O carcinoma espinocelular da pálpebra é um tumor maligno invasivo que se origina na camada espinhosa do epitélio cutâneo. É o segundo tumor maligno da pálpebra mais comum depois do carcinoma basocelular e corresponde a menos de 5% de todas as neoplasias malignas palpebrais.
A incidência foi relatada como 0,09 a 2,42 por 100.000 habitantes, e nos Estados Unidos e no Canadá a incidência ajustada por idade do carcinoma espinocelular aumentou 50% a 200% nas últimas décadas. A idade média ao diagnóstico geralmente é de cerca de 60 anos.
Diferenças regionais: Na Europa e nos Estados Unidos, o carcinoma basocelular corresponde à maioria dos tumores malignos da pálpebra (80% a 95%), enquanto o carcinoma espinocelular representa apenas 5% a 10%. Em um estudo com 536 casos na Índia, o carcinoma espinocelular correspondeu a 18%, ficando em terceiro lugar após o carcinoma sebáceo (53%) e o carcinoma basocelular (24%)1). Um estudo japonês também relatou que o carcinoma espinocelular correspondeu a 48% dos tumores malignos da pálpebra, indicando uma proporção maior na Ásia do que na Europa e nos Estados Unidos1).
Em um estudo retrospectivo na Índia com 536 casos (Kaliki 2019), a idade média ao diagnóstico do carcinoma espinocelular foi de 55 anos (intervalo de 8 a 90 anos), e a razão homem:mulher foi de 1:1,1, com ligeiro predomínio feminino1). Os locais mais frequentes foram a pálpebra superior, com 40%, e a pálpebra inferior, com 41%, sem grande diferença1).
As taxas de metástase relatadas variam de 1% a 21%, e o comportamento biológico é mais invasivo do que o carcinoma basocelular.
QCom que frequência ocorre o carcinoma espinocelular da pálpebra?
A
Estima-se entre 0,09 e 2,42 por 100.000 habitantes. Na Europa e nos Estados Unidos, corresponde a 5% a 10% dos tumores malignos da pálpebra, mas na Ásia a proporção é maior, e no Japão foi relatado que corresponde a cerca de metade dos tumores malignos da pálpebra.
Aspecto clínico, achados histopatológicos e imagens de MRI do carcinoma espinocelular
Spitzer N, et al. Recurrent Squamous Cell Carcinoma of the Eyelid Presenting as Trigeminal Neuralgia. Cureus. 2016. Figure 1. PMCID: PMC5235655. License: CC BY.
Aspecto clínico (A), histopatologia (B) e imagem de RM (C) do carcinoma de células escamosas (SCC). Corresponde à massa palpebral abordada na seção “2. Principais sintomas e achados clínicos”.
A apresentação clínica difere muito entre as lesões precursoras e o carcinoma de células escamosas invasivo.
Lesão precursora
Queratose actínica: lesão hiperqueratósica comum em pessoas de pele clara a partir dos 40 anos. É arredondada a oval e tem base eritematosa. É considerada carcinoma de células escamosas in situ.
Doença de Bowen (carcinoma in situ): aparece como uma placa marrom a vermelha persistente. Muitas vezes é confundida com psoríase ou eczema. Tem forte associação com o HPV tipo 16.
Chifre cutâneo: apresenta uma capa de queratina sobre uma base papulosa a nodular. A base pode estar associada a carcinoma espinocelular in situ ou carcinoma espinocelular invasivo, por isso a remoção é sempre necessária.
Queratoacantoma: nódulo em forma de taça com um cratera queratósico central. Às vezes é classificado como um subtipo de carcinoma espinocelular.
Carcinoma espinocelular invasivo
Tipo nodular: nódulo hiperqueratósico com crostas ou fissuras (52% no estudo de Kaliki).
Tipo ulcerado: base vermelha com bordas bem definidas, firmes e evertidas (40% no estudo de Kaliki).
Achados palpebrais: queda dos cílios, telangiectasia, deformação da estrutura palpebral e malposição palpebral.
