Hội chứng khoang ổ mắt (OCS) là một tình trạng cấp cứu trong đó áp lực nội ổ mắt tăng vượt quá áp lực tưới máu của động mạch mắt và các mạch nuôi dưỡng thần kinh thị giác, gây thiếu máu cục bộ võng mạc và thần kinh thị giác.
Ổ mắt là một khoang kín được bao quanh bởi bốn thành xương và phía trước là mi mắt và vách ổ mắt, thể tích thường dưới 30 mL. Nhãn cầu và các mô mềm ổ mắt chiếm khoảng 26,5 mL, hầu như không có khoảng trống để chứa sự gia tăng thể tích do xuất huyết, phù nề hoặc khối u. Vì các thành xương và vách ổ mắt hầu như không giãn, sự gia tăng nội dung dẫn đến tăng áp lực nhanh chóng.
Nguyên nhân phổ biến nhất là xuất huyết sau nhãn cầu sau chấn thương. Ngoài ra, tiêm tại chỗ như gây tê sau nhãn cầu hoặc cạnh nhãn cầu, nhiễm trùng ổ mắt, khí thũng ổ mắt, khối u ổ mắt phát triển nhanh, bệnh mắt do tuyến giáp, xuất huyết tự phát liên quan đến nghiệm pháp Valsalva và hồi sức dịch sau bỏng nặng cũng có thể là nguyên nhân.
Khoảng thời gian trước khi tổn thương không hồi phục là rất ngắn. Thí nghiệm trên khỉ rhesus cho thấy tắc tưới máu trong 75 phút có thể gây tổn thương võng mạc không thể phục hồi, và trong các trường hợp lâm sàng, tổn thương không hồi phục đã được báo cáo sau chèn ép liên tục từ 105 phút trở lên 2). Giải áp trong vòng 2 giờ sau khởi phát mang lại tiên lượng tốt nhất. Tỷ lệ mắc hội chứng này được báo cáo khoảng 0,88% ở quần thể bệnh nhân trung bình 6).
Hội chứng khoang ổ mắt liên quan đến nghiệm pháp Valsalva hiếm gặp nhưng dễ bị bỏ sót. Tăng áp lực trong lồng ngực và ổ bụng do nôn mửa có thể gây ứ trệ và vỡ tĩnh mạch ổ mắt, dẫn đến xuất huyết sau nhãn cầu ngay cả ở bệnh nhân không dùng thuốc chống đông, như đã được báo cáo trong một số trường hợp 1).
Các nghiên cứu trên động vật cho thấy tổn thương võng mạc không thể phục hồi có thể xảy ra sau 75 phút tắc nghẽn tưới máu, và trong các trường hợp lâm sàng, tổn thương không hồi phục đã được báo cáo sau khi nén liên tục từ 105 phút trở lên 2). Vì giải nén trong vòng 2 giờ kể từ khi khởi phát mang lại tiên lượng tốt nhất, cần can thiệp ngay lập tức khi nghi ngờ hội chứng khoang ổ mắt.
Các dấu hiệu cần xác nhận khi khám như sau.
Chấn thương / Do can thiệp y tế
Xuất huyết sau nhãn cầu sau chấn thương: Chấn thương hốc mắt và mặt (bao gồm chấn thương phẫu thuật do can thiệp y tế) là nguyên nhân phổ biến nhất.
Gây tê sau nhãn cầu / cạnh nhãn cầu: Có thể xảy ra do chảy máu liên quan đến gây tê tại chỗ trong phẫu thuật mắt.
Nghiệm pháp Valsalva: Nôn hoặc rặn mạnh làm tăng áp lực trong ổ bụng và lồng ngực, gây vỡ tĩnh mạch hốc mắt. Đã có báo cáo xảy ra ngay cả ở bệnh nhân không dùng thuốc chống đông1).
Nhiễm trùng
Viêm mô tế bào hốc mắt / áp xe: Tăng áp lực nội hốc mắt do nhiễm trùng hỗn hợp vi khuẩn kỵ khí (ví dụ Fusobacterium necrophorum) và Aspergillus2).
Bệnh mucormycosis: Có thể xảy ra trên nền COVID-19 hoặc nhiễm toan ceton đái tháo đường. Tỷ lệ tử vong tăng mạnh nếu chậm trễ điều trị4).
Áp xe dưới màng xương: Các trường hợp phát triển từ viêm xoang do chấn thương áp lực đã được báo cáo 8).
Mạch máu / Khối u
Rò động mạch cảnh-xoang hang (CCF): Vỡ phình động mạch xoang hang → hình thành rò động mạch cảnh-xoang hang → hội chứng khoang ổ mắt. Có các trường hợp tự phát không có tiền sử chấn thương hoặc phẫu thuật 7).
