Il fenomeno di Kasabach-Merritt (KMP) è una sindrome clinica caratterizzata da trombocitopenia, coagulopatia da consumo e porpora, associata a emangioendotelioma kaposiforme (KHE) o angioma a ciuffi (TA). Fu descritto per la prima volta nel 1940 da Kasabach e Merritt come la prima correlazione clinica di sequestro piastrinico con un emangioma capillare2)4).
KHE e TA si trovano sullo stesso spettro tumorale e sono istologicamente simili. KHE è un tumore localmente invasivo, mentre TA è benigno. Circa il 70% dei pazienti con KHE e il 10% dei pazienti con TA presentano KMP. KMP non è associato all’emangioma infantile, più comune. L’emangioma infantile è GLUT-1 positivo, mentre KHE e TA sono GLUT-1 negativi, consentendo una differenziazione immunoistochimica.
Circa l’80% dei casi di KMP si manifesta entro il primo anno di vita, con un’età mediana di insorgenza di 5 settimane 5). Sono stati riportati circa 200 casi 5). Non vi è predilezione di sesso o etnia. I siti lesionali più comuni sono il viso, la testa, il collo, la cavità toracica, l’addome e il retroperitoneo, e gli arti. Il tasso di mortalità del KMP è del 20-40%, principalmente a causa di emorragie refrattarie da coagulopatia da consumo 5).
Il KMP è un fenomeno associato a KHE o TA, non all’emangioma infantile (cosiddetto emangioma fragola). L’emangioma infantile è un tumore benigno la cui crescita rallenta tra i 6 mesi e i 2 anni di età e che scompare spontaneamente in circa il 90% dei casi entro i 7-9 anni; la sua patologia è diversa da quella del KMP.
I sintomi soggettivi del KMP variano in base alla sede e alle dimensioni del tumore vascolare sottostante.
Il quadro clinico del KMP varia a seconda della sede della lesione.
Lesioni cutanee
Tumore purpurico: lesione dura, violacea, a placca con margini mal definiti. Aumenta rapidamente di dimensioni e si gonfia notevolmente.
Consistenza coriacea: alla palpazione è nodulare e può essere calda al tatto.
Irsutismo e iperidrosi : possono essere presenti nell’area della lesione.
Petecchie : compaiono sulla pelle quando le piastrine sono inferiori a 10.000.
Lesioni viscerali
Massa retroperitoneale : sede più comune di lesione viscerale. Difficile da identificare clinicamente a causa dell’ampio spazio di espansione.
Distensione addominale : compare con l’aumento delle dimensioni del tumore.
Segni di insufficienza d’organo : possono manifestarsi come insufficienza cardiaca ad alta gittata e insufficienza multiorgano.
Massa palpabile: può essere rilevata alla palpazione addominale.
Lesioni oftalmiche
Gonfiore palpebrale: la TA si presenta come un gonfiore indolore e lento delle palpebre superiori e inferiori. Può essere scambiata per un’infezione.
Es oftalmo: l’emangioendotelioma kaposiforme orbitario causa proptosi.
Ptosi e astigmatismo: la lesione palpebrale in aumento può causare ambliopia.
Sindrome compartimentale orbitaria: la complicanza più grave che porta alla compressione del nervo ottico e alla perdita della vista.
I risultati degli esami mostrano quanto segue.
I TA/KHE palpebrali e orbitali possono causare visione offuscata, diplopia, ptosi e ambliopia. La complicanza più grave è la sindrome compartimentale orbitaria, che può portare alla perdita della vista per compressione del nervo ottico. Una diagnosi precoce nell’infanzia è importante per prevenire futura ambliopia, strabismo e astigmatismo.
Il KMP si sviluppa come complicanza del KHE o del TA. KHE e TA sono tumori caratterizzati da proliferazione anomala delle cellule endoteliali vascolari e si distinguono dalle malformazioni vascolari, che sono anomalie congenite dei vasi sanguigni.
I fattori associati al rischio di sviluppare KMP sono i seguenti:
Secondo una revisione di Schmid et al., la percentuale di pazienti con KHE che sviluppano KMP varia con l’età: 79% nei neonati, 47% tra 1 e 5 anni, 43% tra 6 e 12 anni e 10% tra 13 e 21 anni1).
La diagnosi di KMP richiede l’identificazione del tumore vascolare e la conferma di anomalie della coagulazione.
La RM è utile per differenziare KHE e TA e per valutare l’estensione della lesione.
| Riscontro | KHE | TA |
|---|---|---|
| Pattern di contrasto | Diffuso, margini indistinti | Omogeneo, margini indistinti |
| Infiltrazione degli strati | Coinvolgente più strati | Limitato a un singolo strato |
| Deposito di emosiderina | Presente | Assente |
L’angiografia è utile per valutare i vasi nutritivi e collaterali delle lesioni vascolari associate a KMP, ed è utilizzata per la pianificazione preoperatoria dell’embolizzazione. L’angiografia a risonanza magnetica (ARM), che combina RM e angiografia, può fornire l’imaging più informativo.
