Le syndrome de Saethre-Chotzen (SCS), également appelé acrocéphalosyndactylie de type III, est un syndrome caractérisé par des anomalies craniofaciales ainsi que des déficits neurologiques, squelettiques et cardiaques. Le code CIM-10 est Q87.0.
La prévalence est estimée à 1 naissance sur 25 000 à 50 000. Il n’y a pas de différence entre les sexes et la transmission est autosomique dominante. En raison de la grande variabilité phénotypique, il est possible que la prévalence soit sous-estimée.
De nombreux individus ont un parent atteint, mais des mutations de novo sont également observées. L’intelligence est généralement normale, mais des cas de déficience intellectuelle légère à modérée, d’épilepsie et de schizophrénie ont été rapportés.
QLe syndrome de Saethre-Chotzen est-il une maladie héréditaire ?
A
La transmission est autosomique dominante ; si un parent est atteint, le risque de transmission à l’enfant est de 50 %. Cependant, des mutations de novo sont également observées, ce qui signifie que la maladie peut survenir sans antécédents familiaux. Le recours au conseil génétique est recommandé.
Étant une maladie congénitale, les symptômes subjectifs sont souvent remarqués par les parents pendant la petite enfance.
Limitation du champ visuel due à la ptose palpébrale : Le champ visuel supérieur est obstrué, ce qui peut entraîner une position compensatoire de la tête avec le menton relevé.
Baisse de l’acuité visuelle : Associée à une amblyopie ou à des troubles de la réfraction.
Position anormale de la tête due au strabisme : Position anormale de la tête pour éviter la diplopie.
Ptosis : prévalence de 59 à 82 % (selon les études). Dû à un dysfonctionnement ou une agénésie du muscle releveur de la paupière supérieure.
Strabisme : présent chez plus de 50 %. Le strabisme en V (exotropie augmentant en regard vers le haut) est fréquent. Le strabisme vertical est observé dans environ 60 % des cas. Souvent associé à une surélévation en adduction (pseudo-hyperaction du muscle oblique inférieur).
Hypertélorisme : distance intercanthale interne ≥ 65 % de la distance interpupillaire (télécanthus).
Signes systémiques
Craniosténose : la suture coronale est la plus fréquemment touchée (74% de brachycéphalie), entraînant une asymétrie faciale.
Anomalie de l’oreille : oreille petite et basse, tournée vers l’arrière avec une hélice proéminente. Association de surdité de transmission, mixte et neurosensorielle.
Anomalies squelettiques : syndactylie cutanée (en particulier entre les 2e doigts), brachydactylie, hallux valgus.
Signes faciaux : racine nasale large et basse (65 %), front haut (56 %), hypoplasie maxillaire.
Les autres signes ophtalmologiques comprennent une paralysie du regard vers le haut d’un seul œil, un nystagmus rotatoire, une absence de muscles extra-oculaires, un entropion de la paupière inférieure, une sténose du canal lacrymal, une fente palpébrale oblique vers le bas et un épicanthus. Une dysfonction du muscle oblique supérieur peut survenir du même côté que la suture coronale fusionnée.
QQuelle est l'anomalie oculaire la plus fréquente dans le syndrome de Sézary-Chotzen ?
A
La ptose palpébrale est observée dans jusqu’à 90 % des cas, ce qui en fait la manifestation la plus fréquente. Viennent ensuite le strabisme (plus de 50 %), avec un strabisme en V caractéristique. Ces anomalies peuvent entraîner une amblyopie, d’où l’importance d’une évaluation et d’une intervention ophtalmologiques précoces.
Le gène responsable est TWIST1 (7p21.1), avec plus de 100 mutations identifiées. L’haploinsuffisance (perte de fonction d’un allèle) est la cause pathogénique, et les types de mutations sont variés, incluant des mutations faux-sens et ponctuelles.
TWIST1 est un facteur de transcription essentiel à la formation du mésenchyme céphalique. Une altération qualitative ou quantitative de son produit entraîne une fusion prématurée des sutures crâniennes.
