日光性角化病

一眼看懂要点

1. 什么是日光角化症

日光角化症（Actinic Keratosis；AK）是一种癌前鳞状病变（premalignant squamous lesion），归入 ICD-10 代码 L57.0 和 ICD-9 代码 702.0。它发生在长期暴露于紫外线的皮肤上，常见于面部、唇、耳廓、手背、前臂、头皮和颈部等日晒部位。

它常见于中老年患者，浅色皮肤类型（Fitzpatrick I、II型）的人风险尤其高。现有日光角化症有可能发展为鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma, SCC），但发生转移性播散的风险较低，为 0.5%～3.0%。

慢性的日晒被认为是所有眼表肿瘤最重要的环境易感因素。

Q 日光角化症是癌症吗？

日光角化症不是癌症，而是癌前病变。进展为鳞状细胞癌的风险较低，为 0.5%～3.0%。但如果不治疗，仍可能恶变，因此需要适当的诊断和治疗。

2. 主要症状和临床表现

主观症状

鳞屑和红斑：皮肤上会逐渐出现红斑性病变。
粗糙的触感：具有“像砂纸一样”的质地，这是其典型特征。
瘙痒和刺激感：可能会出现瘙痒或轻度刺激感。
出血和变化：如果出现出血、持续瘙痒、增大或任何变化，则适合进行活检。

临床表现

病变的外观：表现为红斑性（红色）且有鳞屑的斑（macule：平坦的色素性病变）或丘疹（papule：坚实、隆起的病变）。外观呈圆形、鳞屑状。
病变的分布：可为多个。多见于面部、唇、耳朵、手背、前臂、头皮和颈部。
检查方法：可通过裂隙灯显微镜、皮肤镜或肉眼检查。

3. 原因和风险因素

日光角化症的主要原因是日晒，尤其是UVA和UVB光线。紫外线照射会引发一系列复杂的基因事件，导致鳞状上皮细胞增殖和皮肤发育不良改变。

UV-A（320～380 nm）：主要的氧化成分，可诱导活性氧（ROS）产生，造成氧化损伤和DNA损伤。
UV-B（280～320 nm）：主要的DNA损伤成分，可被DNA直接吸收并造成DNA损伤。

主要风险因素如下。

长期日晒史：指经常在户外活动的职业或生活方式。
肤色较白的皮肤类型：Fitzpatrick I、II型的人尤其容易受影响。
不使用防晒霜：在户外不涂防晒霜的习惯会增加风险。
室内晒黑（tanning bed）：使鳞状细胞癌的发生风险增加58%，基底细胞癌风险增加24%。

Q 哪些人更容易患上这种病？

肤色较白的人（Fitzpatrick I、II型）、有长期日晒史以及在户外不使用防晒霜的人，风险更高。使用室内晒黑（tanning bed）也会大大增加风险。

4. 诊断和检查方法

诊断从根据患者病史和临床表现做出初步诊断开始。通过裂隙灯显微镜、皮肤镜和肉眼检查评估病灶。新的或可疑的病灶需要进行活检并由病理科医生评估。

活检适应证：伴有出血、持续瘙痒、增大或变化的病灶。

主要鉴别诊断如下。

疾病	鉴别要点
鳞状细胞癌	伴有浸润性生长和溃疡形成
鲍恩病	表皮内鳞状细胞癌，表现为边界清楚的红斑性病灶
基底细胞癌	伴珍珠样光泽和毛细血管扩张
恶性雀斑样痣	表现为不规则色素斑

5. 标准治疗法

药物治疗

面部、额部和头皮的日光角化症可使用以下外用药物。

5-氟尿嘧啶（5-FU）外用：FDA 批准的外用抗肿瘤药物。含 10% 水杨酸的 0.5% 5-FU（5-FU/SA）对面部、额部和头皮的病变据称有效。
咪喹莫特乳膏（Imiquimod）：具有免疫调节作用的外用药物。使用 2.5% 和 3.75% 制剂。
Ingenol mebutate 凝胶：FDA 批准的外用药物。
外用双氯芬酸凝胶（Topical diclofenac gel）：FDA 批准的外用药物。

系统综述表明，5-FU/SA、Ingenol mebutate 和 imiquimod 都有效。

其他治疗法

冷冻治疗

适应证：面部日光角化症病变。

实施者：在皮肤科门诊进行。眼周病变最适合由眼整形外科医生治疗。

光动力疗法

光动力疗法（蓝光疗法）：一种获得FDA批准的院内治疗方法。将氨基乙酰丙酸（ALA）与荧光蓝光结合使用。

TCA化学剥脱：适用于范围较广病变的有用选择。

外科治疗

完全切除：在怀疑恶性肿瘤时实施。

激光治疗：在没有恶性肿瘤疑虑时可作为一种选择。

观察随访：在很多情况下，可以临床观察是否进展。

Q 眼周的日光性角化症如何治疗？

眼周日光性角化病最好由眼整形外科医生治疗。可选择冷冻治疗、手术切除和激光治疗。普通皮肤科门诊进行的冷冻治疗需谨慎操作，因为它可能影响眼睛。

6. 发病机制与详细发病过程

日光性角化病的基本发病机制是，UV辐射暴露引发复杂的遗传事件，导致鳞状细胞增殖和皮肤异形成改变。

UV-A可诱导活性氧（ROS）生成，造成氧化损伤和DNA损伤。UV-B可直接被DNA吸收并造成DNA损伤。通过这一过程积累的遗传变化最终导致日光性角化病和鳞状细胞癌。

组织学上，其特点为以下所见：

角化过度（hyperkeratosis）：角质层过度增厚。
不全角化（parakeratosis）：角化细胞中仍保留细胞核的状态。
异常角化（dyskeratosis）：单个细胞水平的角化异常。
日光弹力纤维变性（solar elastosis）：浅层真皮中的弹性蛋白变性。
核质比（N/C比）增大：提示肿瘤性变化的所见。
多形性（pleomorphism）、核深染（nuclear hyperchromatism）和细胞异型性（cellular atypia）：异形成的组织学指标。

7. 最新研究与未来展望（研究阶段的报告）

CO2激光重塑在眼睑病变中的应用

CO2激光（重塑）已开始用于治疗眼睑日光性角化症。已有报告称，单独使用或与其他治疗联用时，对非黑色素瘤皮肤癌有效且安全，但要评估其长期疗效仍需进一步研究。

已报告的主要副作用包括眼周灼伤、金属护板过热导致的角膜溃疡、伤口愈合延迟、色素沉着异常和瘢痕形成。

8. 参考文献

AAO BCSC Section 4: Ophthalmic Pathology and Intraocular Tumors (2011–12)
Ortonne JP. A global survey of the recognition, perception, and management of actinic keratosis. Br J Dermatol. 2002.
Stockfleth E, et al. New treatment recommendations for actinic keratosis from the European Dermatology Forum. Acta Derm Venereol. 2016.
Jeffes EW, McCullough JL, Weinstein GD, Kaplan R, Glazer SD, Taylor JR. Photodynamic therapy of actinic keratoses with topical aminolevulinic acid hydrochloride and fluorescent blue light. Journal of the American Academy of Dermatology. 2001;45(1):96-104. doi:10.1067/mjd.2001.114288. PMID:11423841.