La diagnosi istologica non è essenziale per il trattamento del KMP, ma una biopsia può essere presa in considerazione per identificare il sottotipo di tumore vascolare.
Devono essere differenziate le seguenti malattie.
Il trattamento del KMP mira a stabilizzare il disturbo della coagulazione e a ridurre il tumore sottostante.
I corticosteroidi sono utilizzati nella terapia iniziale per la loro rapida risposta e facilità di gestione, ma la loro efficacia in monoterapia è limitata. Vengono associati al sirolimus, che ha effetti antiangiogenici e pro-apoptotici.
Nello studio randomizzato controllato di Ji et al. (2020), il 94,6% del gruppo in combinazione sirolimus + prednisolone ha raggiunto una risposta piastrinica sostenuta dopo 4 settimane, rispetto al 66,7% nel gruppo sirolimus in monoterapia 1).
Nella meta-analisi di Peng et al. (2019), il tasso di risposta alla riduzione tumorale è stato dello 0,91 per sirolimus e dello 0,72 per vincristina, e la normalizzazione piastrinica nel KMP è stata dello 0,94 per sirolimus e dello 0,82 per vincristina 1).
I principali effetti collaterali del sirolimus sono immunosoppressione, aumento degli enzimi epatici, iperlipidemia e stomatite. È necessario monitorare la concentrazione ematica per non superare 10-13 ng/mL 5).
Dopo la stabilizzazione del disturbo della coagulazione, lo steroide viene gradualmente ridotto considerando gli effetti collaterali, e il sirolimus viene continuato per diversi mesi.
In precedenza era la prima scelta in combinazione con steroidi, ma a causa della necessità di un catetere venoso centrale e del rischio di neuropatia periferica, ora è considerata un trattamento adiuvante1).
Questa opzione viene presa in considerazione quando il tumore è molto grande, resistente al trattamento medico o riccamente vascolarizzato. Si utilizzano bleomicina, etanolo, particelle di alcol polivinilico, ecc.
Durante la fase attiva del KMP, il rischio chirurgico è elevato a causa dei disturbi della coagulazione. L’intervento viene considerato dopo la normalizzazione della conta piastrinica e la riduzione del tumore con terapia medica. Le lesioni cutanee singole possono essere curate con la resezione chirurgica.
Le piastrine trasfuse vengono intrappolate e consumate nel tumore vascolare, peggiorando il KMP. Inoltre, i fattori di crescita angiogenici contenuti nelle piastrine trasfuse possono aumentare il tumore 1). Salvo in caso di sanguinamento attivo o prima di un intervento chirurgico, la trasfusione di piastrine non è raccomandata.
La fisiopatologia del KMP non è completamente compresa, ma si ritiene che la complessa struttura vascolare del KHE/TA giochi un ruolo centrale.
Il meccanismo patogenetico del KMP è spiegato dal seguente ciclo.
Questo ciclo continua fino a quando il tumore scompare o viene effettuato un trattamento.
La gravità della KMP può portare alle seguenti complicanze.
L’intrappolamento delle piastrine all’interno del tumore attiva la cascata della coagulazione, causando un’emorragia intratumorale. Questa emorragia porta a una rapida crescita del tumore, che a sua volta intrappola più piastrine, creando un circolo vizioso.
Lo studio randomizzato controllato di Ji et al. (2022) ha riportato che il gruppo con corticosteroidi + sirolimus ha mostrato un miglioramento significativamente più rapido del disturbo della coagulazione nel KMP rispetto al gruppo con solo sirolimus2).
Pérez et al. (2022) hanno riportato un caso di KMS in un adulto con completa scomparsa del sanguinamento gastrointestinale 48 ore dopo la somministrazione di sirolimus 0,8 mg/m²5). Le piastrine sono passate da 59.000 a 205.000/μL e il fibrinogeno è migliorato da <50 a 98 mg/dL. Il meccanismo d’azione del sirolimus include l’inibizione della via di segnalazione mTOR → soppressione dell’attivazione di VEGFR → inibizione della proliferazione delle cellule endoteliali → riduzione della lesione.
Il KMP è una malattia comune nei neonati, ma si stanno accumulando anche segnalazioni di casi ad esordio in età adulta.
Ye et al. (2025) hanno condotto una revisione sistematica del KMP (sindrome di Kasabach-Merritt) associato ad angiosarcoma epatico, analizzando 8 casi3). L’età mediana era di 66 anni, le piastrine 21–95×10⁹/L e il fibrinogeno solitamente <1,5 g/L. Il KMP associato ad angiosarcoma negli adulti ha una prognosi infausta e la resezione chirurgica, se possibile, è la migliore opzione terapeutica.
Zhao et al. (2022) hanno condotto una revisione della letteratura su 26 casi di emangiomi epatici giganti e hanno riportato che 13 casi (50%) erano associati a KMP (KMS)4). Per le lesioni non resecabili, steroidi e interferone alfa erano il trattamento di prima linea, seguiti da vincristina e chemioterapia.
