Le carcinome sébacé palpébral (sebaceous carcinoma, SGC) est une tumeur hautement maligne provenant des glandes sébacées de la paupière — glandes de Meibomius, glandes de Zeis et glandes sébacées de la caroncule lacrymale. Il est considéré comme l’une des tumeurs malignes palpébrales les plus importantes. La répartition des sites d’origine est de 92 % pour les glandes de Meibomius, 6 % pour les glandes de Zeis et 2 % pour la caroncule lacrymale 2). La paupière supérieure contient environ 50 glandes de Meibomius et la paupière inférieure environ 25, ce qui explique la prédilection pour la paupière supérieure. Il survient principalement après la cinquantaine, légèrement plus fréquent chez les femmes, et dans 10 à 20 % des cas, il y a métastase ou récidive. C’est une maladie de mauvais pronostic, parfois mortelle.
La position de la maladie diffère considérablement entre l’Occident et l’Asie de l’Est. Dans les tumeurs malignes des paupières, le carcinome basocellulaire représente 80 à 95 % en Occident, tandis que le carcinome sébacé ne représente que 1 à 3 % 1). En revanche, chez les Asiatiques, la proportion de carcinome sébacé est nettement plus élevée.
| Région / Population | Proportion de carcinome sébacé |
|---|---|
| Occident | 1 à 3 % 1) |
| Inde (536 cas) | 53 % 1) |
| Chine (1 086 cas) | 32 % 1) |
| Japon (38 cas) | 29 % 1) |
Chez les Asiatiques présentant une tumeur maligne palpébrale, la probabilité qu’il s’agisse d’un carcinome sébacé est 6,21 fois plus élevée (intervalle 3,8 à 10,1) que chez les non-Asiatiques 1). Cependant, l’incidence du carcinome sébacé elle-même est plus élevée chez les Blancs (2,03/1 000 000) que chez les Asiatiques/Océaniens (1,07/1 000 000). En raison de la rareté relative du carcinome basocellulaire chez les Asiatiques, la proportion de carcinome sébacé parmi toutes les tumeurs malignes semble plus élevée.
L’âge moyen d’apparition est de 58 ans chez les Indiens et est rapporté entre 57 et 72 ans dans l’ensemble 1). En dehors des paupières, 25 % des cas peuvent survenir au niveau de la tête et du cou, d’autres zones cutanées ou des organes génitaux.
Il s’agit d’une maladie autosomique dominante associant des tumeurs sébacées et des tumeurs malignes viscérales (gastro-intestinales, endométriales, urologiques). Elle est due à des mutations des gènes de réparation des mésappariements de l’ADN (MLH1, MSH2, MSH6). 24 % des patients atteints du syndrome de Muir-Torre développent un carcinome sébacé. Lors du diagnostic d’un carcinome sébacé, il est souhaitable de recueillir les antécédents familiaux et les symptômes digestifs.
Il est nécessaire d’envisager la possibilité d’un syndrome de Muir-Torre. Le syndrome de Muir-Torre est une maladie génétique associant des tumeurs sébacées et des tumeurs malignes viscérales telles que le cancer colorectal. Si l’immunohistochimie de MLH1, MSH2 ou MSH6 montre une perte d’expression, une orientation vers un gastro-entérologue est recommandée. En présence d’un carcinome sébacé ou d’un adénome sébacé, il faut également recueillir les antécédents familiaux et les symptômes digestifs.
Type nodulaire (56 %)
Masse nodulaire jaunâtre : aspect jaune dû aux lipides intracellulaires des cellules tumorales. Survient fréquemment au bord de la paupière supérieure, avec une surface irrégulière et des vaisseaux tumoraux facilement hémorragiques.
Observation par retournement de la paupière : il est important de retourner la paupière pour examiner également le côté conjonctival.
Type diffus (7 %)
Infiltration intraépithéliale sans formation de masse : type s’étendant finement depuis l’ouverture de la glande de Meibomius vers la peau du bord palpébral et la conjonctive palpébrale. Le diagnostic est le plus souvent retardé.
