پدیده کاساباخ-مریت (Kasabach-Merritt Phenomenon; KMP) یک سندرم بالینی است که با ترومبوسیتوپنی، انعقاد مصرفی و پورپورا همراه با همانژیواندوتلیوم کاپوزیفرم (kaposiform hemangioendothelioma; KHE) یا آنژیوم تافتهای (tufted angioma; TA) مشخص میشود. این پدیده اولین بار در سال ۱۹۴۰ توسط کاساباخ و مریت به عنوان ارتباط بالینی اولیه جداسازی پلاکت همراه با همانژیوم مویرگی گزارش شد2)4).
KHE و TA در یک طیف توموری قرار دارند و از نظر بافتشناسی نیز مشابه هستند. KHE یک تومور مهاجم موضعی است، در حالی که TA خوشخیم است. حدود ۷۰٪ از بیماران KHE و حدود ۱۰٪ از بیماران TA دچار KMP میشوند. KMP با همانژیوم نوزادی (infantile hemangioma) شایعتر همراه نیست. همانژیوم نوزادی GLUT-1 مثبت است، در حالی که KHE و TA GLUT-1 منفی هستند و از نظر ایمونوهیستوشیمی قابل تشخیص هستند.
حدود ۸۰٪ موارد KMP در سال اول زندگی رخ میدهد و میانه سن شروع ۵ هفته است5). تعداد موارد گزارش شده حدود ۲۰۰ مورد است5). تفاوت جنسیتی یا قومیتی وجود ندارد. شایعترین محلهای درگیری صورت، سر، گردن، قفسه سینه، شکم و خلف صفاق، و اندامها هستند. میزان مرگومیر KMP ۲۰ تا ۴۰٪ است و علت اصلی آن خونریزی مقاوم به درمان ناشی از اختلال انعقادی مصرفی است5).
KMP پدیدهای است که همراه با KHE یا TA رخ میدهد و با همانژیوم نوزادی (به اصطلاح همانژیوم توتفرنگی) همراه نیست. همانژیوم نوزادی یک تومور خوشخیم است که رشد آن بین ۶ ماه تا ۲ سالگی متوقف میشود و حدود ۹۰٪ آنها تا ۷ تا ۹ سالگی خودبهخود ناپدید میشوند و پاتوفیزیولوژی آن با KMP متفاوت است.
علائم ذهنی KMP بسته به محل و اندازه تومور عروقی زمینهای متفاوت است.
تصویر بالینی KMP بسته به محل ضایعه متفاوت است.
ضایعات پوستی
توده پورپورایی: ضایعه سفت، بنفش و با مرز نامشخص که به سرعت بزرگ و متورم میشود.
بافت چرممانند: در لمس ممکن است ندولار و همراه با احساس گرما باشد.
پرمویی و تعریق زیاد: ممکن است در ناحیه ضایعه دیده شود.
پتشی (خونریزی نقطهای): با پلاکت کمتر از ۱۰۰۰۰، پتشی پوستی ظاهر میشود.
درگیری احشایی
توده خلف صفاقی: شایعترین محل درگیری احشایی. به دلیل فضای گسترده برای رشد، تشخیص بالینی آن دشوار است.
نفخ شکم: با افزایش اندازه تومور ظاهر میشود.
علائم نارسایی اندام: ممکن است نارسایی قلبی با برون ده بالا و نارسایی چند عضوی رخ دهد.
توده قابل لمس: ممکن است در لمس شکم قابل تشخیص باشد.
ضایعات چشمی
تورم پلک: TA به صورت تورم بدون درد و آهسته در پلکهای بالا و پایین ظاهر میشود. ممکن است با عفونت اشتباه گرفته شود.
برآمدگی چشم: KHE در حدقه چشم باعث پروپتوز میشود.
افتادگی پلک و آستیگماتیسم: ضایعه پلک در حال رشد میتواند باعث تنبلی چشم شود.
سندرم کمپارتمان اربیتال: جدیترین عارضه که منجر به فشار بر عصب بینایی و از دست دادن بینایی میشود.
