رنگآمیزی پایه
رنگآمیزی H&E: ساختار مشابه کپسول، اپیتلیوم و کورتکس عدسی را تأیید میکند. این روش پایه تشخیص است.
رنگآمیزی چسبندگی قدامی عنبیه محیطی: کپسول عدسی و جزایر اپیتلیال برجسته میشوند. برای ارزیابی ساختار غشای پایه مفید است.
کوریستومای فاکوماتوز (Phakomatous Choristoma)
نکات کلیدی در یک نگاه
Section titled “نکات کلیدی در یک نگاه”1. جداشدگی بلورین چیست
Section titled “1. جداشدگی بلورین چیست”فاکوماتوز کوریستوما (PC) یک تومور مادرزادی خوشخیم است که از بافت عدسی نابجا (ectopic lenticular tissue) تشکیل شده است. اولین بار در سال ۱۹۷۱ توسط لورنز زیمرمن گزارش شد و به عنوان «تومور زیمرمن» نیز شناخته میشود.
کوریستوما (choristoma) بافتی است که برخلاف تومور واقعی، از ساختارهای طبیعی تشکیل شده که در محل نابجا وجود دارند. این وضعیت مادرزادی است، اما زمانی که به عنوان یک ضایعه فضاساز علائم ایجاد کند، مشکلساز میشود. PC در میان این موارد، یک زیرگروه ویژه محسوب میشود که شامل بافت عدسی است.
PC یک بیماری بسیار نادر است و تاکنون تنها حدود ۲۰ مورد از آن گزارش شده است2). همه موارد در دوران نوزادی کشف شدهاند و سن در زمان برداشتن جراحی بین ۲ هفته تا ۱۳ ماه (میانگین حدود ۵ ماه) است. شایعترین محل بروز آن در سمت بینی پلک پایین است و به سمت پایین و داخل کاسه چشم گسترش مییابد. بروز در پلک بالا گزارش نشده است1).
Q
بیماری جداشدگی زجاجیه چقدر نادر است؟
A
این یک بیماری بسیار نادر است که تاکنون تنها حدود ۲۰ مورد در جهان گزارش شده است. همه موارد در دوران نوزادی (از ۲ هفته تا ۱۳ ماهگی) تشخیص داده شدهاند.
۲. علائم اصلی و یافتههای بالینی
Section titled “۲. علائم اصلی و یافتههای بالینی”علائم ذهنی
Section titled “علائم ذهنی”PC در بدو تولد به صورت یک توده سخت و قابل لمس مشاهده میشود. از آنجایی که بیمار نوزاد است، ارزیابی علائم ذهنی دشوار میباشد، اما با توجه والدین به توده پلک یا عدم تقارن صورت کشف میشود.
یافتههای بالینی (یافتههایی که پزشک در معاینه تأیید میکند)
Section titled “یافتههای بالینی (یافتههایی که پزشک در معاینه تأیید میکند)”- یافته لمسي: یک توده سخت در سمت بینی پلک پایین قابل لمس است.
- اندازه تومور: قطر بین ۱۰ تا ۱۷ میلیمتر گزارش شده است.
- ناهنجاری شکل پلکها: ممکن است تغییر شکل پلکها یا عدم تقارن چپ و راست مشاهده شود.
- انحراف کره چشم: با پیشرفت تومور، ممکن است کره چشم دچار انحراف شود.
- آستیگماتیسم قرنیه و آنیزومتروپی: فشار مکانیکی ناشی از تومور ممکن است باعث آستیگماتیسم قرنیه یا آنیزومتروپی شود. در تمام انواع درموئیدها، باید توجه داشت که آستیگماتیسم قرنیه ممکن است به آمبلیوپی منجر شود.
- بزرگ شدن تومور: افزایش تدریجی اندازه توده گزارش شده است.
