Le carcinome sébacé (sebaceous carcinoma, SGC) est une tumeur hautement maligne provenant des glandes sébacées de la paupière — glandes de Meibomius, glandes de Zeis et glandes sébacées de la caroncule lacrymale. Il est considéré comme l’une des tumeurs malignes les plus importantes de la paupière. La répartition des sites d’origine est la suivante : 92 % proviennent des glandes de Meibomius, 6 % des glandes de Zeis et 2 % de la caroncule lacrymale2). La paupière supérieure contient environ 50 glandes de Meibomius et la paupière inférieure environ 25, ce qui explique la prédilection pour la paupière supérieure. Il survient principalement après la cinquantaine, avec une légère prédominance féminine, et présente un taux de métastase ou de récidive de 5 à 20 %. Il s’agit d’une maladie de mauvais pronostic, parfois mortelle.
La place de cette maladie diffère considérablement entre l’Occident et l’Asie de l’Est. Parmi les tumeurs malignes des paupières, le carcinome basocellulaire représente 80 à 95 % en Occident, tandis que le carcinome sébacé ne représente que 1 à 3 % 1). En revanche, chez les populations asiatiques, la proportion de carcinome sébacé est nettement plus élevée.
| Région / Population | Proportion de carcinome sébacé |
|---|---|
| Occident | 1 à 3 % 1) |
| Inde (536 cas) | 53%1) |
| Chine (1 086 cas) | 32%1) |
| Japon (38 cas) | 29%1) |
Chez les Asiatiques présentant une tumeur maligne palpébrale, la probabilité qu’il s’agisse d’un carcinome sébacé est 6,21 fois plus élevée (intervalle 3,8–10,1) que chez les non-Asiatiques1). Cependant, l’incidence du carcinome sébacé elle-même est plus élevée chez les Blancs (2,03/1 000 000) que chez les Asiatiques/Pacifiques (1,07/1 000 000). En raison de la relative rareté du carcinome basocellulaire chez les Asiatiques, la proportion de carcinomes sébacés parmi les tumeurs malignes semble plus élevée.
L’âge moyen d’apparition est de 58 ans chez les Indiens et est rapporté entre 57 et 72 ans dans l’ensemble1). En dehors des paupières, 25 % des cas peuvent survenir au niveau de la tête et du cou, d’autres zones cutanées ou des organes génitaux.
Il s’agit d’une maladie autosomique dominante associant des tumeurs sébacées et des tumeurs malignes viscérales (gastro-intestinales, endométriales, urologiques). Elle est due à des mutations des gènes de réparation des mésappariements de l’ADN (MLH1, MSH2, MSH6). 24 % des patients atteints du syndrome de Muir-Torre développent un carcinome sébacé. Lors du diagnostic d’un carcinome sébacé, il est souhaitable de rechercher des antécédents familiaux et des symptômes digestifs.
Il est nécessaire d’envisager la possibilité d’un syndrome de Muir-Torre. Le syndrome de Muir-Torre est une maladie génétique associant des tumeurs sébacées et des tumeurs malignes viscérales telles que le cancer du côlon. Si une perte d’expression est observée par immunohistochimie de MLH1, MSH2 ou MSH6, une orientation vers un gastro-entérologue est recommandée. En présence d’un carcinome sébacé ou d’un adénome sébacé, il est impératif de recueillir les antécédents familiaux et les symptômes digestifs.
Forme nodulaire (56%)
Tumeur nodulaire jaunâtre : aspect jaune caractéristique dû aux lipides dans les cellules tumorales. Survient fréquemment au niveau du bord libre de la paupière supérieure, avec une surface irrégulière et des vaisseaux tumoraux facilement hémorragiques.
Examen par retournement de la paupière : il est important de retourner la paupière pour examiner également le côté conjonctival.
Type diffus (7 %)
Infiltration intraépithéliale sans formation de tumeur : type s’étendant finement de l’ouverture de la glande de Meibomius à la peau du bord libre et à la conjonctive palpébrale. Le diagnostic est le plus souvent retardé.
Perte de cils (madarose) : l’un des signes caractéristiques du type diffus. À vérifier systématiquement comme signe de tumeur maligne ou d’inflammation sévère.
