El fenómeno de Kasabach-Merritt (KMP) es un síndrome clínico caracterizado por trombocitopenia, coagulopatía consumptiva y púrpura asociado con hemangioendotelioma kaposiforme (KHE) o angioma en penacho (TA). Fue reportado por primera vez en 1940 por Kasabach y Merritt como la primera asociación clínica de secuestro plaquetario con hemangioma capilar 2)4).
El KHE y el TA se encuentran en el mismo espectro tumoral y son histológicamente similares. El KHE es un tumor localmente agresivo, mientras que el TA es benigno. Aproximadamente el 70% de los pacientes con KHE y el 10% de los pacientes con TA presentan KMP. El KMP no se asocia con el hemangioma infantil más común. Los hemangiomas infantiles son GLUT-1 positivos, mientras que el KHE y el TA son GLUT-1 negativos, lo que permite la diferenciación inmunohistoquímica.
Aproximadamente el 80% de los casos de KMP se desarrollan dentro del primer año de vida, con una mediana de edad de inicio de 5 semanas 5). Se han reportado alrededor de 200 casos 5). No hay predilección de género o étnica. Los sitios de afectación más comunes son la cara, cabeza, cuello, tórax, abdomen/retroperitoneo y extremidades. La tasa de mortalidad del KMP es del 20-40%, principalmente debido a sangrado refractario por coagulopatía consumptiva 5).
El KMP es un fenómeno asociado con KHE o TA, no con el hemangioma infantil (llamado hemangioma fresa). El hemangioma infantil es un tumor benigno que deja de crecer entre los 6 meses y los 2 años de edad y se resuelve espontáneamente en aproximadamente el 90% de los casos a los 7-9 años; su fisiopatología difiere de la del KMP.
Los síntomas subjetivos del KMP varían según la ubicación y el tamaño del tumor vascular subyacente.
La presentación clínica del KMP varía según la ubicación de la lesión.
Lesiones cutáneas
Masa purpúrica: Lesión en placa, dura, de color púrpura y bordes mal definidos. Aumenta rápidamente de tamaño y se hincha notablemente.
Textura coriácea: A la palpación puede ser nodular y acompañarse de calor.
Hipertricosis e hiperhidrosis: Pueden observarse en el área afectada.
Petequias: Aparecen petequias en la piel cuando el recuento de plaquetas es inferior a 10,000.
Lesiones Viscerales
Masa retroperitoneal: El sitio más común de lesiones viscerales. La identificación clínica es difícil debido al gran espacio de expansión.
Distensión abdominal: Aparece a medida que el tumor crece.
Signos de insuficiencia orgánica: Puede presentarse con insuficiencia cardíaca de alto gasto e insuficiencia multiorgánica.
Masa palpable: Puede detectarse mediante palpación abdominal.
Lesiones oftálmicas
Hinchazón palpebral: La TA se presenta como una hinchazón indolora y de crecimiento lento en los párpados superior e inferior. Puede confundirse con una infección.
Proptosis: El KHE orbitario puede causar proptosis.
Ptosis y astigmatismo: Las lesiones palpebrales en aumento pueden causar ambliopía.
Síndrome compartimental orbitario: La complicación más grave, que provoca compresión del nervio óptico y pérdida de visión.
En los hallazgos de laboratorio se observa lo siguiente.
El TA/KHE palpebral y orbitario puede causar visión borrosa, diplopía, ptosis y ambliopía. La complicación más grave es el síndrome compartimental orbitario, que puede provocar pérdida de la visión por compresión del nervio óptico. El diagnóstico temprano en la infancia es importante para prevenir futuras ambliopía, estrabismo y astigmatismo.
El KMP se desarrolla como una complicación del KHE o TA. El KHE y el TA son tumores caracterizados por la proliferación anormal de células endoteliales vasculares y se distinguen de las malformaciones vasculares, que son anomalías vasculares congénitas.
Los factores asociados con el riesgo de desarrollar KMP son los siguientes:
Según una revisión de Schmid et al., la proporción de pacientes con KHE que presentan KMP varía según la edad: 79% en la infancia, 47% entre 1 y 5 años, 43% entre 6 y 12 años y 10% entre 13 y 21 años1).
El diagnóstico de KMP requiere la identificación del tumor vascular y la confirmación de anomalías en las pruebas de coagulación.
La RM es útil para diferenciar KHE de TA y evaluar la extensión de la lesión.
| Hallazgo | KHE | TA |
|---|---|---|
| Patrón de realce | Difuso, mal definido | Homogéneo, mal definido |
| Infiltración en capas | Afecta múltiples capas | Confinado a una sola capa |
| Depósito de hemosiderina | Presente | Ausente |
La angiografía es útil para evaluar los vasos nutricios y la circulación colateral de las lesiones vasculares asociadas con KMP, y se utiliza en la planificación preoperatoria para la embolización. La angiografía por resonancia magnética (ARM), que combina la RM y la angiografía, puede proporcionar la imagen diagnóstica más informativa.
