بلفاریت دمودکسی یک التهاب مزمن لبه پلک است که در اثر آلودگی بیش از حد با کنههای Demodex (که معمولاً در فولیکولهای مو و غدد چربی انسان زندگی میکنند) ایجاد میشود. این بیماری میتواند هم به صورت بلفاریت قدامی (عمدتاً در پایه مژهها) و هم خلفی (عمدتاً در غدد میبومین) ظاهر شود. پوستهریزی استوانهای در اطراف پایه مژهها به عنوان یک علامت با اهمیت پاتولوژیک بالا شناخته میشود و نقطه شروع تشخیص بالینی است1)2).
التهاب لبه پلک (بلفاریت حاشیهای) یک التهاب مزمن ریشه مژهها و غدد لبه پلک است که به انواع بلفاریت استافیلوکوکی (زخمی)، سبورئیک، خلفی (MGD) و مختلط تقسیم میشود. بلفاریت دمودکسی نوعی است که میتواند با هر یک از این انواع همپوشانی داشته باشد و بیشتر به عنوان «یکی از علل» شناخته میشود تا یک بیماری مستقل.
جنس Demodex اولین بار در سال ۱۸۴۲ توسط هنله توصیف شد و در سال ۱۹۶۳ پست و جولین ارتباط آن را با بلفاریت انسانی گزارش کردند1). برای مدت طولانی قدرت بیماریزایی آن مورد بحث بود، اما با مطالعات اپیدمیولوژیک، تحلیلهای ایمونولوژیک و بررسی پاسخ به درمان از دهه ۲۰۰۰ به بعد، مشخص شده است که در تعداد قابل توجهی از موارد بلفاریت مزمن، شالازیون عودکننده و بلفاروکونژونکتیویت نقش مستقیم دارد1)6).
دو گونه اصلی Demodex در انسان انگل هستند:
چرخه زندگی هر دو حدود ۱۴ تا ۱۸ روز است و در شب روی سطح پوست جفتگیری کرده و از تخم به لارو و بالغ رشد میکنند1).
میزان آلودگی به دمودکس با افزایش سن به طور قابل توجهی افزایش مییابد1).
در حدود ۳۰ تا ۷۴٪ از بیماران مبتلا به بلفاریت مزمن، آلودگی به دمودکس مشاهده میشود1). در ایالات متحده، تعداد تخمینی بیماران مبتلا به بلفاریت دمودکسی حدود ۲۵ میلیون نفر است که ۸۰٪ از آنها اختلال در فعالیتهای روزانه، ۴۷٪ مشکل در رانندگی شبانه و ۳۴٪ محدودیت در استفاده از لنزهای تماسی یا آرایش را گزارش میدهند1).
راهنمای بالینی اختلال عملکرد غدد میبومین ژاپن ۲۰۲۳ دادههای شیوع مبتنی بر جمعیت (مطالعه هیرادو-تاکوشیما) را ارائه میدهد که در دهه ۴۰ سالگی ۲۱٫۶٪، دهه ۶۰ سالگی ۴۱٫۹٪ و دهه ۸۰ سالگی ۶۳٫۹٪ است4). از آنجایی که MGD و دمودکس از نظر پاتوفیزیولوژی همپوشانی دارند، احتمال میرود که در درصد معینی از این افراد مسن، دمودکس نقش داشته باشد4).
هنوز معیارهای تشخیصی رسمی و یکپارچه بینالمللی وجود ندارد. در ژاپن نیز معیارهای تشخیصی به عنوان یک بیماری مستقل تعیین نشده است و قضاوت بالینی در چارچوب بلفاریت مزمن لبه پلک و اختلال عملکرد غدد میبومین (MGD) انجام میشود1)4).
در حدود 30 تا 74 درصد از بیماران مبتلا به بلفاریت مزمن، آلودگی به Demodex تأیید شده است و تخمین زده میشود که در ایالات متحده حدود 25 میلیون بیمار بالقوه وجود داشته باشد1). میزان آلودگی با افزایش سن بیشتر میشود: در دهه 20 زندگی 20-30٪، در افراد بالای 60 سال بیش از 80٪ و در افراد بالای 70 سال تقریباً به 100٪ میرسد1). در یک مطالعه جمعیتی منتشر شده در راهنمای بالینی اختلال عملکرد غدد میبومین ژاپن 2023، شیوع MGD در دهه 40 زندگی 21.6٪، در دهه 60 زندگی 41.9٪ و در دهه 80 زندگی به 63.9٪ رسیده است که تصور میشود Demodex در بخشی از این موارد نقش داشته باشد4).
