Le phénomène de Kasabach-Merritt (KMP) est un syndrome clinique caractérisé par une thrombopénie, une coagulopathie de consommation et un purpura, associé à un hémangioendothéliome kaposiforme (KHE) ou à un angiome en touffes (TA). Il a été décrit pour la première fois en 1940 par Kasabach et Merritt comme une association clinique de séquestration plaquettaire avec un hémangiome capillaire2)4).
Le KHE et le TA se situent sur le même spectre tumoral et sont histologiquement similaires. Le KHE est une tumeur localement invasive, tandis que le TA est bénin. Environ 70 % des patients atteints de KHE et 10 % de ceux atteints de TA présentent un KMP. Le KMP n’est pas associé à l’hémangiome infantile, plus courant. L’hémangiome infantile est positif au GLUT-1, tandis que le KHE et le TA sont négatifs au GLUT-1, ce qui permet une différenciation immunohistochimique.
Environ 80 % des cas de KMP surviennent au cours de la première année de vie, avec un âge médian d’apparition de 5 semaines 5). Environ 200 cas ont été rapportés 5). Il n’y a pas de prédominance de sexe ou d’origine ethnique. Les sites lésionnels les plus fréquents sont le visage, la tête, le cou, la cavité thoracique, l’abdomen et le rétropéritoine, ainsi que les membres. Le taux de mortalité du KMP est de 20 à 40 %, principalement dû à des hémorragies réfractaires causées par une coagulopathie de consommation 5).
Le KMP est un phénomène associé au KHE ou au TA, et non à l’hémangiome infantile (hémangiome fraise). L’hémangiome infantile est une tumeur bénigne dont la croissance ralentit entre 6 mois et 2 ans, et qui disparaît spontanément dans environ 90 % des cas avant l’âge de 7 à 9 ans ; sa pathologie diffère de celle du KMP.
Les symptômes subjectifs du KMP varient selon la localisation et la taille de la tumeur vasculaire sous-jacente.
Le tableau clinique du KMP varie selon la localisation de la lésion.
Lésions cutanées
Tumeur purpurique : lésion dure, violacée, aux limites mal définies, en forme de plaque. Elle augmente rapidement de taille et devient très gonflée.
Texture cuirassée : à la palpation, elle est nodulaire et peut être chaude au toucher.
Hirsutisme et hyperhidrose : peuvent être observés dans la zone lésée.
Pétéchies : apparaissent sur la peau lorsque les plaquettes sont inférieures à 10 000.
Lésions viscérales
Masse rétropéritonéale : site de lésion viscérale le plus fréquent. Difficile à identifier cliniquement en raison du grand espace de croissance.
Distension abdominale : apparaît avec l’augmentation de la taille de la tumeur.
Signes de défaillance d’organe : peuvent se manifester par une insuffisance cardiaque à haut débit et une défaillance multiviscérale.
Tumeur palpable : peut être détectée à la palpation abdominale.
Lésions ophtalmologiques
Œdème palpébral : la TA se présente comme un gonflement indolore et lent des paupières supérieures et inférieures. Peut être confondu avec une infection.
Exophtalmie : l’hémangioendothéliome kaposiforme orbitaire provoque une proptose.
Ptosis et astigmatisme : l’augmentation de la lésion palpébrale peut entraîner une amblyopie.
Syndrome compartimental orbitaire : complication la plus grave entraînant une compression du nerf optique et une perte de vision.
Les résultats d’examen suivants sont observés.
Les TA/KHE palpébraux et orbitaires peuvent entraîner une vision floue, une diplopie, un ptosis et une amblyopie. La complication la plus grave est le syndrome du compartiment orbitaire, qui peut entraîner une perte de vision par compression du nerf optique. Un diagnostic précoce dans la petite enfance est important pour prévenir l’amblyopie, le strabisme et l’astigmatisme futurs.
Le KMP survient comme complication du KHE ou du TA. Le KHE et le TA sont des tumeurs caractérisées par une prolifération anormale des cellules endothéliales vasculaires, distinctes des malformations vasculaires qui sont des anomalies congénitales de la formation des vaisseaux.
Les facteurs associés au risque de développer un KMP sont les suivants :
Selon une revue de Schmid et al., la proportion de patients atteints de KHE présentant un KMP varie selon l’âge : 79 % chez les nourrissons, 47 % entre 1 et 5 ans, 43 % entre 6 et 12 ans et 10 % entre 13 et 21 ans1).
Le diagnostic du KMP nécessite l’identification de la tumeur vasculaire et la confirmation d’anomalies de la coagulation.
L’IRM est utile pour différencier le KHE du TA et évaluer l’étendue de la lésion.
| Observation | KHE | TA |
|---|---|---|
| Mode de rehaussement | Diffus, limites floues | Homogène, limites floues |
| Infiltration des couches | Impliquant plusieurs couches | Limitée à une seule couche |
| Dépôt d’hémosidérine | Présent | Absent |
L’angiographie est utile pour évaluer les vaisseaux nourriciers et les collatérales des lésions vasculaires associées au KMP, et est utilisée pour la planification préopératoire de l’embolisation. L’angiographie par résonance magnétique (ARM), combinant IRM et angiographie, peut fournir l’imagerie la plus informative.
