ปรากฏการณ์คาซาบัค-เมอร์ริตต์ (Kasabach-Merritt Phenomenon; KMP) เป็นกลุ่มอาการทางคลินิกที่มีลักษณะเฉพาะคือ เกล็ดเลือดต่ำ ภาวะเลือดแข็งตัวผิดปกติแบบใช้ปัจจัยการแข็งตัวหมด และจ้ำเลือด ซึ่งสัมพันธ์กับ kaposiform hemangioendothelioma (KHE) หรือ tufted angioma (TA) รายงานครั้งแรกในปี ค.ศ. 1940 โดย Kasabach และ Merritt ว่าเป็นความสัมพันธ์ทางคลินิกครั้งแรกของการกักเก็บเกล็ดเลือดร่วมกับ hemangioma ชนิด capillary 2)4).
KHE และ TA อยู่ในสเปกตรัมของเนื้องอกเดียวกันและมีลักษณะทางเนื้อเยื่อวิทยาคล้ายคลึงกัน KHE เป็นเนื้องอกที่ลุกลามเฉพาะที่ ในขณะที่ TA เป็นเนื้องอกชนิดไม่ร้ายแรง พบ KMP ในผู้ป่วย KHE ประมาณ 70% และในผู้ป่วย TA ประมาณ 10% KMP ไม่พบร่วมกับ infantile hemangioma ที่พบบ่อยกว่า infantile hemangioma มีการติดสี GLUT-1 บวก ในขณะที่ KHE และ TA มีการติดสี GLUT-1 ลบ ซึ่งสามารถแยกความแตกต่างได้ด้วยอิมมูโนฮิสโตเคมี
ประมาณ 80% ของผู้ป่วย KMP เกิดขึ้นภายในปีแรกของชีวิต โดยอายุเฉลี่ยที่เริ่มมีอาการคือ 5 สัปดาห์ 5) จำนวนผู้ป่วยที่รายงานมีประมาณ 200 ราย 5) ไม่มีความแตกต่างทางเพศหรือเชื้อชาติ ตำแหน่งรอยโรคที่พบบ่อยที่สุดคือ ใบหน้า ศีรษะ คอ ทรวงอก ช่องท้อง/ช่อง retroperitoneal และแขนขา อัตราการเสียชีวิตของ KMP อยู่ที่ 20-40% สาเหตุหลักคือเลือดออกที่รักษายากเนื่องจากภาวะเลือดแข็งตัวผิดปกติแบบใช้ปัจจัยการแข็งตัวหมด 5).
KMP เป็นปรากฏการณ์ที่สัมพันธ์กับ KHE หรือ TA และไม่พบร่วมกับ infantile hemangioma (ที่เรียกว่า hemangioma รูปสตรอว์เบอร์รี) infantile hemangioma เป็นเนื้องอกชนิดไม่ร้ายแรงซึ่งการเจริญเติบโตช้าลงระหว่างอายุ 6 เดือนถึง 2 ปี และประมาณ 90% หายไปเองเมื่ออายุ 7-9 ปี โดยมีพยาธิสรีรวิทยาที่แตกต่างจาก KMP
อาการที่ผู้ป่วยรู้สึกของ KMP แตกต่างกันไปตามตำแหน่งและขนาดของเนื้องอกหลอดเลือดที่เป็นสาเหตุ
ลักษณะทางคลินิกของ KMP แตกต่างกันไปตามตำแหน่งของรอยโรค
รอยโรคที่ผิวหนัง
ก้อนคล้ายจ้ำเลือด: รอยโรคแข็ง สีม่วง ขอบเขตไม่ชัดเจน เป็นแผ่น โตเร็วและบวมอย่างเห็นได้ชัด