La grande diversité des mutations reflète la variabilité phénotypique. Les patients présentant une délétion du gène TWIST1 ont une fréquence plus élevée de déficience intellectuelle que ceux ayant une mutation ponctuelle.
Plusieurs familles de patients atteints du syndrome de Saethre-Chotzen ont signalé des diagnostics de maladie de Hodgkin, de cancer du testicule et de cancer du nasopharynx.
QLa gravité varie-t-elle selon la délétion ou la mutation du gène TWIST1 ?
A
Les patients présentant une délétion du gène TWIST1 (grande perte chromosomique) ont une fréquence plus élevée de déficience intellectuelle que ceux ayant une mutation ponctuelle de TWIST1. La relation entre le type de mutation et le phénotype est complexe, et une évaluation individuelle par tests génétiques et conseil génétique est importante.
Le diagnostic commence par l’anamnèse et l’examen clinique. Cependant, il n’existe pas de signe pathognomonique unique, et un diagnostic certain basé uniquement sur les caractéristiques cliniques est difficile.
Les tests génétiques sont essentiels pour le diagnostic définitif, et la plupart des patients présentent une mutation du gène TWIST1. Les patients atteints de craniosynostose avec syndactylie et clinodactylie doivent subir un examen génétique complet. Si les tests moléculaires ciblés sont normaux et ne correspondent pas aux observations cliniques, envisager un caryotype.
Diagnostic prénatal : l’échographie est disponible à partir de 19 semaines (évaluation de la forme irrégulière du crâne fœtal) mais ne permet pas un diagnostic définitif. En cas d’antécédents familiaux ou de signes suspects, proposer un test génétique.
Imagerie : l’IRM orbitaire (séquence T2 fast spin-echo, coupes coronales directes) visualise les muscles extra-oculaires pour guider la planification chirurgicale. En cas de suspicion d’hypertension intracrânienne, réaliser également une IRM cérébrale.
Examen ophtalmologique : examen sensorimoteur, test de strabisme en position primaire (recherche d’un strabisme en V), mesure de la MRD1 et de la fonction du muscle élévateur, fond d’œil sous dilatation (recherche d’un œdème papillaire).
L’approche multidisciplinaire est essentielle, nécessitant la collaboration de pédiatres, ophtalmologistes, oto-rhino-laryngologistes et orthopédistes.
Le calendrier recommandé pour les évaluations ophtalmologiques complètes régulières est le suivant :
Au moment du diagnostic : réaliser une première évaluation complète
Avant et après la chirurgie craniofaciale : évaluation ophtalmologique à chaque étape
Jusqu’à l’âge de 7 à 9 ans : tous les six mois
Jusqu’à l’adolescence : chaque année
Les éléments d’évaluation comprennent le strabisme, l’amblyopie, les erreurs de réfraction, la kératopathie, la neuropathie optique, l’obstruction des voies lacrymales, l’œdème papillaire et la ptose palpébrale. L’examen du fond d’œil sous dilatation est essentiel en raison de la forte prévalence de l’hypertension intracrânienne.
Prévention de l’amblyopie : Les enfants présentant un ptosis ou un strabisme cliniquement significatif doivent être traités précocement par occlusion ou chirurgie.
Le moment de la chirurgie du strabisme fait l’objet de deux approches. Certaines études suggèrent qu’attendre après la chirurgie craniofaciale réduit la probabilité d’une chirurgie corrective supplémentaire, tandis que d’autres indiquent que l’amélioration de la vision binoculaire grâce à une chirurgie précoce peut l’emporter sur le risque de changements anatomiques futurs. Une décision individualisée est nécessaire.
Ptose palpébrale : due à un dysfonctionnement/déficit du muscle releveur de la paupière supérieure, l’évaluation fonctionnelle (MRD1, fonction du releveur) est importante pour déterminer l’indication chirurgicale.
