Das Talgdrüsenkarzinom (sebaceous carcinoma, SGC) ist ein hochgradig bösartiger Tumor, der aus den Talgdrüsen des Augenlids – den Meibom-Drüsen, den Zeis-Drüsen und den Talgdrüsen der Caruncula lacrimalis – entsteht. Es gilt als einer der wichtigsten bösartigen Tumoren des Augenlids. Die Verteilung der Ursprungsorte beträgt 92 % aus den Meibom-Drüsen, 6 % aus den Zeis-Drüsen und 2 % aus der Caruncula lacrimalis 2). Da das Oberlid etwa 50 Meibom-Drüsen und das Unterlid etwa 25 enthält, tritt es bevorzugt am Oberlid auf. Es tritt hauptsächlich ab dem 50. Lebensjahr auf, etwas häufiger bei Frauen, und in 10–20 % der Fälle kommt es zu Metastasen oder Rezidiven. Es handelt sich um eine potenziell tödliche Erkrankung mit schlechter Prognose.
Die Krankheit wird in westlichen Ländern und Ostasien sehr unterschiedlich eingeordnet. Der Anteil an allen bösartigen Augenlid-Tumoren beträgt in westlichen Ländern 80–95 % für Basalzellkarzinome, während das Talgdrüsenkarzinom nur 1–3 % ausmacht 1). In asiatischen Populationen ist der Anteil des Talgdrüsenkarzinoms dagegen deutlich höher.
| Region/Population | Anteil des Talgdrüsenkarzinoms |
|---|---|
| Westliche Länder | 1–3 % 1) |
| Indien (536 Fälle) | 53 %1) |
| China (1.086 Fälle) | 32 %1) |
| Japan (38 Fälle) | 29 %1) |
Bei Asiaten mit bösartigen Augenlid-Tumoren ist die Wahrscheinlichkeit, dass es sich um ein Talgdrüsenkarzinom handelt, 6,21-mal höher (Spanne 3,8–10,1) als bei Nicht-Asiaten 1). Die Inzidenz des Talgdrüsenkarzinoms ist jedoch bei Weißen (2,03/1.000.000) höher als bei Asiaten/Pazifik-Insulanern (1,07/1.000.000). Da Basalzellkarzinome bei Asiaten relativ selten sind, erscheint der Anteil der Talgdrüsenkarzinome an allen bösartigen Tumoren höher.
Das durchschnittliche Erkrankungsalter wird für Inder mit 58 Jahren und insgesamt mit 57–72 Jahren angegeben 1). Außerhalb der Augenlider kann das Karzinom in 25 % der Fälle auch im Kopf-Hals-Bereich, an anderer Haut oder im Genitalbereich auftreten.
Das Muir-Torre-Syndrom ist eine autosomal-dominant vererbte Erkrankung, bei der Talgdrüsentumoren und innere bösartige Tumoren (Magen-Darm-Trakt, Endometrium, Harnwege) gemeinsam auftreten. Ursache sind Mutationen in DNA-Mismatch-Reparaturgenen (MLH1, MSH2, MSH6). 24 % der Patienten mit Muir-Torre-Syndrom entwickeln ein Talgdrüsenkarzinom. Bei Diagnose eines Talgdrüsenkarzinoms sollten daher auch die Familienanamnese und gastrointestinale Symptome erfragt werden.
Die Möglichkeit eines Muir-Torre-Syndroms sollte in Betracht gezogen werden. Das Muir-Torre-Syndrom ist eine Erbkrankheit, bei der Talgdrüsentumoren und innere bösartige Tumoren wie Darmkrebs gemeinsam auftreten. Wenn eine fehlende Expression von MLH1, MSH2 oder MSH6 in der Immunfärbung festgestellt wird, wird eine Überweisung an einen Gastroenterologen empfohlen. Bei Talgdrüsenkrebs oder Talgdrüsenadenom sollten auch die Familienanamnese und gastrointestinale Symptome erfragt werden.
Knotentyp (56%)
Gelbliche knotige Tumormasse: Charakteristisch ist das gelbe Erscheinungsbild aufgrund von Lipiden in den Tumorzellen. Sie tritt bevorzugt am Oberlidrand auf, mit unregelmäßiger Oberfläche und leicht blutenden Tumorgefäßen.
Untersuchung durch Ektropionieren des Augenlids: Es ist wichtig, das Augenlid umzustülpen und auch die Bindehautseite zu überprüfen.
Diffuser Typ (7%)
Intraepitheliale Infiltration ohne Tumorbildung: Ein Typ, der sich dünn von der Meibom-Drüsenöffnung auf die Lidhaut oder Lidbindehaut ausbreitet. Die Diagnose wird am häufigsten verzögert.
