ظاهرة كاساباخ-ميريت (Kasabach-Merritt Phenomenon; KMP) هي متلازمة سريرية تتميز بنقص الصفيحات، اضطراب تخثر استهلاكي، وفرفرية، مرتبطة بورم وعائي بطاني كابوسي الشكل (kaposiform hemangioendothelioma; KHE) أو ورم وعائي عنقودي (tufted angioma; TA). تم الإبلاغ عنها لأول مرة في عام 1940 بواسطة كاساباخ وميريت كعلاقة سريرية أولى لعزل الصفيحات المصاحب للورم الوعائي الشعري 2)4).
يقع KHE وTA على نفس طيف الورم، وهما متشابهان نسيجياً. KHE هو ورم موضعي عدواني، بينما TA حميد. يُلاحظ KMP في حوالي 70% من مرضى KHE وحوالي 10% من مرضى TA. لا يصاحب KMP الورم الوعائي الطفلي الأكثر شيوعاً (infantile hemangioma). الورم الوعائي الطفلي إيجابي GLUT-1، بينما KHE وTA سلبيان GLUT-1، ويمكن التمييز بينهما كيميائياً مناعياً.
حوالي 80% من حالات KMP تحدث خلال السنة الأولى من العمر، ومتوسط عمر البداية هو 5 أسابيع 5). يُقدر عدد الحالات المبلغ عنها بحوالي 200 حالة 5). لا يوجد تفاوت بين الجنسين أو انحياز عرقي. مواقع الآفات الأكثر شيوعاً هي الوجه، الرأس، الرقبة، الصدر، البطن/خلف الصفاق، والأطراف. معدل وفيات KMP يتراوح بين 20-40%، والسبب الرئيسي هو النزيف المقاوم بسبب اضطراب التخثر الاستهلاكي 5).
KMP هو ظاهرة مرتبطة بـ KHE أو TA، ولا يصاحب الورم الوعائي الطفلي (ما يسمى بالورم الوعائي الفراولي). الورم الوعائي الطفلي هو ورم حميد يتوقف نموه بين 6 أشهر وسنتين من العمر، ويختفي تلقائياً في حوالي 90% من الحالات بحلول سن 7-9 سنوات، ويختلف في الفيزيولوجيا المرضية عن KMP.
تختلف الأعراض الذاتية لـ KMP حسب موقع وحجم الورم الوعائي الأساسي.
تختلف الصورة السريرية لورم وعائي دموي كبدي (KMP) حسب موقع الآفة.
الآفات الجلدية
كتلة تشبه الكدمة: آفة صلبة، أرجوانية اللون، غير محددة الحواف، تشبه الصفيحة. تنمو بسرعة وتتورم بشكل ملحوظ.
ملمس جلدي: قد تكون عقيدية عند الجس، وقد تكون مصحوبة بحرارة موضعية.
كثرة الشعر وفرط التعرق: قد يُلاحظان في المنطقة المصابة.
النمشات: تظهر النمشات الجلدية عندما يكون عدد الصفائح الدموية أقل من 10,000.
الآفات الحشوية
الكتلة خلف الصفاق: أكثر مواقع الآفات الحشوية شيوعًا. يصعب تحديدها سريريًا بسبب المساحة الواسعة للنمو.
انتفاخ البطن: يظهر مع زيادة حجم الورم.
علامات فشل الأعضاء: قد تشمل قصور القلب عالي النتاج وفشل أعضاء متعددة.
كتلة يمكن جسها: قد تُلاحظ عند جس البطن.
الآفات العينية
تورم الجفن: يظهر TA كتورم غير مؤلم وبطيء في الجفون العلوية والسفلية. قد يُخطئ في تشخيصه على أنه عدوى.
جحوظ العين: يسبب KHE في الحجاج جحوظًا.
تدلي الجفن واللابؤرية: قد تسبب آفات الجفن المتزايدة الحول.
متلازمة الحجاج الحجاجي: أخطر المضاعفات التي تؤدي إلى ضغط العصب البصري وفقدان البصر.
تظهر النتائج المخبرية ما يلي.