شکایت معمول شامل خارش مزمن لبه پلک، احساس سوزش و احساس جسم خارجی است. خارش معمولاً در صبح و شب تشدید میشود و بیماران اغلب آن را به صورت «خارش لبه چشم» یا «سوزن سوزن شدن ریشه مژهها» توصیف میکنند1). ممکن است با ترشحات چشمی، اشکریزی، ترس از نور و تاری دید همراه باشد و علائم به صورت دورههای بهبود و تشدید تکرار میشوند.
تأثیر بلفاریت دمودکسیک بر کیفیت زندگی بیماران قابل توجه است. بر اساس گزارشها، 80٪ از بیماران در فعالیتهای روزانه خود دچار مشکل میشوند، 47٪ در رانندگی شبانه مشکل دارند و 34٪ محدودیت در استفاده از لنزهای تماسی یا آرایش را تجربه میکنند1). شکایت از احساس چسبندگی مژهها، ریزش مژهها و پاک شدن سریع آرایش نیز مشخصه است1).
تشخیص بلفاریت دمودکسیک اساساً با استفاده از لامپ شکاف و با کمک دیفیوزر انجام میشود. به یافتههای زیر توجه میشود1)2)4):
لی و همکاران ۹ مورد بلفاریت دمودکسی را بررسی کردند و در همه موارد D. folliculorum شناسایی شد. قابل توجه این که موارد شامل کودکان ۵، ۱۳ و ۱۴ ساله بود که با بلفاروکونژونکتیویت شدید (BKC) همراه با زخم قرنیه و رگزایی قرنیه مراجعه کرده بودند2). در کراتیت عودکننده کودکان باید به نقش دمودکس مشکوک شد.
ژانگ و لیانگ مورد یک مرد ۴۶ ساله را گزارش کردند. بیمار با شکایت کاهش دید چشم راست از یک ماه قبل مراجعه کرد و در معاینه، شوره ریشه مژهها، گشادشدگی عروق لبه پلک، انسداد دهانه غدد میبومین و کراتوپاتی اپیتلیال نقطهای مشاهده شد5). در مژههای کشیده شده دمودکس یافت نشد، اما پس از تمیز کردن ضدعفونیکننده لبه پلک و فشار دادن میبوم، ۱۵ عدد D. brevis در زیر میکروسکوپ مشاهده شد. علائم با تمیز کردن پلک با روغن درخت چای بهبود یافت. این مورد نشاندهنده وجود بلفاریت دمودکسی است که در آن D. brevis تنها در میبوم وجود دارد بدون یافتههای سطحی5).
بلفاریت دمودکسی قدامی
علت اصلی: Demodex folliculorum
یافتههای مشخصه: پوستهریزی استوانهای در ریشه مژهها، قرمزی لبه قدامی پلک، گشادشدگی عروق، ریزش و رشد غیرطبیعی مژهها
علائم ذهنی: خارش صبحگاهی، احساس سوزن سوزن در ریشه مژهها
روش تشخیص: میکروسکوپ نوری مژههای کشیده شده؛ بالغین و لاروها به راحتی شناسایی میشوند
بلفاریت دمودکسی خلفی
علت اصلی: Demodex brevis
یافتههای مشخصه: انسداد دهانه غدد میبومین، ناهمواری لبه پلک، جابجایی محل اتصال مخاط به پوست، یافتههای شبیه MGD، ناهنجاری کیفیت میبوم
علائم ذهنی: ناراحتی چشم، احساس فشار، خشکی، احساس چسبندگی
روش تشخیص: حتی اگر کشیدن مژه منفی باشد، با فشار دادن میبوم و مشاهده مستقیم ممکن است تشخیص داده شود
نوع مختلط / ترکیبی
ویژگی: یافتههای قدامی و خلفی همزمان وجود دارند؛ شایعترین نوع در عمل بالینی
بیماریهای همراه: MGD، خشکی چشم از نوع تبخیری، شالازیون عودکننده، فرسایش قرنیه عودکننده، کراتوپاتی سطحی نقطهای، بلفاروکونژونکتیویت کودکان (BKC)
نکته مهم: حتی در صورت ظاهر خفیف خارجی، ممکن است D. brevis در میبوم پنهان باشد؛ در موارد مقاوم به درمان، آزمایش تشخیصی فعال را در نظر بگیرید
پوستهریزی استوانهای، پوستههای سخت و شفاف تا سفیدرنگی هستند که مانند یقه دور ریشه مژهها میچسبند1). هنگامی که دمودکس در فولیکول مو تکثیر مییابد، کراتینوسیتهای میزبان به طور واکنشی هیپرکراتوز میشوند و کراتین تشکیلشده همراه با مدفوع و بقایای کنه به ریشه مژه میچسبد1). اگرچه شکل آن شبیه collarettes در بلفاریت استافیلوکوکی است، پوستهریزی استوانهای اختصاصیت بالایی برای آلودگی به دمودکس دارد و در صورت مشاهده، باید به طور فعال به نقش دمودکس مشکوک شد1)2).