Perte des cils (madarose) : l’un des signes caractéristiques du type diffus. À vérifier systématiquement comme signe de tumeur maligne ou d’inflammation sévère.
La localisation de la tumeur est la paupière supérieure dans 59 % des cas, la paupière inférieure dans 29 %, le canthus interne dans 3 % et le canthus externe dans 2 %1).
Importance de la perte des cils : En présence d’une tumeur maligne telle qu’un carcinome sébacé ou d’une inflammation sévère au niveau du bord libre de la paupière, les cils tombent. En cas de perte des cils, examiner attentivement les alentours pour détecter une lésion causale ; en cas de suspicion de tumeur maligne, envisager une biopsie ou une consultation avec un spécialiste des tumeurs.
Extension pagétoïde : un schéma caractéristique dans lequel les cellules tumorales prolifèrent et s’étendent en nappes dans l’épithélium conjonctival palpébral et bulbaire à distance de la lésion principale. Elle se présente sous forme de vaisseaux tumoraux en forme de feux d’artifice recouvrant toute la surface conjonctivale palpébrale et d’une prolifération cellulaire tumorale, pouvant former des lésions en saut.
Syndrome du grand simulateur (great masquerader) : ressemble à un chalazion, une blépharite chronique, un carcinome basocellulaire, un carcinome épidermoïde, une kératoconjonctivite limbique supérieure et une pemphigoïde cicatricielle oculaire. Les lésions nodulaires sont facilement confondues avec un chalazion et récidivent après incision. L’administration d’une pommade ophtalmique antibiotique peut parfois aider à différencier l’extension pagétoïde de la blépharite.
Parce qu’il ressemble à plusieurs maladies telles que le chalazion, la blépharite et le carcinome basocellulaire, ce qui rend le diagnostic clinique extrêmement difficile. Les lésions nodulaires sont facilement confondues avec un chalazion, et le type diffus avec extension pagétoïde ressemble à une blépharite. En cas de chalazion récidivant après incisions répétées, il faut toujours envisager un carcinome sébacé ; le matériel de curetage doit être systématiquement envoyé pour examen anatomopathologique.
Chez les Asiatiques présentant une tumeur maligne de la paupière, la probabilité qu’il s’agisse d’un carcinome sébacé est 6,21 fois plus élevée que chez les non-Asiatiques1). Cependant, il s’agit d’une proportion relative ; l’incidence (par million d’habitants) du carcinome sébacé est plus élevée chez les Blancs (2,03/million) que chez les Asiatiques/Pacifiques (1,07/million). Comme le carcinome basocellulaire est moins fréquent chez les Asiatiques, la proportion de carcinome sébacé semble plus élevée.
Il est primordial d’avoir un haut niveau de suspicion (high index of suspicion). Suspecter activement un carcinome sébacé dans les cas suivants :
Même si la lésion ressemble à un chalazion, le matériel de curetage doit toujours être envoyé en examen anatomopathologique. L’administration d’antibiotiques en pommade ophtalmique peut aider à différencier une extension pagétoïde d’une blépharite marginale.
En cas de suspicion de carcinome sébacé, les examens d’imagerie suivants sont réalisés pour évaluer les métastases et l’infiltration.
La tumeur est classée de T1 à T4 en fonction de sa taille et de l’infiltration palpébrale/orbitaire2).
| Classification T | Définition |
|---|---|
| T1 | Diamètre tumoral ≤10 mm |
| T2 | Diamètre tumoral >10 à 20 mm |
| T3 | Diamètre tumoral >20 mm |
| T4 | Infiltration de l’orbite, des sinus, etc. |
Dans la 8e édition, par rapport à la 7e, la définition de T1 a été élargie (≤5 mm → ≤10 mm), ce qui entraîne un downstaging 2).