El diagnóstico histológico no es esencial para el tratamiento de KMP, pero se puede considerar una biopsia para identificar el subtipo de tumor vascular.
Se deben diferenciar las siguientes enfermedades.
El objetivo del tratamiento del KMP es estabilizar la coagulopatía y reducir el tamaño del tumor subyacente.
Los corticosteroides se utilizan como terapia inicial debido a su respuesta rápida y facilidad de manejo, pero su eficacia como monoterapia es limitada. Se combinan con sirolimus, que tiene efectos antiangiogénicos y proapoptóticos.
En un ensayo controlado aleatorizado de Ji et al. (2020), el 94.6% del grupo de combinación de sirolimus más prednisolona logró una respuesta plaquetaria sostenida después de 4 semanas, en comparación con el 66.7% en el grupo de monoterapia con sirolimus 1).
En un metanálisis de Peng et al. (2019), la tasa de respuesta para la reducción del tumor fue de 0.91 para sirolimus y 0.72 para vincristina, y para la normalización de plaquetas en KMP, sirolimus fue de 0.94 y vincristina de 0.82 1).
Los principales efectos secundarios del sirolimus son inmunosupresión, elevación de enzimas hepáticas, hiperlipidemia y estomatitis. Es necesario monitorizar para asegurar que los niveles en sangre no superen 10–13 ng/mL 5).
Después de que la coagulopatía se estabilice, los esteroides se reducen gradualmente considerando los efectos secundarios, y se continúa con sirolimus durante varios meses.
Anteriormente era de primera línea en combinación con esteroides, pero actualmente se considera un tratamiento adyuvante debido a la necesidad de un catéter venoso central y el riesgo de neuropatía periférica1).
Se considera cuando el tumor es grande, resistente al tratamiento médico o tiene abundantes vasos nutricios. Se utilizan bleomicina, etanol, partículas de alcohol polivinílico, etc.
Durante el KMP, el riesgo quirúrgico es alto debido a la coagulopatía. Se considera después de que el tratamiento médico normalice el recuento de plaquetas y reduzca el tamaño del tumor. Las lesiones cutáneas solitarias pueden curarse mediante resección quirúrgica.
Las plaquetas transfundidas son atrapadas y consumidas dentro del tumor vascular, empeorando el KMP. Además, los factores de crecimiento angiogénicos en las plaquetas transfundidas pueden promover el crecimiento tumoral 1). No se recomienda la transfusión de plaquetas excepto en caso de sangrado activo o antes de cirugía.
La fisiopatología del KMP no se comprende completamente, pero se cree que la compleja estructura vascular del KHE/TA juega un papel central.
La patogenia del KMP se explica mediante el siguiente ciclo.
Este ciclo continúa hasta que el tumor desaparece o se administra tratamiento.
La KMP grave puede provocar las siguientes complicaciones:
Las plaquetas atrapadas dentro del tumor activan la cascada de coagulación, lo que provoca una hemorragia intratumoral. Esta hemorragia causa un rápido crecimiento del tumor, que a su vez atrapa más plaquetas, creando un círculo vicioso.
En un ensayo controlado aleatorizado de Ji et al. (2022), se informó que el grupo de combinación de corticosteroides más sirolimus mostró una mejora significativamente más rápida de la coagulopatía de KMP en comparación con el grupo de sirolimus en monoterapia2).
Pérez et al. (2022) reportaron un caso de KMS en un adulto donde el sangrado gastrointestinal desapareció por completo 48 horas después de la administración de sirolimus 0.8 mg/m²5). Las plaquetas se recuperaron de 59,000 a 205,000/μL, y el fibrinógeno mejoró de menos de 50 a 98 mg/dL. El mecanismo de acción del sirolimus se muestra como inhibición de la vía de señalización mTOR → supresión de la activación de VEGFR → inhibición de la proliferación de células endoteliales → reducción de la lesión.
El KMP es una enfermedad común en lactantes, pero también se están acumulando informes de casos de inicio en adultos.
Ye et al. (2025) realizaron una revisión sistemática de KMP (síndrome de Kasabach-Merritt) asociado con angiosarcoma hepático y analizaron 8 casos3). La mediana de edad fue de 66 años, las plaquetas fueron de 21 a 95×10⁹/L y el fibrinógeno fue típicamente inferior a 1.5 g/L. El KMP asociado con angiosarcoma en adultos tiene un mal pronóstico, y se concluyó que la resección quirúrgica, si es posible, es la mejor opción de tratamiento.
Zhao et al. (2022) realizaron una revisión de la literatura de 26 casos de hemangioma hepático gigante e informaron que 13 casos (50%) se complicaron con KMP (KMS) 4). Para las lesiones no resecables, los esteroides y el alfa-interferón fueron tratamientos de primera línea, con vincristina y quimioterapia como terapias posteriores.