O início na superfície conjuntival palpebral é muito raro. Quando a queratinização é intensa, parece esbranquiçado; quando há vasos tumorais, apresenta uma coloração vermelha plana.
O desenvolvimento do carcinoma espinocelular é favorecido pela combinação de vários fatores de risco.
Exposição ultravioleta: o fator de risco modificável mais importante. A exposição cumulativa a UVA e UVB danifica o DNA de forma direta (substituições de bases) ou indireta (espécies reativas de oxigênio)2)
Envelhecimento: o risco aumenta com a idade
Pele clara (tipo de pele de Fitzpatrick baixo): o risco aumenta em pessoas de pele clara2)
Imunossupressão: após transplante de órgãos, uso de medicamentos imunossupressores e infecção por HIV aumentam o risco2)
Infecção pelo papilomavírus humano (HPV): na doença de Bowen, a associação com o tipo 16 do HPV é forte
Xeroderma pigmentoso: devido a mutações autossômicas recessivas nos genes de reparo do DNA (XPA–XPF), o risco de câncer de pele não melanoma é 10.000 vezes maior que na população geral2)
Lesões precursoras: segue uma progressão em etapas de ceratose actínica → carcinoma de células escamosas in situ → carcinoma de células escamosas invasivo → carcinoma de células escamosas metastático
Outros: exposição a derivados de petróleo e arsênio, tabagismo, albinismo, cicatrizes antigas de queimaduras (úlcera de Marjolin) e úlceras crônicas
QO risco de carcinoma de células escamosas da pálpebra aumenta após o transplante de órgãos?
A
Sim, aumenta bastante. O carcinoma espinocelular da pele é uma das neoplasias malignas mais comuns após o transplante de órgãos sólidos, e a incidência em 5 anos chega a 30% após transplante de pulmão e até 26% após transplante de coração. Após o transplante, são importantes exames regulares de pele e olhos.
A taxa de concordância entre o diagnóstico clínico e o anatomopatológico é baixa no carcinoma de células escamosas, de 46% (em comparação com 86% no carcinoma basocelular e 91% no carcinoma sebáceo), portanto o diagnóstico definitivo por biópsia é essencial1). Durante o exame, avalie o seguinte.
Registrar a aparência geral da lesão, o tamanho, a ulceração, a perda de cílios e a telangiectasia
A excisão cirúrgica completa com confirmação histológica de margens livres de tumor é o tratamento padrão com a evidência mais forte. O carcinoma espinocelular pode ter limites menos definidos que o carcinoma basocelular, o que pode dificultar a delimitação clínica da margem tumoral.
Cirurgia micrográfica de Mohs: técnica em que a margem de ressecção é avaliada patologicamente em tempo real durante a remoção. Permite uma remoção segura, minimizando o tecido tumoral
Excisão com diagnóstico patológico rápido intraoperatório: confirmação intraoperatória da margem de ressecção
Lesão inicial (limitada à superfície conjuntival palpebral): ressecção completa incluindo parte da placa tarsal. Após confirmar margens negativas, adicionar 2–3 ciclos de criocoagulação (congelamento-descongelamento) à superfície de ressecção
Quando se realiza excisão ampla de toda a espessura da pálpebra: reconstrução com switch flap ou método de Cutler-Beard
Exenteração orbitária: realizada quando há invasão orbital e mau prognóstico visual, se o seio cavernoso ainda não tiver sido alcançado. Foi realizada em 19% dos casos de carcinoma espinocelular1)
No Kaliki 2019, a biópsia por excisão alargada foi realizada em 82% de todos os tumores malignos da pálpebra (76% no carcinoma de células escamosas)1).
Destruição do tecido com nitrogênio líquido. Indicada apenas para queratose actínica e carcinoma espinocelular in situ. Não é adequada para câncer invasivo. Foi relatada uma taxa de sobrevida em 5 anos de 95% para carcinoma espinocelular in situ superficial e inicial.
