Viêm kết mạc sẹo (cicatricial conjunctivitis) là thuật ngữ chung cho viêm kết mạc mạn tính có hình thành sẹo ở kết mạc. Viêm mạn tính kết mạc kích thích nguyên bào sợi, thúc đẩy hình thành chất nền ngoại bào và dẫn đến xơ hóa kết mạc và biến đổi bề mặt nhãn cầu.
Nguyên nhân hình thành sẹo rất đa dạng. Bao gồm viêm kết mạc nhiễm trùng (như mắt hột và viêm giác mạc kết mạc dịch) trải qua giai đoạn giả mạc cấp tính dẫn đến sẹo mạn tính, viêm kết mạc không nhiễm trùng như hội chứng Stevens-Johnson (SJS) và pemphigoid mắt, và các yếu tố bên ngoài như chấn thương hóa chất và độc tính thuốc.
Nguyên nhân phổ biến nhất của viêm kết mạc sẹo hoạt động và tiến triển là pemphigoid sẹo mắt (ocular cicatricial pemphigoid: OCP). OCP là bệnh tự miễn trong phổ pemphigoid màng nhầy (mucous membrane pemphigoid: MMP), với tỷ lệ mắc 1 trên 10.000–50.000 người 5). Thường gặp ở phụ nữ lớn tuổi, tỷ lệ nam:nữ khoảng 1:2 5). Một nghiên cứu giám sát tại Vương quốc Anh báo cáo tỷ lệ mắc hàng năm của viêm kết mạc sẹo khoảng 1,3 trên một triệu người.
Tự miễn/Viêm
Viêm kết mạc sẹo mắt (OCP): Nguyên nhân phổ biến nhất của viêm kết mạc sẹo tiến triển
Hội chứng Stevens-Johnson/Hoại tử thượng bì nhiễm độc: Rối loạn niêm mạc da cấp tính thứ phát sau phản ứng thuốc
Bệnh ghép chống chủ (GVHD): Bệnh bề mặt nhãn cầu mạn tính xảy ra sau ghép tế bào gốc tạo máu4)
Khác: Lichen phẳng, bệnh bọng nước IgA dạng tuyến tính, sarcoidosis3)
Ngoại sinh và Khác
Do thuốc: Giả pemphigoid mắt do sử dụng thuốc chống tăng nhãn áp kéo dài7)
Nhiễm trùng: Mắt hột, viêm giác mạc kết mạc do adenovirus, viêm kết mạc bạch hầu
Chấn thương: Chấn thương hóa chất (kiềm/axit), bỏng nhiệt, tổn thương bức xạ
U ác tính: Ung thư biểu mô tuyến bã, ung thư biểu mô tế bào vảy, u lympho MALT
Pemphigoid màng nhầy (MMP) là thuật ngữ chung cho các bệnh tự miễn gây phồng rộp và xói mòn trên màng nhầy rộng như miệng, mắt, mũi họng, thanh quản, thực quản và bộ phận sinh dục. Trong nhãn khoa, các trường hợp có tổn thương mắt được gọi là viêm kết mạc sẹo mắt (OCP). OCP có thể chỉ ảnh hưởng đến niêm mạc mắt, nhưng khoảng 50% trường hợp có kèm tổn thương ngoài mắt như miệng và da2).
Các triệu chứng chính là xung huyết kết mạc mạn tính, cảm giác khô, cảm giác dị vật, cảm giác bỏng rát và chảy nước mắt. Các triệu chứng này kháng với điều trị khô mắt thông thường 1). Ở giai đoạn tiến triển, thêm vào đó là rối loạn vận động nhãn cầu do dính mi cầu, không mở được hoàn toàn mi mắt, triệu chứng kích thích giác mạc do lông quặm, và giảm thị lực.
OCP tiến triển âm thầm và có thể không triệu chứng trong thời gian dài. Một số trường hợp được phát hiện lần đầu do giảm thị lực 2).
