سندرم ستره-چوتزن (Saethre-Chotzen Syndrome; SCS) که به عنوان آکروسفالوسنداکتیلی نوع III (acrocephalosyndactyly type III) نیز شناخته میشود، سندرمی است که علاوه بر ناهنجاریهای جمجمهای-صورتی، با نقایص عصبی، اسکلتی و قلبی مشخص میشود. کد ICD-10 آن Q87.0 است.
شیوع این بیماری ۱ نفر از هر ۲۵٬۰۰۰ تا ۵۰٬۰۰۰ تولد تخمین زده میشود. تفاوت جنسیتی ندارد و به صورت اتوزومال غالب به ارث میرسد. به دلیل تنوع بالای فنوتیپ، ممکن است در واقعیت کمتر از میزان واقعی تشخیص داده شود.
بسیاری از افراد دارای والدین مبتلا هستند، اما جهشهای جدید (de novo) نیز مشاهده میشود. هوش معمولاً طبیعی است، اما مواردی از ناتوانی ذهنی خفیف تا متوسط، صرع و اسکیزوفرنی گزارش شده است.
Qآیا سندرم سزار-چوتزن یک بیماری ارثی است؟
A
این بیماری با الگوی وراثت اتوزومال غالب منتقل میشود و در صورت داشتن والد مبتلا، خطر انتقال به فرزند ۵۰٪ است. با این حال، موارد ناشی از جهش جدید (de novo mutation) نیز مشاهده شده است که بدون سابقه خانوادگی رخ میدهد. توصیه میشود از مشاوره ژنتیک استفاده شود.
پتوز (افتادگی پلک): شیوع ۵۹ تا ۸۲٪ (متفاوت بر اساس مطالعه). ناشی از نارسایی یا فقدان (آژنزی) عضله بالابرنده پلک فوقانی.
استرابیسم (انحراف چشم): در بیش از ۵۰٪ موارد دیده میشود. استرابیسم نوع V (افزایش اگزوتروپی در نگاه به بالا) شایع است. استرابیسم عمودی در حدود ۶۰٪ موارد مشاهده میشود. اغلب با هایپرتروپی در اداکشن (شبه هایپراکشن عضله مایل تحتانی) همراه است.
سایر یافتههای چشمی شامل فلج نگاه به بالا در یک چشم، نیستاگموس چرخشی، نقص عضلات خارج چشمی، انتروپیون پلک پایین، تنگی مجرای اشکی، انحراف مایل شکاف پلک و اپیکانتوس داخلی نیز مشاهده میشود. نارسایی عضله مایل فوقانی ممکن است در همان سمت بخیه تاجی جوشخورده رخ دهد.
Qشایعترین ناهنجاری چشمی در سندرم سزار-چوتزن چیست؟
A
افتادگی پلک (پتوز) با حداکثر ۹۰٪ شایعترین یافته است. پس از آن، استرابیسم (انحراف چشم) با بیش از ۵۰٪ شیوع دارد و استرابیسم نوع V مشخصه آن است. از آنجایی که این موارد میتوانند باعث تنبلی چشم (آمبلیوپی) شوند، ارزیابی و مداخله زودهنگام چشمپزشکی اهمیت دارد.
ژن عامل TWIST1 (7p21.1) است و بیش از 100 جهش در آن شناسایی شده است. نارسایی هاپلوئیدی (از دست دادن عملکرد یکی از آللها) عامل بیماریزایی است و انواع جهشها از جمله جهشهای نادرست و نقطهای متنوع هستند.
TWIST1 یک فاکتور رونویسی ضروری برای تشکیل مزانشیم سر (head mesenchyme) است. اختلالات کیفی و کمی محصول آن باعث جوش خوردن زودرس بخیههای جمجمه میشود.
تنوع قابل توجه جهشها منعکسکننده تنوع فنوتیپی است. بیماران دارای حذف ژن TWIST1 نسبت به بیماران دارای جهش نقطهای، فراوانی بیشتری از ناتوانی ذهنی دارند.
در چندین خانواده از بیماران مبتلا به سندرم سزار چوتزن، تشخیص بیماریهای هوچکین، سرطان بیضه و سرطان نازوفارنکس گزارش شده است.
Qآیا شدت بیماری با حذف و جهش ژن TWIST1 متفاوت است؟
A
بیمارانی که حذف ژن TWIST1 (حذف کروموزومی بزرگ) دارند، در مقایسه با بیمارانی که جهش نقطهای TWIST1 دارند، فراوانی بیشتری از ناتوانی ذهنی نشان میدهند. ارتباط بین نوع جهش و فنوتیپ پیچیده است و ارزیابی فردی از طریق آزمایش ژنتیکی و مشاوره ژنتیکی اهمیت دارد.
تشخیص با گرفتن شرح حال و معاینه فیزیکی آغاز میشود. با این حال، هیچ نشانه پاتوگنومونیک واحدی وجود ندارد و تأیید تشخیص تنها بر اساس ویژگیهای بالینی دشوار است.
