Demodeks blefariti, insanların kıl folikülleri ve yağ bezlerinde normalde bulunan Demodex cinsi akarların aşırı çoğalması sonucu oluşan kronik bir göz kapağı kenar iltihabıdır. Hem ön blefarit (kirpik dipleri merkezli) hem de arka blefarit (meibomian bezleri merkezli) şeklinde ortaya çıkabilir. Kirpik diplerini saran silindirik kepek yüksek patolojik öneme sahip bir belirti olarak bilinir ve klinik tanının başlangıç noktasıdır1)2).
Marjinal blefarit, kirpik dipleri ve bezlerin kronik bir iltihabıdır; stafilokokal (ülseratif), seboreik, posterior (MGD) ve miks tiplere ayrılır. Demodeks blefariti, bunlardan herhangi biriyle örtüşebilen bir formdur ve bağımsız bir hastalıktan ziyade “nedenlerden biri” olarak kabul edilmiştir.
Demodex cinsi ilk kez 1842’de Henle tarafından tanımlanmış ve 1963’te Post ve Juhlin insan blefaritiyle ilişkisini bildirmiştir1). Uzun süre patojenitesi tartışmalı kalmış, ancak 2000’li yıllardan itibaren epidemiyolojik çalışmalar, immünolojik analizler ve tedavi yanıtı değerlendirmeleriyle kronik blefarit, tekrarlayan şalazyon ve blefarokonjonktivit vakalarının önemli bir kısmında doğrudan rol oynadığı ortaya konmuştur1)6).
İnsanda parazitlenen başlıca iki Demodex türü vardır:
Her ikisinin yaşam döngüsü yaklaşık 14-18 gündür ve geceleri cilt yüzeyinde çiftleşerek yumurta→larva→erişkin şeklinde gelişirler1).
Demodeks enfestasyon oranı yaşla birlikte belirgin şekilde artar1).
Kronik blefarit hastalarının yaklaşık %30-74’ünde Demodeks enfestasyonu saptanır1). ABD’de Demodeks blefariti tahmini hasta sayısının yaklaşık 25 milyon olduğu, hastaların %80’inin günlük yaşamda zorluk, %47’sinin gece araç kullanmada güçlük ve %34’ünün kontakt lens kullanımı veya makyajda kısıtlama yaşadığı bildirilmiştir1).
Japonya Meibomian Bez Disfonksiyonu Klinik Kılavuzu 2023, MGD’ye yönelik popülasyon temelli bir çalışma (Hirado-Takushima Çalışması) ile 40’lı yaşlarda %21,6, 60’lı yaşlarda %41,9 ve 80’li yaşlarda %63,9 prevalans bildirmektedir4). MGD ve Demodeks patofizyolojik olarak örtüştüğünden, bu yaşlı bireylerin belirli bir yüzdesinde Demodeks’in rol oynadığı düşünülmektedir4).
Henüz uluslararası kabul görmüş resmi bir tanı kriteri bulunmamaktadır. Japonya’da da bağımsız bir hastalık olarak tanı kriterleri oluşturulmamıştır ve klinik karar kronik blefarit ve MGD çerçevesinde verilmektedir1)4).
Kronik blefarit hastalarının yaklaşık %30-74’ünde Demodex paraziti tespit edilmiştir ve ABD’de yaklaşık 25 milyon potansiyel hasta olduğu tahmin edilmektedir1). Parazitlenme oranı yaşla birlikte artar; 20’li yaşlarda %20-30, 60 yaş üstünde %80’den fazla, 70 yaş üstünde ise neredeyse %100’e ulaşır1). Japonya Meibom Bezi Disfonksiyonu Klinik Kılavuzu 2023’te yayınlanan bir toplum taramasında, MGD prevalansı 40’lı yaşlarda %21,6, 60’lı yaşlarda %41,9 ve 80’li yaşlarda %63,9’a ulaşmıştır ve bu vakaların bir kısmında Demodex’in rol oynadığı düşünülmektedir4).
