بلفاریت دمودکسی یک التهاب مزمن لبه پلک است که در اثر آلودگی بیش از حد با کنههای ساکن در فولیکول مو و غدد چربی انسان (جنس Demodex) ایجاد میشود. این بیماری میتواند به صورت بلفاریت قدامی (مرکز فولیکول مژه) یا خلفی (مرکز غدد میبومین) ظاهر شود. پوستهریزی استوانهای (cylindrical dandruff) که پایه مژهها را احاطه میکند، به عنوان یک علامت با اهمیت پاتولوژیک بالا شناخته میشود و نقطه شروع تشخیص بالینی است1)2).
بلفاریت حاشیهای (marginal blepharitis) التهاب مزمن ریشه مژهها و غدد لبه پلک است که به انواع بلفاریت استافیلوکوکی (زخمی)، سبورئیک، خلفی (MGD) و مختلط تقسیم میشود. بلفاریت دمودکسی نوعی بیماری است که میتواند با هر یک از این انواع همپوشانی داشته باشد و از نظر تاریخی بیشتر بهعنوان «یکی از علل» شناخته شده است تا یک بیماری مستقل.
جنس Demodex اولین بار در سال ۱۸۴۲ توسط هنله توصیف شد و در سال ۱۹۶۳ پست و جولین ارتباط آن را با بلفاریت انسانی گزارش کردند1). قدرت بیماریزایی آن مدتها محل بحث بود، اما از دهه ۲۰۰۰ به بعد، مطالعات اپیدمیولوژیک، تحلیلهای ایمونولوژیک و بررسی پاسخ به درمان نشان داده است که در تعداد مشخصی از موارد بلفاریت مزمن، شالازیون عودکننده و بلفاروکونژونکتیویت نقش مستقیم دارد1)6).
دو گونه اصلی Demodex در انسان انگل هستند.
چرخه زندگی هر دو حدود ۱۴ تا ۱۸ روز است و در شب روی سطح پوست جفتگیری کرده و از تخم به لارو و بالغ رشد میکنند1).
میزان آلودگی به دمودکس با افزایش سن به طور قابل توجهی بالا میرود1).
در حدود ۳۰ تا ۷۴٪ از بیماران مبتلا به بلفاریت مزمن، آلودگی به دمودکس مشاهده میشود1). در ایالات متحده، تعداد تخمینی بیماران مبتلا به بلفاریت دمودکسی حدود ۲۵ میلیون نفر است و گزارش شده است که ۸۰٪ از بیماران از اختلال در فعالیتهای روزانه شکایت دارند، ۴۷٪ در رانندگی شبانه مشکل دارند و ۳۴٪ محدودیت در استفاده از لنزهای تماسی یا آرایش را تجربه میکنند1).
در یک مطالعه جمعیتی در ژاپن (Hirado-Takushima Study)، شیوع MGD در دهه ۴۰ سالگی ۲۱٫۶٪، در دهه ۶۰ سالگی ۴۱٫۹٪ و در دهه ۸۰ سالگی ۶۳٫۹٪ گزارش شده است4). از آنجایی که MGD و دمودکس از نظر پاتوفیزیولوژی همپوشانی دارند، احتمال داده میشود که در درصد مشخصی از این افراد مسن، دمودکس نقش داشته باشد4).
هنوز معیارهای تشخیصی رسمی و یکپارچه بینالمللی وجود ندارد. در ژاپن نیز معیارهای تشخیصی بهعنوان یک بیماری مستقل تعیین نشده است و قضاوت بالینی در چارچوب بلفاریت مزمن و MGD انجام میشود1)4).
در حدود 30 تا 74 درصد از بیماران مبتلا به بلفاریت مزمن، آلودگی به دمودکس تأیید شده است و تخمین زده میشود که در ایالات متحده حدود 25 میلیون بیمار بالقوه وجود داشته باشد1). میزان آلودگی با افزایش سن بیشتر میشود و در دهه 20 زندگی 20 تا 30 درصد، در افراد بالای 60 سال بیش از 80 درصد و در افراد بالای 70 سال تقریباً به 100 درصد میرسد1). در یک مطالعه جمعیتی در ژاپن، شیوع MGD در دهه 40 زندگی 21.6 درصد، در دهه 60 زندگی 41.9 درصد و در دهه 80 زندگی 63.9 درصد بوده است که تصور میشود دمودکس در بخشی از این موارد نقش داشته باشد4).