Mức độ nặng của viêm kết mạc sẹo được đánh giá bằng phân loại Foster (phân loại Tauber-Foster hiệu chỉnh) 2).
| Giai đoạn | Dấu hiệu lâm sàng |
|---|---|
| Giai đoạn I | Viêm kết mạc mạn tính với xơ hóa dưới biểu mô |
| Giai đoạn II | Ngắn cùng đồ dưới (A-D: tăng dần 25%) |
| Giai đoạn III | Dính mi cầu (A-D: tăng dần 25%) |
| Giai đoạn IV | Sừng hóa bề mặt nhãn cầu, dính mi, khô nặng |
Ở thể nhẹ, có mô trắng dạng gân dạng đường hoặc mảng trên kết mạc mi. Ở thể nặng, sẹo rộng và co rút sẹo gây dính mi cầu, mất hàng rào Vogt, xâm lấn kết mạc vào giác mạc, khô mắt, lông quặm và lật mi trong.
Trong viêm kết mạc sẹo được xác nhận bằng sinh thiết kết mạc, về mặt mô học có xơ hóa mô đệm, mất tế bào đài và chuyển sản vảy 1).
Nguyên nhân của viêm kết mạc sẹo được phân loại chính như sau.
Tự miễn: Trong OCP, tự kháng thể hình thành chống lại integrin và laminin của màng đáy kết mạc, gây viêm mạn tính qua phản ứng dị ứng type II (quá mẫn tự miễn type II) 5). Hội chứng Stevens-Johnson/hoại tử thượng bì nhiễm độc xảy ra như phản ứng với thuốc (sulfonamid, thuốc chống động kinh, v.v.). GVHD là biến chứng sau ghép tế bào gốc tạo máu, và xơ hóa bề mặt nhãn cầu có thể tiến triển ở giai đoạn mạn tính 4). Các trường hợp hiếm gặp sarcoidosis gây viêm kết mạc sẹo cũng đã được báo cáo 3).
Do thuốc: Sử dụng lâu dài thuốc điều trị glôcôm (pilocarpin, timolol, latanoprost, v.v.) là điển hình 7). Sử dụng thường xuyên và lâu dài thuốc nhỏ mắt chứa chất bảo quản (benzalkonium chloride) cũng có thể là nguyên nhân. Xơ hóa có xu hướng tập trung ở cùng đồ dưới và góc trong mắt 7).
Nhiễm trùng: Ở các nước đang phát triển, mắt hột là nguyên nhân chính gây viêm kết mạc sẹo. Ở các nước phát triển, các trường hợp nặng của viêm giác mạc kết mạc do adenovirus có thể gây sẹo.
Chấn thương: Bao gồm chấn thương hóa chất do kiềm hoặc axit, bỏng và tổn thương phẫu thuật.
Hỏi bệnh sử chi tiết là cần thiết. Hỏi về tiền sử chấn thương mắt, nhiễm trùng mắt và các loại thuốc đã và đang sử dụng. Thực hiện đánh giá toàn thân về các bệnh viêm hệ thống và bệnh tự miễn, và khám thực thể niêm mạc, da và khớp.
Trong OCP, đánh giá sự hiện diện của tổn thương niêm mạc miệng (viêm lợi bong vảy, tổn thương dạng bọng nước), tổn thương thực quản (khó nuốt) và tổn thương thanh quản/khí quản (khàn giọng, khó thở) 2). Hẹp thanh quản là biến chứng đe dọa tính mạng.
Sinh thiết kết mạc là cần thiết để chẩn đoán xác định. Mẫu bệnh phẩm được lấy từ kết mạc nhãn cầu dưới, và thực hiện xét nghiệm mô bệnh học với cố định formalin và miễn dịch huỳnh quang trực tiếp (DIF) với dung dịch Michel 5).
Trong OCP, quan sát thấy sự lắng đọng tuyến tính của IgG, IgA, IgM và bổ thể C3 dọc theo màng đáy biểu mô kết mạc 5). Tuy nhiên, kết quả âm tính giả không hiếm gặp. Không thể loại trừ OCP ngay cả khi DIF âm tính, do đó nếu nghi ngờ trên lâm sàng, hãy xem xét sinh thiết lại 4).
Trong sarcoidosis, tìm thấy u hạt dạng biểu mô không hoại tử bã đậu và tế bào khổng lồ loại Langhans, hữu ích để phân biệt với OCP 3).