قد تسبب TA وKHE في الجفن والمحجر زغللة الرؤية وازدواج الرؤية وتدلي الجفن والحول. وأخطر المضاعفات هي متلازمة حجرة المحجر، والتي قد تؤدي إلى فقدان البصر بسبب ضغط العصب البصري. التشخيص المبكر في مرحلة الطفولة مهم للوقاية من الحول والحول الوظيفي واللابؤرية في المستقبل.
ينشأ KMP كمضاعفات لـ KHE أو TA. KHE وTA هما أورام ناتجة عن تكاثر غير طبيعي للخلايا البطانية الوعائية، ويتم تمييزهما عن التشوهات الوعائية الخلقية.
عوامل الخطر المرتبطة بخطر الإصابة بـ KMP هي كما يلي:
وفقًا لمراجعة شميد وآخرين، تختلف نسبة مرضى KHE الذين يعانون من KMP حسب العمر: 79% في مرحلة الرضاعة، و47% بين 1-5 سنوات، و43% بين 6-12 سنة، و10% بين 13-21 سنة1).
لتشخيص ورم كاساباخ-ميريت، من الضروري تحديد الورم الوعائي وتأكيد وجود تشوهات في اختبارات التخثر.
التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) مفيد في التمييز بين KHE وTA وتقييم مدى الآفة.
| النتيجة | KHE | TA |
|---|---|---|
| نمط التباين | منتشر، حدود غير واضحة | متجانس، حدود غير واضحة |
| غزو الطبقة | يمتد عبر طبقات متعددة | مقتصر على طبقة واحدة |
| ترسب الهيموسيديرين | موجود | غير موجود |
تصوير الأوعية الدموية مفيد لتقييم الأوعية المغذية والجانبية للآفات الوعائية المرتبطة بـ KMP، ويستخدم في التخطيط قبل الجراحة للانصمام. يمكن أن يكون التصوير بالرنين المغناطيسي مع تصوير الأوعية (MRA) أكثر فحوصات التصوير غنى بالمعلومات.
التشخيص النسيجي ليس ضروريًا لعلاج KMP، ولكن قد يتم النظر في الخزعة لتحديد النوع الفرعي للورم الوعائي.
يجب التفريق بين الأمراض التالية.
يهدف علاج KMP إلى استقرار اضطراب التخثر وتقليص حجم الورم الأساسي.
تُستخدم الكورتيكوستيرويدات كعلاج أولي نظرًا لسرعة استجابتها وسهولة إدارتها، لكن فعاليتها كعلاج وحيد محدودة. يُستخدم سيروليموس معها لتأثيره المضاد لتكوين الأوعية الدموية والمحفز لموت الخلايا المبرمج.
في تجربة عشوائية محكومة أجراها Ji وزملاؤه (2020)، حقق 94.6% من المجموعة التي تلقت سيروليموس + بريدنيزولون استجابة صفيحات مستدامة بعد 4 أسابيع، مقارنة بـ 66.7% في مجموعة السيروليموس وحده 1).
في تحليل تلوي أجراه Peng وزملاؤه (2019)، كان معدل الاستجابة لتصغير الورم 0.91 للسيروليموس و0.72 للفينكريستين، وفي تطبيع الصفيحات في KMP كان 0.94 للسيروليموس و0.82 للفينكريستين 1).
تشمل الآثار الجانبية الرئيسية للسيروليموس تثبيط المناعة، وارتفاع إنزيمات الكبد، وفرط شحميات الدم، والتهاب الفم. يجب مراقبة التركيز في الدم بحيث لا يتجاوز 10-13 نانوغرام/مل 5).
بعد استقرار اضطراب التخثر، يتم تقليل جرعة الستيرويد تدريجيًا مع مراعاة آثاره الجانبية، ويستمر استخدام سيروليموس لعدة أشهر.
كان في السابق الخيار الأول مع الستيرويد، لكن بسبب الحاجة إلى قسطرة وريدية مركزية وخطر الاعتلال العصبي المحيطي، أصبح الآن علاجًا مساعدًا1).
يتم النظر في هذا الإجراء عندما يكون الورم كبيرًا، أو مقاومًا للعلاج الطبي، أو عندما يكون هناك العديد من الأوعية المغذية. تُستخدم مواد مثل بليوميسين، إيثانول، وجزيئات كحول بولي فينيل.