شکایت معمول شامل خارش مزمن لبه پلک، احساس سوزش و احساس جسم خارجی است. خارش معمولاً صبحها و شبها شدیدتر است و بیماران اغلب آن را بهصورت «خارش لبه پلک» یا «سوزن سوزن شدن ریشه مژه» توصیف میکنند1). ممکن است با ترشحات چشمی، اشکریزش، ترس از نور و تاری دید همراه باشد و علائم بهصورت دورههای بهبود و تشدید تکرار میشوند.
تأثیر بلفاریت دمودکسیک بر کیفیت زندگی بیماران قابل توجه است. بر اساس گزارشها، 80 درصد بیماران در فعالیتهای روزانه دچار مشکل میشوند، 47 درصد در رانندگی شبانه و 34 درصد در استفاده از لنزهای تماسی یا آرایش محدودیت دارند1). شکایت از احساس چسبندگی مژهها، ریزش مژه و پاک شدن سریع آرایش نیز مشخصه است1).
تشخیص بلفاریت دمودکسیک اساساً با استفاده از لامپ اسلیت و دیفیوزر انجام میشود. به یافتههای زیر توجه میشود1)2)4):
لی و همکاران ۹ مورد بلفاریت دمودکسی را تحلیل کردند و در همه موارد D. folliculorum را شناسایی کردند. نکته قابل توجه این بود که موارد شامل کودکان ۵، ۱۳ و ۱۴ ساله بود که در این موارد کراتوکونژونکتیویت شدید بلفارو (BKC) همراه با زخم قرنیه و نئوواسکولاریزاسیون قرنیه مشاهده شد2). در کراتیت عودکننده کودکان باید به نقش دمودکس مشکوک شد.
ژانگ و لیانگ موردی از یک مرد ۴۶ ساله را گزارش کردند. بیمار با شکایت کاهش بینایی چشم راست از یک ماه پیش مراجعه کرد و شوره قاعده مژهها، تلانژکتازی لبه پلک، انسداد دهانه غدد میبومین و کراتوپاتی سطحی نقطهای مشاهده شد5). در مژههای کشیده شده دمودکس یافت نشد، اما پس از تمیز کردن ضدعفونیکننده لبه پلک و فشار دادن میبوم، ۱۵ عدد D. brevis در میکروسکوپ مشاهده شد. علائم با تمیز کردن پلک با روغن درخت چای بهبود یافت. این مورد نشاندهنده وجود بلفاریت دمودکسی است که در آن D. brevis تنها در میبوم وجود دارد و یافتههای سطحی ندارد5).
بلفاریت دمودکسی قدامی
علت اصلی: Demodex folliculorum
یافتههای مشخصه: پوستهریزی استوانهای قاعده مژهها، قرمزی لبه قدامی پلک، تلانژکتازی، ریزش و ناهنجاری مژهها
علائم ذهنی: خارش صبحگاهی، احساس سوزن سوزن شدن قاعده مژهها
روش تشخیص: در میکروسکوپ نوری مژههای کشیده شده، بالغین و لاروها به راحتی شناسایی میشوند
بلفاریت دمودکسی خلفی
علت اصلی: Demodex brevis
یافتههای مشخصه: انسداد دهانه غدد میبومین، نامنظمی لبه پلک، جابجایی محل اتصال مخاطی-پوستی، یافتههای شبیه MGD، ناهنجاری کیفیت میبوم
علائم ذهنی: ناراحتی چشم، احساس فشار، خشکی، احساس چسبندگی
روش تشخیص: حتی اگر کشیدن مژه منفی باشد، گاهی با فشار دادن میبوم و مشاهده مستقیم قابل تشخیص است
نوع مختلط/ترکیبی
ویژگی: یافتههای قدامی و خلفی همزمان وجود دارند؛ شایعترین نوع در عمل بالینی
بیماریهای همراه: MGD، خشکی چشم ناشی از تبخیر، شالازیون عودکننده، فرسایش قرنیه عودکننده، کراتوپاتی نقطهای سطحی، بلفاروکونژونکتیویت کودکان (BKC)
نکته: حتی در صورت خفیف بودن یافتههای ظاهری، ممکن است D. brevis در میبوم پنهان باشد؛ در موارد مقاوم به درمان، انجام آزمایشهای تشخیصی تهاجمی را در نظر بگیرید
شوره استوانهای، پوستههای سخت و شفاف تا سفید رنگی است که به صورت یقهای دور ریشه مژهها را احاطه میکند1). هنگامی که دمودکس در فولیکول مو تکثیر مییابد، کراتینوسیتهای میزبان به صورت واکنشی دچار هیپرکراتوز میشوند و کراتین تشکیلشده همراه با مدفوع و بقایای کنه به ریشه مژه میچسبد1). اگرچه از نظر شکل شبیه به collarettes در بلفاریت استافیلوکوکی است، شوره استوانهای یافتهای با اختصاصیت بالا برای آلودگی به دمودکس محسوب میشود و در صورت مشاهده، دلیلی قوی برای شک به دخالت دمودکس است1)2).
