Crioterapia
Indicazione: lesioni di cheratosi attinica del viso.
Esecuzione: eseguita in una clinica dermatologica. Le lesioni perioculari sono trattate al meglio da un chirurgo oculoplastico.
cheratosi attinica
Punti chiave in breve
Sezione intitolata “Punti chiave in breve”1. Che cos’è la cheratosi attinica?
Sezione intitolata “1. Che cos’è la cheratosi attinica?”La cheratosi attinica (Actinic Keratosis; AK) è una lesione squamosa premaligna (premalignant squamous lesion), classificata con il codice ICD-10 L57.0 e il codice ICD-9 702.0. Compare sulla pelle esposta cronicamente ai raggi ultravioletti e si sviluppa spesso in aree esposte al sole come viso, labbra, orecchie, dorso delle mani, avambracci, cuoio capelluto e collo.
È comune nei pazienti di mezza età e negli anziani, e il rischio è particolarmente elevato nelle persone con pelle chiara (tipi Fitzpatrick I e II). Da una cheratosi attinica già presente può svilupparsi un carcinoma squamocellulare (squamous cell carcinoma, SCC), ma il rischio di diffusione metastatica è basso, pari allo 0,5–3,0%.
L’esposizione solare cronica è considerata il più importante fattore ambientale predisponente per tutti i tumori della superficie oculare.
Q
La cheratosi attinica è un tumore?
A
La cheratosi attinica non è un tumore; è una lesione premaligna. Il rischio di evoluzione in carcinoma squamocellulare è basso, pari allo 0,5–3,0%. Tuttavia, se non trattata, può diventare maligna, quindi sono necessari diagnosi e trattamento adeguati.
2. Sintomi principali e reperti clinici
Sezione intitolata “2. Sintomi principali e reperti clinici”Sintomi soggettivi
Sezione intitolata “Sintomi soggettivi”- Squame ed eritema: sulla pelle compaiono gradualmente lesioni eritematose.
- Sensazione ruvida: È caratteristica una consistenza come carta vetrata.
- Prurito e irritazione: Può causare prurito o lieve sensazione di irritazione.
- Sanguinamento e cambiamento: Se sono presenti sanguinamento, prurito persistente, aumento di dimensioni o qualsiasi cambiamento, è indicata la biopsia.
Riscontri clinici
Sezione intitolata “Riscontri clinici”- Aspetto della lesione: Si presenta come una macula eritematosa (rossa) e squamosa (macule: lesione pigmentata piatta) oppure come una papula (papule: lesione solida e rilevata). Ha un aspetto rotondo e squamoso.
- Distribuzione delle lesioni: Le lesioni possono essere multiple. Colpiscono spesso volto, labbra, orecchie, dorso delle mani, avambracci, cuoio capelluto e collo.
- Metodi di esame: Può essere esaminata con lampada a fessura, dermatoscopio o a occhio nudo.
3. Cause e fattori di rischio
Sezione intitolata “3. Cause e fattori di rischio”La principale causa della cheratosi attinica è l’esposizione al sole, in particolare ai raggi UVA e UVB. L’esposizione alle radiazioni UV innesca una serie di complessi eventi genetici, portando alla proliferazione delle cellule epiteliali squamose e a cambiamenti displastici della pelle.
- UV-A (320–380 nm): Il principale componente ossidativo; induce la produzione di specie reattive dell’ossigeno (ROS), causando danno ossidativo e danno al DNA.
- UV-B (280–320 nm): Il principale componente che danneggia il DNA; viene assorbito direttamente dal DNA e provoca danno al DNA.
I principali fattori di rischio sono i seguenti.
- Anamnesi di esposizione solare cronica: include lavori e stili di vita con molta attività all’aperto.
- Tipo di pelle chiara: le persone con fototipo Fitzpatrick I e II sono particolarmente suscettibili.
- Non usare la protezione solare: l’abitudine di stare all’aperto senza protezione solare aumenta il rischio.
- Abbronzatura artificiale (lettino abbronzante): aumenta il rischio di carcinoma squamoso del 58% e quello di carcinoma basocellulare del 24%.
Q
Chi è più predisposto a svilupparlo?
A
Le persone con pelle chiara (Fitzpatrick I e II), con una storia di esposizione solare cronica e che non usano la protezione solare all’aperto hanno un rischio più alto. Anche l’uso del lettino abbronzante aumenta molto il rischio.
4. Diagnosi e metodi di esame
Sezione intitolata “4. Diagnosi e metodi di esame”La diagnosi inizia con una diagnosi provvisoria basata sull’anamnesi del paziente e sui reperti clinici. La lesione viene valutata con microscopia a lampada a fessura, dermoscopia ed esame visivo. Le lesioni nuove o sospette richiedono una biopsia e la valutazione da parte di un anatomopatologo.
Indicazioni per la biopsia: lesioni con sanguinamento, prurito persistente, aumento di dimensioni o cambiamenti.
Di seguito sono riportate le principali diagnosi differenziali.
| Malattia | Elementi differenziali |
|---|---|
| Carcinoma a cellule squamose | Con crescita invasiva e ulcerazione |
| Malattia di Bowen | Carcinoma squamoso intraepidermico con lesione eritematosa ben delimitata |
| Carcinoma basocellulare | Con lucentezza perlacea e teleangectasie |
| Lentigo maligna | Si presenta come una macchia pigmentata irregolare |
5. Trattamenti standard
Sezione intitolata “5. Trattamenti standard”Terapia farmacologica
Sezione intitolata “Terapia farmacologica”I seguenti farmaci topici sono efficaci per la cheratosi attinica di viso, fronte e cuoio capelluto.