Tipik şikayetler kronik göz kapağı kenarında kaşıntı, yanma hissi ve yabancı cisim hissidir. Kaşıntı sabah ve akşam saatlerinde daha belirgin olma eğilimindedir ve hastalar sıklıkla “göz kenarım kaşınıyor” veya “kirpik diplerim batıyor” şeklinde ifade eder1). Göz akıntısı, sulanma, ışık hassasiyeti ve bulanık görme eşlik edebilir; belirtiler iyileşme ve alevlenme dönemleriyle tekrarlar.
Demodeks blefaritinin hastaların yaşam kalitesi üzerindeki etkisi küçümsenemez. Raporlara göre hastaların %80’i günlük yaşamda etkilenmekte, %47’si gece araç kullanmada zorluk çekmekte ve %34’ü kontakt lens veya makyaj kullanımında kısıtlama yaşamaktadır1). Kirpiklerde yapışma hissi, kirpik dökülmesi ve makyajın çabuk bozulması gibi şikayetler de karakteristiktir1).
Demodeks blefaritinin tanısı temel olarak yarık lamba biyomikroskobu ve difüzör kullanılarak yapılan muayeneye dayanır. Aşağıdaki bulgulara dikkat edilir1)2)4):
Lee ve ark. 9 Demodeks blefarit olgusunu analiz etti ve tümünde D. folliculorum saptandı. Dikkat çekici olan, 5, 13 ve 14 yaşlarında çocuk vakaların da bulunmasıydı; bu vakalarda kornea ülseri ve kornea neovaskülarizasyonu ile birlikte şiddetli blefarokeratokonjonktivit (BKC) mevcuttu2). Tekrarlayan çocukluk çağı keratitinde Demodeks’in rolü düşünülmelidir.
Zhang ve Liang, 46 yaşında bir erkek hasta bildirdi. Hasta bir aydır sağ gözde görme azalması şikayetiyle başvurdu; kirpik diplerinde kepeklenme, göz kapağı kenarında telenjiektazi, meibomian bez ağızlarında tıkanıklık ve punktat epitelyal keratopati saptandı5). Çekilen kirpiklerde Demodeks bulunamadı, ancak göz kapağı kenarının antiseptik temizliği sonrası meibum sıkılarak mikroskop altında incelendiğinde 15 adet D. brevis görüldü. Çay ağacı yağı ile göz kapağı temizliği sonrası semptomlar düzeldi. Bu olgu, dış yüzey bulguları olmaksızın sadece meibum içinde D. brevis bulunan Demodeks blefaritinin varlığını göstermektedir5).
Ön Demodeks blefariti
Ana neden: Demodex folliculorum
Karakteristik bulgular: Kirpik diplerinde silindirik döküntü, ön kapak kenarında kızarıklık, telenjiektazi, kirpik kaybı ve düzensiz büyüme
Subjektif semptomlar: Sabah kaşıntısı, kirpik diplerinde batma hissi
Tespit yöntemi: Çekilen kirpiklerin ışık mikroskobisi ile erişkin ve larvalar kolayca tanımlanır
Arka Demodeks blefariti
Ana neden: Demodex brevis
Karakteristik bulgular: Meibomian bez ağızlarında tıkanıklık, kapak kenarında düzensizlik, mukokutanöz bileşkenin yer değiştirmesi, MGD benzeri bulgular, meibum kalite anormalliği
Subjektif semptomlar: Gözde rahatsızlık, basınç hissi, kuruluk, yapışkanlık hissi
Tespit yöntemi: Kirpik çekimi negatif olsa bile, meibum sıkılarak doğrudan gözlem ile tespit edilebilir
Karışık / Kombine Tip
Özellik: Ön ve arka bulgular birlikte görülür; klinikte en sık rastlanan tiptir
Eşlik eden hastalıklar: MGD, buharlaşma tipi kuru göz, tekrarlayan şalazyon, tekrarlayan kornea erozyonu, punktat yüzeyel keratopati, çocukluk çağı blefarokeratokonjonktiviti (BKC)
Dikkat: Dış görünüm hafif olsa bile meibum içinde D. brevis gizlenebilir; tedaviye dirençli olgularda aktif tanı testi düşünülmelidir
Silindirik kepek, kirpik diplerini yaka gibi saran saydam-beyaz sert pullardır1). Demodex kıl folikülünde çoğalırken konak keratinositleri reaktif hiperkeratoz yapar ve oluşan keratin, akar dışkısı ve kalıntılarıyla birlikte kirpik köküne yapışır1). Stafilokokal blefaritte görülen collarettes’e benzer ancak silindirik kepek Demodex enfestasyonu için yüksek özgüllüğe sahiptir ve görüldüğünde aktif olarak Demodex düşünülmelidir1)2).
