Das Kasabach-Merritt-Phänomen (KMP) ist ein klinisches Syndrom, das durch Thrombozytopenie, Verbrauchskoagulopathie und Purpura gekennzeichnet ist und mit einem kaposiformen Hämangioendotheliom (KHE) oder einem tuftierten Angiom (TA) einhergeht. Es wurde 1940 von Kasabach und Merritt als erster klinischer Zusammenhang einer Plättchensequestration mit einem kapillären Hämangiom beschrieben2)4).
KHE und TA liegen auf demselben Tumorspektrum und sind histologisch ähnlich. KHE ist ein lokal invasiver Tumor, während TA gutartig ist. Bei etwa 70 % der KHE-Patienten und 10 % der TA-Patienten wird KMP beobachtet. KMP tritt nicht beim häufigeren infantilen Hämangiom auf. Das infantile Hämangiom ist GLUT-1-positiv, während KHE und TA GLUT-1-negativ sind, was eine immunhistochemische Unterscheidung ermöglicht.
Etwa 80 % der KMP-Fälle treten innerhalb des ersten Lebensjahres auf, das mediane Erkrankungsalter beträgt 5 Wochen 5). Es wurden etwa 200 Fälle berichtet 5). Es gibt keine Geschlechter- oder ethnische Präferenz. Die häufigsten Läsionsstellen sind Gesicht, Kopf, Hals, Brusthöhle, Abdomen und Retroperitoneum sowie die Extremitäten. Die Mortalitätsrate des KMP beträgt 20–40 %, hauptsächlich aufgrund von refraktären Blutungen infolge einer Verbrauchskoagulopathie 5).
KMP ist ein Phänomen, das mit KHE oder TA einhergeht, nicht mit infantilen Hämangiomen (sogenannten Erdbeerhämangiomen). Infantile Hämangiome sind gutartige Tumore, deren Wachstum zwischen dem 6. Lebensmonat und dem 2. Lebensjahr nachlässt und die bis zum Alter von 7–9 Jahren in etwa 90 % der Fälle spontan verschwinden; ihre Pathologie unterscheidet sich von der des KMP.
Die subjektiven Symptome des KMP variieren je nach Lokalisation und Größe des zugrunde liegenden Gefäßtumors.
Das klinische Bild des KMP variiert je nach Lokalisation der Läsion.
Hautläsionen
Purpurartiger Tumor: Harte, violette, unscharf begrenzte plattenartige Läsion. Sie nimmt schnell an Größe zu und schwillt stark an.
Lederartige Textur: Bei der Palpation fühlt sie sich knotig an und kann warm sein.
Hypertrichose und Hyperhidrose : können im betroffenen Bereich auftreten.
Petechien : treten bei Thrombozyten unter 10.000 als Hautblutungen auf.
Organbeteiligung
Retroperitoneale Raumforderung : häufigste Lokalisation von Organbeteiligung. Aufgrund des großen Expansionsraums klinisch schwer zu identifizieren.
Bauchauftreibung : tritt mit zunehmender Tumorgröße auf.
Zeichen des Organversagens : können sich als High-Output-Herzinsuffizienz und Multiorganversagen äußern.
Tastbarer Tumor: Kann bei der abdominalen Palpation festgestellt werden.
Ophthalmologische Läsionen
Lidschwellung: TA zeigt sich als schmerzlose, langsame Schwellung der oberen und unteren Augenlider. Kann mit einer Infektion verwechselt werden.
Exophthalmus: Das orbitale KHE verursacht eine Proptosis.
Ptosis und Astigmatismus: Die zunehmende Lidläsion kann eine Amblyopie verursachen.
Orbitales Kompartmentsyndrom: Schwerwiegendste Komplikation, die zu Optikuskompression und Sehverlust führt.
Die Laborbefunde zeigen Folgendes.
