Kasabach-Merritt Fenomeni (KMP), kaposiform hemanjioendotelyoma (KHE) veya tüft anjiyom (TA) ile ilişkili, trombositopeni, tüketim koagülopatisi ve purpura ile karakterize klinik bir sendromdur. İlk olarak 1940 yılında Kasabach ve Merritt tarafından kapiller hemanjiyoma bağlı trombosit sekestrasyonunun klinik bir ilişkisi olarak bildirilmiştir2)4).
KHE ve TA aynı tümör spektrumu üzerindedir ve histolojik olarak da benzerdir. KHE lokal invaziv bir tümör iken TA iyi huyludur. KHE hastalarının yaklaşık %70’inde ve TA hastalarının yaklaşık %10’unda KMP görülür. KMP, daha yaygın olan infantil hemanjiyom ile ilişkili değildir. İnfantil hemanjiyom GLUT-1 pozitif iken KHE ve TA GLUT-1 negatiftir ve immünohistokimyasal olarak ayırt edilebilir.
KMP vakalarının yaklaşık %80’i doğumdan sonraki ilk yıl içinde ortaya çıkar ve başlangıç yaşı ortancası 5 haftadır5). Bildirilen vaka sayısı yaklaşık 200’dür5). Cinsiyet veya etnik farklılık yoktur. En yaygın tutulum bölgeleri yüz, baş, boyun, göğüs boşluğu, karın ve retroperiton ile ekstremitelerdir. KMP’nin mortalite oranı %20-40 olup, ana neden tüketim koagülopatisine bağlı dirençli kanamadır5).
KMP, KHE veya TA ile ilişkili bir durumdur ve bebek hemanjiyomları (çilek hemanjiyomu olarak da bilinir) ile birlikte görülmez. Bebek hemanjiyomları, doğumdan sonra 6 ay ile 2 yaş arasında büyüme eğilimi duran ve 7-9 yaşına kadar yaklaşık %90’ı kendiliğinden kaybolan iyi huylu tümörlerdir; KMP’den farklı bir patolojiye sahiptir.
KMP’nin hastanın şikayetleri, altta yatan vasküler tümörün yerine ve boyutuna bağlı olarak değişir.
KMP’nin klinik görünümü lezyonun yerine göre değişir.
Deri Lezyonları
Purpura benzeri kitle: Sert, mor renkli, sınırları belirsiz plak şeklinde lezyon. Hızla büyür ve belirgin şekilde şişer.
Deri benzeri kıvam: Palpasyonda nodüler yapıda olabilir ve sıcaklık hissi eşlik edebilir.
Hipertrikoz ve hiperhidroz: Lezyon bölgesinde görülebilir.
Peteşi: Trombosit sayısı 10.000’in altında olduğunda ciltte peteşi oluşur.
İç organ tutulumu
Retroperitoneal kitle: En sık görülen iç organ tutulum bölgesi. Genişleme alanı geniş olduğu için klinik olarak tespit edilmesi zordur.
Karın şişliği: Tümörün büyümesiyle ortaya çıkar.
Organ yetmezliği belirtileri: Yüksek debili kalp yetmezliği, çoklu organ yetmezliği görülebilir.
Palpe edilebilen kitle: Karın muayenesinde fark edilebilir.
Oküler lezyonlar
Göz kapağı şişliği: TA, üst ve alt göz kapaklarında ağrısız, yavaş ilerleyen şişlik olarak ortaya çıkar. Enfeksiyonla karıştırılabilir.
Göz küresinde ileriye doğru çıkıntı (proptozis): Orbital KHE nedeniyle proptozis görülür.
Göz kapağı düşüklüğü (pitozis) ve astigmatizma: Büyüyen göz kapağı lezyonu ambliyopiye neden olabilir.
Orbital kompartman sendromu: Optik sinir basısı ve görme kaybına yol açan en ciddi komplikasyon.
Laboratuvar bulgularında aşağıdakiler görülür.
Göz kapakları ve göz çukurundaki TA ve KHE nedeniyle bulanık görme, çift görme, göz kapağı düşüklüğü ve ambliyopi oluşabilir. En ciddi komplikasyon, optik sinir basısına bağlı görme kaybına yol açabilen orbital kompartman sendromudur. Bebeklik döneminde erken tanı, ileride ambliyopi, şaşılık ve astigmatizmanın önlenmesi açısından önemlidir.
KMP, KHE veya TA’nın bir komplikasyonu olarak ortaya çıkar. KHE ve TA, vasküler endotel hücrelerinin anormal şekilde çoğaldığı tümörlerdir ve doğuştan gelen damar oluşum anomalileri olan vasküler malformasyonlardan ayrılır.
KMP gelişme riski ile ilişkili faktörler şunlardır:
Schmid ve arkadaşlarının incelemesine göre, KHE hastalarında KMP görülme oranı yaşa göre değişir: bebeklik döneminde %79, 1-5 yaş arasında %47, 6-12 yaş arasında %43, 13-21 yaş arasında %10 olarak bildirilmiştir1).
KMP tanısı, vasküler tümörün tanımlanması ve pıhtılaşma testi anormalliklerinin doğrulanmasını gerektirir.
KHE ve TA ayrımı ve lezyonun yaygınlığının değerlendirilmesinde MRG faydalıdır.
| Bulgular | KHE | TA |
|---|---|---|
| Kontrast paterni | Yaygın, sınırları belirsiz | Homojen, sınırları belirsiz |
| Tabakalara invazyon | Birden çok tabakayı tutan | Tek tabaka ile sınırlı |
| Hemosiderin birikimi | Var | Yok |
Anjiyografi, KMP ile ilişkili vasküler lezyonların besleyici ve kollateral damarlarının değerlendirilmesinde faydalıdır ve embolizasyon öncesi planlamada kullanılır. MRI ve anjiyografiyi birleştiren manyetik rezonans anjiyografi (MRA) en bilgilendirici görüntüleme yöntemi olabilir.