Để tìm kiếm bệnh nền, thực hiện các xét nghiệm sau: ESR, CBC, CMP, ANA, SS-A/SS-B (hội chứng Sjögren), ANCA (u hạt với viêm đa mạch), ACE/lysozyme (sarcoidosis).
| Chẩn đoán phân biệt | Điểm phân biệt |
|---|---|
| Pemphigoid sẹo mắt | DIF dương tính. Hai bên và tiến triển |
| Do thuốc | Tiền sử dùng thuốc nhỏ mắt kéo dài. Cải thiện khi ngừng thuốc 7) |
| Sarcoidosis | U hạt không hoại tử bã đậu. DIF âm tính 3) |
Kết quả âm tính giả của xét nghiệm DIF không hiếm gặp. Nguyên nhân có thể do giai đoạn bệnh ổn định, mất hoàn toàn màng đáy (giai đoạn cuối), vị trí lấy mẫu không phù hợp, hoặc sự thay đổi cục bộ của đáp ứng miễn dịch. Nếu nghi ngờ lâm sàng OCP, nên sinh thiết lại, và đã có báo cáo rằng sinh thiết nhiều lần cải thiện độ nhạy 4). Kết quả cũng có thể khác nhau giữa mắt phải và mắt trái 5).
Điều trị được cá thể hóa tùy theo bệnh nền. Mục tiêu là ngăn chặn sẹo tiến triển, ngăn ngừa và điều chỉnh các biến chứng giác mạc và mi mắt, và giảm triệu chứng.
OCP là bệnh toàn thân, và liệu pháp ức chế miễn dịch toàn thân là trụ cột điều trị. Hợp tác với khoa thấp khớp được khuyến cáo mạnh mẽ 2).
Liệu pháp toàn thân
Viêm nhẹ đến trung bình: Dapsone (diaminodiphenyl sulfone) là lựa chọn đầu tiên. Cần loại trừ thiếu hụt G6PD 5)
Trường hợp trung bình hoặc không đáp ứng: Chuyển sang mycophenolate mofetil, azathioprine, hoặc methotrexate 2)
Viêm nặng: Cyclophosphamide kết hợp với prednisolone ngắn hạn 5)
Trường hợp kháng trị: Rituximab, liệu pháp immunoglobulin tĩnh mạch (IVIG) 2)
Điều trị tại chỗ và phẫu thuật
Điều trị triệu chứng: Thuốc nhỏ steroid nồng độ thấp, thuốc nhỏ kháng sinh, nước mắt nhân tạo không chất bảo quản, nhổ lông mi
Trường hợp kèm glôcôm: Chọn thuốc nhỏ mắt không chất bảo quản. Phẫu thuật (ví dụ stent gel XEN) cũng là một lựa chọn 6)
Dính nhãn cầu-mi: Giải phóng dính với tái tạo bằng ghép niêm mạc miệng hoặc ghép màng ối 2)
Giai đoạn cuối: Chân giả giác mạc (Boston KPro type 2, OOKP)
Phẫu thuật được thực hiện sau khi kiểm soát viêm đầy đủ. Phẫu thuật khi tình trạng viêm chưa được kiểm soát có thể dẫn đến xấu đi nhanh chóng 2).
Ngừng thuốc gây bệnh là bước đầu tiên và quan trọng nhất 7). Kiểm soát viêm bề mặt mắt bằng thuốc nhỏ steroid. Để quản lý nhãn áp trong glôcôm, dùng acetazolamide đường uống hoặc chuyển sang thuốc nhỏ không chất bảo quản, và cân nhắc phẫu thuật nếu cần 7).
Trong giai đoạn cấp, cơ bản là ngừng ngay thuốc gây bệnh và điều trị hỗ trợ. Chăm sóc bề mặt mắt bao gồm chất bôi trơn không chất bảo quản, kháng sinh tại chỗ, steroid tại chỗ, và ghép màng ối. Trong giai đoạn mạn tính, tiếp tục quản lý các di chứng như lông quặm, quặm mi, và màng máu giác mạc.