آزمایش ژنتیکی برای تشخیص قطعی ضروری است و اکثر بیماران دارای جهش در ژن TWIST1 هستند. در بیماران مبتلا به جوش خوردگی زودرس بخیههای جمجمه همراه با چسبندگی انگشتان و کجی انگشتان، باید آزمایش ژنتیکی کامل انجام شود. اگر آزمایش هدفمند مولکولی طبیعی باشد و با یافتههای بالینی مطابقت نداشته باشد، بررسی کاریوتایپ (karyotyping) در نظر گرفته شود.
تشخیص قبل از تولد: سونوگرافی از هفته ۱۹ قابل استفاده است (برای ارزیابی شکل نامنظم جمجمه جنین) اما تشخیص قطعی نمیدهد. در صورت وجود سابقه خانوادگی یا یافتههای مشکوک، آزمایش ژنتیکی پیشنهاد میشود.
تصویربرداری تشخیصی: MRI اربیت (روش اسپین اکوی سریع T2، برش مستقیم کرونال) عضلات خارج چشمی را قابل مشاهده کرده و راهنمای برنامهریزی جراحی است. در صورت نگرانی از افزایش فشار داخل جمجمه، MRI مغز نیز انجام میشود.
معاینه چشمپزشکی: انجام تستهای حسی-حرکتی، تست استرابیسم در وضعیت اولیه چشم (تأیید استرابیسم نوع V)، اندازهگیری MRD1 و عملکرد عضله بالابرنده پلک، و معاینه فوندوس تحت میدریاز (تأیید ادم پاپیعصب بینایی).
برنامه توصیهشده برای ارزیابی جامع منظم چشمپزشکی به شرح زیر است.
در زمان تشخیص: ارزیابی جامع اولیه انجام شود
قبل و بعد از جراحی جمجمه-صورت: ارزیابی چشمپزشکی در هر مرحله
تا سن ۷ تا ۹ سالگی: هر شش ماه یک بار
تا دوران بلوغ: سالانه
اقلام ارزیابی شامل استرابیسم، آمبلیوپی، عیوب انکساری، کراتوپاتی، نوروپاتی بینایی، انسداد مجرای اشکی، ادم پاپی و پتوز است. معاینه فوندوس با گشاد کردن مردمک به دلیل شیوع بالای افزایش فشار داخل جمجمه ضروری است.
پیشگیری از تنبلی چشم: در کودکانی که دچار افتادگی پلک یا انحراف چشم با اهمیت بالینی هستند، درمان زودهنگام با روش پوشاندن چشم یا جراحی انجام میشود.
زمان جراحی استرابیسم دو دیدگاه وجود دارد. برخی مطالعات نشان میدهند که اگر تا پس از جراحی جمجمهصورتی صبر شود، احتمال نیاز به جراحی اصلاحی اضافی کاهش مییابد. از سوی دیگر، جراحی زودهنگام استرابیسم ممکن است بهبود عملکرد بینایی دوچشمی را به همراه داشته باشد که خطر تغییرات آناتومیک آینده را توجیه کند. تصمیمگیری بر اساس شرایط فردی ضروری است.
پتوز پلک: به دلیل اختلال/نقص در عملکرد عضله بالابرنده پلک فوقانی ایجاد میشود، بنابراین ارزیابی عملکرد (MRD1 و عملکرد بالابرنده) برای تعیین اندیکاسیون جراحی اهمیت دارد.
جراحی بزرگسازی جمجمه: در سن ۹ تا ۱۲ ماهگی انجام میشود. برای مقابله با افزایش فشار داخل جمجمه و اطمینان از رشد مغز.
مدیریت راه هوایی و تغذیه: از بدو تولد، به اختلالات تغذیه دهانی ناشی از ناهنجاریهای صورت رسیدگی میشود.
پس از دوران کودکی
بستن نقص کامل جمجمه: جراحی تا سن ۳-۴ سالگی.
اصلاح ناهنجاریهای میانی صورت: در اواخر کودکی تا اوایل نوجوانی انجام میشود.
افزایش بیشتر حجم جمجمه: در صورت نیاز به افزایش بیشتر حجم جمجمه انجام میشود.
پس از جراحی، پیگیری چشمپزشکی دو ماه بعد انجام میشود تا وجود کراتوپاتی ناشی از قرارگیری (اکسپوژر) و برونچشمی (اگزوفتالمی) بررسی شود. برای کراتوپاتی ناشی از قرارگیری، محافظت از قرنیه با قطرههای چشمی و پمادهای چشمی انجام میشود. در صورت لاگوفتالموس شدید و ناتوانی در بستن خودبهخودی پلکها، بستن پلکها با نوار چسب در شب در نظر گرفته میشود و در موارد شدید، بخیه موقت پلکها (تارسورافی) نیز مد نظر قرار میگیرد.
