร้างอัลกอริทึมการวินิจฉัยสำหรับโรคนี้

8. เอกสารอ้างอิง

Inouye K, Ahmed H, Cho S, Van Putten D. Lens material of the eyelid masquerading as phakomatous choristoma after cataract surgery. Cureus. 2023;15(5):e38718.
Jung EH, Avila SA, Gordon AA, de la Garza AG, Grossniklaus HE. Phakomatous choristomas: a case report and review of literature. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2022;38:330-5.
Ellis FJ, Eagle RC, Shields JA, et al. Phakomatous choristoma (Zimmerman’s tumor): immunohistochemical confirmation of lens-specific proteins. Ophthalmology. 1993;100:955-960.
Kamada Y, Sakata A, Nakadomari S, Takehana M. Phakomatous choristoma of the eyelid: immunohistochemical observation. Jpn J Ophthalmol. 1998;42:41-45.