Demodeks blefariti, insanların kıl folikülleri ve yağ bezlerinde normalde bulunan akarların (Demodex türleri) aşırı çoğalması sonucu oluşan kronik bir göz kapağı kenarı iltihabıdır. Ön blefarit (kirpik diplerinde) veya arka blefarit (meibomian bezlerinde) şeklinde görülebilir. Kirpik diplerini saran silindirik kepek (cylindrical dandruff) yüksek tanısal değere sahip bir bulgu olup klinik tanının başlangıç noktasıdır1)2).
Blefarit (marjinal blefarit), göz kapağı kenarındaki kirpik kökleri ve bezlerin kronik iltihabıdır; stafilokokal (ülseratif) blefarit, seboreik blefarit, posterior blefarit (MGD) ve bunların karışık tipleri olarak sınıflandırılır. Demodeks blefariti, bunlardan herhangi biriyle birlikte görülebilen bir hastalık tipidir ve bağımsız bir hastalıktan ziyade “nedenlerden biri” olarak kabul edilmiştir.
Demodex cinsi ilk olarak 1842’de Henle tarafından tanımlanmış ve 1963’te Post ve Juhlin insan blefariti ile ilişkisini bildirmiştir1). Uzun süre patojenitesi tartışmalı olmuş, ancak 2000’li yıllardan itibaren epidemiyolojik çalışmalar, immünolojik analizler ve tedavi yanıtının incelenmesiyle, belirli sayıda kronik blefarit, tekrarlayan şalazyon ve blefarokeratokonjonktivit vakasında doğrudan rol oynadığı giderek netleşmektedir1)6).
İnsanda parazitlenen başlıca iki Demodex türü vardır.
Her ikisinin de yaşam döngüsü yaklaşık 14-18 gündür; geceleri cilt yüzeyinde çiftleşir ve yumurta → larva → ergin olarak gelişirler1).
Demodeks parazitlenme oranı yaşla birlikte belirgin şekilde artar1).
Kronik blefarit hastalarının yaklaşık %30-74’ünde Demodeks parazitlenmesi saptanır1). ABD’de Demodeks blefaritinin tahmini hasta sayısının yaklaşık 25 milyon olduğu, hastaların %80’inin günlük yaşamda zorluk çektiği, %47’sinin gece araç kullanmada güçlük yaşadığı ve %34’ünün kontakt lens kullanımı veya makyaj yapmada kısıtlama yaşadığı bildirilmiştir1).
Japonya’da yapılan bir toplum taramasında (Hirado-Takushima Çalışması), MGD prevalansı 40’lı yaşlarda %21,6, 60’lı yaşlarda %41,9 ve 80’li yaşlarda %63,9 olarak rapor edilmiştir4). MGD ve Demodeks patofizyolojik olarak örtüştüğünden, bu yaşlı bireylerin belirli bir kısmında Demodeks’in rol oynadığı düşünülmektedir4).
Uluslararası kabul görmüş resmi bir tanı kriteri henüz mevcut değildir. Japonya’da da bağımsız bir hastalık olarak tanı kriterleri oluşturulmamıştır ve klinik değerlendirme kronik blefarit ve MGD çerçevesinde yapılmaktadır1)4).
Kronik blefarit hastalarının yaklaşık %30-74’ünde Demodex paraziti tespit edilmiştir ve ABD’de yaklaşık 25 milyon potansiyel hasta olduğu tahmin edilmektedir1). Parazitlenme oranı yaşla birlikte artar; 20’li yaşlarda %20-30, 60 yaş üstünde %80’in üzerinde ve 70 yaş üstünde neredeyse %100’e ulaşır1). Japonya’da yapılan bir popülasyon çalışmasında, MGD prevalansı 40’lı yaşlarda %21,6, 60’lı yaşlarda %41,9 ve 80’li yaşlarda %63,9’a ulaşmıştır ve bu vakaların bir kısmında Demodex’in rol oynadığı düşünülmektedir4).
Tipik şikayetler kronik göz kapağı kenarında kaşıntı, yanma hissi ve yabancı cisim hissidir. Kaşıntı sabah ve akşam saatlerinde daha belirgin olma eğilimindedir; hastalar sıklıkla “göz kenarım kaşınıyor” veya “kirpik diplerim batıyor” şeklinde ifade eder1). Göz akıntısı, sulanma, fotofobi ve bulanık görme eşlik edebilir; semptomlar remisyon ve alevlenmelerle seyreder.
Demodeks blefaritinin hastaların yaşam kalitesi üzerindeki etkisi küçümsenemez. Raporlara göre hastaların %80’i günlük yaşam aktivitelerinde etkilenme, %47’si gece araç kullanmada zorluk ve %34’ü kontakt lens veya makyaj kısıtlaması yaşamaktadır1). Kirpiklerde yapışıklık hissi, kirpik dökülmesi ve makyajın çabuk bozulması gibi şikayetler de karakteristiktir1).