اتیولوژی بلفاریت دمودکسیک ترکیبی از آلودگی بیش از حد Demodex و پاسخ میزبان به آن است.
Demodex folliculorum و Demodex brevis هر دو انگلهای خارجی پوست انسان هستند و در افراد سالم نیز به میزان مشخصی یافت میشوند1)6). تفاوتهای آنها در زیر خلاصه شده است.
| ویژگی | D. folliculorum | D. brevis |
|---|---|---|
| طول بدن | حدود 0.3-0.4 میلیمتر | حدود 0.2 میلیمتر |
| محل اصلی انگل | فولیکول مو شامل مژه | غدد میبومین و غدد زایس |
| نوع زندگی انگلی | انگل گروهی (چندین عدد در یک فولیکول) | انگل تکی |
| نوع بیماری مرتبط | بلفاریت قدامی | بلفاریت خلفی و اختلال عملکرد غدد میبومین (MGD) |
| چرخه زندگی | حدود ۱۴ تا ۱۸ روز | حدود ۱۴ تا ۱۸ روز |
| سهولت تشخیص | تشخیص آسان با برداشتن مژه | تشخیص با برداشتن مژه دشوار است، با فشار دادن میبوم تأیید میشود |
عوامل زیر به عنوان عوامل مرتبط با آلودگی بیش از حد Demodex و ایجاد بلفاریت گزارش شدهاند1)4)6).
بلفاریت دمودکسی با بیماریهای زیر میزان همآیی بالایی دارد1)2).
راهنمای بالینی MGD ژاپن 2023، ضمن معرفی گزارشهای بافتشناسی که Demodex folliculorum را در غدد میبومین مشاهده کردهاند و مطالعات اپیدمیولوژیک که ارتباط بین دمودکس و MGD را نشان میدهند، با احتیاط بیان میکند که «هنوز نکات ناشناخته زیادی وجود دارد»4).
بله. Demodex folliculorum و Demodex brevis انگلهای خارجی معمول پوست انسان هستند و در بسیاری از بزرگسالان سالم به تعداد معینی یافت میشوند1). اگرچه میزان آلودگی در جوانان کم است، با افزایش سن بالا میرود و گزارش شده است که در افراد بالای ۷۰ سال تقریباً در همه مشاهده میشود1). بیماریزا بودن زمانی رخ میدهد که آلودگی بیش از حد باعث انسداد فیزیکی، واکنش التهابی و آسیب سطح چشم شود؛ وجود خود انگل به معنای بیماری نیست1)6).
تشخیص بلفاریت دمودکسی بر اساس ترکیبی از یافتههای بالینی (به ویژه پوستههای استوانهای) و تشخیص مستقیم Demodex انجام میشود. هنوز معیارهای تشخیصی رسمی و یکپارچه بینالمللی وجود ندارد و قضاوت جامع از جمله پاسخ به درمان ضروری است1).
سابقه خارش مزمن لبه پلک (به ویژه بدتر در صبح)، احساس جسم خارجی، ریزش مژه، گل مژه مکرر، وجود روزاسه و پاسخ ضعیف به درمانهای قبلی بلفاریت پرسیده میشود. همچنین سابقه استفاده از لوازم آرایشی، لنزهای تماسی، اکستنشن مژه، استخر و چشمه آب گرم بررسی میشود.
راهنمای بالینی اختلال عملکرد غدد میبومین 2023 انجمن چشمپزشکی ژاپن، مشاهده با اسلیت لمپ همراه با دیفیوزر را به عنوان اساس مراقبت از MGD توصیه میکند و همین رویکرد برای بلفاریت مرتبط با دمودکس نیز استفاده میشود4).