É usada como tratamento isolado em pacientes com risco cirúrgico alto demais, ou como terapia adjuvante pós-operatória em cânceres com extensão perineural ou para linfonodos, ou com margens pouco definidas. A irradiação é feita 3 a 5 vezes por semana durante cerca de 1 a 2 meses.
Pomada de imiquimode: imunomodulador. Indicada para queratose actínica, doença de Bowen (lesão pré-cancerosa) e carcinoma espinocelular superficial. Aplicar 3 vezes por semana por 4 a 6 semanas
Colírio de mitomicina C (0,04%): indicado quando as lesões conjuntivais, como a extensão pagetoide, estão restritas ao epitélio. Instilar 4 vezes ao dia, 1 semana de uso e 1 semana de pausa, repetindo por 2 a 3 ciclos
Colírio de 5-fluorouracil (1%): também indicado para lesões restritas ao epitélio. Instilar 4 vezes ao dia, 2 a 4 dias de uso e 1 mês de pausa, repetindo por 2 a 6 ciclos
Os resultados do tratamento em 99 pacientes com carcinoma espinocelular na Índia são mostrados abaixo1).
Indicador
Proporção
Recidiva tumoral
8%
Metástase em linfonodos regionais
8%
metástase em linfonodos regionais
4%
Morte pela doença
4%
Preservação do olho
79%
Na estimativa de Kaplan-Meier de 5 anos, a metástase em linfonodos regionais foi de 22%, a metástase à distância de 11% e a morte relacionada à metástase de 11%1).
QQual é o risco de o carcinoma espinocelular da pálpebra voltar após a cirurgia?
A
No estudo de Kaliki de 2019, a recorrência do tumor após a cirurgia foi observada em 8%. A estimativa de Kaplan-Meier de 5 anos mostrou que a metástase em linfonodos regionais chegou a 22%, por isso o acompanhamento regular após a cirurgia é importante.
6. Fisiopatologia e mecanismo detalhado de desenvolvimento
A luz ultravioleta danifica o DNA diretamente (substituição de bases) ou indiretamente (dano oxidativo mediado por espécies reativas de oxigênio)2). A apoptose induzida pela queimadura solar atua como mecanismo de defesa, mas, se o reparo do DNA não acompanhar, as mutações se acumulam.
Inativação de p53: o supressor tumoral p53 é diretamente danificado e inativado pela exposição à radiação ultravioleta. Sua função de bloquear o ciclo celular e regular a apoptose é perdida, permitindo a proliferação de células mutadas2)
Instabilidade genômica: a instabilidade genômica dos queratinócitos provavelmente se deve à inativação de p53
Proliferação e hiperqueratose → displasia leve a moderada → displasia grave e carcinoma in situ → carcinoma de células escamosas invasivo → carcinoma de células escamosas metastático
Úlcera de Marjolin: condição em que SCC se desenvolve a partir de tecido cicatricial em feridas crônicas que não cicatrizam ou em cicatrizes de queimaduras antigas.
Classificação de estadiamento do AJCC (7ª edição do TNM)
Estágio 0 (Tis N0 M0): carcinoma in situ. Não ultrapassa a membrana basal.
Estágio IA (T1 N0 M0): tumor com 5 mm ou menos de diâmetro, sem invasão da placa tarsal.
Estágio IB (T2a N0 M0): tumor com mais de 5 mm e até 10 mm de diâmetro, ou invasão da placa tarsal.
Estádio IC-IV
Estádio IC (T2b N0 M0): Diâmetro do tumor superior a 10 mm e até 20 mm, ou envolvimento de toda a espessura da pálpebra.
Estádio II (T3a N0 M0): Diâmetro do tumor superior a 20 mm, ou extensão para uma área próxima do olho.
Estádio IIIB (any T N1 M0): Metástase em gânglios linfáticos regionais.
Estádio IV (any T any N M1): Metástase à distância.
A distribuição por estádio em Kaliki 2019 foi T1: 26%, T2: 37%, T3: 7%, T4: 29%1). O grau histológico vai de G1 (bem diferenciado) a G4 (indiferenciado), e quanto mais baixo o grau, melhor o prognóstico.