اتیولوژی بلفاریت دمودکسی، ترکیبی از آلودگی بیش از حد با Demodex و پاسخ میزبان به آن است.
Demodex folliculorum و Demodex brevis هر دو انگلهای خارجی ساکن پوست انسان هستند و در درصدی از افراد سالم نیز یافت میشوند1)6). تفاوتهای این دو به شرح زیر است:
| ویژگی | D. folliculorum | D. brevis |
|---|---|---|
| طول بدن | حدود 0.3 تا 0.4 میلیمتر | حدود 0.2 میلیمتر |
| محل اصلی انگل | فولیکول مو شامل مژه | غدد میبومین و غدد زایس |
| نحوه انگلگزینی | انگلگزینی گروهی (چند عدد در یک فولیکول) | انگلگزینی انفرادی |
| نوع مرتبط بیماری | بلفاریت قدامی | بلفاریت خلفی و MGD |
| چرخه زندگی | حدود ۱۴ تا ۱۸ روز | حدود ۱۴ تا ۱۸ روز |
| سهولت تشخیص | تشخیص آسان با مژههای کشیده شده | تشخیص با مژههای کشیده شده دشوار، با فشار میبوم تأیید میشود |
عوامل زیر به عنوان عوامل مرتبط با آلودگی بیش از حد Demodex و بلفاریت گزارش شدهاند1)4)6).
بلفاریت دمودکسی با بیماریهای زیر میزان همآیی بالایی دارد1)2).
گزارشهای هیستوپاتولوژیک مشاهده Demodex folliculorum در غدد میبومین و مطالعات اپیدمیولوژیک که ارتباط بین دمودکس و MGD را نشان میدهند وجود دارد. با این حال، بسیاری از جنبههای علیت و مشارکت در پاتوژنز هنوز ناشناخته است4).
بله. Demodex folliculorum و Demodex brevis انگلهای خارجی ساکن پوست انسان هستند و در بسیاری از بزرگسالان سالم به تعداد مشخصی یافت میشوند1). اگرچه میزان آلودگی در جوانان کم است، با افزایش سن بالا میرود و گزارش شده است که در افراد بالای ۷۰ سال تقریباً در همه افراد آلودگی دیده میشود1). بیماریزا بودن زمانی است که آلودگی بیش از حد باعث انسداد فیزیکی، واکنش التهابی و آسیب سطح چشم شود؛ وجود آلودگی به خودی خود به معنای بیماری نیست1)6).
تشخیص بلفاریت دمودکسی بر اساس ترکیبی از یافتههای بالینی (به ویژه پوستههای استوانهای) و تشخیص مستقیم Demodex انجام میشود. هنوز معیارهای تشخیصی رسمی و یکپارچه بینالمللی وجود ندارد و قضاوت جامع شامل پاسخ به درمان ضروری است1).
سابقه خارش مزمن لبه پلک (به ویژه بدتر شدن در صبح)، احساس جسم خارجی، ریزش مژه، گل مژه عودکننده، وجود روزاسه و پاسخ ضعیف به درمانهای قبلی بلفاریت بررسی میشود. همچنین سابقه استفاده از لوازم آرایشی، لنزهای تماسی، اکستنشن مژه، استفاده از چشمه آب گرم و استخر پرسیده میشود.