بررسی میکروسکوپ نوری مژههای کشیده شده
روش: حدود ۴ مژه از هر پلک بالا و پایین کشیده شده و زیر میکروسکوپ نوری با لامل بررسی میشوند. در مطالعه لی و همکاران، در تمام ۹ مورد، بالغین و لاروهای D. folliculorum شناسایی شدند2).
معیار تشخیص: بسیاری از گزارشها ۲ یا بیشتر دمودکس در هر ۴ مژه را پاتولوژیک میدانند1).
محدودیتها: D. brevis در لایههای عمیقتر (غدد میبومین) نسبت به فولیکول مو زندگی میکند، بنابراین ممکن است با کشیدن مژه تشخیص داده نشود1)5).
مشاهده مستقیم میبوم
روش: پس از ضدعفونی لبه پلک، با فشار بر غده تارسال، میبوم خارج شده و روی لامل برای بررسی میکروسکوپی جمعآوری میشود.
کاربرد: ژانگ و لیانگ در یک مرد ۴۶ ساله با وجود منفی بودن مژههای کشیده شده، ۱۵ عدد D. brevis در میبوم یافتند5).
اندیکاسیون: موارد مقاوم با علائم بلفاریت خلفی یا MGD که در کشیدن مژه دمودکس یافت نمیشود
میکروسکوپ کانفوکال in vivo
روش: با استفاده از میکروسکوپ کانفوکال قرنیه، کنهها در فولیکول مژه به صورت غیرتهاجمی و در حالت زنده تجسم میشوند.
مزایا: امکان مشاهده مکرر، بدون نیاز به برداشتن
چالشها: در دسترس بودن و هزینه تجهیزات، استانداردسازی ارزیابی از چالشهاست1)
در راهنمای بالینی اختلال عملکرد غدد میبومین 2023 انجمن چشمپزشکی ژاپن، آزمایشهای زیر به عنوان سوالات بالینی (CQ) بررسی شدهاند4).
| روش آزمایش | هدف | توصیه در GL |
|---|---|---|
| میبوگرافی (مادون قرمز) | ارزیابی ریزش، کوتاه شدن و گشاد شدن غدد میبومین | توصیه به انجام4) |
| زمان شکست لایه اشکی (BUT) | ارزیابی ناپایداری لایه لیپیدی اشک | ذکر شده به عنوان آیتم ارزیابی4) |
| رنگآمیزی فلورسئین | ارزیابی آسیب اپیتلیال قرنیه و ملتحمه | توصیه به انجام4) |
| فشار دادن میبوم (طبقهبندی شیمازاکی) | یافتههای انسداد در معیارهای تشخیصی MGD | توصیه به انجام4) |
| اینترفرومتری | ارزیابی کمی لایه روغنی اشک | مفید به عنوان کمک تشخیصی4) |
معیارهای تشخیصی ژاپنی برای MGD از نوع کاهش ترشح عبارت است از: وجود علائم ذهنی، یافتههای اطراف دهانه غدد (گشادگی عروق، جابجایی مرز پوستی-مخاطی، نامنظمی لبه پلک)، یافتههای انسداد دهانه (پلاگینگ) و درجه ۲ یا بالاتر در طبقهبندی شیمازاکی؛ هر سه مورد باید مثبت باشند4). بلفاریت دمودکسی اغلب با این معیارهای تشخیصی MGD همراه است.
در بلفاریت مقاوم به درمان، کشت استافیلوکوک، بیوپسی پلک و تشخیص دمودکس باید به طور همزمان بررسی شوند1).
روش اصلی، کشیدن حدود ۴ مژه از هر پلک و بررسی میکروسکوپی برای یافتن کنههای بالغ و لارو است1)2). با این حال، D. brevis ممکن است در غدد میبومین پنهان شود و با این روش تشخیص داده نشود1)5). در موارد مشکوک، پس از ضدعفونی لبه پلک، با فشار بر صفحه تارسال، میبوم خارج و مستقیماً زیر میکروسکوپ بررسی میشود. در یک گزارش، از میبوم یک مرد ۴۶ ساله ۱۵ عدد D. brevis یافت شد5). روش غیرتهاجمی میکروسکوپ کانفوکال in vivo نیز وجود دارد که کنهها را در داخل فولیکول مو به صورت زنده نشان میدهد، اما در دسترس بودن دستگاه و هزینه آن چالشهایی است1).