KMP tedavisinde histolojik tanı zorunlu değildir, ancak vasküler tümör alt tipini belirlemek için biyopsi düşünülebilir.
Aşağıdaki hastalıklar ayırt edilmelidir.
KMP tedavisinin amacı, pıhtılaşma bozukluğunu stabilize etmek ve altta yatan tümörü küçültmektir.
Adrenal kortikosteroidler hızlı yanıt ve kolay yönetim nedeniyle başlangıç tedavisinde kullanılır, ancak tek başına etkinlikleri sınırlıdır. Anjiyogenez karşıtı ve apoptozu teşvik edici etkisi olan sirolimus ile birlikte kullanılır.
Ji ve ark. (2020) randomize kontrollü çalışmasında, sirolimus + prednizolon kombinasyon grubunun %94,6’sı 4 hafta sonunda kalıcı trombosit yanıtı elde ederken, sirolimus monoterapi grubunda bu oran %66,7 idi 1).
Peng ve ark. (2019) meta-analizinde, tümör küçülmesine yanıt oranı sirolimus için 0,91, vinkristin için 0,72; KMP’de trombosit normalleşmesi sirolimus için 0,94, vinkristin için 0,82 olarak bildirilmiştir 1).
Sirolimusun başlıca yan etkileri immünosupresyon, karaciğer enzim yüksekliği, hiperlipidemi ve stomatittir. Kan konsantrasyonunun 10-13 ng/mL’yi aşmaması için izlem gereklidir 5).
Koagülopati stabilize olduktan sonra, steroid yan etkileri göz önüne alınarak doz azaltılır ve sirolimus birkaç ay süreyle devam ettirilir.
Eskiden steroidlerle birlikte birinci seçenekti, ancak santral venöz kateter gereksinimi ve periferik nöropati riski nedeniyle günümüzde yardımcı tedavi olarak kabul edilmektedir1).
Tümör büyükse, medikal tedaviye dirençliyse veya besleyici damarlar fazlaysa düşünülür. Bleomisin, etanol, polivinil alkol partikülleri gibi maddeler kullanılır.
KMP aktifken pıhtılaşma bozukluğu nedeniyle cerrahi risk yüksektir. Tıbbi tedavi ile trombosit sayısı normale döndükten ve tümör küçüldükten sonra değerlendirilir. Tek bir cilt lezyonu cerrahi eksizyonla tedavi edilebilir.
Transfüze edilen trombositler vasküler tümör içinde hapsolup tüketildiği için KMP’yi kötüleştirir. Ayrıca transfüzyon trombositlerinde bulunan anjiyojenik büyüme faktörleri tümörün büyümesine neden olabilir 1). Aktif kanama veya ameliyat öncesi dışında trombosit transfüzyonu önerilmez.
KMP’nin patofizyolojisi tam olarak anlaşılmamış olsa da, KHE ve TA’nın karmaşık vasküler yapısının merkezi bir rol oynadığı düşünülmektedir.
KMP’nin patogenezi aşağıdaki döngü ile açıklanır.
Bu döngü, tümör kaybolana veya tedavi uygulanana kadar devam eder.
KMP’nin şiddetlenmesi aşağıdakilere yol açabilir.
Trombositlerin tümör içinde hapsolması pıhtılaşma kaskadını aktive eder ve tümör içi kanamaya neden olur. Bu kanama tümörün hızlı büyümesine yol açar ve daha fazla trombositin hapsolmasına neden olan bir kısır döngü oluşturur.
Ji ve ark. (2022) tarafından yapılan randomize kontrollü çalışmada, kortikosteroid + sirolimus kombinasyon grubunda, sirolimus tek başına grubuna kıyasla KMP’de pıhtılaşma bozukluğunun iyileşmesinin anlamlı derecede daha hızlı olduğu bildirilmiştir2).
Pérez ve ark. (2022), sirolimus 0.8 mg/m² uygulamasından 48 saat sonra gastrointestinal kanamanın tamamen kaybolduğu bir yetişkin KMS vakası bildirmiştir5). Trombosit sayısı 59.000’den 205.000/μL’ye, fibrinojen ise 50’nin altından 98 mg/dL’ye yükselmiştir. Sirolimusun etki mekanizması olarak mTOR sinyal yolu inhibisyonu → VEGFR aktivasyonunun baskılanması → endotel hücre proliferasyonunun inhibisyonu → lezyon küçülmesi gösterilmiştir.
KMP bebeklerde sık görülen bir hastalık olmakla birlikte, erişkin başlangıçlı vakaların raporları da giderek artmaktadır.
Ye ve ark. (2025), hepatik anjiyosarkoma bağlı KMP (Kasabach-Merritt sendromu) üzerine sistematik bir derleme yapmış ve 8 vakayı analiz etmiştir 3). Medyan yaş 66, trombosit sayısı 21-95×10⁹/L, fibrinojen genellikle 1,5 g/L’nin altındaydı. Erişkinlerde anjiyosarkoma bağlı KMP’nin prognozu kötüdür ve cerrahi rezeksiyon mümkünse en iyi tedavi seçeneğidir.
Zhao ve ark. (2022), 26 dev hepatik hemanjiyom vakasının literatür taramasını yapmış ve 13 vakada (%50) KMP (KMS) eşlik ettiğini bildirmiştir 4). Rezeke edilemeyen lezyonlarda steroid ve alfa-interferon birinci basamak, vinkristin ve kemoterapi ise ikinci basamak tedavi olarak belirtilmiştir.
