กลุ่มอาการแซเทร-โชทเซน (SCS) เป็นกลุ่มอาการกะโหลกศีรษะและใบหน้าที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบออโตโซมอลโดมิแนนต์ เกิดจากการกลายพันธุ์ของยีน TWIST1
ความชุกประมาณ 1 ใน 25,000–50,000 คนเกิด
พบหนังตาตก ได้มากถึง 90% และตาเหล่ รวมถึงตาเหล่ รูปตัว V พบได้มากกว่า 50%
การตรวจทางพันธุกรรมเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับการวินิจฉัย และเป็นการยากที่จะยืนยันทางคลินิกจากอาการเพียงอย่างเดียว
การรักษาจำเป็นต้องอาศัยความร่วมมือจากสหวิชาชีพระหว่างกุมารแพทย์ จักษุแพทย์ แพทย์หู คอ จมูก และแพทย์ออร์โธปิดิกส์
เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อความเสียหายของเส้นประสาทตา จากความดันในกะโหลกศีรษะที่สูงขึ้น การตรวจอวัยวะภายในตาเป็นประจำจึงเป็นสิ่งจำเป็น
โดยปกติสติปัญญาจะปกติ แต่ความถี่ของความบกพร่องทางสติปัญญาสูงในผู้ป่วยที่ขาด TWIST1
กลุ่มอาการเซธรี-ชอตเซน (Saethre-Chotzen Syndrome; SCS) หรือที่เรียกว่า อะโครเซฟาโลซินแด็กทิลีชนิดที่ 3 (acrocephalosyndactyly type III) เป็นกลุ่มอาการที่มีความผิดปกติของกะโหลกศีรษะและใบหน้า ร่วมกับความบกพร่องทางระบบประสาท โครงกระดูก และหัวใจ รหัส ICD-10 คือ Q87.0
ความชุกประมาณ 1 ใน 25,000–50,000 คนเกิด ไม่มีความแตกต่างระหว่างเพศ และรูปแบบการถ่ายทอดทางพันธุกรรมเป็นแบบออโตโซมอลโดมิแนนต์ เนื่องจากความหลากหลายของฟีโนไทป์สูง ความชุกที่แท้จริงอาจถูกประเมินต่ำเกินไป
ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีพ่อหรือแม่ที่ป่วย แต่ก็พบการกลายพันธุ์ใหม่ (de novo) เช่นกัน โดยปกติสติปัญญาปกติ แต่มีรายงานความบกพร่องทางสติปัญญาระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง โรคลมชัก และโรคจิตเภท
Q
กลุ่มอาการเซธรี-ชอตเซนเป็นโรคที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมหรือไม่?
A
การถ่ายทอดทางพันธุกรรมเป็นแบบออโตโซมอลโดมิแนนต์ หากพ่อหรือแม่ป่วย ความเสี่ยงต่อบุตรคือ 50% อย่างไรก็ตาม การกลายพันธุ์ใหม่ (de novo) ก็เกิดขึ้นได้โดยไม่มีประวัติครอบครัว แนะนำให้ใช้การให้คำปรึกษาทางพันธุกรรม
เนื่องจากเป็นโรคแต่กำเนิด อาการที่ผู้ป่วยรู้สึกได้มักถูกสังเกตโดยผู้ปกครองในช่วงวัยทารกหรือเด็กเล็ก
การจำกัดลานสายตาจากหนังตาตก : ลานสายตาส่วนบนถูกบดบัง อาจทำให้มีท่าศีรษะชดเชยโดยการเงยคางขึ้นการมองเห็น ลดลงตาขี้เกียจ หรือความผิดปกติของการหักเหแสงท่าศีรษะผิดปกติร่วมกับตาเหล่ : ท่าศีรษะผิดปกติเพื่อหลีกเลี่ยงภาพซ้อน
อาการทางจักษุวิทยา
หนังตาตก
ตาเหล่ ตาเหล่ ชนิด V (ตาเหล่ออก มากขึ้นเมื่อมองขึ้น) พบบ่อย ตาเหล่ แนวตั้งพบประมาณ 60% มักมีภาวะตาขึ้นมากเกินเมื่อกลอกตาเข้า (pseudo-overaction ของกล้ามเนื้อเฉียงล่าง)
ความผิดปกติของการหักเหแสงและตามัว : สายตาสั้น สายตายาว สายตาเอียง ต้องระวังตามัวที่เกิดจากหนังตาตก ตาเหล่ และความผิดปกติของการหักเหแสง
ตาเบิกกว้าง : ระยะห่างระหว่างหัวตามากกว่า 65% ของระยะห่างระหว่างรูม่านตา (ภาวะตาห่าง)
อาการทางระบบอื่นๆ
ภาวะกะโหลกศีรษะเชื่อมติดก่อนกำหนด : รอยต่อกระโหลกศีรษะแบบโคโรนัลพบบ่อยที่สุด (74% ทำให้เกิดศีรษะสั้น) ทำให้ใบหน้าไม่สมมาตร.