Expansion crânienne : réalisée entre 9 et 12 mois. Traite l’hypertension intracrânienne et assure la croissance cérébrale.
Gestion des voies respiratoires et de la nutrition : prise en charge des troubles de l’alimentation orale dus aux anomalies faciales dès la naissance.
Enfance et au-delà
Fermeture des défauts crâniens de pleine épaisseur : chirurgie avant l’âge de 3 à 4 ans.
Correction de l’hypoplasie médio-faciale : réalisée en fin d’enfance ou au début de l’adolescence.
Expansion supplémentaire du volume crânien : réalisée si une augmentation supplémentaire du volume crânien est nécessaire.
Après l’opération, un suivi ophtalmologique est effectué à 2 mois pour vérifier la présence de kératopathie d’exposition et d’exophtalmie. En cas de kératopathie d’exposition, une protection cornéenne par collyres et pommades ophtalmiques est réalisée. Si le lagophtalmie est sévère avec impossibilité de fermeture spontanée des paupières, un taping nocturne est envisagé, et dans les cas graves, une tarsorraphie temporaire peut être considérée.
Audition : Réaliser des examens auditifs réguliers et envisager des appareils auditifs bilatéraux ou un implant cochléaire
Cœur : Examens cardiaques réguliers
Sommeil : Dépistage de l’apnée du sommeil
Développement : Dépistage des anomalies musculo-squelettiques et des retards de développement
QQuand est-il préférable de réaliser une chirurgie du strabisme ou de la ptose palpébrale ?
A
En ce qui concerne la chirurgie du strabisme, certaines études suggèrent que le risque de chirurgie corrective supplémentaire est plus faible si l’on attend après la chirurgie craniofaciale, tandis que d’autres estiment que l’avantage d’une amélioration de la vision binoculaire par une intervention précoce l’emporte sur le risque de changements anatomiques futurs ; il n’existe pas de critère uniforme. La chirurgie de la ptose est décidée en fonction de l’évaluation fonctionnelle du muscle releveur de la paupière supérieure (MRD1 et fonction du releveur). Du point de vue de la prévention de l’amblyopie, une intervention précoce est recommandée en cas de signification clinique.
Le gène TWIST1 code un facteur de transcription bHLH (basic helix-loop-helix) et joue un rôle essentiel dans la formation du mésenchyme céphalique.
L’haploinsuffisance est le principal mécanisme pathologique. La perte de fonction d’un allèle de TWIST1 entraîne une altération qualitative et quantitative du produit protéique. Cela favorise anormalement la différenciation des ostéoblastes au niveau des sutures crâniennes, provoquant une fusion prématurée des sutures crâniennes.
Plus de 100 mutations ont été identifiées, incluant des mutations faux-sens, des mutations ponctuelles et des délétions. Cette diversité de mutations reflète la diversité phénotypique. Les délétions de TWIST1 (grandes délétions chromosomiques) sont associées à une fréquence plus élevée de déficience intellectuelle que les mutations ponctuelles de TWIST1, indiquant une corrélation génotype-phénotype.
Mécanisme du strabisme : Le strabisme en V est fréquent. Une dysfonction du muscle oblique supérieur du même côté que la suture coronale fusionnée est impliquée, et une agénésie des muscles extra-oculaires a également été rapportée. La surélévation en adduction est considérée comme due à une pseudo-hyperaction du muscle oblique inférieur (anomalie de position de la poulie orbitaire). Des modèles murins ont montré que l’inactivation conditionnelle de TWIST1 perturbe l’architecture des muscles extra-oculaires et provoque des anomalies tendineuses au niveau des insertions et origines, suggérant que le strabisme chez les patients porteurs de mutations de TWIST1 pourrait être dû à une anomalie développementale des muscles extra-oculaires.
Mécanisme de la ptose palpébrale : due à un dysfonctionnement ou une agénésie du muscle releveur de la paupière supérieure. La sévérité varie d’une simple faiblesse du releveur à une absence complète du muscle.
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