U tương bào ổ mắt: Đã báo cáo trường hợp khối u ổ mắt phát triển nhanh như sự lan rộng ngoài tủy của đa u tủy dẫn đến hội chứng khoang ổ mắt 9).
Tổn thương mạch máu trong ổ mắt: Giãn tĩnh mạch, u máu, dị dạng động tĩnh mạch có thể là nguồn chảy máu.
Khác
Khí thũng ổ mắt: Xảy ra sau gãy thành ổ mắt có thông với xoang, hoặc do lan rộng khí thũng dưới da từ tràn khí màng phổi 3).
Hồi sức dịch sau bỏng nặng: Hội chứng khoang ổ mắt đã được báo cáo ngay cả với hồi sức không tích cực (3,5 mL/kg/%TBSA) 5).
Sau ngừng tim: Đã báo cáo các trường hợp hội chứng khoang ổ mắt sau hồi sức tim phổi do rò rỉ mao mạch và thiếu oxy 6).
Yếu tố nguy cơ:
Hội chứng khoang hốc mắt có thể do nhiều nguyên nhân như nhiễm trùng (viêm mô tế bào hốc mắt, bệnh mucormycosis), xuất huyết sau nhãn cầu do nghiệm pháp Valsalva, rò động mạch cảnh-xoang hang, u hốc mắt, hồi sức dịch sau bỏng nặng, ngừng tim 1, 2, 4, 5, 6, 7, 9). Điều quan trọng là phải xem xét khả năng hội chứng khoang hốc mắt ngay cả khi không có tiền sử chấn thương.
Hội chứng khoang hốc mắt là chẩn đoán lâm sàng. Không trì hoãn điều trị để đánh giá hình ảnh.
Đo nhãn áp là công cụ chẩn đoán hỗ trợ quan trọng nhất. Nghi ngờ hội chứng này khi IOP ≥30 mmHg, và IOP >40 mmHg là chỉ định mở góc mắt ngoài 2). Nếu có cả ba dấu hiệu sau, ưu tiên xử trí ngay lập tức.
Giả định sai lầm rằng có gãy thành hốc mắt đồng nghĩa với giảm áp là nguy hiểm; hội chứng khoang hốc mắt có thể cùng tồn tại với gãy hốc mắt.
Đặc điểm của từng xét nghiệm được trình bày dưới đây.
| Xét nghiệm | Kết quả Chính | Ghi chú Đặc biệt |
|---|---|---|
| CT | Chảy máu sau nhãn cầu, lồi mắt, dấu hiệu lều, khí thũng | Lựa chọn đầu tiên. Cũng có thể đánh giá gãy xương, áp xe và dị vật |
| MRI/MRA | Tương tự CT, thêm phát hiện dị dạng mạch máu | Ưu việt trong phân biệt chảy máu và cơ ngoại nhãn |
| Siêu âm | Dấu hiệu “guitar pick” | Đánh giá hỗ trợ trong cấp cứu. Dùng để phân biệt tụ máu dưới màng xương và tụ máu mô mềm |
Trên CT, tụ máu xuất hiện dưới dạng vùng tăng tỷ trọng, và trong tụ máu dưới màng xương, có một vùng tăng tỷ trọng rõ ràng giữa xương hốc mắt và màng xương. Biến dạng hình lều của cực sau nhãn cầu (globe tenting) là dấu hiệu tiên lượng xấu.
Chẩn đoán phân biệt:
Hội chứng khoang hốc mắt là chẩn đoán lâm sàng, không nên trì hoãn điều trị để đánh giá hình ảnh. Nếu có tăng nhãn áp, khiếm khuyết đồng tử hướng tâm tương đối và lồi mắt cấp tính, cần thực hiện phẫu thuật mở khóe mắt ngoài ngay lập tức mà không chờ kết quả CT. CT được sử dụng song song với điều trị để tìm nguyên nhân và đánh giá tình trạng.
Mục tiêu điều trị hội chứng khoang hốc mắt là bảo vệ chức năng thị giác bằng cách giảm áp ngay lập tức áp lực nội hốc mắt. Liệu pháp thuốc không được làm trì hoãn phẫu thuật giảm áp cần thiết.
Đây là thủ thuật đầu tay cho hội chứng này. Có thể thực hiện tại giường bệnh và được sử dụng rộng rãi như một biện pháp cấp cứu tại phòng cấp cứu.
Chỉ định: Nhãn áp > 40 mmHg. Nếu các triệu chứng và dấu hiệu nghi ngờ mạnh mẽ hội chứng khoang hốc mắt, hãy thực hiện ngay lập tức.
Quy trình:
Về cắt dây chằng khóe mắt trên: Do tăng nguy cơ chảy máu từ động mạch lệ, chỉ được xem xét thận trọng khi cắt dây chằng khóe mắt dưới thích hợp không đủ giảm áp.