أثناء الإصابة بمتلازمة كاساباخ-ميريت، يكون خطر الجراحة مرتفعًا بسبب اضطراب التخثر. يتم النظر في الجراحة بعد أن يعود عدد الصفيحات إلى طبيعته ويقل حجم الورم بالعلاج الطبي. يمكن علاج الآفات الجلدية المنفردة بالاستئصال الجراحي.
يتم احتجاز واستهلاك الصفائح الدموية المنقولة داخل الورم الوعائي، مما يؤدي إلى تفاقم KMP. كما أن عوامل النمو الوعائي الموجودة في الصفائح الدموية المنقولة قد تسبب تضخم الورم 1). لا يُوصى بنقل الصفائح الدموية إلا في حالات النزيف النشط أو قبل الجراحة.
لم يتم فهم الفيزيولوجيا المرضية لـ KMP بشكل كامل، لكن يُعتقد أن البنية الوعائية المعقدة لـ KHE وTA تلعب دورًا محوريًا.
يتم شرح آلية حدوث ورم كابوزي الشكل الوعائي الدموي (KMP) من خلال الدورة التالية.
تستمر هذه الدورة حتى يختفي الورم أو يتم العلاج.
قد يؤدي تفاقم KMP إلى المضاعفات التالية:
عند احتجاز الصفائح الدموية داخل الورم، يتم تنشيط سلسلة التخثر، مما يؤدي إلى نزيف داخل الورم. هذا النزيف يسبب تضخمًا سريعًا للورم، مما يؤدي إلى احتجاز المزيد من الصفائح الدموية، مما يشكل حلقة مفرغة.
أبلغت تجربة عشوائية محكومة أجراها Ji وآخرون (2022) أن مجموعة العلاج المشترك بالكورتيكوستيرويد والسيروليموس أظهرت تحسنًا أسرع بشكل ملحوظ في اعتلال التخثر المرتبط بمتلازمة كاساباخ-ميريت (KMP) مقارنة بمجموعة السيروليموس وحده2).
أبلغ Pérez وآخرون (2022) عن حالة لمريض بالغ مصاب بمتلازمة كاساباخ-ميريت (KMS) اختفى فيها النزف المعدي المعوي تمامًا بعد 48 ساعة من إعطاء السيروليموس بجرعة 0.8 ملغ/م²5). تعافت الصفائح الدموية من 59,000 إلى 205,000/ميكرولتر، وتحسن الفيبرينوجين من أقل من 50 إلى 98 ملغ/ديسيلتر. تشير آلية عمل السيروليموس إلى تثبيط مسار إشارات mTOR → تثبيط تنشيط VEGFR → تثبيط تكاثر الخلايا البطانية → تقلص الآفة.
متلازمة كاساباخ-ميريت (KMP) هي مرض شائع لدى الرضع، ولكن تتزايد التقارير عن ظهورها لدى البالغين.
أجرى Ye وآخرون (2025) مراجعة منهجية لمتلازمة كاساباخ-ميريت (KMP) المرتبطة بساركوما وعائية كبدية، وحللوا 8 حالات3). كان متوسط العمر 66 عامًا، وتراوحت الصفائح الدموية بين 21-95×10⁹/لتر، وكان الفيبرينوجين عادة أقل من 1.5 غرام/لتر. خلصوا إلى أن متلازمة كاساباخ-ميريت المرتبطة بساركوما وعائية لدى البالغين لها تشخيص سيئ، وأن الاستئصال الجراحي هو أفضل خيار علاجي إذا كان ممكنًا.
أجرى تشاو وزملاؤه (2022) مراجعة أدبية لـ 26 حالة من ورم وعائي كبدي عملاق، ووجدوا أن 13 حالة (50%) كانت مصحوبة بمتلازمة كاساباخ-ميريت (KMP/KMS)4). بالنسبة للآفات غير القابلة للاستئصال، كانت الستيرويدات وإنترفيرون ألفا هي الخيار الأول، يليها فينكريستين والعلاج الكيميائي كعلاجات لاحقة.