ความผิดปกติของหู : หูเล็ก ต่ำ หมุนไปทางด้านหลัง และมีใบหูส่วนที่ยื่นออกมา ร่วมกับการสูญเสียการได้ยินแบบนำเสียง แบบผสม หรือแบบประสาทรับเสียง
ความผิดปกติของโครงกระดูก : นิ้วติดกันเป็นพังผืด (โดยเฉพาะระหว่างนิ้วที่ 2 และ 3), นิ้วสั้น, นิ้วหัวแม่เท้าเอียงออกนอก.
ลักษณะใบหน้า : สันจมูกกว้างและต่ำ (65%), หน้าผากสูง (56%), กระดูกขากรรไกรบนเจริญไม่เต็มที่.
อาการทางจักษุอื่นๆ ได้แก่ อัมพาตการมองขึ้นข้างเดียว ตากระตุก แบบหมุน กล้ามเนื้อนอกลูกตา บกพร่อง หนังตาล่างพลิกเข้า ตีบของท่อน้ำตา รอยแยกเปลือกตาเฉียงลง และรอยพับหัวตา อาจเกิดภาวะกล้ามเนื้อเฉียงบนไม่สมบูรณ์ร่วมกับรอยประสานกะโหลกศีรษะที่เชื่อมติดกันด้านเดียวกัน
Q
ความผิดปกติทางตาที่พบบ่อยที่สุดในกลุ่มอาการเซซารี-ชอตเซนคืออะไร?
A
หนังตาตก พบได้สูงถึง 90% ซึ่งพบบ่อยที่สุด รองลงมาคือตาเหล่ (มากกว่า 50%) โดยตาเหล่ แบบรูปตัว V เป็นลักษณะเฉพาะ เนื่องจากภาวะเหล่านี้อาจทำให้เกิดตามัว การประเมินและการแทรกแซงทางจักษุวิทยาตั้งแต่เนิ่นๆ จึงมีความสำคัญ
ยีนที่เป็นสาเหตุคือ TWIST1 (7p21.1) โดยพบการกลายพันธุ์มากกว่า 100 ชนิด การขาด haploinsufficiency (การสูญเสียการทำงานของอัลลีลหนึ่ง) เป็นกลไกก่อโรค และชนิดของการกลายพันธุ์มีความหลากหลาย เช่น การกลายพันธุ์แบบ missense และ point mutation
TWIST1 เป็น transcription factor ที่จำเป็นต่อการสร้าง mesenchymal cells ของศีรษะ ความผิดปกติทั้งเชิงคุณภาพและปริมาณของผลิตภัณฑ์ยีนทำให้เกิดการเชื่อมประสานกะโหลกศีรษะก่อนวัย
ความหลากหลายของการกลายพันธุ์ที่เด่นชัดสะท้อนถึงความหลากหลายของฟีโนไทป์ ผู้ป่วยที่มีการขาดหายของยีน TWIST1 มีความถี่ของความบกพร่องทางสติปัญญาสูงกว่าผู้ที่มีการกลายพันธุ์แบบ point mutation
มีการรายงานการวินิจฉัยโรค Hodgkin, มะเร็งอัณฑะ และมะเร็งโพรงหลังจมูกในหลายครอบครัวของผู้ป่วย Saethre-Chotzen syndrome
การให้คำปรึกษาทางพันธุกรรม
เนื่องจากเป็นโรคทางพันธุกรรม จึงไม่มีวิธีการป้องกัน แต่การใช้คำปรึกษาทางพันธุกรรมมีความสำคัญในการวางแผนครอบครัว หากพ่อหรือแม่ป่วย ความเสี่ยงทางพันธุกรรมต่อบุตรคือ 50% โปรดปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับการวินิจฉัยก่อนคลอด (การตรวจอัลตราซาวนด์และการตรวจทางพันธุกรรม)
Q
ความรุนแรงแตกต่างกันระหว่างการขาดหายและการกลายพันธุ์ของยีน TWIST1 หรือไม่?