بلفاریت دمودکسی سیر مزمن دارد و شواهد قوی برای درمان قطعی وجود ندارد. هدف درمان کاهش تعداد کنه، ناپدید شدن پوستههای استوانهای، بهبود علائم، کنترل عوارض (MGD، BKC، RCE، شالازیون) و تثبیت طولانیمدت سطح چشم است1)4)6). درمان بر پایه مراقبتهای اساسی پلک است و داروهای کنهکش به صورت لایهای اضافه میشوند.
کمپرس گرم، تمیز کردن پلک و تخلیه میبوم درمان پایه برای MGD و بلفاریت به طور کلی است و مطابق با رهنمودهای انجمن چشمپزشکی ژاپن برای اختلال عملکرد غدد میبومین ۲۰۲۳ میباشد4).
روغن درخت چای (TTO) اسانسی است که از Melaleuca alternifolia استخراج میشود و ماده اصلی آن، ترپینن-۴-ال (T4O)، اثر کنهکشی دارد7)8). مکانیسم اثر آن مهار استیلکولیناستراز و ایجاد فلج عصبی در کنهها در نظر گرفته میشود1)6).
در راهنمای بالینی MGD ژاپن ۲۰۲۳ نیز یک کارآزمایی بالینی تصادفیشده با استفاده از پاککننده حاوی روغن درخت چای گنجانده شده است که بهبود علائم ذهنی، یافتههای دهانه غدد میبوم، درجه میبوم، زمان پارگی اشک (BUT) و آسیب اپیتلیال قرنیه و ملتحمه را نشان میدهد4). با این حال، این راهنما همچنین به عوارض جانبی اشاره میکند: ۵۲.۵٪ (۲۱ از ۴۰ نفر) در گروه استفاده از پاککننده حاوی TTO احساس سوزش چشم داشتند، بنابراین تنظیم غلظت و دفعات مصرف و بررسی سابقه حساسیت پوستی مهم است4).
درمان دارویی
ایورمکتین خوراکی: رژیم ۲۰۰ میکروگرم/کیلوگرم در روز ۰ و روز ۷ (دو نوبت) استفاده میشود9). در مطالعهای روی ۲۴ چشم از ۱۲ بیمار مبتلا به بلفاریت خلفی مقاوم، کاهش معنیدار تعداد D. folliculorum، بهبود تست شیرمر I و بهبود BUT گزارش شد9). ایورمکتین با اثر بر گیرنده GABA کنه باعث فلج میشود1).
کرم ایورمکتین ۱٪ موضعی: همراه با مترونیدازول اثر کنهکشی و ضدالتهابی افزایش مییابد1).
مترونیدازول: با ایجاد رادیکالهای نیترو باعث آسیب DNA و همچنین دارای اثر ضدالتهابی است و به صورت خوراکی یا موضعی استفاده میشود1).
فرآورده ترکیبی ۰.۲۵٪ پوویدون-ید/دیمتیلسولفوکساید (DMSO): مصرف موضعی دو بار در روز در گزارش مواردی باعث بهبود علائم و یافتههای بلفاریت دمودکسیک قدامی و خلفی شده است11).
قطره چشمی آزیترومایسین هیدرات 1.5%: در دستورالعمل MGD برای بهبود علائم ذهنی، یافتههای دهانه غدد میبومین و درجه میبوم به عنوان یک توصیه ضعیف ذکر شده است4).
قطره چشمی فلورومتولون 0.1%: در موارد التهاب شدید به صورت کوتاه مدت همراه با سایر درمانها استفاده میشود. در دستورالعمل MGD به عنوان یک توصیه ضعیف ذکر شده است و در ژاپن فقط در صورت همراهی با بلفاریت تحت پوشش بیمه است4).
مینوسیکلین هیدروکلراید 100 میلیگرم در روز خوراکی: با هدف اثرات ضدالتهابی و تنظیم چربی به عنوان بخشی از درمان استاندارد MGD استفاده میشود4).
درمانهای مکانیکی و فیزیکی
میکروبلفارواکسفولیاسیون (BlephEx): یک روش سرپایی است که با استفاده از یک اسفنج میکرو چرخان، پوستههای استوانهای، زبالهها و کنهها را به صورت مکانیکی از لبه پلک جدا میکند1). انتظار میرود که بیوفیلم باکتریایی را نیز تخریب کند و همراه با روغن درخت چای، بهبود در OSDI و تعداد کنه گزارش شده است1).