در یافتههای آزمایشگاهی موارد زیر مشاهده میشود:
TA و KHE پلک و حدقه میتوانند باعث تاری دید، دوبینی، افتادگی پلک و تنبلی چشم شوند. جدیترین عارضه سندرم کمپارتمان حدقه است که میتواند به دلیل فشار بر عصب بینایی منجر به از دست دادن بینایی شود. تشخیص زودهنگام در دوران نوزادی برای پیشگیری از تنبلی چشم، انحراف چشم و آستیگماتیسم در آینده مهم است.
KMP به عنوان عارضه KHE یا TA ایجاد میشود. KHE و TA تومورهایی هستند که در آن سلولهای اندوتلیال عروقی به طور غیرطبیعی تکثیر مییابند و از ناهنجاریهای مادرزادی عروقی (ناهنجاری عروقی) متمایز میشوند.
عوامل مرتبط با خطر ابتلا به KMP به شرح زیر است:
بر اساس مرور Schmid و همکاران، نسبت بیماران KHE که دچار KMP میشوند بر اساس سن متفاوت است: در نوزادی 79%، در 1 تا 5 سال 47%، در 6 تا 12 سال 43% و در 13 تا 21 سال 10% گزارش شده است1).
تشخیص KMP نیاز به شناسایی تومور عروقی و تأیید ناهنجاریهای انعقادی دارد.
MRI برای افتراق KHE و TA و ارزیابی وسعت ضایعه مفید است.
| یافته | KHE | TA |
|---|---|---|
| الگوی کنتراست | منتشر، با مرز نامشخص | یکنواخت، با مرز نامشخص |
| تهاجم به لایهها | درگیرکننده چندین لایه | محدود به یک لایه |
| رسوب هموسیدرین | وجود دارد | وجود ندارد |
آنژیوگرافی برای ارزیابی عروق تغذیهکننده و جانبی ضایعات عروقی مرتبط با KMP مفید است و در برنامهریزی قبل از آمبولیزاسیون استفاده میشود. آنژیوگرافی رزونانس مغناطیسی (MRA) که ترکیبی از MRI و آنژیوگرافی است، میتواند پربارترین روش تصویربرداری باشد.
تشخیص بافتشناسی برای درمان KMP ضروری نیست، اما برای تعیین زیرگروه تومور عروقی، بیوپسی در نظر گرفته میشود.
بیماریهای زیر باید افتراق داده شوند:
هدف از درمان KMP، تثبیت اختلال انعقادی و کاهش اندازه تومور زمینهای است.
کورتیکواستروئیدها به دلیل پاسخ سریع و سهولت مدیریت در درمان اولیه استفاده میشوند، اما اثربخشی آنها به تنهایی محدود است. این داروها با اثرات ضد رگزایی و القای آپوپتوز سیرولیموس ترکیب میشوند.
در کارآزمایی تصادفیشده Ji و همکاران (2020)، 94.6% از گروه دریافتکننده سیرولیموس بههمراه پردنیزولون پس از 4 هفته به پاسخ پایدار پلاکتی دست یافتند، در حالی که این میزان در گروه دریافتکننده سیرولیموس بهتنهایی 66.7% بود1).
در متاآنالیز پنگ و همکاران (2019)، نرخ پاسخ به کاهش تومور برای سیرولیموس 0.91 و برای وینکریستین 0.72 گزارش شد، و برای نرمالسازی پلاکت در KMP، سیرولیموس 0.94 و وینکریستین 0.82 بود1).
عوارض جانبی اصلی سیرولیموس شامل سرکوب ایمنی، افزایش آنزیمهای کبدی، چربی خون بالا و زخمهای دهانی است. نظارت بر سطح خونی دارو ضروری است تا از ۱۰ تا ۱۳ نانوگرم در میلیلیتر تجاوز نکند 5).
پس از تثبیت اختلال انعقادی، با توجه به عوارض جانبی استروئیدها، دوز آنها به تدریج کاهش یافته و سیرولیموس برای چند ماه ادامه مییابد.