Q
آیا تومور جداشدگی عدسی میتواند بر بینایی تأثیر بگذارد؟
A
تومور میتواند باعث آستیگماتیسم قرنیه و آنیزومتروپی شود و زمینهساز تنبلی چشم گردد. برای جلوگیری از خطر تنبلی چشم، مداخله جراحی زودهنگام توصیه میشود.
3. علل و عوامل خطر
Section titled “3. علل و عوامل خطر”بروز آب مروارید مادرزادی ناشی از ناهنجاری در فرآیند تشکیل عدسی در دوره جنینی است.
در فرآیند رشد طبیعی، اکتودرم سطحی (surface ectoderm) فرورفته و حفره عدسی (lens pit) را تشکیل میدهد و سپس وزیکول عدسی (lens vesicle) شکل میگیرد. تصور میشود که در این فرآیند، مهاجرت غیرطبیعی بافت عدسی رخ میدهد و با تکثیر نابجای بافت عدسی در اطراف چشم، PC تشکیل میشود. از آنجایی که پوست پلک نیز از اکتودرم سطحی منشأ میگیرد، به طور مشابه مستعد تأثیرپذیری است.
به عنوان مکانیسم عمومی ایجاد درموئید، مشخص شده است که کیست درموئید و درموئید از بافت اکتودرمی که در طول تشکیل جام بینایی در مزودرم باقی مانده است، تشکیل میشوند.
PC یک بیماری کودکان است و همه موارد در دوران نوزادی تشخیص داده میشوند. وراثت گزارش نشده است.
4. روشهای تشخیص و آزمایش
Section titled “4. روشهای تشخیص و آزمایش”برای تشخیص قطعی PC، بررسی بافتشناسی پس از برداشتن جراحی ضروری است.
بررسی بافتشناسی
Section titled “بررسی بافتشناسی”در رنگآمیزی معمول H&E (هماتوکسیلین-ائوزین)، ساختارهایی مشابه کپسول عدسی، اپیتلیوم عدسی و قشر عدسی مشاهده میشود. ساختارهای شبهغدهای و تودههای سلولهای مکعبی که توسط یک غشای پایه ضخیم PAS-مثبت (اسید پریودیک-شیف) احاطه شدهاند، یافتههای مشخصه هستند1).
ایمونوهیستوشیمی
ویمنتین، S-100، کریستالین: مثبت. تأیید پروتئینهای اختصاصی بافت عدسی 3).
سیتوکراتین: منفی. برای تمایز از سایر تومورهای اپیتلیال مفید است1).
NSE (انولاز اختصاصی نورون): مثبت. آنزیمی که در مراحل اولیه تکامل اپیتلیوم عدسی فعال است4).
رنگآمیزی ایمونوهیستوشیمی (IHC) معمولاً برای تشخیص ضروری نیست، اما گاهی برای نشان دادن منشأ از پایه عدسی (lenticular anlage) انجام میشود. رنگآمیزی برای GFAP، HMB45، سیناپتوفیزین و کروموگرانین نیز گزارش شده است.
تصویربرداری تشخیصی
Section titled “تصویربرداری تشخیصی”MRI و CT برای تشخیص قطعی ضروری نیستند، اما برای افتراق از سایر ضایعات کاسه چشم و اطراف چشم مفید هستند.
ویژگیهای تصویربرداری PC در زیر نشان داده شده است.
| یافته | PC | کیست درموئید | همانژیوم |
|---|---|---|---|
| ویژگی | جامد | کیستیک | عروقی |
| کلسیفیکاسیون | ندارد | دارد | ندارد |
| الگوی کنتراست | افزایش کنتراست یکنواخت | کنتراست فقط دیواره | کنتراست عروقی |
تشخیص افتراقی
Section titled “تشخیص افتراقی”تشخیصهای افتراقی PC شامل تومورهای اطراف چشم کودکان زیر است.