در درمان MGD، مشاهده با لامپ شکاف همراه با دیفیوزر اساس کار است. همین رویکرد برای بلفاریت مرتبط با دمودکس نیز استفاده میشود4).
بررسی میکروسکوپ نوری مژههای کشیده شده
روش: حدود ۴ مژه از هر پلک بالا و پایین کشیده شده و زیر لامل و با میکروسکوپ نوری بررسی میشوند. در مطالعه لی و همکاران، در تمام ۹ مورد، بالغین و لاروهای D. folliculorum شناسایی شدند2).
معیار تشخیص: اکثر گزارشها وجود ۲ یا بیشتر دمودکس در هر ۴ مژه را پاتولوژیک میدانند1).
محدودیتها: D. brevis در لایههای عمیقتر (غدد میبومین) نسبت به فولیکول مو زندگی میکند، بنابراین ممکن است با کشیدن مژه تشخیص داده نشود1)5).
مشاهده مستقیم میبوم
روش: پس از ضدعفونی لبه پلک، با فشار بر غدد میبومین، میبوم خارج شده و روی لامل جمعآوری و زیر میکروسکوپ بررسی میشود.
کاربرد: ژانگ و لیانگ در یک مرد ۴۶ ساله با وجود منفی بودن مژههای کشیده شده، ۱۵ عدد D. brevis در میبوم یافتند5).
اندیکاسیون: موارد مقاوم به درمان با علائم بلفاریت خلفی یا MGD که در کشیدن مژه دمودکس تشخیص داده نمیشود
میکروسکوپ کانفوکال in vivo
روش: با استفاده از میکروسکوپ کانفوکال قرنیه، کنههای داخل فولیکول مژه به صورت غیرتهاجمی و در حالت زنده مشاهده میشوند.
مزایا: امکان مشاهده مکرر، نیاز به برداشتن ندارد
چالشها: میزان دسترسی به دستگاه و هزینه، استانداردسازی ارزیابی چالشبرانگیز است1)
در ارزیابی همزمان با MGD، آزمایشهای کمکی زیر ترکیب میشوند4).
| روش آزمایش | هدف | جایگاه |
|---|---|---|
| میبوگرافی (مادون قرمز) | ارزیابی ریزش، کوتاهشدن و گشادشدن غدد میبومین | مفید به عنوان تشخیص کمکی4) |
| زمان شکست لایه اشکی (BUT) | ارزیابی ناپایداری لایه لیپیدی اشک | به عنوان یک آیتم ارزیابی ذکر شده است4) |
| رنگآمیزی فلورسئین | ارزیابی آسیب اپیتلیال قرنیه و ملتحمه | برای تأیید آسیب سطح چشم استفاده میشود4) |
| فشار دادن میبوم (طبقهبندی شیمازاکی) | معیارهای تشخیصی MGD برای یافتههای انسدادی | برای تأیید تغییرات انسدادی استفاده میشود4) |
| اینترفرومتری | ارزیابی کمی لایه روغنی اشک | به صورت کمکی مفید است4) |
معیارهای تشخیصی ژاپنی برای MGD از نوع کاهش ترشح عبارتند از: وجود علائم ذهنی، یافتههای اطراف دهانه غدد (گشاد شدن عروق، جابجایی مرز پوستی-مخاطی، یا نامنظمی لبه پلک)، یافتههای انسداد دهانه (پلاگینگ) و درجه ۲ یا بالاتر در طبقهبندی شیمازاکی؛ هر سه مورد باید مثبت باشند4). بلفاریت دمودکسیک اغلب با این معیارهای تشخیصی MGD همراه است.
در بلفاریت مقاوم به درمان، کشت استافیلوکوک، بیوپسی پلک و تشخیص دمودکس به طور همزمان بررسی میشود1).
روش اصلی کشیدن حدود ۴ مژه از هر پلک بالا و پایین و بررسی بالغ و لارو با میکروسکوپ نوری است1)2). با این حال، D. brevis ممکن است درون غدد میبومین پنهان شود و با این روش تشخیص داده نشود1)5). در موارد مشکوک، پس از ضدعفونی لبه پلک، غده میبومین فشرده شده و میبوم خارج و مستقیماً زیر میکروسکوپ مشاهده میشود. در یک مرد ۴۶ ساله، ۱۵ عدد D. brevis از میبوم گزارش شده است5). روش غیرتهاجمی میکروسکوپ کانفوکال in vivo نیز وجود دارد که کنه را درون فولیکول مو در حالت زنده نشان میدهد، اما در دسترس بودن دستگاه و هزینه چالشبرانگیز است1).