پروب کردن غدد میبومین: در بلفاریت دمودکسیک همراه با MGD انسدادی، ترشح میبوم را بهبود میبخشد6).
ترموپالساسیون LipiFlow®: یک روش ۱۲ دقیقهای که گرمایش داخلی و فشار خارجی را ترکیب میکند و بهبود ترشح میبوم، TBUT و علائم ذهنی گزارش شده است6).
درمان IPL (نور پالسی شدید): با اثر حرارتی نور باند پهن، کنهها را از بین میبرد (در شرایط آزمایشگاهی تا حدود ۴۹ درجه سانتیگراد افزایش دما). کاهش اتساع عروق غدد میبومین، کاهش تعداد کنه و بهبود علائم ذهنی گزارش شده است1). در دستورالعمل بالینی MGD ژاپن ۲۰۲۳، شواهد قوی است اما به دلیل عدم تأیید به عنوان دستگاه پزشکی و عدم پوشش بیمه در ژاپن، فقط به عنوان «توصیه ضعیف» ذکر شده است4).
| روش درمان | مکانیسم اثر | رژیم معمول | توضیحات |
|---|---|---|---|
| روغن درخت چای (T4O) | مهار AChE و کشتن مستقیم کنه1)8) | ۵۰% هفتهای یک بار + ۱۰% روزانه به مدت ۱ ماه7)10) | تحریک چشمی در ۵۲.۵% موارد گزارش شده است4) |
| ایورمکتین خوراکی | مهار گیرنده GABA1) | 200 میکروگرم/کیلوگرم × روز 0، روز 79) | برای موارد شدید و مقاوم به درمان |
| ایورمکتین موضعی + مترونیدازول | کشنده کنه + آسیب DNA1) | استعمال روزانه1) | مفید در موارد همراه با روزاسه |
| 0.25% پوویدون-ید/DMSO | اثر اکسیداتیو و ضد کنه11) | استعمال ۲ بار در روز11) | سطح گزارش موردی |
| BlephEx | حذف مکانیکی1) | درمان سرپایی + مراقبت در منزل | افزایش اثربخشی با ترکیب TTO |
| IPL | اثر نورگرمایی و کشتن دمودکس1) | ۳ تا ۴ جلسه با فاصله ۲ تا ۴ هفته1) | تأیید نشده در ژاپن4) |
اصول اولیه سه مورد است: کمپرس گرم، ماساژ پلک و تمیز کردن پلک4)6). یک حوله تمیز یا ماسک حرارتی چشم آماده را روی پلکها قرار دهید، روزی ۲ بار و هر بار حداقل ۵ دقیقه گرم کنید4). سپس پلکهای بالا و پایین را به آرامی به صورت عمودی ماساژ دهید تا ترشح غدد میبومین تحریک شود. در نهایت با یک گلوله پنبه مرطوب یا پاککننده مخصوص، ریشه مژهها را به دقت تمیز کنید4). محصولات حاوی روغن درخت چای حدود یک بار در هفته و با احتیاط به غلظت اضافه شوند7)10). از مالش بیش از حد خودداری کنید و به بهداشت لوازم آرایشی و اکستنشن مژه توجه کنید. حتی پس از فروکش فاز حاد، ادامه روزانه این کار کلید پیشگیری از عود است.
پاتوفیزیولوژی بلفاریت دمودکسی از طریق چندین مسیر شامل مکانیسم فیزیکی، مکانیسم ایمونولوژیک، فرضیه ناقل باکتریایی و همپوشانی با پاتوفیزیولوژی MGD سازماندهی میشود1)4)6).
1. مکانیسم فیزیکی
Demodex folliculorum به صورت گروهی در داخل فولیکول مژه تجمع یافته و از سلولهای کراتینوسیت پایه تغذیه میکند1)6). این امر باعث آسیب سلولی موضعی و هیپرکراتوز واکنشی میشود و کراتین تشکیل شده به همراه مدفوع و بقایای کنه در پایه مژه جمع شده و شوره استوانهای (cylindrical dandruff) را تشکیل میدهد1). التهاب مزمن اطراف فولیکول به ریزش مژه، رشد نابجا و تخریب فولیکول کمک میکند.