Demodeks blefaritinin etyolojisi, Demodex’in aşırı enfestasyonu ve buna karşı konak yanıtının birleşimidir.
Demodex folliculorum ve Demodex brevis insan derisinin normal ektoparazitleridir ve sağlıklı bireylerde de belirli oranda bulunur1)6). İkisi arasındaki farklar aşağıda özetlenmiştir.
| Özellik | D. folliculorum | D. brevis |
|---|---|---|
| Vücut uzunluğu | Yaklaşık 0.3-0.4 mm | Yaklaşık 0.2 mm |
| Ana parazitlenme bölgesi | Kirpikleri de içeren kıl folikülü | Meibomian bezleri ve Zeis bezleri |
| Parazitlenme şekli | Grup halinde parazitlenme (bir folikülde birden fazla) | Tek başına parazitlenme |
| İlişkili hastalık tipi | Ön blefarit | Arka blefarit ve MGD (Meibomian Bezi Disfonksiyonu) |
| Yaşam döngüsü | Yaklaşık 14-18 gün | Yaklaşık 14-18 gün |
| Tespit edilebilirlik | Koparılmış kirpikte kolayca tespit edilir | Koparılmış kirpikte tespit zordur, meibum sıkılarak doğrulanır |
Demodex’in aşırı parazitlenmesi ve blefarit oluşumu ile ilişkili faktörler olarak aşağıdakiler bildirilmiştir1)4)6).
Demodeks blefariti aşağıdaki hastalıklarla yüksek birliktelik oranına sahiptir1)2).
Japonya MGD Klinik Kılavuzu 2023, Demodex folliculorum’un meibomian bezlerinde gözlendiğini bildiren histopatolojik raporları ve Demodex ile MGD arasında ilişki olduğunu düşündüren epidemiyolojik çalışmaları tanıtmakla birlikte, “hala bilinmeyen çok nokta var” diyerek ihtiyatlı bir şekilde belirtmektedir4).
Evet. Demodex folliculorum ve Demodex brevis insan derisinin yaygın ektoparazitleridir ve sağlıklı yetişkinlerin çoğunda belirli sayıda bulunur1). Gençlerde parazitlenme oranı düşük olmakla birlikte yaşla birlikte artar ve 70 yaş üstünde hemen hemen herkeste parazite rastlandığı bildirilmiştir1). Hastalık yapıcı hale gelmesi, aşırı parazitlenmenin fiziksel tıkanıklık, inflamatuar yanıt ve oküler yüzey hasarına yol açması durumudur; parazitin varlığı tek başına hastalık anlamına gelmez1)6).
Demodeks blefariti tanısı, klinik bulgular (özellikle silindirik döküntüler) ve Demodex’in doğrudan saptanmasının birleşimiyle konur. Henüz uluslararası kabul görmüş resmi tanı kriterleri yoktur ve tedavi yanıtını da içeren kapsamlı bir değerlendirme gereklidir1).
Kronik göz kapağı kenarı kaşıntısı (özellikle sabahları kötüleşen), yabancı cisim hissi, kirpik kaybı, tekrarlayan arpacık öyküsü, rozasea varlığı ve önceki blefarit tedavilerine zayıf yanıt sorgulanır. Kozmetik, kontakt lens, kirpik ekstansiyonu, kaplıca ve havuz kullanımı öyküsü de alınır.
Japon Oftalmoloji Derneği Meibomian Bez Disfonksiyonu Klinik Kılavuzu 2023, difüzör eşliğinde yarık lamba incelemesini MGD bakımının temeli olarak önermektedir ve Demodeks ilişkili blefaritte de aynı yaklaşım kullanılır4).