بلفاریت دمودکسی سیر مزمن دارد و شواهد قوی برای درمان قطعی وجود ندارد. هدف درمان کاهش تعداد کنه، ناپدید شدن پوستههای استوانهای، بهبود علائم، کنترل عوارض (MGD، BKC، RCE، شالازیون) و تثبیت طولانیمدت سطح چشم است1)4)6). درمان بر پایه مراقبت پایه پلک است و داروهای کنهکش به صورت لایهای اضافه میشوند.
کمپرس گرم، تمیز کردن پلک و فشار میبوم درمان پایه برای MGD و بلفاریت به طور کلی است4).
روغن درخت چای اسانسی استخراج شده از Melaleuca alternifolia است که ماده اصلی آن ترپینن-۴-اول (T4O) اثر کنهکشی دارد7)8). مکانیسم اثر مهار استیلکولیناستراز و فلج عصبی کنه در نظر گرفته میشود1)6).
در کارآزمایی بالینی تصادفیشده با پاککننده حاوی روغن درخت چای، بهبود علائم ذهنی، یافتههای دهانه غدد میبوم، درجه میبوم، زمان پارگی اشک (BUT) و آسیب اپیتلیال قرنیه و ملتحمه نشان داده شده است4). از سوی دیگر، در ۵۲.۵٪ از گروه استفادهکننده از پاککننده حاوی TTO (۲۱ نفر از ۴۰ نفر) احساس سوزش چشم گزارش شده است؛ بنابراین در استفاده از آن تنظیم غلظت و دفعات و بررسی سابقه حساسیت پوستی مهم است4).
درمان دارویی
ایورمکتین خوراکی: رژیم ۲۰۰ میکروگرم/کیلوگرم در روز ۰ و روز ۷ (دو نوبت) استفاده میشود9). در مطالعهای روی ۲۴ چشم از ۱۲ بیمار مبتلا به بلفاریت خلفی مقاوم، کاهش معنیدار تعداد D. folliculorum، بهبود تست شیرمر I و بهبود BUT گزارش شد9). این دارو با اثر بر گیرنده GABA کنه باعث فلج آن میشود1).
کرم ایورمکتین موضعی ۱٪: همراه با مترونیدازول اثر کنهکشی و ضدالتهابی افزایش مییابد1).
مترونیدازول: با ایجاد رادیکال نیترو باعث آسیب DNA و همچنین اثر ضدالتهابی میشود و به صورت خوراکی یا موضعی استفاده میشود1).
فرآورده ترکیبی ۰.۲۵٪ پوویدون-ید / DMSO: مصرف موضعی دو بار در روز در گزارش موردی باعث بهبود علائم و یافتههای بلفاریت دمودکسیک قدامی و خلفی شده است11).
قطره چشمی آزیترومایسین هیدرات ۱.۵٪: گاهی برای بهبود علائم ذهنی، یافتههای دهانه غدد میبوم و درجه میبوم استفاده میشود4).
قطره چشمی فلورومتولون ۰.۱٪: در موارد التهاب شدید به صورت کوتاهمدت همراه با سایر درمانها استفاده میشود. در ژاپن فقط در صورت همراهی با بلفاریت تحت پوشش بیمه است4).
مینوسیکلین هیدروکلراید ۱۰۰ میلیگرم/روز خوراکی: گاهی برای اثر ضدالتهابی و تنظیم چربی استفاده میشود4).
درمان مکانیکی و فیزیکی
میکروبلفارو اکسفولیشن (BlephEx): یک روش سرپایی است که با استفاده از یک میکرواسفنج چرخان، پوستههای استوانهای، زبالهها و کنهها را از لبه پلک به صورت مکانیکی حذف میکند1). همچنین انتظار میرود که بیوفیلم باکتریایی را تخریب کند و در ترکیب با روغن درخت چای، بهبود در OSDI و تعداد کنه گزارش شده است1).
پروبینگ غدد میبومین: در بلفاریت دمودکسیک همراه با MGD انسدادی، تخلیه میبوم را بهبود میبخشد6).