از سوی دیگر، Demodex brevis به صورت تکی در مجاری غدد میبومین و غدد زایس زندگی کرده و مجرا را به صورت فیزیکی مسدود میکند1)5)6). از نظر بافتشناسی، واکنش گرانولوماتوز، آتروفی آسینوس و کاهش کمی و کیفی ترشح لیپید مشاهده میشود که منجر به یافتههای بالینی مشابه MGD و تغییرات شبیه شالازیون میگردد5)6). در مورد گزارش شده توسط Zhang و Liang، 15 عدد D. brevis در میبوم یک مرد 46 ساله با انسداد دهانه غدد میبومین، تلانژکتازی و کراتوپاتی سطحی یافت شد که نشان میدهد حتی با یافتههای خارجی خفیف، آلودگی درون غدهای ممکن است وجود داشته باشد5).
2. مکانیسم ایمونولوژیک
دفعیات، ترشحات و بقایای دمودکس باعث ایجاد واکنش حساسیت تاخیری در میزبان میشود1). این واکنش به ویژه در بیماران مبتلا به روزاسه بارزتر است و شیوع بالای همراهی روزاسه چشمی و بلفاریت دمودکسی را توضیح میدهد1).
پروفایل سیتوکین اشک افزایش IL-1β، IL-17 و MMP-9 را نشان داده است که پس از درمان با روغن درخت چای کاهش مییابند6). افزایش بیان گیرنده شبه تول 2 (TLR2) نیز گزارش شده است که نشاندهنده تقویت التهاب از طریق مسیر ایمنی ذاتی است1).
3. فرضیه ناقل باکتریایی
احتمال داده میشود که باکتریهای چسبیده به سطح یا دستگاه گوارش دمودکس به عنوان محرک التهابی مستقل عمل کنند1)6). باکتریهای کاندید شامل Bacillus oleronius، استافیلوکوکوس اورئوس، Acinetobacter baumannii و استرپتوکوکوس پنومونیه هستند و فرضیه این است که پاسخ ایمنی میزبان به این آنتیژنها التهاب مزمن سطح چشم را تشدید میکند1). در بیماران مبتلا به روزاسه، واکنشپذیری سرمی به آنتیژن B. oleronius به طور معنیداری بیشتر از افراد سالم گزارش شده است1).
4. همپوشانی با پاتوفیزیولوژی MGD
راهنمای بالینی 2023 انجمن چشمپزشکی ژاپن برای اختلال عملکرد غدد میبومین، پاتوفیزیولوژی MGD از نوع کاهش ترشح را به عنوان دو مکانیسم اصلی مطرح میکند4). یعنی انسداد دهانه غدد میبومین به دلیل هیپرکراتوز اپیتلیوم مجرا و دو مسیر تمایز غیرطبیعی، آتروفی آسینوس و کاهش کیفیت میبوم به دلیل تغییرات میبوسیت4). این راهنما عوامل بالادستی مانند افزایش سن، هورمونهای جنسی (آندروژن)، عفونت باکتریایی، دمودکس، التهاب و آلرژی، عوامل عصبی، عوامل عروقی، داروها و نارسایی پلک زدن را ذکر میکند4).
بنابراین بلفاریت دمودکسی در ورودی آبشار پاتولوژیک MGD، استرس فیزیکوشیمیایی به مجرا و آسینوس وارد کرده و پیشرفت MGD را تسریع میکند. در عمل بالینی، بلفاریت دمودکسی و MGD یکدیگر را تشدید میکنند، بنابراین درمان همزمان هر دو اصل است4)6).
5. ارتباط با روزاسه
در بیماران مبتلا به روزاسه پوستی، تراکم دمودکس چندین برابر افراد سالم افزایش مییابد1). درمان روزاسه مانند داکسیسایکلین خوراکی یا ایورمکتین موضعی میتواند به طور همزمان تراکم دمودکس و علائم چشمی را بهبود بخشد1). بنابراین، هنگام مواجهه با بلفاریت دمودکسی مزمن و مقاوم به درمان، همکاری با متخصص پوست برای ارزیابی روزاسه سیستمیک مفید است.
لوتیلانر یک داروی ضد انگل از کلاس ایزوکسازولین است که به طور اختصاصی کانالهای کلرید وابسته به GABA و گلوتامات کنه را مهار کرده و باعث فلج اسپاستیک و مرگ آن میشود1)3). از آنجایی که حساسیت این کانالها در پستانداران میزبان کم است، پروفایل ایمنی خوبی دارد3).
