O fenômeno de Kasabach-Merritt (Kasabach-Merritt Phenomenon; KMP) é uma síndrome clínica caracterizada por trombocitopenia, coagulopatia consumptiva e púrpura, associada a hemangioendotelioma kaposiforme (kaposiform hemangioendothelioma; KHE) ou angioma tufado (tufted angioma; TA). Foi relatado pela primeira vez em 1940 por Kasabach e Merritt como a primeira associação clínica de sequestro plaquetário acompanhando hemangioma capilar 2)4).
KHE e TA estão no mesmo espectro tumoral e são histologicamente semelhantes. KHE é um tumor localmente invasivo, enquanto TA é benigno. KMP é encontrado em cerca de 70% dos pacientes com KHE e cerca de 10% dos pacientes com TA. KMP não acompanha o hemangioma infantil mais comum. O hemangioma infantil é GLUT-1 positivo, enquanto KHE e TA são GLUT-1 negativos, sendo possível a diferenciação imuno-histoquímica.
Cerca de 80% dos casos de KMP ocorrem no primeiro ano de vida, com idade mediana de início de 5 semanas 5). O número de casos relatados é de aproximadamente 200 5). Não há diferença de gênero ou predisposição étnica. Os locais de lesão mais comuns são face, cabeça, pescoço, tórax, abdome/retroperitônio e extremidades. A taxa de mortalidade do KMP é de 20-40%, principalmente devido a sangramento refratário por coagulopatia consumptiva 5).
KMP é um fenômeno associado a KHE ou TA, e não acompanha o hemangioma infantil (o chamado hemangioma morango). O hemangioma infantil é um tumor benigno que desacelera o crescimento entre 6 meses e 2 anos de idade, e cerca de 90% regridem espontaneamente aos 7-9 anos, com fisiopatologia diferente do KMP.
Os sintomas subjetivos do KMP variam de acordo com a localização e o tamanho do tumor vascular subjacente.
O quadro clínico do KMP varia conforme o local da lesão.
Lesões Cutâneas
Massa purpúrica: Lesão endurecida, arroxeada, de bordas mal definidas, em placa. Aumenta rapidamente de tamanho e apresenta inchaço acentuado.
Textura couro: À palpação, é nodular, podendo haver calor local.
Hipertricose e hiperidrose: Podem ser observadas na área da lesão.
Petéquias: Petéquias cutâneas aparecem quando as plaquetas estão abaixo de 10.000.
Lesões viscerais
Massa retroperitoneal: Local mais comum de lesão visceral. Difícil identificação clínica devido ao amplo espaço de crescimento.
Distensão abdominal: Surge com o aumento do tumor.
Sinais de falência de órgãos: Pode incluir insuficiência cardíaca de alto débito e falência múltipla de órgãos.
Massa palpável: Pode ser detectada à palpação abdominal.
Lesões Oftálmicas
Edema palpebral: TA manifesta-se como edema indolor e de crescimento lento nas pálpebras superiores e inferiores. Pode ser confundido com infecção.
Proptose: KHE orbitário causa proptose.
Ptose e astigmatismo: Lesões palpebrais em crescimento podem causar ambliopia.
Síndrome compartimental orbitária: A complicação mais grave, levando à compressão do nervo óptico e perda visual.
Os achados laboratoriais incluem o seguinte.
TA e KHE na pálpebra e órbita podem causar visão turva, diplopia, ptose e ambliopia. A complicação mais grave é a síndrome compartimental orbitária, que pode levar à perda de visão devido à compressão do nervo óptico. O diagnóstico precoce na infância é importante para prevenir ambliopia, estrabismo e astigmatismo futuros.
A KMP ocorre como complicação de KHE ou TA. KHE e TA são tumores decorrentes da proliferação anormal de células endoteliais vasculares, sendo distintos das malformações vasculares congênitas.
Os fatores de risco associados ao desenvolvimento de KMP são os seguintes:
De acordo com a revisão de Schmid et al., a proporção de pacientes com KHE que apresentam KMP varia conforme a idade: 79% na infância, 47% entre 1-5 anos, 43% entre 6-12 anos e 10% entre 13-21 anos1).
O diagnóstico de KMP requer a identificação do tumor vascular e a confirmação de anormalidades nos testes de coagulação.
A RM é útil para diferenciar KHE de TA e avaliar a extensão da lesão.
| Achado | KHE | TA |
|---|---|---|
| Padrão de contraste | Difuso, bordas mal definidas | Homogêneo, bordas mal definidas |
| Invasão da camada | Abrange múltiplas camadas | Limitado a uma única camada |
| Depósito de hemossiderina | Presente | Ausente |
A angiografia é útil para avaliar os vasos nutridores e colaterais das lesões vasculares associadas ao KMP, sendo utilizada no planejamento pré-operatório para embolização. A RM combinada com angiografia (ARM) pode ser o exame de imagem mais informativo.