ترموپالسشن LipiFlow®: یک روش ۱۲ دقیقهای که گرمایش داخلی و فشار خارجی را ترکیب میکند و بهبود در ترشح میبوم، TBUT و علائم ذهنی گزارش شده است6).
درمان IPL (نور پالسی شدید): با اثر حرارتی نور باند پهن، کنهها را از بین میبرد (در شرایط آزمایشگاهی تا حدود ۴۹ درجه سانتیگراد افزایش دما). کاهش اتساع عروق غدد میبومین، کاهش تعداد کنه و بهبود علائم ذهنی گزارش شده است1). قبل از استفاده، باید تأیید شود که آیا در کشور تأیید شده و تحت پوشش بیمه است و در مراکز تخصصی اندیکاسیون بررسی شود4).
| درمان | مکانیسم اثر | رژیم معمول | ملاحظات |
|---|---|---|---|
| روغن درخت چای (T4O) | مهار AChE و کشتن مستقیم کنه1)8) | ۵۰٪ هفتهای یکبار + ۱۰٪ روزانه به مدت ۱ ماه7)10) | تحریک چشمی در ۵۲.۵٪ موارد گزارش شده4) |
| ایورمکتین خوراکی | مهار گیرنده GABA1) | ۲۰۰ میکروگرم/کیلوگرم در روز ۰ و روز ۷9) | برای موارد شدید و مقاوم |
| ایورمکتین موضعی + مترونیدازول | کشنده کنه + آسیب DNA1) | استعمال روزانه1) | مفید در موارد همراه با روزاسه |
| 0.25% پوویدون-ید/DMSO | اثر اکسیداتیو و ضد کنه11) | استعمال ۲ بار در روز11) | سطح گزارش موردی |
| BlephEx | حذف مکانیکی1) | درمان سرپایی + مراقبت در منزل | افزایش اثر با ترکیب TTO |
| IPL | اثر فوتوترمال و کشتن کنه1) | ۳-۴ جلسه با فاصله ۲-۴ هفته1) | تأیید نشده در ژاپن4) |
اصول اولیه شامل سه مرحله است: کمپرس گرم، ماساژ پلک، و تمیز کردن پلک 4)6). یک حوله تمیز یا ماسک حرارتی چشم آماده را روی پلکها قرار دهید و روزی دو بار، هر بار حداقل ۵ دقیقه حرارت دهید 4). سپس پلکهای بالا و پایین را به آرامی در جهت عمودی ماساژ دهید تا ترشح غدد میبومین تحریک شود. در نهایت، با یک گلوله پنبه مرطوب یا پاککننده مخصوص، ریشه مژهها را به دقت تمیز کنید 4). فرآوردههای حاوی روغن درخت چای حدود هفتهای یک بار و با احتیاط در غلظت اضافه میشوند 7)10). از مالش بیش از حد خودداری کرده و به بهداشت لوازم آرایشی و اکستنشن مژه توجه کنید. حتی پس از فروکش فاز حاد، ادامه روزانه این مراقبتها کلید پیشگیری از عود است.
پاتوفیزیولوژی بلفاریت دمودکسیک از طریق چندین مسیر شامل مکانیسم فیزیکی، مکانیسم ایمونولوژیک، فرضیه ناقل باکتریایی و همپوشانی با پاتولوژی MGD قابل توضیح است 1)4)6).
۱. مکانیسم فیزیکی
Demodex folliculorum به صورت گروهی در فولیکول مژه تجمع یافته و از سلولهای کراتینوسیت پایه تغذیه میکند 1)6). این امر باعث آسیب سلولی موضعی و هیپرکراتوز واکنشی میشود و کراتین تشکیلشده همراه با مدفوع و بقایای کنه در ریشه مژه تجمع یافته و شوره استوانهای (cylindrical dandruff) را تشکیل میدهد 1). التهاب مزمن اطراف فولیکول به ریزش مژه، رشد نابجا و تخریب فولیکول کمک میکند.
