La conjuntivitis cicatricial es un término general para la conjuntivitis crónica en la que se observa formación de cicatrices en la conjuntiva. La inflamación crónica de la conjuntiva estimula los fibroblastos, promoviendo la formación de matriz extracelular y provocando fibrosis conjuntival y alteración de la superficie ocular.
Las causas de la formación de cicatrices son diversas. Incluyen conjuntivitis infecciosas (como tracoma y queratoconjuntivitis epidémica) que progresan a cicatrización en la fase crónica después de la formación de pseudomembranas en la fase aguda, conjuntivitis no infecciosas como el síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y el penfigoide ocular, y factores externos como traumatismos químicos y toxicidad farmacológica.
La causa más común de conjuntivitis cicatricial activa y progresiva es el penfigoide cicatricial ocular (ocular cicatricial pemphigoid: OCP). El OCP es una enfermedad autoinmune dentro del espectro del penfigoide de las membranas mucosas (mucous membrane pemphigoid: MMP), que ocurre en 1 de cada 10,000 a 50,000 personas5). Afecta predominantemente a mujeres de edad avanzada, con una proporción hombre:mujer de aproximadamente 1:25). Un estudio de vigilancia en el Reino Unido reportó una incidencia anual de conjuntivitis cicatricial de aproximadamente 1.3 por millón de habitantes.
Autoinmune/Inflamatorio
Penfigoide cicatricial ocular (PCO): La causa más común de conjuntivitis cicatricial progresiva
Síndrome de Stevens-Johnson/necrólisis epidérmica tóxica: Trastorno mucocutáneo agudo secundario a reacción farmacológica
Enfermedad de injerto contra huésped (EICH): Enfermedad crónica de la superficie ocular después del trasplante de células madre hematopoyéticas4)
Otros: Liquen plano, dermatosis ampollosa IgA lineal, sarcoidosis3)
Exógenos y otros
Inducido por fármacos: El seudopenfigoide por uso prolongado de medicamentos antiglaucomatosos es típico7)
Infeccioso: Tracoma, queratoconjuntivitis adenoviral, conjuntivitis por difteria
Traumático: Lesión química (álcali/ácido), quemadura térmica, lesión por radiación
Neoplasia maligna: Carcinoma sebáceo, carcinoma de células escamosas, linfoma MALT
El penfigoide de las membranas mucosas (PMM) es un término general para las enfermedades autoinmunes que causan ampollas y erosiones en varias membranas mucosas, incluyendo la cavidad oral, ojos, nasofaringe, laringe, esófago y genitales. En oftalmología, los casos con afectación ocular se denominan penfigoide cicatricial ocular (PCO). El PCO puede afectar solo la mucosa ocular, pero aproximadamente el 50% de los casos presentan afectación extraocular como lesiones orales o cutáneas2).
Hiperemia conjuntival crónica, sensación de sequedad, sensación de cuerpo extraño, ardor y lagrimeo son los síntomas principales. Estos síntomas son resistentes al tratamiento estándar del ojo seco 1). En casos avanzados, se añaden alteración del movimiento ocular por simbléfaron, cierre palpebral incompleto, síntomas de irritación corneal por triquiasis y disminución de la agudeza visual.
La OCP es insidiosa y puede ser asintomática durante mucho tiempo. También se han reportado casos descubiertos por primera vez debido a la disminución de la agudeza visual 2).
La progresión de la conjuntivitis cicatrizante se evalúa mediante la clasificación de Foster (clasificación de Tauber-Foster modificada) 2).
| Estadio | Hallazgos clínicos |
|---|---|
| I | Conjuntivitis crónica con fibrosis subepitelial |
| II | Acortamiento del fondo de saco inferior (A–D: incrementos del 25%) |
| III | Simbléfaron (A–D: incrementos del 25%) |
| IV | Queratinización de la superficie ocular, anquilobléfaron, sequedad severa |
En casos leves, se observa tejido blanco tendinoso lineal o en parches en la conjuntiva palpebral. En casos graves, la formación extensa de cicatrices y la contracción cicatricial provocan simbléfaron, pérdida de las empalizadas de Vogt (POV), conjuntivalización corneal, ojo seco, triquiasis y entropión.
En la conjuntivitis cicatricial confirmada mediante biopsia conjuntival, los hallazgos histológicos incluyen fibrosis estromal, pérdida de células caliciformes y metaplasia escamosa 1).
Las causas de la conjuntivitis cicatricial se clasifican ampliamente de la siguiente manera.