TA/KHE der Augenlider und Orbita können verschwommenes Sehen, Doppelbilder, Ptosis und Amblyopie verursachen. Die schwerwiegendste Komplikation ist das Orbitakompartmentsyndrom, das durch Kompression des Sehnervs zu Sehverlust führen kann. Eine frühzeitige Diagnose im Säuglingsalter ist wichtig, um zukünftige Amblyopie, Strabismus und Astigmatismus zu verhindern.
KMP tritt als Komplikation von KHE oder TA auf. KHE und TA sind Tumoren mit abnormer Proliferation von vaskulären Endothelzellen und unterscheiden sich von vaskulären Malformationen, die angeborene Gefäßanomalien sind.
Die mit dem Risiko der KMP-Entwicklung verbundenen Faktoren sind wie folgt:
Laut einer Übersichtsarbeit von Schmid et al. variiert der Anteil der KHE-Patienten mit KMP je nach Alter: 79 % bei Säuglingen, 47 % bei 1–5-Jährigen, 43 % bei 6–12-Jährigen und 10 % bei 13–21-Jährigen1).
Für die Diagnose eines KMP sind die Identifizierung des Gefäßtumors und der Nachweis von Gerinnungsanomalien erforderlich.
Die MRT ist nützlich zur Unterscheidung von KHE und TA sowie zur Beurteilung der Ausdehnung der Läsion.
| Befund | KHE | TA |
|---|---|---|
| Kontrastmittelverhalten | Diffus, unscharfe Begrenzung | Homogen, unscharfe Begrenzung |
| Infiltration der Schichten | Mehrere Schichten betreffend | Auf eine einzelne Schicht beschränkt |
| Hämosiderinablagerung | Vorhanden | Nicht vorhanden |
Die Angiographie ist nützlich zur Beurteilung der versorgenden Gefäße und Kollateralen von Gefäßläsionen im Zusammenhang mit KMP und wird für die präoperative Planung einer Embolisation verwendet. Die Magnetresonanzangiographie (MRA), eine Kombination aus MRT und Angiographie, kann die aussagekräftigste Bildgebung liefern.
Eine histologische Diagnose ist für die Behandlung von KMP nicht zwingend erforderlich, aber eine Biopsie kann zur Identifizierung des Subtyps des Gefäßtumors in Betracht gezogen werden.
Folgende Erkrankungen sind abzugrenzen.
Die Behandlung des KMP zielt auf die Stabilisierung der Gerinnungsstörung und die Verkleinerung des zugrunde liegenden Tumors ab.
Kortikosteroide werden aufgrund ihrer schnellen Wirkung und einfachen Handhabung in der Initialtherapie eingesetzt, ihre Wirksamkeit als Monotherapie ist jedoch begrenzt. Sie werden mit Sirolimus kombiniert, das antiangiogene und proapoptotische Wirkungen hat.
In der randomisierten kontrollierten Studie von Ji et al. (2020) erreichten 94,6 % der Gruppe mit Sirolimus + Prednisolon nach 4 Wochen eine anhaltende Thrombozytenantwort, verglichen mit 66,7 % in der Sirolimus-Monotherapie-Gruppe 1).
In der Metaanalyse von Peng et al. (2019) betrug die Ansprechrate auf Tumorverkleinerung 0,91 für Sirolimus und 0,72 für Vincristin, und die Thrombozytennormalisierung bei KMP lag bei 0,94 für Sirolimus und 0,82 für Vincristin 1).
Die Hauptnebenwirkungen von Sirolimus sind Immunsuppression, erhöhte Leberenzyme, Hyperlipidämie und Stomatitis. Eine Überwachung der Blutkonzentration ist erforderlich, um 10–13 ng/mL nicht zu überschreiten 5).
Nach Stabilisierung der Gerinnungsstörung wird das Steroid unter Berücksichtigung der Nebenwirkungen schrittweise reduziert und Sirolimus für mehrere Monate fortgesetzt.