Çekilmiş kirpiklerin ışık mikroskobu ile incelenmesi
Yöntem: Üst ve alt kapaklardan yaklaşık 4’er kirpik çekilir ve lamel altında ışık mikroskobu ile incelenir. Lee ve arkadaşlarının çalışmasında 9 vakanın tamamında D. folliculorum erişkin ve larvaları tespit edilmiştir2).
Tanı kriteri: Birçok raporda 4 kirpik başına 2 veya daha fazla demodeks patolojik kabul edilir1).
Sınırlamalar: D. brevis kıl folikülünden daha derinde (meibom bezlerinde) yaşadığı için kirpik çekme ile tespit edilemeyebilir1)5).
Meibumun doğrudan gözlemi
Yöntem: Kapak kenarı antiseptik ile temizlendikten sonra tarsal beze basılarak meibum sıkılır ve lam üzerine alınarak mikroskopta incelenir.
Yararlılık: Zhang ve Liang, 46 yaşında bir erkek hastada çekilen kirpikler negatif olmasına rağmen meibum içinde 15 adet D. brevis tespit etmiştir5).
Endikasyon: Arka blefarit/MGD benzeri bulguları olan ancak kirpik çekmede demodeks saptanamayan dirençli vakalar
In vivo konfokal mikroskopi
Yöntem: Kornea konfokal mikroskobu kullanılarak canlı halde kirpik folikülü içindeki akarlar non-invaziv olarak görüntülenir.
Avantajları: Tekrarlı gözlem mümkün, çıkarma gerektirmez
Zorluklar: Cihazın yaygınlığı ve maliyeti, değerlendirmenin standardizasyonu zorluk teşkil etmektedir1)
Japon Oftalmoloji Derneği Meibomian Bez Disfonksiyonu Klinik Kılavuzu 2023’te aşağıdaki testler klinik soru (CQ) olarak değerlendirilmektedir4).
| Test yöntemi | Amaç | GL’de öneri |
|---|---|---|
| Meibografi (kızılötesi) | Meibomian bezlerinde dökülme, kısalma ve genişlemenin değerlendirilmesi | Uygulanması önerilir4) |
| Gözyaşı kırılma zamanı (BUT) | Gözyaşı lipid tabakası instabilitesinin değerlendirilmesi | Değerlendirme maddesi olarak belirtilmiştir4) |
| Floresein boyama | Kornea ve konjonktiva epitel hasarının değerlendirilmesi | Uygulanması önerilir4) |
| Meibum sıkıştırma (Shimazaki sınıflaması) | MGD tanı kriterlerinde tıkanıklık bulguları | Uygulanması önerilir4) |
| İnterferometri | Gözyaşı yağ tabakasının kantitatif değerlendirmesi | Yardımcı olarak faydalı4) |
Japonya’da salgı azalması tipi MGD tanı kriterleri şunlardır: semptom varlığı, açıklık çevresi bulguları (vazodilatasyon, mukokutanöz bileşke kayması, kapak kenar düzensizliği), açıklık tıkanıklığı bulgusu (tıkaç) ve Shimazaki sınıflamasında evre 2 veya üzeri; bu üç maddenin tümü pozitif olmalıdır4). Demodeks blefariti sıklıkla bu MGD tanı kriterlerini birlikte taşır.
Tedaviye dirençli blefaritte, stafilokok kültürü, göz kapağı biyopsisi ve Demodex tespiti eş zamanlı olarak değerlendirilmelidir1).
Temel yöntem, her kapaktan yaklaşık 4 kirpik çekip ışık mikroskobuyla erişkin ve larvaları incelemektir1)2). Ancak D. brevis meibomian bezlerinin içinde gizlenebileceğinden bu yöntemle tespit edilemeyebilir1)5). Şüpheli vakalarda, göz kapağı kenarı antiseptikle temizlendikten sonra tarsal plakaya bası yapılarak meibum sıkılır ve doğrudan mikroskopta incelenir. 46 yaşında bir erkek hastanın meibumunda 15 adet D. brevis tespit edildiği bildirilmiştir5). Non-invaziv bir yöntem olarak in vivo konfokal mikroskopi de mevcuttur; canlı olarak kıl folikülü içindeki akarları görüntüleyebilir, ancak cihazın yaygınlığı ve maliyeti sorun oluşturur1).