เนื้อสัมผัสคล้ายหนัง: คลำได้เป็นปุ่มๆ บางครั้งอาจรู้สึกร้อนเฉพาะที่
ขนดกและเหงื่อออกมาก: อาจพบได้ในบริเวณรอยโรค
จุดเลือดออกตามผิวหนัง: จุดเลือดออกตามผิวหนังจะปรากฏเมื่อเกล็ดเลือดต่ำกว่า 10,000
รอยโรคในอวัยวะภายใน
ก้อนในช่อง retroperitoneal: ตำแหน่งรอยโรคในอวัยวะภายในที่พบบ่อยที่สุด ระบุทางคลินิกได้ยากเนื่องจากมีพื้นที่ขยายตัวกว้าง
ท้องอืด: ปรากฏขึ้นเมื่อก้อนเนื้องอกโตขึ้น
สัญญาณของอวัยวะล้มเหลว: อาจมีภาวะหัวใจล้มเหลวชนิด cardiac output สูง และอวัยวะหลายส่วนล้มเหลว
ก้อนที่คลำได้: อาจพบได้เมื่อคลำช่องท้อง
รอยโรคทางจักษุวิทยา
เปลือกตาบวม: TA แสดงเป็นอาการบวมที่ไม่เจ็บและค่อยเป็นค่อยไปที่เปลือกตาบนและล่าง มักถูกเข้าใจผิดว่าเป็นการติดเชื้อ
ตาโปน: KHE ในเบ้าตาทำให้เกิดภาวะตาโปน
หนังตาตกและสายตาเอียง: รอยโรคที่เปลือกตาที่โตขึ้นอาจทำให้เกิดภาวะตาขี้เกียจ
กลุ่มอาการ compartment ในเบ้าตา: ภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงที่สุดที่ทำให้เกิดการกดทับเส้นประสาทตาและการสูญเสียการมองเห็น
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการพบดังนี้
TA และ KHE ที่เปลือกตาและเบ้าตาอาจทำให้ตามัว เห็นภาพซ้อน หนังตาตก และตาขี้เกียจ ภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงที่สุดคือกลุ่มอาการ compartment syndrome ของเบ้าตา ซึ่งอาจทำให้สูญเสียการมองเห็นเนื่องจากการกดทับเส้นประสาทตา การวินิจฉัยตั้งแต่เนิ่นๆ ในวัยเด็กมีความสำคัญในการป้องกันภาวะตาขี้เกียจ ตาเหล่ และสายตาเอียงในอนาคต
KMP เกิดขึ้นเป็นภาวะแทรกซ้อนของ KHE หรือ TA KHE และ TA เป็นเนื้องอกที่เกิดจากการเจริญเติบโตผิดปกติของเซลล์บุผนังหลอดเลือด และแตกต่างจากความผิดปกติของหลอดเลือดแต่กำเนิด
ปัจจัยเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับการเกิด KMP มีดังนี้:
ตามการทบทวนของ Schmid และคณะ สัดส่วนของผู้ป่วย KHE ที่มี KMP แตกต่างกันไปตามอายุ: 79% ในวัยทารก, 47% ในอายุ 1-5 ปี, 43% ในอายุ 6-12 ปี และ 10% ในอายุ 13-21 ปี1).