Autoinmune: En la OCP, se forman autoanticuerpos contra integrinas y laminina en la membrana basal conjuntival, desencadenando inflamación crónica a través de una reacción alérgica tipo II (hipersensibilidad tipo II autoinmune) 5). El síndrome de Stevens-Johnson/necrólisis epidérmica tóxica ocurre como reacción a fármacos (sulfonamidas, antiepilépticos, etc.). La EICH es una complicación después del trasplante de células madre hematopoyéticas, y la fibrosis de la superficie ocular puede progresar en la fase crónica 4). También se han reportado casos raros de sarcoidosis que causan conjuntivitis cicatricial 3).
Inducida por fármacos: El uso prolongado de medicamentos antiglaucomatosos (p. ej., pilocarpina, timolol, latanoprost) es típico 7). El uso frecuente a largo plazo de gotas oftálmicas que contienen conservantes (cloruro de benzalconio) también puede ser una causa. La fibrosis tiende a concentrarse en el fondo de saco inferior y el área del canto medial 7).
Infecciosa: En los países en desarrollo, el tracoma es la principal causa de conjuntivitis cicatricial. En los países desarrollados, los casos graves de queratoconjuntivitis adenoviral pueden provocar cicatrización.
Traumática: Incluye lesiones químicas por álcalis o ácidos, quemaduras térmicas y daño quirúrgico.
Es esencial una historia clínica detallada. Pregunte sobre traumatismos oculares, infecciones oculares y el historial de medicamentos pasados y actuales. Realice una revisión sistémica de enfermedades inflamatorias sistémicas o autoinmunes, y lleve a cabo un examen físico de las membranas mucosas, la piel y las articulaciones.
En la OCP, evalúe la presencia de lesiones de la mucosa oral (gingivitis descamativa, lesiones ampollosas), lesiones esofágicas (disfagia) y lesiones laríngeas/traqueales (ronquera, disnea) 2). La estenosis laríngea es una complicación potencialmente mortal.
La biopsia conjuntival es esencial para el diagnóstico definitivo. Se toma una muestra de la conjuntiva bulbar inferior y se somete a examen histopatológico con fijación en formalina e inmunofluorescencia directa (IFD) con medio de Michel 5).
En el OCP, se observan depósitos lineales de IgG, IgA, IgM y complemento C3 en la zona de la membrana basal epitelial conjuntival 5). Sin embargo, los falsos negativos no son infrecuentes. Dado que un resultado negativo de IFD no descarta el OCP, se debe considerar una nueva biopsia si hay sospecha clínica 4).
En la sarcoidosis, se observan granulomas epitelioides no caseificantes y células gigantes de Langhans, lo que es útil para diferenciarla del OCP 3).
Para investigar enfermedades subyacentes, se realizan las siguientes pruebas: VSG, hemograma completo, perfil metabólico completo, ANA, SS-A/SS-B (síndrome de Sjögren), ANCA (granulomatosis con poliangeítis), ECA/lisozima (sarcoidosis).
| Diagnóstico diferencial | Puntos clave para el diagnóstico diferencial |
|---|---|
| Penfigoide cicatricial ocular | IFD positiva. Bilateral y progresivo |
| Inducido por fármacos | Uso prolongado de gotas oftálmicas. Mejora al suspender 7) |
| Sarcoidosis | Granuloma no caseificante. IFD negativa 3) |
Los falsos negativos en la prueba DIF no son infrecuentes. Las causas incluyen enfermedad en fase de reposo, pérdida completa de la membrana basal (fase terminal), sitio de biopsia inadecuado y variación local de la respuesta inmune. Si se sospecha clínicamente OCP, se debe repetir la biopsia, y se ha informado que múltiples biopsias mejoran la sensibilidad 4). Los resultados también pueden diferir entre el ojo derecho e izquierdo 5).
El tratamiento se individualiza según la enfermedad subyacente. Los objetivos son detener la cicatrización progresiva, prevenir y corregir las complicaciones corneales y palpebrales, y aliviar los síntomas.
El OCP es una enfermedad sistémica, y la terapia inmunosupresora sistémica es el pilar del tratamiento. Se recomienda encarecidamente la colaboración con reumatología 2).
Terapia sistémica
Inflamación leve a moderada: Dapsona (diaminodifenilsulfona) es de primera línea. Se debe excluir la deficiencia de G6PD 5)
Casos moderados o sin respuesta: Escalar a micofenolato de mofetilo, azatioprina o metotrexato 2)
Inflamación grave: Ciclofosfamida combinada con prednisolona a corto plazo 5)
Casos refractarios: Rituximab, inmunoglobulina intravenosa (IVIG) 2)
Tratamiento local y quirúrgico
Tratamiento sintomático: Gotas de esteroides de baja concentración, gotas antibióticas, lágrimas artificiales sin conservantes, depilación de pestañas
Casos con glaucoma: Elegir gotas sin conservantes. La cirugía (p. ej., stent XEN) también es una opción 6)
Simbléfaron: Liberación de adherencias con injerto de mucosa oral o trasplante de membrana amniótica para reconstrucción 2)
Fase terminal: Prótesis corneal (Boston KPro tipo 2, OOKP)
El tratamiento quirúrgico debe realizarse después de que la inflamación esté adecuadamente controlada. La cirugía en un estado de control insuficiente de la inflamación puede provocar un deterioro rápido 2).