Histologiquement, les cellules tumorales basophiles prolifèrent en amas, avec un pléomorphisme marqué, et des gouttelettes lipidiques intracytoplasmiques (apparaissant claires en coloration HE) sont caractéristiques. En cas de faible différenciation, les gouttelettes lipidiques peuvent être peu visibles, et un diagnostic de carcinome épidermoïde peut être posé. Si la tumeur provient de la plaque tarsienne, la présence de quelques gouttelettes lipidiques intracytoplasmiques doit faire évoquer un carcinome sébacé.
Les marqueurs immunohistochimiques standard actuels sont présentés ci-dessous.
| Marqueur | Caractéristique |
|---|---|
| Adipophiline | Protéine associée aux gouttelettes lipidiques intracellulaires. Sensibilité élevée pour la différenciation sébacée, pratique 3) |
| Récepteur aux androgènes | Généralement positif dans le carcinome sébacé palpébral |
| Antigène membranaire épithélial (EMA) | Positif |
Dépistage du syndrome de Muir-Torre : Vérifier la perte d’expression de MLH1, MSH2 et MSH6 par immunohistochimie.
Le syndrome de Muir-Torre est suspecté en cas d’association de tumeurs sébacées (carcinome sébacé, adénome sébacé, etc.) et de tumeurs malignes viscérales (notamment du côlon). Si l’immunohistochimie sur coupes tissulaires montre une perte d’expression de MLH1, MSH2 ou MSH6, une orientation vers un gastro-entérologue ou un gynécologue est recommandée. En présence d’un carcinome sébacé, il faut également recueillir les antécédents familiaux, car il s’agit d’une maladie autosomique dominante.
La résection chirurgicale est le traitement principal.
Pour les lésions limitées à la paupière, une résection avec une marge de sécurité d’au moins 3 mm est réalisée. Une évaluation peropératoire des marges par coupe congelée est souhaitable.
Stratégie de reconstruction selon l’étendue de la perte de substance tarsienne :
La chirurgie micrographique de Mohs ou l’évaluation complète des marges périphériques et profondes (CCPDMA), pratiquées en Occident, permettent une résection avec évaluation de toutes les marges tissulaires, réduisant ainsi le taux de marges positives.
En cas d’extension pagétoïde limitée à l’épithélium, un collyre antinéoplasique peut permettre de préserver le globe oculaire. Si la lésion envahit au-delà de la membrane basale, le collyre est inefficace.
Collyre à la mitomycine C (MMC) :
Collyre au 5-fluorouracile (5-FU) :
Réalisée en cas d’infiltration orbitaire, de lésions volumineuses et profondément infiltrantes, ou d’atteinte conjonctivale bulbaire étendue. Les taux de réalisation selon le stade AJCC sont rapportés à 3 % pour T1, 3 % pour T2, 8 % pour T3 et 63 % pour T42).
Envisagée pour les tumeurs périorbitaires de stade T2c ou plus.
Le carcinome sébacé est radiosensible ; la radiothérapie est utilisée en cas de résection curative difficile ou en traitement adjuvant postopératoire.
La résection avec une marge de sécurité d’au moins 3 mm est la norme. Une évaluation peropératoire des marges par coupe congelée est réalisée ; en cas de marge positive, une résection supplémentaire est effectuée. Si le défect tarsien est inférieur ou égal à un tiers, une simple suture ou un lambeau local permet la reconstruction ; au-delà, les lamelles antérieure et postérieure sont reconstruites séparément. Pour les tumeurs T4 ou avec invasion orbitaire, une exentération orbitaire est envisagée.
Le carcinome sébacé est une tumeur maligne provenant de l’épithélium glandulaire des glandes sébacées. La répartition des sites d’origine est : glande de Meibomius 92 %, glande de Zeis 6 %, caroncule lacrymale 2 % 2).