Demodeks blefariti tanısında temel yöntem, yarık lamba biyomikroskobu ile difüzör kullanarak yapılan gözlemdir. Aşağıdaki bulgulara dikkat edilir1)2)4).
Lee ve ark. 9 demodikoz blefarit olgusunu analiz etmiş ve tümünde D. folliculorum saptamıştır. Dikkat çekici olan, 5, 13 ve 14 yaşlarında çocuk hastaların da bulunmasıdır; bu olgularda kornea ülseri ve kornea neovaskülarizasyonu ile birlikte şiddetli blefarokeratokonjonktivit (BKC) görülmüştür2). Tekrarlayan çocukluk çağı keratitlerinde Demodex varlığı akla getirilmelidir.
Zhang ve Liang, 46 yaşında bir erkek hasta olgusu bildirmiştir. Hasta, bir aydır süren sağ gözde görme azalması şikayetiyle başvurmuş; kirpik diplerinde kepeklenme, kapak kenarında telenjiektazi, meibomian bez ağızlarında tıkanma ve punktat yüzeyel keratopati saptanmıştır5). Alınan kirpiklerde Demodex saptanmamış, ancak kapak kenarı antiseptik tedavi sonrası meibum sıkılarak mikroskopik incelemede 15 adet D. brevis görülmüştür. Çay ağacı yağı ile kapak temizliği sonrası semptomlar düzelmiştir. Bu olgu, dış görünümde bulgu vermeyen, sadece meibum içinde D. brevis bulunan demodikoz blefarit varlığını göstermektedir5).
Anterior demodikoz blefarit
Ana etken: Demodex folliculorum
Karakteristik bulgular: Kirpik diplerinde silindirik kepeklenme, ön kapak kenarında kızarıklık, telenjiektazi, kirpik kaybı ve düzensizlik
Subjektif semptomlar: Sabah kaşıntısı, kirpik diplerinde batma hissi
Saptama yöntemi: Alınan kirpiklerin ışık mikroskobisinde erişkin ve larvaların kolayca tanımlanması
Posterior demodikoz blefarit
Ana etken: Demodex brevis
Karakteristik bulgular: Meibomian bez ağızlarında tıkanma, kapak kenarında düzensizlik, mukokutanöz bileşkede kayma, MGD benzeri bulgular, meibum kalite anormalliği
Subjektif semptomlar: Gözde rahatsızlık, basınç hissi, kuruluk, “yapış yapış hissi”
Saptama yöntemi: Kirpik alımı negatif olsa bile, meibum sıkılarak doğrudan inceleme ile saptanabilir
Karışık tip / Kombine tip
Özellik: Ön ve arka segment bulguları birlikte görülür; klinik pratikte en sık rastlanan tiptir.
Eşlik eden hastalıklar: MGD, buharlaşma tipi kuru göz, tekrarlayan şalazyon, tekrarlayan kornea erozyonu, punktat yüzeyel keratit, çocukluk çağı blefarokeratokonjonktiviti (BKC)
Dikkat edilmesi gerekenler: Dış görünüm hafif olsa bile meibum içinde D. brevis bulunabilen olgular vardır; tedaviye dirençli olgularda aktif tanı testleri düşünülmelidir.
Silindirik kepek, kirpik diplerini halka şeklinde saran, şeffaf ila beyaz renkli sert pullanmadır1). Demodex kıl folikülünde çoğalırken, konak keratinositleri reaktif hiperkeratoz gösterir ve oluşan keratin, akar dışkısı ve kalıntılarıyla birlikte kirpik dibine yapışır1). Stafilokokal blefaritte görülen collarettes ile şekil benzerliği olsa da, silindirik kepek Demodex enfestasyonu için yüksek özgüllüğe sahip bir bulgudur ve varlığında Demodex ilişkisi kuvvetle düşünülmelidir1)2).
Demodeks blefaritinin etiyolojisi, Demodex’in aşırı enfestasyonu ile konak yanıtının birleşiminden oluşur.
Demodex folliculorum ve Demodex brevis, insan derisinde yaşayan ektoparazitlerdir ve sağlıklı bireylerde de belirli oranda bulunurlar1)6). İki tür arasındaki farklar aşağıda özetlenmiştir.
| Özellik | D. folliculorum | D. brevis |
|---|---|---|
| Vücut uzunluğu | Yaklaşık 0,3–0,4 mm | Yaklaşık 0,2 mm |
| Ana parazitlenme bölgesi | Kirpikleri içeren kıl folikülü | Meibomian bezi ve Zeis bezi |
| Parazitlenme şekli | Koloni halinde parazitlenme (bir folikülde birden fazla) | Tek başına parazitlenme |
| İlişkili hastalık tipi | Ön blefarit | Arka blefarit ve MGD |
| Yaşam döngüsü | Yaklaşık 14-18 gün | Yaklaşık 14-18 gün |
| Tespit kolaylığı | Koparılmış kirpiklerde kolayca tespit edilir | Koparılmış kirpiklerde tespiti zordur, meibum sıkılarak doğrulanır |
Demodex’in aşırı parazitlenmesi ve blefarit gelişiminde rol oynayan faktörler aşağıda bildirilmiştir1)4)6).