Demodeks blefariti kronik seyirlidir ve tam iyileşme için güçlü kanıt yoktur. Tedavi hedefi akar sayısını azaltmak, silindirik kepekleri ortadan kaldırmak, semptomları iyileştirmek, komplikasyonları (MGD, BKC, RCE, şalazyon) kontrol altına almak ve uzun vadede oküler yüzeyi stabilize etmektir1)4)6). Tedavi temel göz kapağı bakımına dayanır ve akarisit etkili ilaçlar katmanlı olarak eklenir.
Sıcak kompres, göz kapağı temizliği ve meibum ifadesi, MGD ve blefarit için temel tedavidir ve Japon Oftalmoloji Derneği Meibomian Bez Disfonksiyonu Kılavuzu 2023 önerilerine uygundur4).
Çay ağacı yağı (TTO), Melaleuca alternifolia bitkisinden elde edilen bir uçucu yağdır ve ana bileşeni terpinen-4-ol (T4O) akar öldürücü etki gösterir7)8). Etki mekanizmasının, asetilkolinesteraz inhibisyonu yoluyla akarlarda sinir felci oluşturmak olduğu düşünülmektedir1)6).
Japonya MGD Klinik Kılavuzu 2023’te de çay ağacı yağı içeren temizleyici ile yapılan bir randomize kontrollü çalışma yer almakta olup, semptomlar, meibomian bez açıklıkları, meibum derecesi, gözyaşı kırılma zamanı (BUT) ve kornea-konjonktival epitel hasarında iyileşme gösterilmiştir4). Bununla birlikte, aynı kılavuz, advers olay olarak TTO içeren temizleyici kullanan grupta %52.5 (40 hastada 21) oranında gözde batma hissi bildirildiğini de belirtmektedir; bu nedenle kullanımda konsantrasyon ve sıklığın ayarlanması ve cilt hassasiyeti öyküsünün sorgulanması önemlidir4).
İlaç Tedavisi
Oral ivermektin: 200 μg/kg dozunda 0. ve 7. günlerde olmak üzere iki kez uygulanan rejim kullanılır9). 24 gözü olan 12 dirençli posterior blefarit hastasında yapılan bir çalışmada, D. folliculorum sayısında anlamlı azalma, Schirmer I testinde iyileşme ve BUT’ta iyileşme bildirilmiştir9). Akarların GABA reseptörlerini etkileyerek felç oluşturur1).
Topikal ivermektin krem %1: Metronidazol ile birlikte kullanıldığında akar öldürücü ve antiinflamatuar etki artar1).
Metronidazol: Nitro radikalleri aracılığıyla DNA hasarı oluşturur ve ayrıca antiinflamatuar etkiye sahiptir; oral veya topikal olarak kullanılır1).
%0.25 povidon-iyot / DMSO içeren preparat: Günde iki kez topikal uygulama ile ön ve arka demodikoz blefaritinin semptom ve bulgularını iyileştirdiğine dair olgu sunumları mevcuttur11).
%1.5 Azitromisin Hidrat Göz Damlası: MGD kılavuzunda subjektif semptomları, meibomian bez açıklığı bulgularını ve meibum derecesini iyileştirdiği için zayıf öneri olarak belirtilmiştir4).
%0.1 Florometolon Göz Damlası: Şiddetli inflamasyonu olan vakalarda kısa süreli ek tedavi olarak kullanılır. MGD kılavuzunda zayıf öneri olarak belirtilmiştir ve Japonya’da sadece blefarit eşlik ettiğinde sigorta kapsamındadır4).
Minosiklin Hidroklorür 100 mg/gün oral: Anti-inflamatuar ve lipid düzenleyici etkileri için MGD standart tedavisinin bir parçası olarak kullanılır4).
Mekanik ve Fiziksel Tedaviler
Mikroblefarocksfoliasyon (BlephEx): Döner bir mikro sünger ile göz kapağı kenarındaki silindirik pulları, kalıntıları ve akarları mekanik olarak temizleyen ayakta tedavi prosedürüdür1). Bakteriyel biyofilmi de yok etmesi beklenir ve çay ağacı yağı tedavisi ile birlikte OSDI ve akar sayısında iyileşme bildirilmiştir1).
