Hiện tượng Kasabach-Merritt (Kasabach-Merritt Phenomenon; KMP) là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi giảm tiểu cầu, rối loạn đông máu tiêu thụ và ban xuất huyết, liên quan đến u mạch nội mô dạng Kaposi (kaposiform hemangioendothelioma; KHE) hoặc u mạch chùm (tufted angioma; TA). Lần đầu tiên được báo cáo vào năm 1940 bởi Kasabach và Merritt như một mối liên quan lâm sàng đầu tiên của sự cô lập tiểu cầu kèm theo u mạch máu mao mạch 2)4).
KHE và TA nằm trên cùng một phổ khối u và tương tự về mô học. KHE là khối u xâm lấn tại chỗ, trong khi TA là lành tính. KMP được tìm thấy ở khoảng 70% bệnh nhân KHE và khoảng 10% bệnh nhân TA. KMP không đi kèm với u mạch máu ở trẻ sơ sinh (infantile hemangioma) phổ biến hơn. U mạch máu ở trẻ sơ sinh dương tính với GLUT-1, trong khi KHE và TA âm tính với GLUT-1, có thể phân biệt bằng hóa mô miễn dịch.
Khoảng 80% trường hợp KMP xảy ra trong năm đầu đời, với tuổi khởi phát trung bình là 5 tuần 5). Số ca được báo cáo khoảng 200 ca 5). Không có khác biệt về giới tính hoặc xu hướng chủng tộc. Các vị trí tổn thương phổ biến nhất là mặt, đầu, cổ, ngực, bụng/sau phúc mạc và tứ chi. Tỷ lệ tử vong của KMP là 20-40%, chủ yếu do chảy máu khó kiểm soát do rối loạn đông máu tiêu thụ 5).
Triệu chứng chủ quan của KMP khác nhau tùy theo vị trí và kích thước của khối u mạch máu nền.
Hình ảnh lâm sàng của KMP thay đổi tùy theo vị trí tổn thương.
Tổn thương da
Khối u dạng ban xuất huyết: Tổn thương dạng mảng, cứng, màu tím, ranh giới không rõ. Phát triển nhanh và sưng to rõ rệt.
Kết cấu như da: Khi sờ có cảm giác nốt, đôi khi kèm nóng tại chỗ.
Rậm lông và tăng tiết mồ hôi: Có thể gặp ở vùng tổn thương.
Chấm xuất huyết: Xuất hiện chấm xuất huyết dưới da khi tiểu cầu dưới 10.000.
Tổn thương nội tạng
Khối sau phúc mạc: Vị trí tổn thương nội tạng thường gặp nhất. Khó xác định trên lâm sàng do khoảng trống phát triển rộng.
Chướng bụng: Xuất hiện khi khối u phát triển.
Dấu hiệu suy tạng: Có thể biểu hiện suy tim cung lượng cao và suy đa tạng.
Khối u sờ thấy được: Có thể phát hiện khi sờ bụng.
Tổn thương nhãn khoa
Sưng mí mắt: TA biểu hiện dưới dạng sưng không đau, tiến triển chậm ở mí mắt trên và dưới. Có thể bị nhầm với nhiễm trùng.
Lồi mắt: KHE ở hốc mắt gây lồi mắt.
Sụp mí và loạn thị: Tổn thương mí mắt phát triển có thể gây nhược thị.
Hội chứng khoang hốc mắt: Biến chứng nghiêm trọng nhất dẫn đến chèn ép thần kinh thị giác và mất thị lực.
Kết quả xét nghiệm cho thấy những điều sau.
TA và KHE ở mi mắt và hốc mắt có thể gây nhìn mờ, song thị, sụp mi và nhược thị. Biến chứng nghiêm trọng nhất là hội chứng khoang hốc mắt, có thể dẫn đến mất thị lực do chèn ép dây thần kinh thị giác. Chẩn đoán sớm ở trẻ nhỏ rất quan trọng để ngăn ngừa nhược thị, lác và loạn thị trong tương lai.
KMP xảy ra như một biến chứng của KHE hoặc TA. KHE và TA là các khối u do sự tăng sinh bất thường của tế bào nội mô mạch máu, và được phân biệt với các dị dạng mạch máu bẩm sinh.
Các yếu tố nguy cơ liên quan đến sự phát triển của KMP như sau:
Theo đánh giá của Schmid và cộng sự, tỷ lệ bệnh nhân KHE có KMP thay đổi theo độ tuổi: 79% ở trẻ sơ sinh, 47% ở trẻ 1-5 tuổi, 43% ở trẻ 6-12 tuổi và 10% ở trẻ 13-21 tuổi1).
Chẩn đoán KMP cần xác định khối u mạch máu và xác nhận các bất thường trong xét nghiệm đông máu.
MRI hữu ích trong việc phân biệt KHE và TA cũng như đánh giá mức độ tổn thương.
| Kết quả | KHE | TA |
|---|---|---|
| Kiểu ngấm thuốc | Lan tỏa, ranh giới không rõ | Đồng nhất, ranh giới không rõ |
| Xâm lấn lớp | Lan tỏa qua nhiều lớp | Giới hạn ở một lớp |
| Lắng đọng hemosiderin | Có | Không |
Chụp mạch máu hữu ích để đánh giá các mạch máu nuôi dưỡng và bàng hệ của tổn thương mạch máu liên quan đến KMP, và được sử dụng trong lập kế hoạch trước phẫu thuật để thuyên tắc mạch. MRI kết hợp với chụp mạch (MRA) có thể là phương pháp chẩn đoán hình ảnh giàu thông tin nhất.
