Phakomatöses Choristom (Phakomatous Choristoma)

Auf einen Blick

Das phakomatöse Choristom (PC) ist ein äußerst seltener gutartiger angeborener Tumor, der aus ektopischem Linsengewebe besteht.
Es wird oft bei der Geburt als harte Masse auf der nasalen Seite des Unterlids entdeckt.
Es handelt sich um eine Art Choristom, das im Gegensatz zu einem echten Tumor aus ektopisch vorhandenem normalem Gewebe besteht.
Für die definitive Diagnose ist eine histopathologische Untersuchung erforderlich, die eine Struktur ähnlich der Linsenkapsel, dem Linsenepithel und der Linsenrinde zeigt.
Die chirurgische Exzision ist die einzige kurative Behandlung; eine spontane Rückbildung oder wirksame medikamentöse Therapie ist nicht bekannt.
Es wurden keine Rezidive berichtet, und selbst bei inkompletter Exzision wurden keine rezidivierenden oder verbleibenden Augenanomalien beobachtet.

1. Was ist ein phakomatöses Choristom?

Das phakomatöse Choristom (PC) ist ein gutartiger angeborener Tumor, der aus ektopem Linsengewebe besteht. Es wurde erstmals 1971 von Lorenz Zimmerman beschrieben und wird auch als „Zimmerman-Tumor“ bezeichnet.

Ein Choristom ist normales Gewebe an einer ektopen Stelle, im Gegensatz zu einem echten Tumor. Es ist angeboren vorhanden, wird aber problematisch, wenn es als raumfordernde Läsion Symptome verursacht. Das PC ist ein spezieller Typ, der Linsengewebe enthält.

PC ist eine äußerst seltene Erkrankung, von der bisher nur etwa 20 Fälle berichtet wurden²⁾. Alle Fälle wurden im Säuglingsalter entdeckt, das Alter bei der chirurgischen Entfernung lag zwischen 2 Wochen und 13 Monaten (Durchschnitt etwa 5 Monate). Am häufigsten tritt es auf der nasalen Seite des Unterlids auf und erstreckt sich nach inferomedial in die Orbita. Ein Auftreten am Oberlid wurde nicht berichtet¹⁾.

Q Wie selten ist das kristalline Ablösung?

Es ist eine äußerst seltene Erkrankung, von der weltweit bisher nur etwa 20 Fälle berichtet wurden. Alle Fälle wurden im Säuglingsalter (2 Wochen bis 13 Monate) entdeckt.

2. Hauptsymptome und klinische Befunde

Subjektive Symptome

PC zeigt sich bei der Geburt als harte, tastbare Masse. Da es sich um Säuglinge handelt, sind subjektive Symptome schwer zu beurteilen, aber die Entdeckung erfolgt oft durch Eltern, die eine Lidmasse oder Asymmetrie bemerken.

Klinische Befunde (vom Arzt bei der Untersuchung festgestellte Befunde)

Tastbefund : Am nasalen Unterlid ist eine harte Raumforderung tastbar.
Tumorgröße : Der Durchmesser wird mit 10 mm bis 17 mm angegeben.
Liddeformität : Es kann eine Liddeformität oder Asymmetrie vorliegen.
Bulbusverlagerung : Durch das Tumorwachstum kann der Augapfel verlagert werden.
Hornhautastigmatismus und Anisometropie : Mechanischer Druck durch den Tumor kann Hornhautastigmatismus oder Anisometropie verursachen. Bei Dermoiden kann Hornhautastigmatismus zu Amblyopie führen, daher ist Vorsicht geboten.
Tumorvergrößerung : Es wurde eine zeitliche Zunahme der Raumforderung berichtet.

Q Kann eine Hydatidenzyste das Sehvermögen beeinträchtigen?

Der Tumor kann einen Hornhautastigmatismus oder eine Anisometropie verursachen und zu einer Amblyopie führen. Um das Risiko einer Amblyopie zu vermeiden, wird ein frühzeitiger chirurgischer Eingriff empfohlen.

3. Ursachen und Risikofaktoren

Die PC entsteht durch eine Anomalie des Linsenbildungsprozesses während der Embryonalperiode.

Im normalen Entwicklungsprozess stülpt sich das Oberflächenektoderm ein, um die Linsengrube zu bilden, gefolgt von der Bildung des Linsenbläschens. Es wird angenommen, dass während dieses Prozesses eine abnormale Migration von Linsengewebe auftritt, was zu einer ektopischen Proliferation von Linsengewebe um das Auge herum führt und so PC bildet. Da die Haut der Augenlider ebenfalls vom Oberflächenektoderm abstammt, ist sie ähnlich anfällig.

Als allgemeiner Entstehungsmechanismus von Dermoiden ist bekannt, dass sich Dermoidzysten und Dermoide aus ektodermalem Gewebe bilden, das bei der Bildung der Augenbecher im Mesoderm zurückbleibt.