Meibomian Bez Probajı: Obstrüktif MGD ile birlikte görülen demodikoz blefaritinde meibum atılımını iyileştirir6).
LipiFlow® Termal Pulsasyon: İç ısıtma ve dış basıncı birleştiren 12 dakikalık bir prosedürdür; meibum sekresyonu, TBUT ve subjektif semptomlarda iyileşme bildirilmiştir6).
IPL (Yoğun Atımlı Işık) Tedavisi: Geniş bant ışığın termal etkisi ile akarları öldürür (in vitro yaklaşık 49°C’ye kadar yükselir). Meibomian bez vasküler dilatasyonunda azalma, akar sayısında düşüş ve subjektif semptomlarda iyileşme bildirilmiştir1). Japonya MGD Klinik Kılavuzu 2023’te kanıtlar güçlüdür ancak Japonya’da tıbbi cihaz olarak onaylanmamış ve sigorta kapsamı dışında olduğu için sadece “zayıf öneri” olarak yer alır4).
| Tedavi | Etki Mekanizması | Tipik Rejim | Notlar |
|---|---|---|---|
| Çay Ağacı Yağı (T4O) | AChE inhibisyonu ve doğrudan akar öldürücü1)8) | %50 haftada 1 kez + %10 günlük × 1 ay7)10) | Göz tahrişi %52.5 oranında bildirilmiştir4) |
| Oral ivermektin | GABA reseptör inhibisyonu1) | 200 μg/kg × Gün 0, Gün 79) | Şiddetli ve dirençli vakalarda |
| Topikal ivermektin + metronidazol | Akarisit + DNA hasarı1) | Günlük uygulama1) | Rozasea birlikteliğinde faydalı |
| %0.25 povidon-iyot/DMSO | Oksidatif etki ve akarisit etki11) | Günde 2 kez uygulama11) | Olgu sunumu düzeyi |
| BlephEx | Mekanik temizlik1) | Ayakta tedavi + evde bakım | TTO ile birlikte etki artışı |
| IPL | Fototermal etki ve akar öldürücü1) | 2-4 hafta arayla 3-4 seans1) | Japonya’da onaylanmamıştır4) |
Temel olarak üç şeydir: sıcak kompres, göz kapağı masajı ve göz kapağı temizliği4)6). Temiz bir havlu veya ticari sıcak göz maskesini göz kapaklarına yerleştirin, günde 2 kez, en az 5 dakika ısıtın4). Ardından üst ve alt göz kapaklarını nazikçe dikey yönde masaj yaparak meibomian bezlerinin salgısını uyarın. Son olarak suyla nemlendirilmiş pamuk top veya özel temizleyici ile kirpik köklerini dikkatlice silin4). Çay ağacı yağı içeren preparatlar haftada bir kez, konsantrasyona dikkat edilerek eklenir7)10). Aşırı ovalamadan kaçının, kozmetik ürünler ve kirpik ekstansiyonlarının hijyenine dikkat edin. Akut dönem geçtikten sonra bile günlük devam, nüksün önlenmesinde anahtardır.
Demodeks blefaritinin patofizyolojisi, fiziksel mekanizma, immünolojik mekanizma, bakteriyel vektör hipotezi ve MGD patofizyolojisi ile örtüşme olmak üzere birden fazla yol ile düzenlenir1)4)6).
1. Fiziksel Mekanizma
Demodex folliculorum kirpik folikülleri içinde çoklu olarak birikir ve bazal keratinositlerle beslenir1)6). Bu, lokal hücre hasarına ve reaktif hiperkeratoza yol açar; oluşan keratin, akar dışkısı ve kalıntılarıyla birlikte kirpik kökünde birikerek silindirik kepek (cylindrical dandruff) oluşturur1). Folikül çevresindeki kronik inflamasyon, kirpik kaybına, anormal büyümeye ve folikül yıkımına katkıda bulunur.