A
เป็นที่ทราบกันว่าผู้ป่วยที่มีการขาดหายของยีน TWIST1 (การสูญเสียโครโมโซมขนาดใหญ่) มีความถี่ของความบกพร่องทางสติปัญญาสูงกว่าเมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่มีการกลายพันธุ์แบบจุดของ TWIST1 ความสัมพันธ์ระหว่างชนิดของการกลายพันธุ์และฟีโนไทป์มีความซับซ้อน และการประเมินรายบุคคลผ่านการตรวจทางพันธุกรรมและการให้คำปรึกษาทางพันธุกรรม มีความสำคัญ
การวินิจฉัยเริ่มต้นด้วยการซักประวัติและการตรวจร่างกาย อย่างไรก็ตาม ไม่มีลักษณะเฉพาะของโรค (pathognomonic feature) เพียงอย่างเดียว และเป็นการยากที่จะยืนยันโดยอาศัยลักษณะทางคลินิกเพียงอย่างเดียว
การตรวจทางพันธุกรรม มีความจำเป็นสำหรับการวินิจฉัยที่แน่นอน และผู้ป่วยส่วนใหญ่มีการกลายพันธุ์ในยีน TWIST1 ผู้ป่วยที่มีภาวะกะโหลกศีรษะเชื่อมก่อนกำหนดร่วมกับนิ้วติดและนิ้วงอควรได้รับการตรวจทางพันธุกรรมอย่างสมบูรณ์ หากการตรวจระดับโมเลกุลเป้าหมายปกติและไม่สอดคล้องกับอาการทางคลินิก ให้พิจารณาการวิเคราะห์คาริโอไทป์ (karyotyping)
การวินิจฉัยก่อนคลอด : การตรวจอัลตราซาวนด์สามารถใช้ได้ตั้งแต่อายุครรภ์ 19 สัปดาห์ (เพื่อประเมินรูปร่างกะโหลกศีรษะของทารกในครรภ์ที่ผิดปกติ) แต่ไม่สามารถยืนยันการวินิจฉัยได้ หากมีประวัติครอบครัวหรือผลการตรวจที่น่าสงสัย ควรเสนอการตรวจทางพันธุกรรม
การวินิจฉัยด้วยภาพ : การตรวจ MRI ของเบ้าตา (โดยใช้เทคนิค T2 fast spin-eco, ภาพตัดแนวโคโรนาตรง) ใช้เพื่อมองเห็นกล้ามเนื้อนอกลูกตา และเป็นแนวทางในการวางแผนการผ่าตัด หากสงสัยว่ามีความดันในกะโหลกศีรษะสูง ควรทำ MRI สมองด้วย
การตรวจทางจักษุวิทยา : รวมถึงการทดสอบการทำงานของประสาทสัมผัสและการเคลื่อนไหว การตรวจตาเหล่ ในท่าปกติ (เพื่อยืนยันตาเหล่ ชนิด V) การวัด MRD1 และการทำงานของกล้ามเนื้อลืมตา และการตรวจอวัยวะภายในลูกตาหลังขยายม่านตา (เพื่อยืนยันภาวะบวมของจานประสาทตา )
โรคที่ต้องแยกโรคหลักมีดังนี้
ชื่อโรค จุดแยกที่สำคัญ กลุ่มอาการมึนเคอ ความถี่ของความบกพร่องทางสติปัญญาสูง กลุ่มอาการเซเทร-โชทเซนมักมีความดันในกะโหลกศีรษะสูงและหนังตาตก กลุ่มอาการเอเพิร์ท มีลักษณะเด่นคือภาวะกลางใบหน้าพัฒนาน้อยอย่างรุนแรง (พบได้ยากในกลุ่มอาการเซเทร-โชทเซน) กลุ่มอาการครูซอง การเชื่อมประสานกระดูกก่อนวัย ตาโปน จานประสาทตา บวม กลุ่มอาการบัลเลอร์-เจอโรลด์ ภาวะกะโหลกศีรษะเชื่อมติดแต่กำเนิดทั้งสองข้าง + ตาโปน + ผิวหนังเปลี่ยนสีหลายแบบ