Wimpernverlust (Madarosis): Eines der charakteristischen Zeichen des diffusen Typs. Es muss als Hinweis auf einen bösartigen Tumor oder eine schwere Entzündung stets überprüft werden.
Der Tumor tritt zu 59 % am Oberlid, 29 % am Unterlid, 3 % am inneren Augenwinkel und 2 % am äußeren Augenwinkel auf 1).
Bedeutung des Wimpernverlusts: Wenn bösartige Tumoren wie Talgdrüsenkarzinome oder schwere Entzündungen am Lidrand vorliegen, fallen die Wimpern aus. Bei Wimpernverlust sollte die Umgebung genau auf ursächliche Läsionen untersucht werden; bei Verdacht auf einen bösartigen Tumor ist eine Biopsie oder die Konsultation eines Onkologen in Betracht zu ziehen.
Pagetoid-ähnliche Ausbreitung: Ein charakteristisches Muster, bei dem Tumorzellen in Plattenform innerhalb des Bindehautepithels von Lid und Augapfel fernab des Primärtumors proliferieren und sich ausbreiten. Es zeigt sich eine feuerwerksartige Tumorgefäßbildung und Tumorzellvermehrung, die die gesamte Lidbindehaut bedecken und Sprungläsionen bilden können.
Großer Maskerade-Syndrom (great masquerader): Ähnelt Hagelkorn, chronischer Blepharitis, Basalzellkarzinom, Plattenepithelkarzinom, oberer limbischer Keratokonjunktivitis und okulärem vernarbendem Pemphigoid. Knotige Läsionen werden leicht mit Hagelkorn verwechselt und rezidivieren nach Inzision mit Vergrößerung. Die Unterscheidung zwischen pagetoider Ausbreitung und Lidrandentzündung kann manchmal durch das Ansprechen auf antibiotische Augensalbe erfolgen.
Da es mehreren Erkrankungen wie Chalazion, Blepharitis und Basalzellkarzinom ähnelt, ist die klinische Diagnose äußerst schwierig. Noduläre Läsionen werden leicht mit einem Chalazion verwechselt, und der diffuse Typ ähnelt mit seiner pagetoiden Ausbreitung einer Blepharitis. Bei rezidivierenden Chalazien, die wiederholt inzidiert werden, muss stets an ein Talgdrüsenkarzinom gedacht werden, und das Kürettagematerial ist obligat zur pathologischen Untersuchung einzusenden.
Bei Asiaten mit einem bösartigen Tumor des Augenlids ist die Wahrscheinlichkeit eines Talgdrüsenkarzinoms 6,21-mal höher als bei Nicht-Asiaten 1). Dies bezieht sich jedoch auf relative Anteile; die Inzidenz (pro Bevölkerung) des Talgdrüsenkarzinoms ist bei Weißen (2,03/1 Mio.) höher als bei Asiaten/Pazifik-Insulanern (1,07/1 Mio.). Da Basalzellkarzinome bei Asiaten seltener sind, erscheint der relative Anteil des Talgdrüsenkarzinoms höher.
Ein hoher Index des Verdachts (high index of suspicion) ist von größter Bedeutung. Bei folgenden Fällen sollte aktiv an ein Talgdrüsenkarzinom gedacht werden.
Auch wenn es wie ein Hagelkorn erscheint, muss das Kürettagematerial immer zur pathologischen Untersuchung eingeschickt werden. Die Unterscheidung zwischen pagetoider Ausbreitung und Blepharitis kann manchmal anhand des Ansprechens auf antibiotische Augensalbe getroffen werden.
Bei Verdacht auf Talgdrüsenkarzinom wird mittels folgender bildgebender Verfahren die Beurteilung von Metastasen und Infiltration durchgeführt.
Basierend auf Tumorgröße und Infiltration von Augenlid/Orbita erfolgt die Einteilung in T1 bis T42).
| T-Klassifikation | Definition |
|---|---|
| T1 | Tumordurchmesser ≤10 mm |
| T2 | Tumordurchmesser >10–20 mm |
| T3 | Tumorgröße >20 mm |
| T4 | Infiltration in Orbita, Nasennebenhöhlen usw. |
In der 8. Auflage wurde im Vergleich zur 7. Auflage die Definition von T1 erweitert (von ≤5 mm auf ≤10 mm), was zu einem Downstaging führen kann2).