کارآزمایی فاز ۳ محوری Saturn-1 یک مطالعه تصادفیسازی شده، کنترل شده با دارونما و دوسوکور بر روی ۴۲۱ بیمار مبتلا به بلفاریت دمودکسی بود که در آن قطره چشمی لوتیلانر ۰٫۲۵٪ دو بار در روز به مدت ۶ هفته تجویز شد و به نرخ حذف پوستههای استوانهای ۵۶٪، نرخ ریشهکنی کنه (۰-۱ کنه در ۴ مژه) ۵۱٫۸٪ و نرخ رفع اریتم لبه پلک ۳۱٫۱٪ دست یافت3). تحمل پذیری در ۹۰٫۷٪ موارد خوب ارزیابی شد و عوارض جانبی عمدتاً خفیف مانند سوزش و کاهش خفیف بینایی بودند1)3). کارآزمایی بعدی Saturn-2 نیز نتایج مشابهی را تأیید کرد1).
در ژوئیه ۲۰۲۳، سازمان غذا و داروی ایالات متحده (FDA) قطره چشمی لوتیلانر ۰٫۲۵٪ (با نام تجاری XDEMVY®، قبلاً TP-03) را به عنوان اولین داروی تأیید شده برای بلفاریت دمودکسی تأیید کرد1). انتظار میرود تأیید در اروپا حدود سال ۲۰۲۷ انجام شود1). تا سال ۲۰۲۶، این دارو در ژاپن تأیید نشده است و باید وضعیت درخواست و بررسی تأیید در PMDA را زیر نظر داشت1).
Czepińska-Myszura و همکاران در یک بررسی مروری بیان کردند که «از میان درمانهای جدید، تنها قطره چشمی لوتیلانر در کارآزماییهای بالینی بزرگ اثربخشی بالایی نشان داده است، در حالی که IPL و میکروبلفارواکسفولیاسیون فقط در گروههای محدودی از بیماران مورد بررسی قرار گرفتهاند»1).
BlephEx یک روش سرپایی است که با استفاده از یک میکرواسفنج چرخشی، پوستههای استوانهای، زبالهها، کنهها و بیوفیلم باکتریایی را از لبه پلک به صورت مکانیکی حذف میکند1). ترکیب آن با درمان روغن درخت چای بهبود قابل توجهی در OSDI و تعداد کنهها را نشان داده است، اما برای تأیید اثربخشی طولانیمدت و اثر پیشگیری از عود، تحقیقات بیشتری لازم است1).
فعالیت کنهکشی روغنهای ضروری طبیعی به طور متوالی گزارش شده است1).
همه اینها در مراحل تحقیقات مقدماتی هستند و برای کاربرد بالینی به تأیید بیشتری نیاز دارند1).
میکروسکوپ کانفوکال in vivo (IVCM) میتواند به صورت غیرتهاجمی کنهها را در داخل فولیکولهای مو可视化 کرده و امکان ارزیابی مکرر را فراهم کند1). انتظار میرود که در آینده، تشخیص مولکولی مبتنی بر PCR و آنالیز خودکار تصاویر در عمل بالینی به کار گرفته شوند و ارزیابی کمی استاندارد شدهای از دمودکس ارائه دهند.
در تحلیل ۹ مورد توسط Lee و همکاران، موارد کودکان ۵، ۱۳ و ۱۴ ساله گنجانده شده بود که همه آنها با کراتوکونژنکتیویت بلفارو همراه با زخم قرنیه و عروق جدید ظاهر شده بودند2). در کراتیت عودکننده کودکان، باید به نقش Demodex به طور فعال مشکوک شد2).
همچنین Zhang و Liang موردی از یک مرد ۴۶ ساله را گزارش کردند که فاقد یافتههای سطحی بود و تنها D. brevis در میبوم پنهان شده بود، که نشان میدهد در موارد مقاوم، مشاهده مستقیم میبوم پس از پاک کردن لبه پلک به تشخیص کمک میکند5).
تا سال ۲۰۲۶، قطره چشمی Lotilaner 0.25% (XDEMVY®) توسط FDA ایالات متحده تأیید شده است، اما در ژاپن و اروپا تأیید نشده است1)3). انتظار میرود در اروپا حدود سال ۲۰۲۷ تأیید شود1). وضعیت تأیید در ژاپن به بررسی آینده PMDA بستگی دارد. در حال حاضر، درمان عمدتاً شامل فرآوردههای حاوی روغن درخت چای، ایورمکتین (خوراکی و موضعی)، مترونیدازول و میکرو بلفارو اکسفولیاسیون است1)6).