Hiệu quả được báo cáo: IOP 35→11 mmHg (phản xạ đồng tử hồi phục) 6), IOP 60→25 mmHg (thị lực 20/20 sau 9 tháng) 7), IOP 34→15 mmHg (phòng ngừa AION) 5), đã thực hiện cắt khóe mắt cho IOP 80 mmHg 4).
Nếu không cải thiện thị lực sau cắt dây chằng khóe mắt, thực hiện giảm áp hốc mắt dưới gây mê toàn thân qua đường dưới lông mi hoặc qua kết mạc. Cần tham vấn bác sĩ phẫu thuật hốc mắt. Trong hội chứng khoang hốc mắt nhiễm trùng có áp xe, rạch và dẫn lưu (I&D) và cắt lọc xoang là chỉ định 2, 4, 8).
Nếu điều trị nội khoa không đủ với tăng IOP và lồi mắt kèm globe tenting, thực hiện giảm áp hốc mắt qua cắt khóe mắt ngoài như là cấp cứu nhất, đồng thời điều trị nguyên nhân chảy máu và loại bỏ tụ máu.
Các thuốc sau được sử dụng khi khó thực hiện cắt khóe mắt ngoài, hoặc như hỗ trợ trước và sau phẫu thuật.
| Thuốc | Cơ chế tác dụng | Ghi chú |
|---|---|---|
| Acetazolamide (tiêm tĩnh mạch) | Ức chế carbonic anhydrase → ức chế sản xuất thủy dịch | Để giảm IOP 8, 9) |
| Mannitol (tiêm tĩnh mạch) | Lợi tiểu thẩm thấu | Tăng áp lực thẩm thấu nội mạch và giảm phù nề ổ mắt |
| Methylprednisolone (tiêm tĩnh mạch) | Giảm phù nề mô ổ mắt | Không có bằng chứng xác định về hiệu quả |
| Thuốc nhỏ mắt timolol | Chẹn beta → ức chế sản xuất thủy dịch | Hạ nhãn áp hỗ trợ2, 9) |
| Thuốc nhỏ mắt dorzolamide | Ức chế carbonic anhydrase | Hạ nhãn áp hỗ trợ9) |
| Thuốc nhỏ mắt latanoprost | Tăng cường dẫn lưu thủy dịch | Hạ nhãn áp hỗ trợ9) |
Hội chứng khoang ổ mắt nhiễm trùng cần dùng kháng sinh tĩnh mạch (bao gồm cả kháng sinh kỵ khí) theo tác nhân gây bệnh, và đối với bệnh mucormycosis, cần dùng amphotericin B và phẫu thuật cắt lọc 4).
Nếu có khí thũng ổ mắt, sử dụng thuốc chống nôn, thuốc chống ho và thuốc thông mũi để ức chế sự dao động áp lực ổ mắt.
Phẫu thuật cắt khóe mắt ngoài và cắt dây chằng khóe mắt ngoài dưới có thể thực hiện tại giường bệnh, và có nhiều báo cáo về xử trí cấp cứu tại phòng cấp cứu 5, 6, 7). Không cần phòng mổ chuyên dụng, có thể thực hiện dưới gây tê tại chỗ với kéo và kẹp vô trùng. Tuy nhiên, nên đồng thời tham vấn bác sĩ phẫu thuật ổ mắt.
Ổ mắt là một khoang kín được bao quanh bởi bốn thành xương (trên, dưới, trong, ngoài) và mi mắt trước cùng vách ổ mắt. Thể tích dưới 30 mL, với nhãn cầu và mô mềm ổ mắt chiếm tới 26,5 mL. Vì thành xương và vách ổ mắt không giãn nở, khi thể tích tăng, áp lực tăng đột ngột. Do ranh giới trước (mi mắt và vách ổ mắt) hạn chế sự lồi mắt, giải phóng ranh giới trước này bằng cắt khóe mắt và cắt dây chằng sẽ làm giảm áp lực khoang.
Thần kinh thị giác có độ dự trữ tự nhiên trong ổ mắt, cho phép lồi mắt ở một mức độ nhất định mà không tổn thương sợi trục. Tuy nhiên, khi áp lực nội ổ mắt vượt quá áp lực tưới máu của mạch nuôi thần kinh thị giác hoặc động mạch trung tâm võng mạc, thiếu máu cục bộ xảy ra, hình thành bệnh sinh của hội chứng này.
Khoảng thời gian cho đến khi tổn thương không hồi phục là cực kỳ ngắn.
Rò rỉ mao mạch do tổn thương nội mô và phản ứng viêm gây rò rỉ dịch và protein vào trong ổ mắt. Da cứng do bỏng toàn bộ độ dày mí mắt ngăn cản sự giãn nở đàn hồi, do đó hội chứng dễ xảy ra hơn ngay cả khi thể tích tăng ít hơn bình thường5). Lưu lượng máu đến dây thần kinh thị giác được xác định bởi “áp lực tưới máu / sức cản dòng chảy”, nhưng phù kẽ làm tăng sức cản dòng chảy, và giảm thể tích trong lòng mạch làm giảm áp lực tưới máu, dẫn đến thiếu máu cục bộ.