Öte yandan, Demodex brevis meibomian bezleri ve Zeis bezlerinin kanallarında tek başına parazitlenir ve kanalı fiziksel olarak tıkar1)5)6). Histolojik olarak granülomatöz reaksiyon, asiner atrofi ve lipid sekresyonunda niteliksel ve niceliksel azalma görülür; bu da MGD benzeri klinik bulgulara ve şalazyon benzeri değişikliklere yol açar5)6). Zhang ve Liang’ın vakasında, meibomian bez açıklıklarında tıkanıklık, telenjiektazi ve yüzeyel keratopati gösteren 46 yaşındaki bir erkeğin meibumunda 15 adet D. brevis tespit edilmiş olup, dış bulgular hafif olsa bile bez içi parazitlenmenin gizlenebileceği gösterilmiştir5).
2. İmmünolojik Mekanizma
Demodeks’in atık ürünleri, salgıları ve ölü bedenleri konakta gecikmiş tip aşırı duyarlılık reaksiyonunu tetikler1). Bu reaksiyon özellikle rozasea hastalarında belirgindir ve oküler rozasea ile Demodeks blefariti arasındaki yüksek birliktelik oranını açıkladığı düşünülmektedir1).
Gözyaşı sitokin profilinde IL-1β, IL-17 ve MMP-9 artışı bildirilmiş olup, çay ağacı yağı tedavisi sonrası bu sitokinlerde azalma gözlenmiştir6). Toll benzeri reseptör 2 (TLR2) ekspresyonunda artış da rapor edilmiş olup, doğal bağışıklık yoluyla inflamasyon amplifikasyonu düşündürmektedir1).
3. Bakteriyel Vektör Hipotezi
Demodeks’in yüzeyine veya sindirim sistemine yapışan bakterilerin bağımsız bir inflamatuar tetikleyici olarak işlev görebileceği öne sürülmüştür1)6). Aday bakteriler arasında Bacillus oleronius, Staphylococcus aureus, Acinetobacter baumannii ve Streptococcus pneumoniae bulunmaktadır ve bu antijenlere karşı konak immün yanıtının oküler yüzeydeki kronik inflamasyonu kötüleştirdiği hipotezi öne sürülmüştür1). Rozasea hastalarında B. oleronius antijenine karşı serum reaktivitesinin sağlıklı bireylere göre anlamlı derecede yüksek olduğu bildirilmiştir1).
4. MGD Patofizyolojisi ile Örtüşme
Japon Oftalmoloji Derneği 2023 Meibom Bezi Disfonksiyonu Klinik Kılavuzu, salgı azaltıcı tip MGD’nin patofizyolojisini iki temel mekanizma olarak önermektedir4): Kanal epitelinin hiperkeratozu nedeniyle meibom bezi açıklığının tıkanması ve meibosit değişiklikleri nedeniyle farklılaşma bozukluğu, asiner atrofi ve meibum kalitesinde azalma olmak üzere iki yol4). Kılavuz, bu üst akış faktörleri olarak yaşlanma, cinsiyet hormonları (androjen), bakteriyel enfeksiyon, Demodex, inflamasyon/alerji, nöral faktörler, vasküler faktörler, ilaçlar ve yetersiz göz kırpmayı sıralamaktadır4).
Bu nedenle demodeks blefariti, MGD patolojik kaskadının giriş kısmında kanal ve asinüse fizikokimyasal stres uygulayarak MGD ilerlemesini teşvik eden bir konumdadır. Klinik pratikte demodeks blefariti ve MGD birbirini kötüleştirdiğinden, her ikisinin aynı anda tedavi edilmesi prensiptir4)6).
5. Rozasea ile İlişki
Kutanöz rozasea hastalarında Demodeks yoğunluğu sağlıklı bireylere göre birkaç kat artar1). Oral doksisiklin veya topikal ivermektin gibi rozasea tedavileri, Demodeks yoğunluğu ve oküler semptomlarda eş zamanlı iyileşme sağlayabilir1). Bu nedenle, kronik ve tedaviye dirençli demodeks blefariti değerlendirilirken dermatoloji ile işbirliği yaparak sistemik rozasea açısından değerlendirme yapmak faydalıdır.