O diagnóstico histológico não é obrigatório para o tratamento do KMP, mas a biópsia pode ser considerada para identificar o subtipo do tumor vascular.
Diferenciar das seguintes doenças.
O tratamento da KMP visa estabilizar a coagulopatia e reduzir o tumor subjacente.
Os corticosteroides são usados como terapia inicial devido à resposta rápida e facilidade de manejo, mas sua eficácia como monoterapia é limitada. O sirolimo é combinado por seus efeitos antiangiogênicos e pró-apoptóticos.
Em um ensaio clínico randomizado de Ji et al. (2020), 94,6% do grupo que recebeu sirolimo + prednisolona alcançou resposta plaquetária sustentada após 4 semanas, contra 66,7% no grupo apenas com sirolimo 1).
Em uma metanálise de Peng et al. (2019), a taxa de resposta para redução tumoral foi de 0,91 para sirolimo e 0,72 para vincristina, e para normalização plaquetária no KMP foi de 0,94 para sirolimo e 0,82 para vincristina 1).
Os principais efeitos colaterais do sirolimo são imunossupressão, elevação de enzimas hepáticas, hiperlipidemia e estomatite. A concentração sanguínea deve ser monitorada para não exceder 10–13 ng/mL 5).
Após a estabilização do distúrbio de coagulação, o corticosteroide é reduzido gradualmente considerando seus efeitos colaterais, e o sirolimo é continuado por vários meses.
Anteriormente era a primeira opção em combinação com corticosteroide, mas devido à necessidade de cateter venoso central e ao risco de neuropatia periférica, agora é considerado um tratamento adjuvante1).
Este procedimento é considerado quando o tumor é grande, resistente ao tratamento clínico, ou possui muitos vasos nutridores. São utilizados agentes como bleomicina, etanol e partículas de álcool polivinílico.
Durante a KMP, o risco cirúrgico é alto devido ao distúrbio de coagulação. A ressecção é considerada após a normalização da contagem de plaquetas e redução do tumor com tratamento clínico. Lesões cutâneas únicas podem ser curadas com ressecção cirúrgica.
As plaquetas transfundidas são capturadas e consumidas dentro do tumor vascular, piorando a KMP. Além disso, fatores de crescimento angiogênicos presentes nas plaquetas transfundidas podem aumentar o tumor 1). A transfusão de plaquetas não é recomendada, exceto em sangramento ativo ou antes de cirurgia.
A fisiopatologia da KMP não é completamente compreendida, mas acredita-se que a complexa estrutura vascular do KHE e TA desempenhe um papel central.
O mecanismo patogênico do KMP é explicado pelo seguinte ciclo.
Este ciclo continua até que o tumor desapareça ou o tratamento seja realizado.
O agravamento da KMP pode levar às seguintes complicações:
A captura de plaquetas dentro do tumor ativa a cascata de coagulação, causando hemorragia intratumoral. Esse sangramento leva ao rápido aumento do tumor, que por sua vez captura mais plaquetas, formando um ciclo vicioso.
O ensaio clínico randomizado de Ji et al. (2022) relatou que o grupo de combinação de corticosteroides + sirolimo apresentou melhora significativamente mais rápida da coagulopatia da KMP em comparação com o grupo de sirolimo isolado2).
Pérez et al. (2022) relataram um caso de KMS em adulto com desaparecimento completo da hemorragia gastrointestinal 48 horas após administração de sirolimo 0,8 mg/m²5). As plaquetas se recuperaram de 59.000 para 205.000/μL, e o fibrinogênio melhorou de <50 para 98 mg/dL. O mecanismo de ação do sirolimo inclui inibição da via de sinalização mTOR → inibição da ativação do VEGFR → inibição da proliferação de células endoteliais → redução da lesão.
A KMP é uma doença comum em lactentes, mas relatos de casos em adultos também estão se acumulando.
Ye et al. (2025) realizaram uma revisão sistemática da KMP associada a angiosarcoma hepático e analisaram 8 casos3). A mediana de idade foi de 66 anos, plaquetas de 21 a 95×10⁹/L, fibrinogênio geralmente <1,5 g/L. A KMP associada a angiosarcoma em adultos tem prognóstico ruim, e a ressecção cirúrgica é a melhor opção de tratamento quando possível.
Zhao et al. (2022) realizaram uma revisão da literatura de 26 casos de hemangioma hepático gigante e relataram que 13 casos (50%) apresentavam KMP (KMS)4). Para lesões irressecáveis, esteroides e interferon alfa foram a primeira linha, seguidos por vincristina e quimioterapia como tratamentos subsequentes.