Chẩn đoán mô học không bắt buộc để điều trị KMP, nhưng sinh thiết có thể được xem xét để xác định phân nhóm khối u mạch máu.
Phân biệt với các bệnh sau.
Điều trị KMP nhằm mục tiêu ổn định rối loạn đông máu và thu nhỏ khối u cơ bản.
Corticosteroid được sử dụng làm liệu pháp ban đầu do đáp ứng nhanh và dễ quản lý, nhưng hiệu quả khi dùng đơn trị liệu còn hạn chế. Sirolimus được kết hợp nhờ tác dụng kháng sinh mạch và thúc đẩy apoptosis.
Trong thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng của Ji và cộng sự (2020), 94,6% nhóm dùng sirolimus + prednisolon đạt được đáp ứng tiểu cầu bền vững sau 4 tuần, so với 66,7% ở nhóm chỉ dùng sirolimus 1).
Trong phân tích tổng hợp của Peng và cộng sự (2019), tỷ lệ đáp ứng thu nhỏ khối u là 0,91 đối với sirolimus và 0,72 đối với vincristine, và bình thường hóa tiểu cầu trong KMP là 0,94 đối với sirolimus và 0,82 đối với vincristine 1).
Các tác dụng phụ chính của sirolimus là ức chế miễn dịch, tăng men gan, tăng lipid máu và viêm miệng. Cần theo dõi nồng độ trong máu không vượt quá 10–13 ng/mL 5).
Sau khi rối loạn đông máu ổn định, giảm dần steroid có xét đến tác dụng phụ, và tiếp tục sirolimus trong vài tháng.
Trước đây là lựa chọn đầu tiên kết hợp với steroid, nhưng do cần đặt catheter tĩnh mạch trung tâm và nguy cơ bệnh thần kinh ngoại biên, hiện nay được xem là điều trị bổ trợ1).
Thủ thuật này được xem xét khi khối u lớn, kháng trị liệu nội khoa, hoặc có nhiều mạch máu nuôi. Các chất được sử dụng bao gồm bleomycin, ethanol, và hạt polyvinyl alcohol.
Trong giai đoạn KMP, nguy cơ phẫu thuật cao do rối loạn đông máu. Phẫu thuật cắt bỏ được xem xét sau khi số lượng tiểu cầu trở về bình thường và khối u nhỏ lại nhờ điều trị nội khoa. Tổn thương da đơn độc có thể chữa khỏi bằng phẫu thuật cắt bỏ.
Tiểu cầu được truyền sẽ bị giữ lại và tiêu thụ trong khối u mạch máu, làm trầm trọng thêm KMP. Ngoài ra, các yếu tố tăng trưởng tân mạch trong tiểu cầu truyền có thể làm khối u to ra 1). Không khuyến cáo truyền tiểu cầu trừ khi có chảy máu hoạt động hoặc trước phẫu thuật.
Sinh lý bệnh của KMP chưa được hiểu đầy đủ, nhưng cấu trúc mạch máu phức tạp của KHE và TA được cho là đóng vai trò trung tâm.
Cơ chế bệnh sinh của KMP được giải thích qua chu kỳ sau.
Chu kỳ này tiếp diễn cho đến khi khối u biến mất hoặc được điều trị.
KMP nặng hơn có thể dẫn đến các biến chứng sau:
Việc tiểu cầu bị giữ lại trong khối u kích hoạt dòng thác đông máu, gây chảy máu trong khối u. Chảy máu này dẫn đến sự phát triển nhanh chóng của khối u, từ đó giữ lại nhiều tiểu cầu hơn, tạo thành một vòng luẩn quẩn.
Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng của Ji và cộng sự (2022) báo cáo rằng nhóm phối hợp corticosteroid + sirolimus cải thiện rối loạn đông máu do KMP nhanh hơn đáng kể so với nhóm sirolimus đơn thuần2).
Pérez và cộng sự (2022) báo cáo một trường hợp KMS ở người lớn với tình trạng xuất huyết tiêu hóa biến mất hoàn toàn sau 48 giờ dùng sirolimus 0,8 mg/m²5). Tiểu cầu phục hồi từ 59.000 lên 205.000/μL, fibrinogen cải thiện từ <50 lên 98 mg/dL. Cơ chế tác dụng của sirolimus bao gồm ức chế đường tín hiệu mTOR → ức chế hoạt hóa VEGFR → ức chế tăng sinh tế bào nội mô → thu nhỏ tổn thương.
KMP là bệnh thường gặp ở trẻ nhũ nhi, nhưng các báo cáo về bệnh khởi phát ở người lớn cũng đang gia tăng.
Ye và cộng sự (2025) đã thực hiện một tổng quan hệ thống về KMP liên quan đến angiosarcoma gan và phân tích 8 trường hợp3). Tuổi trung vị là 66 tuổi, tiểu cầu 21–95×10⁹/L, fibrinogen thường <1,5 g/L. KMP liên quan đến angiosarcoma ở người lớn có tiên lượng xấu, và phẫu thuật cắt bỏ là lựa chọn điều trị tốt nhất nếu có thể.
Zhao và cộng sự (2022) đã thực hiện tổng quan y văn về 26 trường hợp u máu gan khổng lồ và báo cáo rằng 13 trường hợp (50%) có kèm KMP (KMS)4). Đối với tổn thương không thể cắt bỏ, steroid và interferon alpha là lựa chọn đầu tay, tiếp theo là vincristine và hóa trị liệu.