Le site de la tumeur est la paupière supérieure dans 59 % des cas, la paupière inférieure dans 29 %, le canthus interne dans 3 % et le canthus externe dans 2 %1).
Importance de la perte des cils : La présence d’une tumeur maligne telle qu’un carcinome sébacé ou d’une inflammation sévère au niveau du bord palpébral peut entraîner une perte des cils. En cas de perte des cils, il convient d’examiner attentivement les lésions environnantes et d’envisager une biopsie ou une consultation avec un spécialiste des tumeurs pour toute lésion suspecte de malignité.
Extension pagétoïde : Un schéma caractéristique de prolifération tumorale en nappes dans l’épithélium conjonctival palpébro-bulbaire à distance de la lésion principale. Elle se manifeste par des vaisseaux tumoraux en forme de feux d’artifice recouvrant toute la conjonctive palpébrale et une prolifération cellulaire tumorale, pouvant former des lésions en saut.
Syndrome du grand simulateur (great masquerader) : Il ressemble à un chalazion, une blépharite chronique, un carcinome basocellulaire, un carcinome épidermoïde, une kératoconjonctivite limbique supérieure et une pemphigoïde cicatricielle oculaire. Les lésions nodulaires sont facilement confondues avec un chalazion et récidivent après incision. L’administration d’une pommade ophtalmique antibiotique peut parfois aider à différencier l’extension pagétoïde de la blépharite.
Cela est dû au fait que le diagnostic clinique est extrêmement difficile car il ressemble à plusieurs maladies telles que le chalazion, la blépharite et le carcinome basocellulaire. Les lésions nodulaires sont souvent confondues avec un chalazion, et la forme diffuse ressemble à une blépharite par son extension pagétoïde. En cas de chalazion récidivant nécessitant des incisions répétées, il faut toujours envisager un carcinome sébacé, et le matériel de curetage doit systématiquement être soumis à un examen anatomopathologique.
Chez les Asiatiques présentant une tumeur maligne de la paupière, la probabilité qu’il s’agisse d’un carcinome sébacé est 6,21 fois plus élevée que chez les non-Asiatiques1). Cependant, il s’agit d’une proportion relative ; l’incidence du carcinome sébacé (par million d’habitants) est plus élevée chez les Blancs (2,03/million) que chez les Asiatiques/Pacifiques (1,07/million). Comme le carcinome basocellulaire est moins fréquent chez les Asiatiques, la proportion relative de carcinome sébacé semble plus élevée.
Avoir un haut degré de suspicion (high index of suspicion) est primordial. Suspecter activement un carcinome sébacé dans les cas suivants.
Même si une suspicion de chalazion existe, le matériel de curetage doit toujours être envoyé pour examen pathologique. L’administration d’une pommade ophtalmique antibiotique peut parfois permettre de différencier une extension pagétoïde d’une blépharite selon la réponse au traitement.
En cas de suspicion de carcinome sébacé, les examens d’imagerie suivants permettent d’évaluer les métastases et l’infiltration.
La tumeur est classée de T1 à T4 en fonction de sa taille et de l’infiltration palpébrale/orbitaire2).
| Classification T | Définition |
|---|---|
| T1 | Diamètre tumoral ≤10 mm |
| T2 | Diamètre tumoral >10 à 20 mm |
| T3 | Diamètre tumoral >20 mm |
| T4 | Invasion de l’orbite, des sinus paranasaux, etc. |
Dans la 8e édition, par rapport à la 7e, la définition de T1 a été élargie (de ≤5 mm à ≤10 mm), ce qui entraîne un downstaging2).
Dans les tissus, les cellules tumorales basophiles prolifèrent en amas, avec un pléomorphisme et une atypie marqués, et se caractérisent par des gouttelettes lipidiques intracytoplasmiques (qui apparaissent claires à la coloration H&E). Lorsque la différenciation est faible, les gouttelettes lipidiques peuvent être peu visibles, et un diagnostic de carcinome épidermoïde peut être posé. Si la tumeur provient de la plaque tarsienne, la présence de quelques gouttelettes lipidiques intracytoplasmiques est un argument en faveur d’un carcinome sébacé.