La suspensión del fármaco causante es el primer paso y el más importante 7). Se utilizan corticosteroides tópicos para controlar la inflamación de la superficie ocular. Para el glaucoma, la presión intraocular se maneja con acetazolamida oral o cambiando a gotas oftálmicas sin conservantes, y se considera cirugía si es necesario 7).
En la fase aguda, la suspensión inmediata del fármaco causante y la terapia de apoyo son fundamentales. El cuidado de la superficie ocular incluye lubricantes sin conservantes, antibióticos tópicos, corticosteroides tópicos y trasplante de membrana amniótica. En la fase crónica, se continúa el manejo de secuelas como triquiasis, entropión y pannus corneal.
La suspensión del fármaco causante es lo más importante. El uso prolongado de fármacos con toxicidad epitelial (especialmente medicamentos antiglaucomatosos que contienen conservantes) es la causa, y la inflamación mejora rápidamente al suspender todos los fármacos sospechosos 7). Después de la suspensión, la inflamación se controla con corticosteroides tópicos, y el manejo de la presión intraocular del glaucoma se cambia a medicamentos orales o gotas oftálmicas sin conservantes.
La fisiopatología de la conjuntivitis cicatricial varía según la enfermedad causante, pero la vía final común es la inflamación crónica de la conjuntiva que conduce a fibrosis. La inflamación crónica causa infiltración de macrófagos y monocitos en la conjuntiva, liberando factores de crecimiento que estimulan a los fibroblastos. Los fibroblastos producen matriz extracelular, lo que lleva a una fibrosis conjuntival progresiva.
Fisiopatología del OCP: Se forman autoanticuerpos contra integrinas y lamininas en el complejo hemidesmosoma-membrana epitelial de la membrana basal del epitelio conjuntival 5). Esto activa el sistema del complemento, reclutando células inflamatorias e induciendo inflamación crónica y fibrosis. En la fase aguda, los eosinófilos y neutrófilos median la inflamación, mientras que los linfocitos predominan en la fase crónica 5).
Agotamiento de las células madre epiteliales corneales: Las células madre epiteliales corneales residen en las palizadas de Vogt (POV). A medida que la conjuntivitis cicatricial progresa y la POV desaparece, las células madre epiteliales corneales se agotan, lo que lleva a conjuntivalización, opacidad corneal y vascularización. En etapas avanzadas, la superficie corneal se queratiniza como la piel.
Combinación de oGVHD y OCP: En la GVHD después del trasplante de células madre hematopoyéticas, generalmente se observa fibrosis conjuntival leve, pero si se presentan cambios cicatriciales graves y progresivos (formación de simbléfaron), se debe considerar la posibilidad de OCP 4). Aunque oGVHD y OCP son clínicamente similares, sus estrategias de tratamiento difieren, por lo que la biopsia es importante para la diferenciación 4).
Se refiere a la pérdida de células madre epiteliales corneales ubicadas en las empalizadas de Vogt (POV) del limbo corneal debido a inflamación crónica y cicatrización. Cuando las células madre se agotan, la regeneración normal del epitelio corneal se vuelve imposible y el epitelio conjuntival invade la superficie corneal (conjuntivalización). Esto resulta en opacidad corneal, invasión vascular y queratinización, lo que lleva a una discapacidad visual severa. Esta condición se observa comúnmente después de penfigoide ocular cicatricial, síndrome de Stevens-Johnson y lesiones químicas.
Se han reportado casos exitosos de cirugía de glaucoma mínimamente invasiva (MIGS) con el stent de gel XEN en pacientes con OCP y glaucoma 6). Después de controlar la inflamación de la superficie ocular, se insertó el stent mediante un abordaje ab interno, logrando control de la presión intraocular sin gotas y remisión de la inflamación al año de la cirugía 6). Este caso demuestra que la cirugía es posible incluso en pacientes con enfermedad grave de la superficie ocular bajo un manejo preoperatorio adecuado.
El trasplante de láminas de epitelio mucoso cultivado es un nuevo enfoque útil para prevenir defectos epiteliales persistentes y la progresión del simbléfaron. Los agentes biológicos como rituximab y los inhibidores de JAK están atrayendo la atención como opciones de tratamiento para la OCP refractaria.