از سوی دیگر، Demodex brevis بهتنهایی در مجاری غدد میبومین و غدد زایس زندگی میکند و از نظر فیزیکی مجرای غده را مسدود میکند1)5)6). از نظر بافتشناسی، واکنش گرانولوماتوز، آتروفی آسینار و کاهش کمی و کیفی ترشح لیپید مشاهده میشود که منجر به یافتههای بالینی مشابه MGD و تغییرات شبیه شالازیون میشود5)6). در مطالعه Zhang و Liang، 15 عدد D. brevis در میبوم یک مرد 46 ساله با انسداد دهانه غدد میبومین، تلانژکتازی و کراتوپاتی سطحی یافت شد که نشاندهنده وجود مواردی است که حتی با یافتههای خارجی خفیف، آلودگی درون غدهای پنهان است5).
2. مکانیسم ایمنیشناختی
دفوعات، ترشحات و بقایای Demodex باعث ایجاد واکنش حساسیت تأخیری در میزبان میشوند1). این واکنش بهویژه در بیماران مبتلا به روزاسه بارز است و تصور میشود که میزان بالای همراهی روزاسه چشمی و بلفاریت دمودکسی را توضیح میدهد1).
در پروفایل سیتوکین اشک، افزایش IL-1β، IL-17 و MMP-9 گزارش شده است و پس از درمان با روغن درخت چای، کاهش این سیتوکینها تأیید شده است6). همچنین افزایش بیان گیرنده شبه تول 2 (TLR2) گزارش شده است که نشاندهنده تقویت التهاب از طریق مسیر ایمنی ذاتی است1).
3. فرضیه ناقل باکتریایی
احتمال داده میشود که باکتریهای چسبیده به سطح یا دستگاه گوارش Demodex بهعنوان محرکهای التهابی مستقل عمل کنند1)6). باکتریهای کاندید شامل Bacillus oleronius، استافیلوکوکوس اورئوس، Acinetobacter baumannii و استرپتوکوکوس پنومونیه هستند و فرضیه این است که واکنش ایمنی میزبان علیه این آنتیژنها التهاب مزمن سطح چشم را تشدید میکند1). در بیماران مبتلا به روزاسه، واکنشپذیری سرمی علیه آنتیژن B. oleronius بهطور معنیداری بیشتر از افراد سالم گزارش شده است1).
4. همپوشانی با پاتوفیزیولوژی MGD
پاتوفیزیولوژی MGD از نوع کاهش ترشح عمدتاً بر اساس دو مکانیسم اصلی سازماندهی میشود4): انسداد دهانه غدد میبومین به دلیل هیپرکراتوز اپیتلیوم مجرا و تغییرات میبوسیت که منجر به تمایز غیرطبیعی، آتروفی آسینار و کاهش کیفیت میبوم میشود4). عوامل بالادستی این مسیرها شامل افزایش سن، هورمونهای جنسی (آندروژن)، عفونت باکتریایی، Demodex، التهاب/آلرژی، عوامل عصبی، عوامل عروقی، داروها و نارسایی پلک زدن هستند4).
بنابراین، بلفاریت دمودکسیک در سمت ورودی آبشار پاتولوژیک MGD، با اعمال استرس فیزیکوشیمیایی به مجاری و آسین، باعث پیشرفت MGD میشود. در عمل بالینی، بلفاریت دمودکسیک و MGD یکدیگر را تشدید میکنند، بنابراین درمان همزمان هر دو اصل است4)6).
5. ارتباط با روزاسه
در بیماران مبتلا به روزاسه پوستی، تراکم دمودکس چندین برابر افراد سالم افزایش مییابد1). درمان روزاسه مانند داکسیسایکلین خوراکی یا ایورمکتین موضعی میتواند به طور همزمان تراکم دمودکس و علائم چشمی را بهبود بخشد1). بنابراین، هنگام بررسی بلفاریت دمودکسیک مزمن و مقاوم به درمان، همکاری با متخصص پوست برای ارزیابی روزاسه سیستمیک مفید است.
لوتیلانر یک داروی ضد انگل از کلاس ایزوکسازولین است که به طور اختصاصی کانالهای کلرید وابسته به GABA و گلوتامات کنه را مهار کرده و باعث فلج اسپاستیک و مرگ آن میشود1)3). از آنجایی که حساسیت این کانالها در پستانداران میزبان کم است، پروفایل ایمنی خوبی دارد3).