Früher war Vincristin in Kombination mit Steroiden die Erstlinientherapie, aber aufgrund der Notwendigkeit eines zentralvenösen Katheters und des Risikos einer peripheren Neuropathie wird es heute als adjuvante Behandlung eingestuft1).
Diese Option wird in Betracht gezogen, wenn der Tumor sehr groß ist, auf eine medikamentöse Behandlung nicht anspricht oder viele versorgende Blutgefäße aufweist. Verwendet werden Bleomycin, Ethanol, Polyvinylalkohol-Partikel usw.
Während der aktiven KMP-Phase ist das Operationsrisiko aufgrund von Gerinnungsstörungen hoch. Eine Operation wird erst nach Normalisierung der Thrombozytenzahl und Verkleinerung des Tumors durch medikamentöse Therapie in Betracht gezogen. Einzelne Hautläsionen können durch chirurgische Resektion geheilt werden.
Transfundierte Thrombozyten werden im Gefäßtumor eingefangen und verbraucht, was das KMP verschlechtert. Zudem können die in den Thrombozyten enthaltenen angiogenen Wachstumsfaktoren den Tumor vergrößern 1). Außer bei aktiven Blutungen oder vor Operationen wird eine Thrombozytentransfusion nicht empfohlen.
Die Pathophysiologie des KMP ist nicht vollständig geklärt, aber die komplexe Gefäßstruktur des KHE/TA spielt vermutlich eine zentrale Rolle.
Der Pathomechanismus des KMP wird durch den folgenden Zyklus erklärt.
Dieser Kreislauf setzt sich fort, bis der Tumor verschwindet oder eine Behandlung erfolgt.
Eine schwere KMP kann zu folgenden Komplikationen führen.
Die Einlagerung von Blutplättchen im Tumor aktiviert die Gerinnungskaskade, was zu einer intratumoralen Blutung führt. Diese Blutung bewirkt ein schnelles Wachstum des Tumors, der wiederum mehr Blutplättchen einfängt – ein Teufelskreis entsteht.
Die randomisierte kontrollierte Studie von Ji et al. (2022) berichtete, dass die Gruppe mit Kortikosteroid + Sirolimus im Vergleich zur Sirolimus-Monotherapie eine signifikant schnellere Verbesserung der Gerinnungsstörung bei KMP zeigte2).
Pérez et al. (2022) berichteten über einen erwachsenen KMS-Fall mit vollständigem Verschwinden gastrointestinaler Blutungen 48 Stunden nach Gabe von Sirolimus 0,8 mg/m²5). Die Thrombozyten erholten sich von 59.000 auf 205.000/μL, und Fibrinogen verbesserte sich von <50 auf 98 mg/dL. Der Wirkmechanismus von Sirolimus umfasst Hemmung des mTOR-Signalwegs → Unterdrückung der VEGFR-Aktivierung → Hemmung der Endothelzellproliferation → Verkleinerung der Läsion.
KMP ist eine häufige Erkrankung bei Säuglingen, aber auch Berichte über Erwachsenenfälle häufen sich.
Ye et al. (2025) führten eine systematische Übersicht über KMP (Kasabach-Merritt-Syndrom) im Zusammenhang mit hepatischem Angiosarkom durch und analysierten 8 Fälle3). Das mediane Alter betrug 66 Jahre, die Thrombozyten lagen bei 21–95×10⁹/L und Fibrinogen meist unter 1,5 g/L. KMP im Zusammenhang mit Angiosarkom bei Erwachsenen hat eine schlechte Prognose, und eine chirurgische Resektion ist, wenn möglich, die beste Behandlungsoption.
Zhao et al. (2022) führten eine Literaturübersicht über 26 Fälle von riesigen Leberhämangiomen durch und berichteten, dass 13 Fälle (50%) mit KMP (KMS) assoziiert waren4). Bei nicht resezierbaren Läsionen waren Steroide und Interferon-alpha die Erstlinientherapie, gefolgt von Vincristin und Chemotherapie.