แนวทางสหสาขาวิชาชีพเป็นพื้นฐาน ต้องอาศัยความร่วมมือระหว่างกุมารแพทย์ จักษุแพทย์ โสต ศอ นาสิกแพทย์ และศัลยแพทย์กระดูกและข้อ
ตารางเวลาที่แนะนำสำหรับการประเมินทางจักษุวิทยาอย่างครอบคลุมเป็นประจำมีดังนี้:
เมื่อวินิจฉัย : ดำเนินการประเมินอย่างครอบคลุมครั้งแรกก่อนและหลังการผ่าตัดกะโหลกศีรษะและใบหน้า : ประเมินทางจักษุวิทยาในแต่ละครั้งจนถึงอายุ 7–9 ปี : ทุกหกเดือนจนถึงวัยรุ่น : ทุกปี
รายการประเมิน ได้แก่ ตาเหล่ ตามัว สายตาผิดปกติ โรคกระจกตา โรคประสาทตา การอุดตันของท่อน้ำตาจมูก ภาวะบวมของหัวประสาทตา และหนังตาตก การตรวจอวัยวะภายในลูกตาภายใต้การขยายม่านตา เป็นสิ่งจำเป็นเนื่องจากความชุกของความดันในกะโหลกศีรษะสูง
การป้องกันตามัว : เด็กที่มีหนังตาตก หรือตาเหล่ ที่มีนัยสำคัญทางคลินิกควรรักษาตั้งแต่เนิ่นๆ ด้วยการปิดตาหรือการผ่าตัด
ระยะเวลาการผ่าตัดตาเหล่ : มีสองแนวคิด การศึกษาบางชิ้นชี้ว่าการรอจนหลังการผ่าตัดกะโหลกศีรษะและใบหน้าช่วยลดโอกาสในการผ่าตัดแก้ไขเพิ่มเติม ในขณะที่ประโยชน์ของการผ่าตัดตาเหล่ ตั้งแต่เนิ่นๆ เพื่อปรับปรุงการมองเห็น สองตาอาจมากกว่าความเสี่ยงของการเปลี่ยนแปลงทางกายวิภาคในอนาคต จำเป็นต้องตัดสินใจเป็นรายกรณี
หนังตาตก
วัยทารกและวัยเด็กตอนต้น
การขยายกะโหลกศีรษะ : ทำเมื่ออายุ 9–12 เดือน เพื่อแก้ไขภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงและช่วยให้สมองเจริญเติบโต
การจัดการทางเดินหายใจและโภชนาการ : จัดการปัญหาการรับประทานอาหารทางปากจากความผิดปกติของใบหน้าตั้งแต่แรกเกิด
วัยเด็กและหลังจากนั้น
การปิดข้อบกพร่องของกะโหลกศีรษะแบบเต็มความหนา : ผ่าตัดเมื่ออายุ 3–4 ปี
การแก้ไขภาวะกะโหลกศีรษะส่วนกลางเจริญไม่เต็มที่ : ทำในช่วงวัยเด็กตอนปลายถึงวัยรุ่นตอนต้น
การขยายปริมาตรกะโหลกศีรษะเพิ่มเติม : ทำเมื่อจำเป็นต้องเพิ่มปริมาตรกะโหลกศีรษะมากขึ้น
หลังการผ่าตัด ให้ติดตามผลทางจักษุวิทยาหลัง 2 เดือน เพื่อตรวจหาภาวะกระจกตา โป่งและตาโปน สำหรับภาวะกระจกตา โป่ง ให้ปกป้องกระจกตา ด้วยยาหยอดตาและยาขี้ผึ้งทาตา หากมีภาวะหนังตาหลับไม่สนิทรุนแรงและไม่สามารถหลับตาได้เอง ให้พิจารณาปิดตาด้วยเทปในเวลากลางคืน และในกรณีรุนแรง ให้พิจารณาเย็บหนังตาชั่วคราว