- کیست درموئید (dermoid cyst): کیستیک بوده و ترشحات را ذخیره میکند. حاوی کلسیفیکاسیون و اجزای چربی است. درموئید از نظر جامد بودن و داشتن بافتهای مشتق از اکتودرم و مزودرم مانند مو، پوست، بافت چربی و غضروف با PC متفاوت است.
- همانژیوم (hemangioma): در تصویربرداری، الگوی کنتراست عروقی نشان میدهد.
- نوروفیبروما (neurofibroma): ممکن است همراه با نوروفیبروماتوز (بیماری فون رکلینگهاوزن) رخ دهد.
- داکریوسل (dacryocele): فقط در سیستم اشکی وجود دارد. درگیری PC در کیسه اشکی یا مجرای بینی-اشکی نادر است.
- رابدومیوسارکوم (rhabdomyosarcoma): در سنین ۰ تا ۹ سال شایع است و با بیرونزدگی یکطرفه و سریعالرشد چشم مشخص میشود. این یک تومور بدخیم است و نیاز به اقدام فوری دارد.
- تشخیص افتراقی با ضایعات بدخیم: PC باعث فرسایش استخوان یا نکروز نمیشود.
Q
آیا برای تشخیص قطعی نیاز به تصویربرداری است؟
A
برای تشخیص قطعی PC، بررسی بافتشناسی پس از برداشتن ضایعه ضروری است و با تصویربرداری به تنهایی نمیتوان تشخیص قطعی داد. با این حال، MRI و CT برای افتراق از سایر ضایعات چشمی مانند درموئید کیست، همانژیوم و رابدومیوسارکوم مفید هستند.
۵. روشهای استاندارد درمان
Section titled “۵. روشهای استاندارد درمان”برداشت جراحی
Section titled “برداشت جراحی”تنها درمان قطعی، برداشتن جراحی تومور است. هیچ گزارشی از بهبود خودبهخودی وجود ندارد و هیچ درمان دارویی مؤثری نیز در دسترس نیست.
از آنجایی که این عمل بر روی نوزاد انجام میشود، تحت بیهوشی عمومی صورت میگیرد. اگر تومور باعث آستیگماتیسم قرنیه شود، مداخله جراحی زودهنگام برای پیشگیری از تنبلی چشم توجیهپذیر است. در صورت وجود آستیگماتیسم قرنیه، درمان برای بهبود بینایی با اصلاح آستیگماتیسم قبل و بعد از جراحی نیز انجام میشود.
روند پس از جراحی
Section titled “روند پس از جراحی”پیشآگهی PC بسیار خوب است.
- در متون پزشکی، هیچ گزارشی از عود بیماری وجود ندارد (دوره پیگیری: از چند هفته تا ۷.۵ سال).
- حتی در موارد برداشت ناقص، هیچ ناهنجاری چشمی عودکننده یا باقیمانده مشاهده نشده است.
- با توجه به سیر بالینی خوشخیم، نیازی به نظارت طولانیمدت غیر از پیگیریهای پس از عمل نیست.
Q
آیا احتمال عود بیماری پس از جراحی وجود دارد؟
A
در گزارشهای تاکنون، در طول دوره پیگیری تا ۷.۵ سال، هیچ مورد عود گزارش نشده است. حتی در موارد برداشت ناقص نیز عود مشاهده نشده است.
۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری
Section titled “۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری”بروز PC ناشی از ناهنجاری در تشکیل عدسی در دوره جنینی است.
در فرآیند طبیعی رشد چشم، اکتودرم سطحی تحت القای جام بینایی فرورفته و ابتدا حفره عدسی (lens pit) را تشکیل میدهد. حفره عدسی سپس بسته شده و به وزیکول عدسی (lens vesicle) تبدیل میشود و در نهایت به عدسی تمایز مییابد. فرض بر این است که در PC، بافت عدسی دچار مهاجرت غیرطبیعی شده و به صورت نابجا در اطراف چشم (به ویژه در سمت بینی پلک پایین) تکثیر مییابد.