PC ist eine Erkrankung von Kindern, und alle Fälle werden im Säuglingsalter entdeckt. Eine Vererbung wurde nicht berichtet.

4. Diagnose und Untersuchungsmethoden

Für die definitive Diagnose eines PC ist eine pathohistologische Untersuchung nach chirurgischer Entfernung erforderlich.

Histologische Untersuchung

Die routinemäßige H&E-Färbung (Hämatoxylin-Eosin) zeigt Strukturen, die der Linsenkapsel, dem Linsenepithel und der Linsenrinde ähneln. Charakteristische Befunde sind pseudoglanduläre Strukturen und Ansammlungen von kubischen Epithelzellen, umgeben von einer dicken, PAS-positiven Basalmembran, mit peripherer Irisvorderflächenverwachsung ¹⁾.

Basisfärbung

H&E-Färbung : Bestätigt Strukturen ähnlich der Linsenkapsel, dem Epithel und der Rinde. Grundlage der Diagnose.

PAS-Färbung : Hebt die Linsenkapsel und Epithelinseln hervor. Nützlich zur Beurteilung der Basalmembranstruktur.

Immunhistochemie

Vimentin, S-100, Crystallin : Positiv. Bestätigung von für das Linsengewebe spezifischen Proteinen ³⁾.

Zytokeratin : Negativ. Nützlich zur Abgrenzung von anderen epithelialen Tumoren ¹⁾.

NSE (neuronenspezifische Enolase) : Positiv. Enzym, das in der frühen Entwicklung des Linsenepithels aktiv ist ⁴⁾.

Die immunhistochemische (IHC) Färbung ist für die Diagnose in der Regel nicht erforderlich, kann aber durchgeführt werden, um den Ursprung aus der Linsenanlage (lenticular anlage) zu zeigen. Auch Färbungen für GFAP, HMB45, Synaptophysin, Chromogranin wurden berichtet.

Bildgebung

MRT und CT sind für die endgültige Diagnose nicht zwingend erforderlich, aber nützlich zur Abgrenzung von anderen orbitalen und periorbitalen Läsionen.

Die Bildgebungsmerkmale des PC sind unten aufgeführt.

Befund	PC	Dermoidzyste	Hämangiom
Beschaffenheit	Parenchymatös	Zystisch	Vaskulär
Verkalkung	Keine	Vorhanden	Keine
Kontrastmittelanreicherungsmuster	Homogene Kontrastmittelanreicherung	Nur Wandkontrastmittelanreicherung	Vaskuläre Kontrastmittelanreicherung

Differenzialdiagnose

Zu den Differenzialdiagnosen des PC gehören die folgenden pädiatrischen periorbitalen Tumoren.

Dermoidzyste (dermoid cyst) : zystisch mit Sekretansammlung. Enthält Verkalkungen und Fettbestandteile. Das Dermoid ist solide und enthält ektodermale und mesodermale Gewebe wie Haare, Haut, Fettgewebe und Knorpel, was es vom PC unterscheidet.
Hämangiom (hemangioma) : zeigt in der Bildgebung ein vaskuläres Kontrastmittelverhalten.
Neurofibrom (neurofibroma) : kann mit Neurofibromatose (Morbus von Recklinghausen) assoziiert sein.
Dakryozele (dacryocele) : tritt nur im Tränensystem auf. Eine Beteiligung des Tränensacks oder des Tränennasengangs durch das PC ist selten.
Rhabdomyosarkom: Tritt häufig bei Kindern im Alter von 0–9 Jahren auf und ist durch einen schnell fortschreitenden einseitigen Exophthalmus gekennzeichnet. Es handelt sich um einen bösartigen Tumor, der eine notfallmäßige Behandlung erfordert.
Abgrenzung zu malignen Läsionen: PC verursacht keine Knochenerosion oder Nekrose.

Q Ist eine Bildgebung für die definitive Diagnose erforderlich?

Die definitive Diagnose eines PC erfordert eine histopathologische Untersuchung nach der Resektion und kann nicht allein durch Bildgebung gestellt werden. MRT und CT sind jedoch hilfreich zur Abgrenzung von anderen orbitalen Läsionen wie Dermoidzysten, Hämangiomen und Rhabdomyosarkomen.

5. Standardbehandlung

Chirurgische Resektion

Die chirurgische Resektion des Tumors ist die einzige kurative Behandlung. Es gibt keine Berichte über spontane Rückbildung und auch keine wirksame medikamentöse Therapie.

Da es sich um eine Operation bei einem Säugling handelt, wird sie in Vollnarkose durchgeführt. Wenn der Tumor einen Hornhautastigmatismus verursacht, ist ein früher chirurgischer Eingriff zur Prävention einer Amblyopie gerechtfertigt. Bei Hornhautastigmatismus wird auch vor und nach der Operation eine Behandlung zur Verbesserung des Sehvermögens durch Astigmatismuskorrektur durchgeführt.

Postoperativer Verlauf

Die Prognose des PC ist äußerst günstig.