پیشتر این دارو همراه با استروئیدها به عنوان خط اول درمان استفاده میشد، اما به دلیل نیاز به کاتتر ورید مرکزی و خطر نوروپاتی محیطی، اکنون به عنوان درمان کمکی در نظر گرفته میشود1).
در صورت بزرگ بودن تومور، مقاومت به درمان دارویی، یا وجود عروق تغذیهکننده زیاد، این روش در نظر گرفته میشود. از بلئومایسین، اتانول، ذرات پلیوینیل الکل و غیره استفاده میشود.
در طول دوره فعال KMP، به دلیل اختلال انعقادی، خطر جراحی بالا است. پس از نرمال شدن تعداد پلاکتها و کوچک شدن تومور با درمان دارویی، جراحی در نظر گرفته میشود. ضایعات پوستی منفرد با برداشت جراحی قابل درمان هستند.
پلاکتهای تزریق شده در داخل تومور عروقی به دام افتاده و مصرف میشوند، بنابراین KMP را تشدید میکنند. همچنین فاکتورهای رشد رگزایی موجود در پلاکتهای تزریقی ممکن است باعث بزرگ شدن تومور شوند 1). به جز در موارد خونریزی فعال یا قبل از جراحی، تزریق پلاکت توصیه نمیشود.
پاتوفیزیولوژی KMP به طور کامل شناخته نشده است، اما تصور میشود ساختار عروقی پیچیده KHE و TA نقش اصلی را ایفا میکند.
مکانیسم پاتوژنز KMP با چرخه زیر توضیح داده میشود.
این چرخه تا زمانی که تومور از بین برود یا درمان انجام شود ادامه مییابد.
با تشدید KMP، عوارض زیر ممکن است رخ دهد.
هنگامی که پلاکتها در داخل تومور به دام میافتند، آبشار انعقادی فعال شده و خونریزی داخل تومور رخ میدهد. این خونریزی منجر به رشد سریع تومور شده و پلاکتهای بیشتری را به دام میاندازد و یک چرخه معیوب ایجاد میکند.
در کارآزمایی تصادفیشده جی و همکاران (2022)، گروه دریافتکننده کورتیکواستروئید به همراه سیرولیموس در مقایسه با گروه سیرولیموس به تنهایی، بهبود قابلتوجهی سریعتری در اختلال انعقادی KMP نشان دادند2).
Pérez و همکاران (2022) یک مورد KMS در بزرگسالان را گزارش کردند که در آن خونریزی گوارشی 48 ساعت پس از تجویز 0.8 mg/m² سیرولیموس به طور کامل متوقف شد5). پلاکتها از 59,000 به 205,000/μL و فیبرینوژن از کمتر از 50 به 98 mg/dL بهبود یافت. مکانیسم اثر سیرولیموس شامل مهار مسیر سیگنالینگ mTOR → مهار فعالسازی VEGFR → مهار تکثیر سلولهای اندوتلیال → کاهش اندازه ضایعه است.
KMP یک بیماری شایع در نوزادان است، اما گزارشهایی از بروز آن در بزرگسالان نیز در حال افزایش است.
Ye و همکاران (2025) یک مرور سیستماتیک از KMP (سندرم کاساباخ-مریت) همراه با آنژیوسارکوم کبد انجام دادند و ۸ مورد را تحلیل کردند3). میانه سنی ۶۶ سال، پلاکتها ۲۱ تا ۹۵×۱۰⁹/L، و فیبرینوژن معمولاً کمتر از ۱.۵ g/L بود. KMP همراه با آنژیوسارکوم در بزرگسالان پیشآگهی ضعیفی دارد و در صورت امکان، برداشتن جراحی بهترین گزینه درمانی است.
Zhao و همکاران (2022) یک مرور متون بر روی ۲۶ مورد همانژیوم کبدی غولپیکر انجام دادند و گزارش کردند که ۱۳ مورد (۵۰%) با KMP (KMS) همراه بودند4). برای ضایعات غیرقابل برداشت، استروئیدها و اینترفرون آلفا خط اول درمان و وینکریستین و شیمیدرمانی درمانهای بعدی بودند.