Le diagnostic histologique n’est pas indispensable pour le traitement du KMP, mais une biopsie peut être envisagée pour identifier le sous-type de tumeur vasculaire.
Les maladies suivantes doivent être différenciées.
Le traitement du KMP vise à stabiliser le trouble de la coagulation et à réduire la taille de la tumeur sous-jacente.
Les corticostéroïdes sont utilisés en traitement initial en raison de leur réponse rapide et de leur facilité de gestion, mais leur efficacité en monothérapie est limitée. Ils sont associés au sirolimus, qui a des effets anti-angiogéniques et pro-apoptotiques.
Dans l’essai randomisé contrôlé de Ji et al. (2020), 94,6 % du groupe sirolimus + prednisolone ont obtenu une réponse plaquettaire soutenue après 4 semaines, contre 66,7 % dans le groupe sirolimus seul 1).
Dans la méta-analyse de Peng et al. (2019), le taux de réponse à la réduction tumorale était de 0,91 pour le sirolimus et de 0,72 pour la vincristine, et la normalisation plaquettaire dans le KMP était de 0,94 pour le sirolimus et de 0,82 pour la vincristine 1).
Les principaux effets secondaires du sirolimus sont l’immunosuppression, l’élévation des enzymes hépatiques, l’hyperlipidémie et la stomatite. Une surveillance de la concentration sanguine est nécessaire pour ne pas dépasser 10 à 13 ng/mL 5).
Une fois le trouble de la coagulation stabilisé, la dose de stéroïdes est progressivement réduite en tenant compte des effets secondaires, et le sirolimus est poursuivi pendant plusieurs mois.
Auparavant, la vincristine était le premier choix en association avec les stéroïdes, mais en raison de la nécessité d’un cathéter veineux central et du risque de neuropathie périphérique, elle est désormais considérée comme un traitement adjuvant1).
Cette option est envisagée lorsque la tumeur est volumineuse, résistante au traitement médical ou richement vascularisée. On utilise de la bléomycine, de l’éthanol, des particules d’alcool polyvinylique, etc.
Pendant la phase active du KMP, le risque chirurgical est élevé en raison des troubles de la coagulation. La chirurgie est envisagée après normalisation du nombre de plaquettes et réduction de la tumeur par traitement médical. Les lésions cutanées uniques peuvent être guéries par résection chirurgicale.
Les plaquettes transfusées sont piégées et consommées dans la tumeur vasculaire, aggravant le KMP. De plus, les facteurs de croissance angiogéniques contenus dans les plaquettes transfusées peuvent augmenter la tumeur 1). Sauf en cas de saignement actif ou avant une chirurgie, la transfusion de plaquettes n’est pas recommandée.
La physiopathologie du KMP n’est pas complètement élucidée, mais la structure vasculaire complexe du KHE/TA jouerait un rôle central.
Le mécanisme pathogénique du KMP est expliqué par le cycle suivant.
Ce cycle se poursuit jusqu’à ce que la tumeur disparaisse ou qu’un traitement soit administré.
La sévérité du KMP peut entraîner les complications suivantes.
La capture des plaquettes dans la tumeur active la cascade de coagulation, provoquant une hémorragie intratumorale. Cette hémorragie entraîne une croissance rapide de la tumeur, qui capture à son tour davantage de plaquettes, créant un cercle vicieux.
L’essai randomisé contrôlé de Ji et al. (2022) a rapporté que le groupe corticostéroïde + sirolimus a montré une amélioration significativement plus rapide des troubles de la coagulation dans le KMP par rapport au groupe sirolimus seul2).
Pérez et al. (2022) ont rapporté un cas de KMS chez un adulte avec disparition complète des saignements gastro-intestinaux 48 heures après l’administration de sirolimus à 0,8 mg/m²5). Les plaquettes sont passées de 59 000 à 205 000/μL, et le fibrinogène s’est amélioré de moins de 50 à 98 mg/dL. Le mécanisme d’action du sirolimus implique l’inhibition de la voie de signalisation mTOR → suppression de l’activation du VEGFR → inhibition de la prolifération des cellules endothéliales → réduction de la lésion.
Le KMP est une maladie fréquente chez les nourrissons, mais des rapports de cas chez l’adulte s’accumulent également.
Ye et al. (2025) ont réalisé une revue systématique du KMP (syndrome de Kasabach-Merritt) associé à un angiosarcome hépatique, analysant 8 cas3). L’âge médian était de 66 ans, les plaquettes de 21 à 95×10⁹/L, et le fibrinogène généralement inférieur à 1,5 g/L. Le KMP associé à un angiosarcome chez l’adulte a un mauvais pronostic, et la résection chirurgicale, si possible, est la meilleure option thérapeutique.
Zhao et al. (2022) ont réalisé une revue de la littérature de 26 cas d’hémangiomes hépatiques géants et ont rapporté que 13 cas (50%) étaient associés à un KMP (KMS)4). Pour les lésions non résécables, les stéroïdes et l’interféron alpha étaient le traitement de première intention, suivis de la vincristine et de la chimiothérapie.