Ngừng thuốc gây bệnh là quan trọng nhất. Sử dụng lâu dài các thuốc có độc tính biểu mô (đặc biệt là thuốc chống glôcôm chứa chất bảo quản) là nguyên nhân, và ngừng tất cả các thuốc nghi ngờ sẽ cải thiện viêm nhanh chóng 7). Sau khi ngừng thuốc, viêm được kiểm soát bằng thuốc nhỏ steroid, và quản lý nhãn áp trong glôcôm được chuyển sang thuốc uống hoặc thuốc nhỏ không chất bảo quản.
Sinh lý bệnh của viêm kết mạc sẹo khác nhau tùy theo bệnh nguyên nhân, nhưng con đường cuối cùng chung là viêm mạn tính kết mạc → xơ hóa. Viêm mạn tính dẫn đến thâm nhiễm đại thực bào và bạch cầu đơn nhân vào kết mạc, giải phóng các yếu tố tăng trưởng kích thích nguyên bào sợi. Nguyên bào sợi sản xuất chất nền ngoại bào, và xơ hóa kết mạc tiến triển.
Sinh lý bệnh của OCP: Tự kháng thể hình thành chống lại integrin và laminin có trong phức hợp hemidesmosome-màng biểu mô ở màng đáy của biểu mô kết mạc 5). Điều này kích hoạt hệ thống bổ thể, thu hút các tế bào viêm gây viêm mạn tính và xơ hóa. Trong giai đoạn cấp, bạch cầu ái toan và bạch cầu trung tính làm trung gian viêm, và trong giai đoạn mạn tính, tế bào lympho chiếm ưu thế 5).
Suy kiệt tế bào gốc biểu mô giác mạc: Tế bào gốc biểu mô giác mạc nằm ở vùng rìa. Với sự tiến triển của viêm kết mạc sẹo, vùng rìa biến mất dẫn đến suy kiệt tế bào gốc, xâm lấn mô kết mạc vào giác mạc, đục giác mạc và xâm lấn mạch máu. Với tiến triển thêm, bề mặt giác mạc bị sừng hóa như da.
Biến chứng của oGVHD và OCP: Trong GVHD sau ghép tế bào gốc tạo máu, thường có xơ hóa kết mạc nhẹ, nhưng nếu có thay đổi sẹo nặng và tiến triển (dính mi cầu), cần xem xét biến chứng OCP 4). Mặc dù oGVHD và OCP giống nhau về mặt lâm sàng, nhưng chiến lược điều trị khác nhau, do đó việc phân biệt bằng sinh thiết là quan trọng 4).
Đề cập đến tình trạng các tế bào gốc biểu mô giác mạc nằm ở hàng rào Vogt (POV) tại vùng rìa giác mạc biến mất do viêm mạn tính và sẹo hóa. Khi tế bào gốc suy kiệt, sự tái tạo biểu mô giác mạc bình thường trở nên không thể, và biểu mô kết mạc xâm lấn bề mặt giác mạc (kết mạc hóa). Kết quả là gây đục giác mạc, xâm lấn mạch máu và sừng hóa, dẫn đến suy giảm thị lực nghiêm trọng. Tình trạng này thường thấy sau pemphigoid mắt, hội chứng Stevens-Johnson và chấn thương hóa chất.
Đã có báo cáo về các trường hợp thành công của phẫu thuật glôcôm xâm lấn tối thiểu (MIGS) bằng stent gel XEN trong các trường hợp glôcôm kèm OCP 6). Được đặt bằng phương pháp ab interno sau khi kiểm soát viêm bề mặt mắt, đạt được kiểm soát nhãn áp không cần thuốc nhỏ và ức chế viêm một năm sau phẫu thuật 6). Trường hợp này cho thấy phẫu thuật có thể thực hiện ngay cả ở bệnh nhân có bệnh bề mặt mắt nặng với quản lý trước phẫu thuật thích hợp.
Ghép mảnh biểu mô niêm mạc nuôi cấy là một phương pháp mới hữu ích để ngăn ngừa sự tiến triển của khuyết hổng biểu mô kéo dài và dính mi cầu. Các thuốc sinh học như rituximab và thuốc ức chế JAK đang được chú ý như lựa chọn điều trị cho các trường hợp OCP kháng trị.