شنوایی: آزمایش شنوایی به طور منظم انجام شود و استفاده از سمعک دو گوش یا کاشت حلزون شنوایی مد نظر قرار گیرد
قلب: معاینات منظم قلبی
خواب: غربالگری آپنه خواب
رشد: غربالگری ناهنجاریهای اسکلتی-عضلانی و تأخیر رشدی
Qچه زمانی برای جراحی استرابیسم (انحراف چشم) یا پتوز (افتادگی پلک) مناسب است؟
A
در مورد جراحی استرابیسم، برخی مطالعات نشان میدهند که اگر تا پس از جراحی جمجمهصورتی صبر شود، احتمال نیاز به جراحی اصلاحی اضافی کاهش مییابد، در حالی که دیدگاه دیگری وجود دارد که مزایای بهبود دید دوچشمی با جراحی زودهنگام بر خطر تغییرات آناتومیک آینده برتری دارد و بنابراین معیار یکسانی وجود ندارد. جراحی پتوز بر اساس ارزیابی عملکرد عضله بالابرنده پلک (MRD1 و عملکرد بالابرنده) تصمیمگیری میشود. از نظر پیشگیری از تنبلی چشم، در موارد بالینی قابل توجه، مداخله زودهنگام توصیه میشود.
ژن TWIST1 یک فاکتور رونویسی bHLH (مارپیچ-حلقه-مارپیچ پایه) را کد میکند و نقش ضروری در تشکیل مزانشیم سر ایفا میکند.
نارسایی هاپلوناکافی مکانیسم اصلی بیماریزایی است. از دست دادن عملکرد یک آلل از TWIST1 منجر به اختلال کمی و کیفی محصول پروتئینی میشود. این امر تمایز استئوبلاستهای بخیههای جمجمه را به طور غیرطبیعی تسریع کرده و باعث جوش خوردن زودرس بخیههای جمجمه میشود.
بیش از ۱۰۰ جهش شناسایی شده است که شامل جهشهای نادرست، جهشهای نقطهای و حذفها میشود. این تنوع جهشها منعکسکننده تنوع فنوتیپی است. حذف TWIST1 (حذف کروموزومی بزرگ) نسبت به جهش نقطهای TWIST1 با فراوانی بالاتر ناتوانی ذهنی همراه است و همبستگی ژنوتیپ-فنوتیپ وجود دارد.
مکانیسم استرابیسم: استرابیسم نوع V شایع است. نارسایی عضله مایل فوقانی در همان سمت بخیه تاجی جوشخورده نقش دارد و فقدان مادرزادی (آژنزی) عضلات خارج چشمی نیز گزارش شده است. بالا رفتن بیش از حد چشم در هنگام اداکشن ناشی از فعالیت بیش از حد کاذب عضله مایل تحتانی (ناهنجاری موقعیت قرقره مداری) در نظر گرفته میشود. در مدلهای موشی، غیرفعالسازی شرطی TWIST1 باعث اختلال در ساختار بافتی عضلات خارج چشمی و ناهنجاری در تشکیل تاندونهای مبدأ و اتصال میشود و احتمال میرود که استرابیسم در بیماران با جهش TWIST1 ناشی از ناهنجاری رشدی خود عضلات خارج چشمی باشد.
مکانیسم پتوز (افتادگی پلک) : ناشی از نارسایی یا فقدان (آژنزی) عضله بالابرنده پلک فوقانی است. شدت آن از کاهش ساده عملکرد عضله تا فقدان کامل عضله متغیر است.
Gallagher ER, Ratisoontorn C, Cunningham ML. Saethre-Chotzen Syndrome. In: Adam MP, et al., editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 2003 May 16 [updated 2019 Jan 24]. PMID: 20301368
Whitman MC, Gilette NM, Bell JL, Kim SA, Tischfield M, Engle EC. TWIST1, a gene associated with Saethre-Chotzen syndrome, regulates extraocular muscle organization in mouse. Dev Biol. 2022 Oct;490:126-133. PMID: 35944701
Woods RH, Ul-Haq E, Wilkie AOM, Jayamohan J, Richards PG, Johnson D, Lester T, Wall SA. Reoperation for intracranial hypertension in TWIST1-confirmed Saethre-Chotzen syndrome: a 15-year review. Plast Reconstr Surg. 2009 Jun;123(6):1801-1810. PMID: 19483581
Kress W, Schropp C, Lieb G, Petersen B, Büsse-Ratzka M, Kunz J, et al. Saethre-Chotzen syndrome caused by TWIST 1 gene mutations: functional differentiation from Muenke coronal synostosis syndrome. Eur J Hum Genet. 2006 Jan;14(1):39-48. PMID: 16251895
Ron Y, Dagi LR. The etiology of V pattern strabismus in patients with craniosynostosis. Int Ophthalmol Clin. 2008 Spring;48(2):215-23. PMID: 18427272
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