In der Literatur gibt es keine Berichte über ein Rezidiv (Nachbeobachtungszeitraum: einige Wochen bis 7,5 Jahre).
Auch bei inkompletter Resektion wurden kein Rezidiv oder verbleibende Augenanomalien festgestellt.
Angesichts des gutartigen klinischen Verlaufs ist außer der postoperativen Nachsorge keine langfristige Überwachung erforderlich.

Q Besteht nach der Operation die Möglichkeit eines Rezidivs?

Bisherigen Berichten zufolge wurde in einem Nachbeobachtungszeitraum von bis zu 7,5 Jahren kein einziger Rezidivfall gemeldet. Auch bei unvollständiger Resektion wurden keine Rezidive beobachtet.

6. Pathophysiologie und detaillierter Krankheitsmechanismus

Die Entstehung des PC beruht auf einer Anomalie der Linsenbildung während der Embryonalzeit.

Im normalen Augenentwicklungsprozess invaginiert das Oberflächenektoderm unter Induktion des Augenbechers und bildet zunächst die Linsengrube (lens pit). Die Linsengrube schließt sich weiter zur Linsenblase (lens vesicle) und differenziert sich schließlich zur Linse. Es wird angenommen, dass PC durch eine abnormale Wanderung des Linsengewebes während dieses Prozesses entsteht, das ektopisch um das Auge herum (insbesondere nasal am Unterlid) proliferiert.

Auch bei Dermoiden im Allgemeinen ist bekannt, dass während der Augenbecherbildung im Mesoderm zurückgelassenes ektodermales Gewebe Dermoidzysten oder Dermoide bildet, und PC wird ebenfalls in diesen Rahmen von Entwicklungsanomalien eingeordnet.

Histologisch weist PC eine ähnliche Struktur wie die folgenden drei Linsenbestandteile auf:

Linsenkapselähnliche Struktur : Basalmembran mit positiver peripherer Irisvorderflächenadhäsion
Linsenepithelähnliche Struktur : Ansammlung von kubischen Epithelzellen
Linsenrindenähnliche Struktur : proteinhaltige Substanz

Dass diese Strukturen aus der Linsenanlage stammen, wird durch die Expression von Vimentin (einem normalerweise im Linsenepithel vorkommenden Intermediärfilament), S-100-Protein und α-, β- und γ-Crystallin (linsenspezifische Proteine) gestützt ³⁾.

7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Berichte aus der Forschungsphase)

Bedeutung der Differentialdiagnose bei der Diagnose von PC

Inouye et al. (2023) berichteten über einen Fall, bei dem eine Läsion auf der Bindehaut des oberen Augenlids nach einer Kataraktoperation fälschlicherweise als PC diagnostiziert wurde ¹⁾. Eine 88-jährige Frau zeigte zwei Jahre nach einer Phakoemulsifikation eine gelb-weiße Läsion am oberen Augenlid. Die histopathologische Untersuchung ergab eine linsenartige Proteinsubstanz und Basalmembranfragmente, die zunächst an PC denken ließen. Unter Berücksichtigung des Patientenalters (PC ist eine Erkrankung von Säuglingen), der Lokalisation (PC tritt nasal am unteren Augenlid auf, nicht am oberen) und der Kataraktoperationsgeschichte wurde jedoch abschließend diagnostiziert, dass es sich um ein bei der vorderen Kapsulotomie in die Bindehaut implantiertes Linsenkapselfragment handelte.

Dieser Bericht zeigt, dass die histopathologischen Merkmale von PC denen von postoperativem Linsenmaterial nach Kataraktoperation ähneln können, und betont die Notwendigkeit, klinische Informationen (Patientenalter, Lokalisation, Operationsgeschichte) für die Diagnose zu integrieren.

Übersichtsartikel zu PC

Jung et al. (2022) führten eine Fallberichts- und Literaturübersicht zu PC durch und fassten 20 zuvor veröffentlichte Berichte zusammen ²⁾. Sie systematisierten die klinischen, histologischen und immunhistochemischen Befunde von PC und trugen zur Etablierung eines diagnostischen Algorithmus für diese Erkrankung bei.

8. Literaturverzeichnis

Inouye K, Ahmed H, Cho S, Van Putten D. Lens material of the eyelid masquerading as phakomatous choristoma after cataract surgery. Cureus. 2023;15(5):e38718.
Jung EH, Avila SA, Gordon AA, de la Garza AG, Grossniklaus HE. Phakomatous choristomas: a case report and review of literature. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2022;38:330-5.
Ellis FJ, Eagle RC, Shields JA, et al. Phakomatous choristoma (Zimmerman’s tumor): immunohistochemical confirmation of lens-specific proteins. Ophthalmology. 1993;100:955-960.
Kamada Y, Sakata A, Nakadomari S, Takehana M. Phakomatous choristoma of the eyelid: immunohistochemical observation. Jpn J Ophthalmol. 1998;42:41-45.