Les marqueurs immunohistochimiques standard actuels sont présentés ci-dessous.
| Marqueur | Caractéristique |
|---|---|
| Adipophiline | Protéine associée aux gouttelettes lipidiques intracellulaires. Haute sensibilité pour la différenciation sébacée, pratique 3) |
| Récepteur aux androgènes | Généralement positif dans le carcinome sébacé palpébral |
| Antigène membranaire épithélial (EMA) | Positif |
Dépistage du syndrome de Muir-Torre : vérifier la perte d’expression de MLH1, MSH2 et MSH6 par immunohistochimie.
En cas d’association de tumeurs sébacées (carcinome sébacé, adénome sébacé, etc.) et de tumeurs malignes viscérales (notamment le cancer colorectal), suspecter un syndrome de Muir-Torre. Si l’immunohistochimie sur l’échantillon histopathologique montre une perte d’expression de MLH1, MSH2 ou MSH6, il est recommandé d’orienter le patient vers un gastro-entérologue ou un gynécologue pour un bilan approfondi. Lorsqu’un carcinome sébacé est observé, il convient de recueillir les antécédents familiaux en gardant à l’esprit qu’il s’agit d’une maladie autosomique dominante.
La résection chirurgicale est le principal traitement.
Pour les cas limités à la paupière, une résection avec une marge de sécurité d’au moins 3 mm est réalisée. Il est souhaitable d’effectuer une évaluation peropératoire des marges par coupe congelée.
Stratégie de reconstruction selon l’étendue de la perte de substance tarsienne :
La chirurgie micrographique de Mohs ou l’évaluation complète des marges périphériques et profondes (CCPDMA), pratiquées en Occident, sont des méthodes d’excision avec évaluation de toutes les marges tissulaires, ce qui devrait réduire le taux de marges positives.
Lorsque l’extension pagétoïde est limitée à l’épithélium, un collyre anticancéreux peut parfois permettre de préserver le globe oculaire. Si la lésion envahit au-delà de la membrane basale, le traitement par collyre est inefficace.
Collyre à la mitomycine C (MMC) :
Collyre au 5-fluorouracile (5-FU) :
Elle est réalisée en cas d’infiltration orbitaire, de lésions volumineuses et profondément infiltrantes, ou d’atteinte conjonctivale bulbaire étendue. Les taux de réalisation selon le stade AJCC sont rapportés comme suit : T1 3 %, T2 3 %, T3 8 %, T4 63 %2).
Elle est envisagée pour les tumeurs périorbitaires de stade T2c ou plus.
Le carcinome sébacé est radiosensible et la radiothérapie est utilisée en cas de résection curative difficile ou comme traitement adjuvant postopératoire.
Il est courant de réaliser une résection avec une marge de sécurité d’au moins 3 mm. Une évaluation peropératoire des marges par coupe congelée est effectuée, et une résection supplémentaire est réalisée en cas de marge positive. Si le déficit tarsien est inférieur ou égal à un tiers, une reconstruction par simple suture ou lambeau local est possible ; au-delà, les lambeaux antérieur et postérieur sont reconstruits séparément. Pour les tumeurs T4 ou avec invasion orbitaire, une exentération orbitaire est envisagée.
Le carcinome sébacé est une tumeur maligne provenant de l’épithélium glandulaire des glandes sébacées. La répartition des sites d’origine est rapportée comme suit : glande de Meibomius 92 %, glande de Zeis 6 %, caroncule lacrymale 2 % 2).
Histologiquement, on observe un mélange de cellules sébacées (cellules riches en lipides avec un cytoplasme vacuolisé) et de cellules basaloïdes indifférenciées, avec un degré de différenciation allant de bien différencié à peu différencié. Les lipides intracellulaires des cellules tumorales confèrent un aspect macroscopique jaunâtre. En cas de faible différenciation, la distinction histologique avec un carcinome épidermoïde peut être difficile, mais la présence de gouttelettes lipidiques intracytoplasmiques, même en petit nombre, dans une tumeur développée dans le tarse est un argument en faveur d’un carcinome sébacé.