آزمایش فاز ۳ محوری Saturn-1 یک مطالعه تصادفی، کنترلشده با دارونما و دوسوکور بر روی ۴۲۱ بیمار مبتلا به بلفاریت دمودکسیک بود. تجویز قطره چشمی لوتیلانر 0.25% دو بار در روز به مدت ۶ هفته منجر به نرخ پاک شدن پوستههای استوانهای ۵۶٪، نرخ حذف کنه (۰ تا ۱ کنه در ۴ مژه) ۵۱.۸٪ و نرخ رفع قرمزی لبه پلک ۳۱.۱٪ شد3). تحمل پذیری در ۹۰.۷٪ موارد خوب ارزیابی شد و عوارض جانبی عمدتاً خفیف مانند سوزش و کاهش جزئی بینایی بودند1)3). مطالعه بعدی Saturn-2 نتایج مشابهی را تأیید کرد1).
در ژوئیه ۲۰۲۳، سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) قطره چشمی لوتیلانر 0.25% (نام تجاری XDEMVY®، قبلاً TP-03) را به عنوان اولین داروی تأیید شده برای بلفاریت دمودکسیک تصویب کرد1). انتظار میرود تأیید در اروپا حدود سال ۲۰۲۷ انجام شود1). تا سال ۲۰۲۶، این دارو در ژاپن تأیید نشده است و باید وضعیت درخواست و بررسی در PMDA را زیر نظر داشت1).
Czepińska-Myszura و همکاران در یک مرور کلی بیان کردهاند که «از میان درمانهای جدید، تنها قطره چشمی Lotilaner 0.25% (XDEMVY®) اثربخشی بالایی را در کارآزماییهای بالینی بزرگ نشان داده است، در حالی که IPL و میکروبلفارواکسفولیاسیون تنها در گروههای محدودی از بیماران تأیید شدهاند»1).
BlephEx یک روش سرپایی است که با استفاده از یک میکرواسفنج چرخان، پوستههای استوانهای، بقایا، کنهها و بیوفیلم باکتریایی را از لبه پلک به صورت مکانیکی حذف میکند1). گزارش شده است که ترکیب آن با درمان روغن درخت چای باعث بهبود معنیدار OSDI و تعداد کنهها میشود، اما برای تأیید اثربخشی طولانیمدت و اثرات جلوگیری از عود، تحقیقات بیشتری لازم است1).
فعالیت کنهکشی روغنهای ضروری طبیعی به طور متوالی گزارش شده است1).
همه اینها در مراحل تحقیقات مقدماتی هستند و برای کاربرد بالینی نیاز به تأیید بیشتر دارند1).
میکروسکوپ کانفوکال درونبدنی (IVCM) میتواند کنههای داخل فولیکول را به صورت غیرتهاجمی تجسم کرده و امکان ارزیابی مکرر را فراهم کند1). اگر در آینده تشخیص مولکولی مبتنی بر PCR و تحلیل خودکار تصاویر به کار بالینی وارد شوند، ارزیابی کمی استاندارد Demodex ممکن خواهد شد.
در تحلیل ۹ مورد توسط Lee و همکاران، موارد کودکان ۵، ۱۳ و ۱۴ ساله گنجانده شده بود که همه آنها با زخم قرنیه و عروق جدید به عنوان بلفاروکراتوکونژکتیویت ظاهر شده بودند2). در کراتیت عودکننده کودکان باید به طور فعال به نقش Demodex مشکوک شد2).
همچنین Zhang و Liang یک مرد ۴۶ ساله را گزارش کردند که فاقد یافتههای سطحی بود اما D. brevis تنها در میبوم پنهان شده بود، که نشان میدهد در موارد مقاوم، مشاهده مستقیم میبوم پس از تمیز کردن لبه پلک میتواند به تشخیص کمک کند5).
تا سال ۲۰۲۶، قطره چشمی لوتیلانر ۰.۲۵٪ (XDEMVY®) توسط FDA ایالات متحده تأیید شده است، اما در ژاپن و اروپا تأیید نشده است1)3). انتظار میرود در اروپا حدود سال ۲۰۲۷ تأیید شود1). وضعیت تأیید در ژاپن به بررسیهای آینده PMDA بستگی دارد. در حال حاضر، درمان عمدتاً شامل فرآوردههای حاوی روغن درخت چای، ایورمکتین (خوراکی و موضعی)، مترونیدازول و میکروبلفاروکسفولیاسیون است1)6).