Histologiquement, on observe un mélange de cellules sébacées (cellules riches en lipides avec un cytoplasme vacuolisé) et de cellules basaloïdes indifférenciées, avec un degré de différenciation variable allant de bien différencié à peu différencié. Les lipides intracellulaires donnent un aspect macroscopique jaunâtre. En cas de faible différenciation, la distinction histologique avec un carcinome épidermoïde peut être difficile, mais si la tumeur se développe dans le tarse, la présence de quelques gouttelettes lipidiques cytoplasmiques doit faire conclure à un carcinome sébacé.
Mécanisme de l’extension pagétoïde : les cellules malignes migrent individuellement et prolifèrent dans l’épithéloïde à distance de la tumeur principale — conjonctive palpébrale, conjonctive bulbaire, peau — formant des lésions sautées. Des cellules tumorales peuvent ainsi exister dans des zones d’apparence macroscopiquement normale. Par conséquent, une biopsie cartographique conjonctivale est indispensable pour évaluer l’extension avant le traitement.
Mécanisme moléculaire du syndrome de Muir-Torre : maladie autosomique dominante due à des mutations des gènes de réparation des mésappariements de l’ADN (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2). Ces mutations entraînent une perte de la capacité de réparation des erreurs de réplication de l’ADN, conduisant à l’accumulation de mutations dans les gènes suppresseurs de tumeurs et à l’apparition de tumeurs sébacées.
Facteurs pronostiques : une taille tumorale supérieure à 15 mm augmente le risque de métastase ganglionnaire régionale. L’extension pagétoïde et l’invasion orbitaire sont associées à un pronostic défavorable, avec un risque de décès lié aux métastases.
Morawala (2023) a examiné la classification T de l’AJCC 8e édition sur 119 cas de carcinome sébacé et a montré que la classification T est utile pour la prédiction du pronostic 2). Le rapport de risque pour les métastases lymphatiques des tumeurs T4 était de 2,38, pour les métastases à distance de 4,30 et pour les décès liés aux métastases de 6,62. De plus, dans la 8e édition, la définition de T1 a été modifiée de ≤5 mm (7e édition) à ≤10 mm, ce qui a entraîné un downstaging.
Li & Finger (2021) ont traité un carcinome sébacé orbitaire T2bN0M0 par résection + cryocoagulation + greffe de membrane amniotique épaisse, suivie d’une curiethérapie à haut débit de dose (2 000 cGy/5 fractions) + radiothérapie externe par électrons (36 Gy/20 fractions), pour un total de 56 Gy 5). À un an, l’acuité visuelle était de 20/20, sans rétinopathie radique ni neuropathie optique. Cependant, des métastases ganglionnaires cervicales sont survenues.
Adachi (2022) a traité un carcinome sébacé pré-auriculaire inopérable chez une patiente de 97 ans par radiothérapie par électrons (60 Gy/30 fractions) + gaze imprégnée de peroxyde d’hydrogène 4). Une rémission complète macroscopique a été obtenue à 8 mois. Les seuls effets indésirables étaient une radiodermite de grade 2. Un effet radiosensibilisant du peroxyde d’hydrogène est suggéré, mais il s’agit d’un rapport portant sur un petit nombre de cas, nécessitant une validation future.
Kaliki S, Bothra N, Bejjanki KM, et al. Malignant eyelid tumors in India: a study of 536 Asian Indian patients. Ocul Oncol Pathol. 2019;5(3):210-219.
Morawala A, Mohamed A, Krishnamurthy A, Jajapuram SD, Kaliki S. Sebaceous gland carcinoma: analysis based on the 8th edition of American Joint Committee on Cancer classification. Eye (Lond). 2023;37(4):714-719.
Ramachandran V, Tumyan G, Loya A, Treat K, Vrcek I. Sebaceous carcinoma masquerading as orbital cellulitis. Cureus. 2022;14(2):e22288.
Adachi A, Oike T, Tamura M, Ota N, Ohno T. Radiotherapy with hydrogen peroxide-soaked gauze for preauricular sebaceous carcinoma. Cureus. 2022;14(7):e27464.
Li F, Stewart RD, Finger PT. Interstitial brachytherapy for orbital sebaceous carcinoma. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2021;37(6):e215-e217.