การได้ยิน : ตรวจการได้ยินเป็นประจำ พิจารณาเครื่องช่วยฟังสองข้างหรือการปลูกถ่ายประสาทหูเทียมหัวใจ : ตรวจหัวใจเป็นประจำการนอนหลับ : คัดกรองภาวะหยุดหายใจขณะหลับพัฒนาการ : คัดกรองความผิดปกติของระบบกล้ามเนื้อและกระดูกและพัฒนาการล่าช้า
เส้นประสาทตา
ภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อความเสียหายของเส้นประสาทตา การตรวจหาภาวะบวมของหัวประสาทตาโดยการตรวจอวัยวะภายในลูกตาหลังขยายม่านตา เป็นประจำเป็นสิ่งจำเป็น ระยะเวลาการผ่าตัดกะโหลกศีรษะและใบหน้าควรพิจารณาโดยทีมสหสาขาวิชาชีพ โดยคำนึงถึงปริมาตรกะโหลกศีรษะ ความดันในกะโหลกศีรษะ และสภาพร่างกายโดยรวมของผู้ป่วยแต่ละราย
Q
ควรผ่าตัดตาเหล่หรือหนังตาตกเมื่อใดดีที่สุด?
A
สำหรับการผ่าตัดตาเหล่ มีงานวิจัยบางชิ้นที่ชี้ว่าการรอจนหลังผ่าตัดกะโหลกศีรษะและใบหน้าอาจลดโอกาสในการผ่าตัดแก้ไขเพิ่มเติม ในขณะที่อีกมุมมองหนึ่งเห็นว่าประโยชน์ของการมองเห็น สองตาที่ดีขึ้นจากการผ่าตัดเร็วมีมากกว่าความเสี่ยงจากการเปลี่ยนแปลงทางกายวิภาคในอนาคต จึงไม่มีมาตรฐานตายตัว การผ่าตัดหนังตาตก พิจารณาจากการประเมินการทำงานของกล้ามเนื้อลืมตาบน (MRD1 และการทำงานของกล้ามเนื้อลืมตา) ในมุมมองของการป้องกันภาวะตาขี้เกียจ แนะนำให้แทรกแซงเร็วหากมีนัยสำคัญทางคลินิก
ยีน TWIST1 เข้ารหัสปัจจัยการถอดรหัสแบบ bHLH (basic helix-loop-helix) และมีบทบาทสำคัญในการสร้างเนื้อเยื่อมีเซนไคม์ของศีรษะ
ภาวะแฮพลออินซัฟฟิเชียนซี เป็นกลไกทางพยาธิสรีรวิทยาหลัก การสูญเสียการทำงานของอัลลีลหนึ่งของ TWIST1 ทำให้เกิดความผิดปกติทั้งในเชิงคุณภาพและปริมาณของผลิตภัณฑ์โปรตีน ซึ่งไปกระตุ้นการแบ่งตัวของเซลล์สร้างกระดูกที่รอยประสานกะโหลกศีรษะอย่างผิดปกติ ทำให้เกิดการเชื่อมประสานของรอยประสานกะโหลกศีรษะก่อนวัย
มีการระบุการกลายพันธุ์มากกว่า 100 ชนิด รวมถึงการกลายพันธุ์แบบมิสเซนส์ การกลายพันธุ์แบบจุด และการขาดหาย ความหลากหลายของการกลายพันธุ์นี้สะท้อนถึงความหลากหลายของฟีโนไทป์ การขาดหายของ TWIST1 (การขาดหายของโครโมโซมขนาดใหญ่) มีความถี่ของภาวะบกพร่องทางสติปัญญาสูงกว่าการกลายพันธุ์แบบจุดของ TWIST1 ซึ่งบ่งชี้ถึงความสัมพันธ์ระหว่างจีโนไทป์และฟีโนไทป์