Mécanisme de l’extension pagétoïde : les cellules malignes migrent individuellement et prolifèrent dans l’épithéloïde des zones éloignées de la tumeur principale — conjonctive palpébrale, conjonctive bulbaire et peau. Elles forment des lésions de saut, et des cellules tumorales peuvent être présentes dans des zones d’apparence macroscopiquement normale. Par conséquent, la cartographie conjonctivale par biopsie est essentielle pour évaluer l’extension et guider le traitement.
Mécanisme moléculaire du syndrome de Muir-Torre : maladie autosomique dominante due à des mutations des gènes de réparation des mésappariements de l’ADN (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2). Ces mutations entraînent une perte de la capacité de réparation des erreurs de réplication de l’ADN, ce qui conduit à l’accumulation de mutations dans les gènes suppresseurs de tumeurs et à l’apparition de tumeurs sébacées.
Facteurs pronostiques : un diamètre tumoral supérieur à 15 mm augmente le risque de métastases lymphatiques régionales. Les cas d’extension pagétoïde ou d’infiltration orbitaire ont un pronostic défavorable, et des décès liés aux métastases sont possibles.
Morawala (2023) a examiné la classification T de la 8e édition de l’AJCC sur 119 cas de carcinome sébacé et a montré que la classification T est utile pour la prédiction du pronostic2). Le rapport de risque de métastase lymphatique pour les tumeurs T4 était de 2,38, celui de métastase à distance de 4,30 et celui de décès lié aux métastases de 6,62. De plus, dans la 8e édition, la définition de T1 a été modifiée de ≤5 mm (7e édition) à ≤10 mm, ce qui a entraîné un downstaging.
Li & Finger (2021) ont traité un carcinome sébacé orbitaire T2bN0M0 par résection + cryocoagulation + greffe de membrane amniotique ultra-épaisse suivie d’une curiethérapie à haut débit de dose (2 000 cGy/5 fractions) + radiothérapie externe par électrons (36 Gy/20 fractions), soit un total de 56 Gy 5). À 1 an, acuité visuelle 20/20, sans rétinopathie radique ni neuropathie optique. Cependant, une métastase ganglionnaire cervicale est survenue.
Adachi (2022) a traité un carcinome sébacé pré-auriculaire inopérable chez une patiente de 97 ans par radiothérapie par électrons à 60 Gy/30 fractions + gaze imprégnée de peroxyde d’hydrogène 4). À 8 mois, rémission complète macroscopique. Seul effet indésirable : une radiodermite de grade 2. Un effet radiosensibilisant du peroxyde d’hydrogène est suggéré, mais il s’agit d’un rapport portant sur un petit nombre de cas, nécessitant une validation future.
Kaliki S, Bothra N, Bejjanki KM, Nayak A, Ramappa G, Mohamed A, et al. Malignant Eyelid Tumors in India: A Study of 536 Asian Indian Patients. Ocular oncology and pathology. 2019;5(3):210-219. doi:10.1159/000491549. PMID:31049330; PMCID:PMC6489076.
Morawala A, Mohamed A, Krishnamurthy A, Jajapuram SD, Kaliki S. Sebaceous gland carcinoma: analysis based on the 8(th) edition of American Joint Cancer Committee classification. Eye (Lond). 2023;37(4):714-719. doi:10.1038/s41433-022-02025-2. PMID:35347292; PMCID:PMC9998849.
Ramachandran V, Tumyan G, Loya A, Treat K, Vrcek I. Sebaceous Carcinoma Masquerading As Orbital Cellulitis. Cureus. 2022;14(2):e22288. doi:10.7759/cureus.22288. PMID:35350510; PMCID:PMC8933264.
Adachi A, Oike T, Tamura M, Ota N, Ohno T. Radiotherapy With Hydrogen Peroxide-Soaked Gauze for Preauricular Sebaceous Carcinoma. Cureus. 2022;14(7):e27464. doi:10.7759/cureus.27464. PMID:35923494; PMCID:PMC9339371.
Li F, Stewart RD, Finger PT. Interstitial Brachytherapy for Orbital Sebaceous Carcinoma. Ophthalmic plastic and reconstructive surgery. 2021;37(6):e215-e217. doi:10.1097/IOP.0000000000002031. PMID:34314398; PMCID:PMC8565506.