7. Investigação recente e perspetivas futuras (relatórios em fase de investigação)
Ye et al. (NEJM 2025) relataram o caso de uma mulher de 34 anos com carcinoma espinocelular cutâneo invasivo resistente ao tratamento, com integração do genoma de β-HPV19 e alteração da sinalização do recetor das células T devido a uma mutação germinal em ZAP703). Neste caso, não foram detetadas mutações condutoras típicas do carcinoma espinocelular (TP53, NOTCH1/2, CDKN2A), e a assinatura mutacional por ultravioleta também era baixa, de 26% (em comparação com a média de 77% no carcinoma espinocelular cutâneo habitual). Após transplante alogénico de células-tronco hematopoiéticas que restaurou a sinalização do recetor das células T, a resposta de células T específica para HPV recuperou, e ao longo de 35 meses de seguimento todas as doenças relacionadas com HPV, incluindo o carcinoma espinocelular cutâneo, regrediram de forma estável.
Este relatório sugere que as respostas imunes adaptativas das células T estão envolvidas no controlo do desenvolvimento e da progressão do carcinoma espinocelular3).
Aplicação dos inibidores de checkpoint imunológico
Semiplimabe (um anticorpo anti-PD-1) foi aprovado pela FDA para o carcinoma cutâneo de células escamosas irressecável e metastático, e espera-se que suas indicações se ampliem em casos com extensão para a órbita ou linfonodos. À medida que o papel da vigilância imunológica se torna mais claro, o aumento do risco de carcinoma de células escamosas em estados de imunossupressão (após transplante de órgãos, neoplasias hematológicas etc.) também é considerado relacionado à regulação anormal da პასუხa de células T2)3).
QA imunoterapia é eficaz para o carcinoma de células escamosas da pálpebra?
A
O anticorpo anti-PD-1 semiplimabe foi aprovado pela FDA para o carcinoma cutâneo de células escamosas irressecável e metastático. Além disso, há relatos de casos de regressão tumoral após reconstituição imune por transplante de células-tronco hematopoéticas em carcinoma de células escamosas impulsionado por HPV. No entanto, este último é um conhecimento em fase de pesquisa e não é um tratamento padrão.
O diagnóstico precoce e a remoção completa geralmente levam a um bom prognóstico. Por outro lado, apresenta comportamento biológico mais invasivo do que o carcinoma basocelular e tem risco de metástase para a órbita, os linfonodos e órgãos distantes. Os casos com invasão maligna da órbita devem ser manejados em colaboração com várias especialidades, como oncologia clínica e radioterapia oncológica.
Os principais pontos do seguimento são os seguintes.
Consultas oftalmológicas regulares após a cirurgia e palpação dos linfonodos regionais
Observação regular da pele, incluindo as áreas expostas ao sol de todo o rosto
Orientação sobre uso de protetor solar, redução da exposição ao sol e hábitos de vida como parar de beber e fumar
Seguimento mais frequente em pacientes com imunossupressão
A estimativa de Kaplan-Meier em 5 anos mostrou 22% de metástase para linfonodos locais, 11% de metástase à distância e 11% de mortes relacionadas à metástase1), indicando a necessidade de vigilância de longo prazo.
Kaliki S, Bothra N, Bejjanki KM, Nayak A, Ramappa G, Mohamed A, et al. Malignant Eyelid Tumors in India: A Study of 536 Asian Indian Patients. Ocular oncology and pathology. 2019;5(3):210-219. doi:10.1159/000491549. PMID:31049330; PMCID:PMC6489076.
Ye P, Bergerson JRE, Brownell I, Starrett GJ, Abraham RS, Anderson MV, et al. Resolution of Squamous-Cell Carcinoma by Restoring T-Cell Receptor Signaling. The New England journal of medicine. 2025;393(5):469-478. doi:10.1056/NEJMoa2502114. PMID:40742260; PMCID:PMC12370287.
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