Lotilaner, izoksazolin sınıfı bir antiparaziter ilaçtır ve akarların GABA ve glutamat kapılı klorür kanallarını spesifik olarak inhibe ederek spastik felç ve ölüme neden olur1)3). Konak memelilerde bu kanalların duyarlılığı düşük olduğundan güvenlik profili iyidir3).
Faz 3 pivot çalışması Saturn-1, Demodex blefariti olan 421 hastada randomize, araç kontrollü, çift kör bir çalışmaydı ve Lotilaner %0.25 göz damlasının günde iki kez 6 hafta süreyle uygulanması sonucunda silindirik döküntü kaybolma oranı %56, akar yok etme oranı (4 kirpikte 0-1 akar) %51.8 ve göz kapağı kenarı eritem kaybolma oranı %31.1 elde edildi3). Tolerabilite %90.7 oranında iyi olarak değerlendirildi ve yan etkiler çoğunlukla hafif olup yanma hissi ve hafif görme azalması gibiydi1)3). Takip eden Saturn-2 çalışması da benzer sonuçları doğruladı1).
Temmuz 2023’te ABD FDA, Lotilaner %0.25 göz damlasını (ticari adı XDEMVY®, eski adı TP-03) Demodex blefariti için onaylanan ilk ilaç olarak onayladı1). Avrupa’da onayın 2027 civarında olması bekleniyor1). 2026 itibarıyla Japonya’da onaylanmamıştır ve PMDA’daki onay başvurusu ve inceleme durumu yakından takip edilmelidir1).
Czepińska-Myszura ve arkadaşları bir derleme makalesinde “Yeni tedaviler arasında yalnızca Lotilaner göz damlasının büyük ölçekli klinik çalışmalarda yüksek etkinlik gösterdiğini, IPL ve mikroblefaroeksfoliasyonun ise sınırlı hasta gruplarında test edildiğini” belirtmişlerdir1).
BlephEx, döner bir mikro sünger kullanarak göz kapağı kenarındaki silindirik döküntüleri, kalıntıları, akarları ve bakteri biyofilmlerini mekanik olarak temizleyen bir ayakta tedavi prosedürüdür1). Çay ağacı yağı tedavisi ile kombinasyonu, OSDI ve akar sayısında anlamlı iyileşme bildirilmiştir, ancak uzun vadeli etkinlik ve nüks önleme etkisinin doğrulanması için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır1).
Doğal esansiyel yağların akar öldürücü aktiviteleri art arda rapor edilmektedir1).
Bunların tümü ön araştırma aşamasındadır ve klinik uygulama için daha fazla doğrulama gereklidir1).
In vivo konfokal mikroskopi (IVCM), non-invaziv olarak folikül içindeki akarları görselleştirebilir ve tekrarlanan değerlendirmelere olanak tanır1). Gelecekte PCR tabanlı moleküler tespit ve otomatik görüntü analizi klinikte uygulanırsa, Demodex için standardize edilmiş kantitatif değerlendirme mümkün olacaktır.
Lee ve arkadaşlarının 9 vakalık analizinde, 5, 13 ve 14 yaşlarında pediatrik vakalar yer almış ve tümü kornea ülseri ve neovaskülarizasyon ile birlikte blefarokeratokonjonktivit olarak ortaya çıkmıştır2). Pediatrik tekrarlayan keratitte Demodex’in rolü aktif olarak düşünülmelidir2).
Ayrıca Zhang ve Liang, dış bulguları olmayan ancak meibum içinde yalnızca D. brevis barındıran 46 yaşında bir erkek hasta bildirmiş ve dirençli vakalarda kapak kenarı temizliği sonrası meibumun doğrudan incelenmesinin tanıya katkı sağladığını göstermiştir5).
2026 itibarıyla Lotilaner %0.25 göz damlası (XDEMVY®) ABD FDA tarafından onaylanmıştır, ancak Japonya ve Avrupa’da onaylanmamıştır1)3). Avrupa’da 2027 civarında onaylanması beklenmektedir1). Japonya’daki onay durumu gelecekteki PMDA incelemesine bağlıdır. Şu anda tedavi, çay ağacı yağı içeren preparatlar, ivermektin (oral ve topikal), metronidazol ve mikro blefaroksfoliasyon gibi yöntemlere dayanmaktadır1)6).