به طور کلی در مورد تراتومها، مشخص شده است که کیستهای درموئید و تراتومها از بافت اکتودرمی که در طول تشکیل جام بینایی در مزودرم باقی مانده است، تشکیل میشوند. کولوبوم پاپی نیز در چارچوب مشابهی از ناهنجاریهای رشدی قرار میگیرد.
از نظر بافتشناسی، PC ساختاری مشابه سه جزء عدسی زیر دارد.
- ساختار کیسهمانند عدسی: غشای پایه با چسبندگی قدامی عنبیه مثبت
- ساختار اپیتلیوممانند عدسی: تجمع سلولهای مکعبی
- ساختار شبهقشری عدسی: ماده پروتئینی
اینکه این ساختارها از پیشماده لنز (لنز primordium) منشأ گرفتهاند، با بیان ویمنتین (رشتههای میانی که معمولاً در اپیتلیوم لنز دیده میشود)، پروتئین S-100، و کریستالینهای α، β و γ (پروتئینهای اختصاصی لنز) تأیید میشود 3).
7. جدیدترین تحقیقات و چشماندازهای آینده (گزارشهای مرحله تحقیقاتی)
Section titled “7. جدیدترین تحقیقات و چشماندازهای آینده (گزارشهای مرحله تحقیقاتی)”اهمیت تشخیص افتراقی در تشخیص PC
Section titled “اهمیت تشخیص افتراقی در تشخیص PC”Inouye و همکاران (2023) موردی را گزارش کردند که در آن ضایعهای روی سطح ملتحمه پلک فوقانی پس از جراحی آب مروارید به اشتباه به عنوان PC تشخیص داده شده بود1). یک زن 88 ساله، دو سال پس از عمل فیکوامولسیفیکاسیون، ضایعه زرد-سفید روی پلک فوقانی داشت. بررسی بافتشناسی مواد پروتئینی شبه عدسی و قطعات غشای پایه را نشان داد و در ابتدا PC مشکوک بود. اما با در نظر گرفتن سن بیمار (PC بیماری شیرخواران است)، محل بروز (PC در سمت بینی پلک تحتانی رخ میدهد و در پلک فوقانی رخ نمیدهد) و سابقه جراحی آب مروارید، تشخیص نهایی این بود که قطعهای از کپسول عدسی حین کپسولوتومی قدامی در ملتحمه کاشته شده است.
این گزارش نشان میدهد که ویژگیهای بافتشناسی PC میتواند مشابه مواد باقیمانده از عدسی پس از جراحی آب مروارید باشد و تأکید میکند که برای تشخیص، ادغام اطلاعات بالینی (سن بیمار، محل بروز، سابقه جراحی) ضروری است.
مروری بر PC
Section titled “مروری بر PC”Jung و همکاران (2022) یک گزارش موردی و مرور ادبیات در مورد PC انجام دادند و 20 گزارش منتشر شده قبلی را خلاصه کردند2). آنها ویژگیهای بالینی، بافتشناسی و ایمونوهیستوشیمیایی PC را به طور سیستماتیک سازماندهی کردند و به ایجاد الگوریتم تشخیصی این بیماری کمک کردند.
۸. منابع
Section titled “۸. منابع”- Inouye K, Ahmed H, Cho S, Van Putten D. Lens material of the eyelid masquerading as phakomatous choristoma after cataract surgery. Cureus. 2023;15(5):e38718.
- Jung EH, Avila SA, Gordon AA, de la Garza AG, Grossniklaus HE. Phakomatous choristomas: a case report and review of literature. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2022;38:330-5.
- Ellis FJ, Eagle RC, Shields JA, et al. Phakomatous choristoma (Zimmerman’s tumor): immunohistochemical confirmation of lens-specific proteins. Ophthalmology. 1993;100:955-960.
- Kamada Y, Sakata A, Nakadomari S, Takehana M. Phakomatous choristoma of the eyelid: immunohistochemical observation. Jpn J Ophthalmol. 1998;42:41-45.