- 5-fluorouracile (5-FU) topico: farmaco antitumorale topico approvato dalla FDA. Il 5-FU allo 0,5% con acido salicilico al 10% (5-FU/SA) è considerato efficace per le lesioni di viso, fronte e cuoio capelluto.
- Crema di imiquimod (Imiquimod): farmaco topico con azione immunomodulante. Si utilizzano formulazioni al 2,5% e al 3,75%.
- Gel di ingenolo mebutato (Ingenol mebutate gel): farmaco topico approvato dalla FDA.
- Gel topico di diclofenac (Topical diclofenac gel): farmaco topico approvato dalla FDA.
Secondo le revisioni sistematiche, 5-FU/SA, ingenolo mebutato e imiquimod sono tutti efficaci.
Altri trattamenti
Sezione intitolata “Altri trattamenti”Terapia fotodinamica
Terapia fotodinamica (terapia con luce blu): trattamento in ambulatorio approvato dalla FDA. Combina acido aminolevulinico (ALA) e luce blu fluorescente.
Peeling chimico con TCA: un’opzione utile per lesioni estese.
Trattamento chirurgico
Asportazione completa: eseguita quando c’è il sospetto di un tumore maligno.
Terapia laser: un’opzione quando non c’è sospetto di un tumore maligno.
Osservazione: in molti casi è possibile monitorare clinicamente l’eventuale progressione.
Q
Come si tratta la cheratosi attinica intorno all’occhio?
A
La cheratosi attinica perioculare è trattata al meglio da un chirurgo oculoplastico. Le opzioni includono crioterapia, escissione chirurgica e trattamento laser. La crioterapia eseguita in un ambulatorio dermatologico generale deve essere fatta con cautela per il possibile effetto sull’occhio.
6. Fisiopatologia e meccanismo dettagliato di insorgenza
Sezione intitolata “6. Fisiopatologia e meccanismo dettagliato di insorgenza”L’esposizione alle radiazioni UV innesca eventi genetici complessi, portando alla proliferazione delle cellule squamose e a cambiamenti displastici della pelle.
I raggi UV-A inducono la produzione di specie reattive dell’ossigeno (ROS), causando danno ossidativo e danno al DNA. I raggi UV-B vengono assorbiti direttamente dal DNA e causano danno al DNA. Le alterazioni genetiche accumulate attraverso questo processo portano infine alla cheratosi attinica e al carcinoma a cellule squamose.
Dal punto di vista istologico, è caratterizzata dai seguenti reperti:
- Ipercheratosi (hyperkeratosis): ispessimento eccessivo dello strato corneo.
- Paracheratosi (parakeratosis): stato in cui i nuclei rimangono nei cheratinociti.
- Discheratosi (dyskeratosis): cheratinizzazione anomala a livello della singola cellula.
- Elastosi solare (solar elastosis): degenerazione dell’elastina nel derma superficiale.
- Aumento del rapporto nucleo/citoplasma (N/C): reperto che indica un cambiamento neoplastico.
- Pleomorfismo (pleomorphism), ipercromatismo nucleare (nuclear hyperchromatism) e atipia cellulare (cellular atypia): indicatori istologici di displasia.
7. Le ricerche più recenti e le prospettive future (rapporti in fase di ricerca)
Sezione intitolata “7. Le ricerche più recenti e le prospettive future (rapporti in fase di ricerca)”Applicazione del resurfacing con laser CO2 sulle lesioni palpebrali
Sezione intitolata “Applicazione del resurfacing con laser CO2 sulle lesioni palpebrali”Il laser CO2 (resurfacing) ha iniziato a essere usato per il trattamento della cheratosi attinica della palpebra. Sono stati riportati risultati secondo cui è efficace e sicuro per i tumori cutanei non melanoma, sia da solo sia in combinazione con altri trattamenti, ma sono necessarie ulteriori ricerche per valutarne l ეფექტività a lungo termine.
Tra i principali effetti collaterali segnalati figurano ustioni intorno all’occhio, ulcere corneali causate dal surriscaldamento dello scudo metallico, ritardo nella guarigione delle ferite, alterazioni della pigmentazione e formazione di cicatrici.
8. Riferimenti
Sezione intitolata “8. Riferimenti”- AAO BCSC Section 4: Ophthalmic Pathology and Intraocular Tumors (2011–12)
- Ortonne JP. A global survey of the recognition, perception, and management of actinic keratosis. Br J Dermatol. 2002.
- Stockfleth E, et al. New treatment recommendations for actinic keratosis from the European Dermatology Forum. Acta Derm Venereol. 2016.
- Jeffes EW, McCullough JL, Weinstein GD, Kaplan R, Glazer SD, Taylor JR. Photodynamic therapy of actinic keratoses with topical aminolevulinic acid hydrochloride and fluorescent blue light. Journal of the American Academy of Dermatology. 2001;45(1):96-104. doi:10.1067/mjd.2001.114288. PMID:11423841.