Im Gewebe wachsen basophile Tumorzellen in Klumpen, zeigen eine ausgeprägte Atypie und Pleomorphie, und intrazytoplasmatische Lipidtröpfchen (in der HE-Färbung als helle Aussparungen sichtbar) sind charakteristisch. Bei geringer Differenzierung sind die Lipidtröpfchen weniger auffällig, und die Diagnose kann fälschlicherweise als Plattenepithelkarzinom gestellt werden. Wenn der Tumor vom Tarsus ausgeht, ist der Nachweis von Lipidtröpfchen im Zytoplasma, auch in geringer Anzahl, ein Hinweis auf ein Talgdrüsenkarzinom.
Die aktuellen Standard-Immunhistochemie-Marker sind unten aufgeführt.
| Marker | Eigenschaften |
|---|---|
| Adipophilin | Intrazelluläres Lipidtröpfchen-assoziiertes Protein. Hohe Sensitivität für Talgdrüsendifferenzierung, praktisch nützlich 3) |
| Androgenrezeptor | In der Regel positiv bei Talgdrüsenkarzinomen des Augenlids |
| Epitheliales Membranantigen (EMA) | Positiv |
Muir-Torre-Syndrom-Screening: Überprüfung auf Expressionsverlust von MLH1, MSH2 und MSH6 mittels Immunhistochemie.
Bei gleichzeitigem Auftreten von Talgdrüsentumoren (Talgdrüsenkarzinom, Talgdrüsenadenom usw.) und inneren malignen Tumoren (insbesondere Dickdarmkrebs) wird ein Muir-Torre-Syndrom vermutet. Wenn im histologischen Präparat ein Expressionsverlust von MLH1, MSH2 oder MSH6 durch Immunfärbung bestätigt wird, wird eine Überweisung zur weiteren Abklärung an die Gastroenterologie oder Gynäkologie empfohlen. Bei einem Talgdrüsenkarzinom sollte auch die Familienanamnese erhoben werden, da es sich um eine autosomal-dominant vererbte Erkrankung handelt.
Die chirurgische Resektion ist die Hauptbehandlung.
Bei auf das Augenlid begrenzten Fällen wird die Resektion mit einem Sicherheitsabstand von mindestens 3 mm durchgeführt. Eine intraoperative Schnittrandkontrolle mittels Gefrierschnitt wird empfohlen.
Rekonstruktionsstrategie je nach Ausmaß des Tarsusdefekts:
In den USA und Europa wird die Mohs-mikroskopische Chirurgie oder die vollständige periphere und tiefe Schnittrandbeurteilung (CCPDMA) angewendet, bei der das Gewebe unter Beurteilung aller Schnittränder entfernt wird, wodurch eine Reduzierung der Rate positiver Schnittränder erwartet wird.
Wenn die pagetoide Ausbreitung auf das Epithel beschränkt ist, kann der Augapfel durch antitumorale Augentropfen erhalten werden. Sobald die Läsion die Basalmembran infiltriert, sind Augentropfen unwirksam.
Mitomycin C (MMC) Augentropfen:
5-Fluorouracil (5-FU) Augentropfen:
Wird bei orbitaler Infiltration, großen tief infiltrierenden Läsionen und ausgedehnter Beteiligung der Bulbärkonjunktiva durchgeführt. Die Durchführungsrate nach AJCC-Stadium wird mit T1 3%, T2 3%, T3 8% und T4 63% angegeben2).
Wird bei periorbitalen Tumoren ab Stadium T2c in Betracht gezogen.
Talgdrüsenkarzinome sind strahlenempfindlich und werden bei inoperablen Fällen oder als adjuvante Therapie nach Operation eingesetzt.
Eine Resektion mit einem Sicherheitsabstand von mindestens 3 mm ist üblich. Eine intraoperative Schnittrandbeurteilung mittels Gefrierschnitt wird durchgeführt; bei positivem Schnittrand erfolgt eine Nachresektion. Bei einem Tarsusdefekt von ≤1/3 ist eine Rekonstruktion durch einfache Naht oder lokalen Lappen möglich, darüber hinaus werden Vorder- und Hinterblatt getrennt rekonstruiert. Bei T4-Tumoren oder Orbitalinfiltration wird eine Exenteration der Orbita in Betracht gezogen.
Das Talgdrüsenkarzinom ist ein bösartiger Tumor, der vom Drüsenepithel der Talgdrüsen ausgeht. Die Verteilung der Ursprungsorte wird mit 92 % Meibom-Drüsen, 6 % Zeis-Drüsen und 2 % Caruncula lacrimalis angegeben 2).