การวินิจฉัย KMP จำเป็นต้องระบุเนื้องอกหลอดเลือดและยืนยันความผิดปกติของการตรวจการแข็งตัวของเลือด
MRI มีประโยชน์ในการแยกความแตกต่างระหว่าง KHE และ TA และประเมินขอบเขตของรอยโรค
| ผลการตรวจ | KHE | TA |
|---|---|---|
| รูปแบบการเพิ่มความเข้ม | กระจาย ขอบเขตไม่ชัดเจน | สม่ำเสมอ ขอบเขตไม่ชัดเจน |
| การลุกลามเข้าสู่ชั้น | เกี่ยวข้องหลายชั้น | จำกัดอยู่ที่ชั้นเดียว |
| การสะสมของเฮโมซิเดอริน | มี | ไม่มี |
การตรวจหลอดเลือดด้วยสารทึบรังสีมีประโยชน์ในการประเมินหลอดเลือดที่มาเลี้ยงและหลอดเลือดข้างเคียงของรอยโรคหลอดเลือดที่เกี่ยวข้องกับ KMP และใช้ในการวางแผนก่อนการผ่าตัดเพื่ออุดหลอดเลือด การตรวจ MRI ร่วมกับการตรวจหลอดเลือด (MRA) อาจเป็นการตรวจวินิจฉัยทางภาพที่มีข้อมูลมากที่สุด
การวินิจฉัยทางจุลกายวิภาคศาสตร์ไม่จำเป็นสำหรับการรักษา KMP แต่การตัดชิ้นเนื้ออาจพิจารณาเพื่อระบุชนิดย่อยของเนื้องอกหลอดเลือด
แยกโรคจากโรคต่อไปนี้
การรักษา KMP มีเป้าหมายเพื่อทำให้ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือดคงที่และลดขนาดของเนื้องอกพื้นฐาน
คอร์ติโคสเตียรอยด์ใช้เป็นการรักษาเริ่มต้นเนื่องจากตอบสนองเร็วและจัดการง่าย แต่ประสิทธิภาพเมื่อใช้เดี่ยวมีจำกัด ไซโรลิมัสถูกใช้ร่วมด้วยเนื่องจากฤทธิ์ต้านการสร้างหลอดเลือดใหม่และส่งเสริมการตายของเซลล์
ในการทดลองแบบสุ่มมีกลุ่มควบคุมโดย Ji และคณะ (2020) กลุ่มที่ได้รับไซโรลิมัส + เพรดนิโซโลน 94.6% บรรลุการตอบสนองของเกล็ดเลือดอย่างต่อเนื่องหลังจาก 4 สัปดาห์ เทียบกับ 66.7% ในกลุ่มที่ได้รับไซโรลิมัสเพียงอย่างเดียว 1)
ในการวิเคราะห์อภิมานโดย Peng และคณะ (2019) อัตราการตอบสนองต่อการลดขนาดเนื้องอกคือ 0.91 สำหรับไซโรลิมัส และ 0.72 สำหรับวินคริสทีน และการทำให้เกล็ดเลือดปกติใน KMP คือ 0.94 สำหรับไซโรลิมัส และ 0.82 สำหรับวินคริสทีน 1)
ผลข้างเคียงหลักของไซโรลิมัสคือ การกดภูมิคุ้มกัน เอนไซม์ตับสูง ไขมันในเลือดสูง และปากอักเสบ ต้องติดตามระดับในเลือดไม่ให้เกิน 10–13 นาโนกรัม/มิลลิลิตร 5)
หลังจากภาวะเลือดแข็งตัวผิดปกติคงที่แล้ว ให้ค่อยๆ ลดสเตียรอยด์โดยคำนึงถึงผลข้างเคียง และให้ซีโรลิมัสต่อเนื่องเป็นเวลาหลายเดือน
เดิมเป็นทางเลือกแรกที่ใช้ร่วมกับสเตียรอยด์ แต่เนื่องจากความจำเป็นในการใส่สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลางและความเสี่ยงของโรคเส้นประสาทส่วนปลาย ปัจจุบันจึงจัดเป็นการรักษาเสริม1)
พิจารณาทำหัตถการนี้เมื่อก้อนเนื้องอกมีขนาดใหญ่ ดื้อต่อการรักษาทางยา หรือมีหลอดเลือดเลี้ยงจำนวนมาก ใช้สารต่างๆ เช่น บลีโอมัยซิน เอทานอล และอนุภาคโพลีไวนิลแอลกอฮอล์