Một trường hợp bỏng đã được báo cáo trong đó bên được rạch khóe mắt ngoài (mắt trái) tránh được AION, trong khi bên không được điều trị (mắt phải) phát triển AION, cho thấy hiệu quả dự phòng AION của rạch khóe mắt ngoài sớm ở bệnh nhân bỏng nặng5).
Tụ máu dưới màng xương hiếm khi tự tiêu, và sự tổ chức hóa và xơ hóa của khối máu tụ làm tổn thương mô trở nên vĩnh viễn. Chảy máu trong bao cơ của cơ ngoại nhãn gây song thị, và nếu tụ máu dưới màng xương lan đến đỉnh ổ mắt, sẽ gây bệnh thần kinh thị giác.
Kushwaha và cộng sự (2021) báo cáo hội chứng khoang ổ mắt ở một nam giới 57 tuổi với lồi mắt, nhãn áp 35 mmHg và mất phản xạ đồng tử sau ngừng tim và CPR6). CT không thấy tụ máu sau nhãn cầu, chỉ có sưng mô mềm. Rạch khóe mắt ngoài và cắt dây chằng làm giảm nhãn áp xuống 11 mmHg và phản xạ đồng tử phục hồi. Nguyên nhân được cho là rò rỉ mao mạch sau CPR và thiếu oxy kéo dài, và cần được công nhận là nguyên nhân hiếm gặp của hội chứng không do chấn thương này.
Mathews & Knight (2022) báo cáo một phụ nữ 28 tuổi bị vỡ phình động mạch cảnh-xoang hang sau nôn và nôn khan, dẫn đến hội chứng khoang ổ mắt với nhãn áp 60 mmHg qua đường rò động mạch cảnh-xoang hang7). Rạch khóe mắt ngoài làm giảm nhãn áp xuống 25 mmHg, sau đó được nút mạch bằng coil. Sau 9 tháng, thị lực phục hồi 20/20. Được cho rằng nên xem xét phình động mạch cảnh-xoang hang/rò động mạch cảnh-xoang hang là nguyên nhân của hội chứng khởi phát tự nhiên này mà không có tiền sử chấn thương hoặc phẫu thuật.
Toh & Cameron (2022) báo cáo một trường hợp bệnh nhân viêm xoang bị vỡ mảnh giấy (lamina papyracea) do thay đổi áp suất trong máy bay, dẫn đến áp xe dưới màng xương ổ mắt và sau đó là hội chứng khoang ổ mắt 8). Áp xe được dẫn lưu qua đường rạch khóe mắt ngoài (lateral canthotomy) và đường qua kết mạc (transconjunctival approach). Nuôi cấy dương tính với Serratia marcescens. Thị lực cuối cùng là 6/120. Trường hợp này cho thấy việc đi máy bay ở bệnh nhân viêm xoang có thể là yếu tố khởi phát hội chứng này do chấn thương áp lực.
Một phân loại đánh giá mức độ nặng của khí thũng ổ mắt (orbital emphysema) theo bốn giai đoạn từ Giai đoạn I đến IV đã được báo cáo 3). Giai đoạn I (không có dấu hiệu lâm sàng, chỉ trên hình ảnh) đến Giai đoạn IV (tắc động mạch trung tâm võng mạc), và có thể được sử dụng để hỗ trợ quyết định hướng điều trị.
Pyon và cộng sự (2022) báo cáo một phụ nữ 60 tuổi bị hội chứng khoang ổ mắt do u tương bào ổ mắt hai bên như một sự lan rộng ngoài tủy của đa u tủy (multiple myeloma) 9). Nhãn áp (IOP) chỉ giảm xuống 30-33 mmHg với ba loại thuốc nhỏ mắt, và cải thiện sau hóa trị (phác đồ DCEP) và xạ trị giảm nhẹ (2000 cGy/10 phân đoạn). Thời gian sống trung bình của bệnh nhân u tương bào ổ mắt được báo cáo là 28 tháng, xấu hơn so với u tương bào ngoài tủy ở các vị trí khác (8,3 năm).
Kỹ thuật áp kế kim để đo trực tiếp áp lực ổ mắt đang được phát triển như một công cụ chẩn đoán hỗ trợ mới. Kỹ thuật này có khả năng định lượng trực tiếp áp lực khoang của mô mềm ổ mắt, điều mà máy đo nhãn áp không thể đo được, và được kỳ vọng sẽ cải thiện độ chính xác trong việc xác định chỉ định can thiệp.