Histologisch finden sich eine Mischung aus Talgdrüsenzellen (lipidreiche Zellen mit vakuolisiertem Zytoplasma) und undifferenzierten basalmoiden Zellen, wobei der Differenzierungsgrad von hoch bis niedrig variiert. Die Lipide in den Tumorzellen verleihen dem makroskopischen Erscheinungsbild eine gelbliche Farbe. Bei niedriger Differenzierung kann die histologische Abgrenzung zum Plattenepithelkarzinom schwierig sein, jedoch ist das Vorhandensein intrazytoplasmatischer Lipidtröpfchen, selbst in geringer Anzahl, bei einem im Tarsus entstehenden Tumor ein Hinweis auf ein Talgdrüsenkarzinom.
Mechanismus der pagetoiden Ausbreitung: Einzelne maligne Zellen wandern vom Primärtumor in entfernte Epithelbereiche – Lidbindehaut, Bulbusbindehaut, Haut – und proliferieren dort. Sie bilden Skip-Läsionen, sodass Tumorzellen auch in makroskopisch unauffälligen Arealen vorhanden sein können. Daher ist die Erfassung der Ausbreitung mittels konjunktivaler Mapping-Biopsie für die Behandlung unerlässlich.
Molekularer Mechanismus des Muir-Torre-Syndroms: Autosomal-dominante Erbkrankheit durch Mutationen in DNA-Mismatch-Reparaturgenen (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2). Die Mutationen führen zum Verlust der Reparaturfunktion von DNA-Replikationsfehlern, wodurch Mutationen in Tumorsuppressorgenen akkumulieren und Talgdrüsentumoren entstehen.
Prognosefaktoren: Bei Tumorgröße >15 mm steigt das Risiko für regionale Lymphknotenmetastasen. Fälle mit pagetoider Ausbreitung oder Orbitalinfiltration haben eine tendenziell schlechtere Prognose, und metastasenbedingte Todesfälle sind möglich.
Morawala (2023) untersuchte die AJCC 8. Auflage T-Klassifikation an 119 Fällen von Talgdrüsenkarzinomen und zeigte, dass die T-Klassifikation für die Prognosevorhersage nützlich ist2). Die Hazard Ratio für Lymphknotenmetastasen bei T4-Tumoren betrug 2,38, für Fernmetastasen 4,30 und für metastasenbedingte Todesfälle 6,62. Zudem wurde in der 8. Auflage die Definition von T1 von ≤5 mm in der 7. Auflage auf ≤10 mm geändert, was zu einem Downstaging führt.
Li & Finger (2021) behandelten ein T2bN0M0 orbitales Talgdrüsenkarzinom mit Resektion, Kryokoagulation und superdicker Amniontransplantation, gefolgt von einer hochdosierten Brachytherapie (2000 cGy/5 Fraktionen) plus externer Elektronenstrahltherapie (36 Gy/20 Fraktionen) mit einer Gesamtdosis von 56 Gy 5). Nach einem Jahr betrug der Visus 20/20, ohne Strahlenretinopathie oder Optikusneuropathie. Es traten jedoch zervikale Lymphknotenmetastasen auf.
Adachi (2022) behandelte ein inoperables präaurikuläres Talgdrüsenkarzinom bei einer 97-jährigen Patientin mit 60 Gy/30 Fraktionen Elektronentherapie plus wasserstoffperoxidgetränkter Gaze 4). Nach 8 Monaten wurde eine makroskopische Vollremission erreicht. Die einzige unerwünschte Wirkung war eine Grad-2-Strahlen Dermatitis. Eine strahlensensibilisierende Wirkung von Wasserstoffperoxid wird vermutet, aber dies ist ein Einzelfallbericht, der weitere Validierung erfordert.
Kaliki S, Bothra N, Bejjanki KM, Nayak A, Ramappa G, Mohamed A, et al. Malignant Eyelid Tumors in India: A Study of 536 Asian Indian Patients. Ocular oncology and pathology. 2019;5(3):210-219. doi:10.1159/000491549. PMID:31049330; PMCID:PMC6489076.
Morawala A, Mohamed A, Krishnamurthy A, Jajapuram SD, Kaliki S. Sebaceous gland carcinoma: analysis based on the 8(th) edition of American Joint Cancer Committee classification. Eye (Lond). 2023;37(4):714-719. doi:10.1038/s41433-022-02025-2. PMID:35347292; PMCID:PMC9998849.
Ramachandran V, Tumyan G, Loya A, Treat K, Vrcek I. Sebaceous Carcinoma Masquerading As Orbital Cellulitis. Cureus. 2022;14(2):e22288. doi:10.7759/cureus.22288. PMID:35350510; PMCID:PMC8933264.
Adachi A, Oike T, Tamura M, Ota N, Ohno T. Radiotherapy With Hydrogen Peroxide-Soaked Gauze for Preauricular Sebaceous Carcinoma. Cureus. 2022;14(7):e27464. doi:10.7759/cureus.27464. PMID:35923494; PMCID:PMC9339371.
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