ระหว่างที่มี KMP ความเสี่ยงในการผ่าตัดสูงเนื่องจากความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด การตัดออกด้วยการผ่าตัดจะพิจารณาหลังจากจำนวนเกล็ดเลือดกลับสู่ปกติและก้อนเนื้องอกเล็กลงด้วยการรักษาทางยา รอยโรคที่ผิวหนังเดี่ยวๆ สามารถรักษาให้หายขาดได้ด้วยการตัดออกด้วยการผ่าตัด
เกล็ดเลือดที่ได้รับจะถูกจับและใช้ไปภายในเนื้องอกหลอดเลือด ทำให้ KMP แย่ลง นอกจากนี้ ปัจจัยการเจริญเติบโตของหลอดเลือดในเกล็ดเลือดที่ได้รับอาจทำให้เนื้องอกโตขึ้น 1) ไม่แนะนำให้ให้เกล็ดเลือด ยกเว้นในกรณีที่มีเลือดออกหรือก่อนการผ่าตัด
พยาธิสรีรวิทยาของ KMP ยังไม่เป็นที่เข้าใจอย่างสมบูรณ์ แต่เชื่อว่าโครงสร้างหลอดเลือดที่ซับซ้อนของ KHE และ TA มีบทบาทสำคัญ
กลไกการเกิดโรคของ KMP อธิบายได้ด้วยวงจรต่อไปนี้
วงจรนี้จะดำเนินต่อไปจนกว่าเนื้องอกจะหายไปหรือได้รับการรักษา
การเลวลงของ KMP อาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนดังต่อไปนี้:
การกักเก็บเกล็ดเลือดภายในเนื้องอกจะกระตุ้นการทำงานของระบบการแข็งตัวของเลือด ทำให้เกิดเลือดออกในเนื้องอก เลือดออกนี้ทำให้เนื้องอกขยายตัวอย่างรวดเร็ว ซึ่งจะกักเก็บเกล็ดเลือดเพิ่มขึ้นอีก เกิดเป็นวงจรอุบาทว์
การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมโดย Ji และคณะ (2022) รายงานว่ากลุ่มที่ได้รับคอร์ติโคสเตียรอยด์ร่วมกับไซโรลิมัสมีการฟื้นตัวของภาวะเลือดแข็งตัวผิดปกติจาก KMP เร็วกว่ากลุ่มที่ได้รับไซโรลิมัสเพียงอย่างเดียวอย่างมีนัยสำคัญ2)
Pérez และคณะ (2022) รายงานผู้ป่วย KMS ในผู้ใหญ่ที่มีเลือดออกในทางเดินอาหารหายไปอย่างสมบูรณ์ภายใน 48 ชั่วโมงหลังได้รับไซโรลิมัส 0.8 มก./ตร.ม.5) เกล็ดเลือดฟื้นตัวจาก 59,000 เป็น 205,000/ไมโครลิตร ไฟบริโนเจนดีขึ้นจาก <50 เป็น 98 มก./ดล. กลไกการออกฤทธิ์ของไซโรลิมัส ได้แก่ การยับยั้งเส้นทางสัญญาณ mTOR → ยับยั้งการกระตุ้น VEGFR → ยับยั้งการเพิ่มจำนวนของเซลล์บุผนังหลอดเลือด → ทำให้รอยโรคเล็กลง
KMP เป็นโรคที่พบบ่อยในทารก แต่รายงานผู้ป่วยในผู้ใหญ่ก็เริ่มมีเพิ่มขึ้นเช่นกัน
Ye และคณะ (2025) ได้ทำการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบเกี่ยวกับ KMP ที่เกี่ยวข้องกับมะเร็งหลอดเลือดชนิดแองจิโอซาร์โคมาของตับ และวิเคราะห์ผู้ป่วย 8 ราย3) อายุมัธยฐาน 66 ปี เกล็ดเลือด 21–95×10⁹/ลิตร ไฟบริโนเจนโดยทั่วไป <1.5 กรัม/ลิตร KMP ที่เกี่ยวข้องกับแองจิโอซาร์โคมาในผู้ใหญ่มีการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี และการผ่าตัดเอาออกเป็นทางเลือกการรักษาที่ดีที่สุดหากเป็นไปได้
Zhao และคณะ (2022) ได้ทบทวนวรรณกรรมเกี่ยวกับผู้ป่วย hemangioma ตับขนาดใหญ่ 26 ราย และรายงานว่า 13 ราย (50%) มีภาวะ KMP (KMS) ร่วมด้วย4) สำหรับรอยโรคที่ไม่สามารถผ่าตัดออกได้ ยาสเตียรอยด์และอินเตอร์เฟอรอนอัลฟาเป็นทางเลือกแรก ตามด้วยวินคริสตินและเคมีบำบัดเป็นการรักษาต่อเนื่อง