กลไกของตาเหล่ : ตาเหล่ แบบรูปตัว V พบได้บ่อย ความผิดปกติของกล้ามเนื้อเฉียงบนด้านเดียวกับรอยประสานโคโรนัลที่เชื่อมกันมีส่วนเกี่ยวข้อง และมีการรายงานภาวะไม่มีกล้ามเนื้อนอกลูกตา ด้วย การยกตาสูงเกินไปเมื่อตาเหล่เข้า เชื่อว่าเกิดจากการทำงานเกินจริงของกล้ามเนื้อเฉียงล่างเทียม (ความผิดปกติของตำแหน่งรอกเบ้าตา ) การศึกษาในหนูทดลองแสดงให้เห็นว่าการยับยั้งการทำงานของ TWIST1 แบบมีเงื่อนไขทำให้โครงสร้างเนื้อเยื่อของกล้ามเนื้อนอกลูกตา ผิดปกติ และยังทำให้เกิดความผิดปกติในการสร้างเอ็นยึดต้นและเอ็นยึดปลาย ซึ่งบ่งชี้ว่าตาเหล่ ในผู้ป่วยที่มีการกลายพันธุ์ของ TWIST1 อาจเกิดจากความผิดปกติของพัฒนาการของกล้ามเนื้อนอกลูกตา เอง
กลไกของหนังตาตก : เกิดจากความผิดปกติหรือการไม่มีกล้ามเนื้อลิเวเตอร์พาลพีบราซูพีเรียริส ความรุนแรงมีตั้งแต่กล้ามเนื้อลิเวเตอร์อ่อนแรงเล็กน้อยไปจนถึงไม่มีกล้ามเนื้อเลย
Gallagher ER, Ratisoontorn C, Cunningham ML. Saethre-Chotzen Syndrome. In: Adam MP, et al., editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 2003 May 16 [updated 2019 Jan 24]. PMID: 20301368
Whitman MC, Gilette NM, Bell JL, Kim SA, Tischfield M, Engle EC. TWIST1, a gene associated with Saethre-Chotzen syndrome, regulates extraocular muscle organization in mouse. Dev Biol. 2022 Oct;490:126-133. PMID: 35944701
Woods RH, Ul-Haq E, Wilkie AO M, Jayamohan J, Richards PG, Johnson D, Lester T, Wall SA. Reoperation for intracranial hypertension in TWIST1-confirmed Saethre-Chotzen syndrome: a 15-year review. Plast Reconstr Surg. 2009 Jun;123(6):1801-1810. PMID: 19483581
Kress W, Schropp C, Lieb G, Petersen B, Büsse-Ratzka M, Kunz J, et al. Saethre-Chotzen syndrome caused by TWIST 1 gene mutations: functional differentiation from Muenke coronal synostosis syndrome. Eur J Hum Genet. 2006 Jan;14(1):39-48. PMID: 16251895
Ron Y, Dagi LR. The etiology of V pattern strabismus in patients with craniosynostosis. Int Ophthalmol Clin. 2008 Spring;48(2):215-23. PMID: 18427272