Demodeks blefariti aşağıdaki hastalıklarla yüksek oranda birlikte görülür1)2).
Demodex folliculorum’un meibomian bezlerinde gözlendiğini bildiren histopatolojik raporlar ve Demodex ile MGD arasında ilişki olduğunu öne süren epidemiyolojik çalışmalar bulunmaktadır. Ancak nedensellik ve patogeneze katkı konusunda hala çözülmemiş birçok nokta vardır4).
Evet. Demodex folliculorum ve Demodex brevis, insan derisinin yaygın ektoparazitleridir ve sağlıklı yetişkinlerin çoğunda belirli sayıda bulunur1). Gençlerde parazitlenme oranı düşük olmakla birlikte, yaşla birlikte artar ve 70 yaş üzerinde hemen hemen herkeste parazite rastlandığı bildirilmiştir1). Hastalık durumu, aşırı parazitlenmenin fiziksel tıkanıklık, inflamatuar yanıt ve oküler yüzey hasarına yol açmasıyla ortaya çıkar; parazitin varlığı tek başına hastalık anlamına gelmez1)6).
Demodeks blefaritinin tanısı, klinik bulgular (özellikle silindirik döküntüler) ve Demodex’in doğrudan tespitinin birleştirilmesiyle konur. Uluslararası düzeyde kabul görmüş resmi bir tanı kriteri henüz mevcut değildir ve tedaviye yanıtı da içeren kapsamlı bir değerlendirme gereklidir1).
Kronik göz kapağı kenarında kaşıntı (özellikle sabahları kötüleşen), yabancı cisim hissi, kirpik kaybı, tekrarlayan arpacık öyküsü, rozasea varlığı ve mevcut blefarit tedavisine yanıtsızlık sorgulanır. Kozmetik ürünler, kontakt lens, kirpik ekstansiyonları, kaplıca ve havuz kullanımı da sorgulanmalıdır.
MGD tanısında, difüzör eşliğinde yarık lamba muayenesi temeldir. Demodeks ilişkili blefaritte de aynı yaklaşım kullanılır4).
Çekilmiş kirpiklerin ışık mikroskobu ile incelenmesi
Yöntem: Üst ve alt göz kapaklarından yaklaşık 4’er adet kirpik çekilir ve lamel altında ışık mikroskobu ile incelenir. Lee ve arkadaşlarının çalışmasında 9 vakanın tamamında D. folliculorum erişkin ve larvaları tespit edilmiştir2).
Değerlendirme kriteri: 4 kirpik başına 2 veya daha fazla akar patolojik kabul edilir1).
Sınırlamalar: D. brevis kıl folikülünün daha derin kısımlarında (meibom bezleri) yaşadığından kirpik çekilmesi ile tespit edilemeyebilir1)5).
Meibumun doğrudan incelenmesi
Yöntem: Göz kapağı kenarı antiseptik ile temizlendikten sonra tarsal plakaya bası uygulanarak meibum sıkılır, lam üzerine alınır ve mikroskop altında incelenir.
Yararlılık: Zhang ve Liang, 46 yaşında bir erkek hastada çekilmiş kirpikler negatif olmasına rağmen meibum içinde 15 adet D. brevis tespit etmiştir5).
Endikasyon: Arka blefarit/MGD benzeri bulguları olan ancak çekilmiş kirpiklerde Demodex saptanamayan dirençli vakalar
In vivo konfokal mikroskopi
Yöntem: Korneal konfokal mikroskopi kullanılarak canlı gözde kirpik foliküllerindeki akarlar non-invaziv olarak görüntülenir.
Avantajları: Tekrarlı gözlem mümkün, çekim gerektirmez
Zorluklar: Cihazların yaygınlığı ve maliyeti, değerlendirmenin standardizasyonu sorun teşkil etmektedir1)
MGD ile birlikte değerlendirmede aşağıdaki yardımcı testler birleştirilir4).
| Test Yöntemi | Amaç | Konum |
|---|---|---|
| Meibografi (Kızılötesi) | Meibomian bezlerinde kayıp, kısalma ve genişlemenin değerlendirilmesi | Yardımcı tanıda faydalıdır4) |
| Gözyaşı Kırılma Zamanı (BUT) | Gözyaşı lipid tabakası instabilitesinin değerlendirilmesi | Değerlendirme maddesi olarak belirtilmiştir4) |
| Floresein Boyama | Kornea ve konjonktiva epitel hasarının değerlendirilmesi | Oküler yüzey hasarının doğrulanmasında kullanılır4) |
| meibum sıkıştırma (Shimazaki sınıflaması) | MGD tanı kriterlerinde tıkanıklık bulgusu | Tıkayıcı değişikliklerin doğrulanmasında kullanılır4) |
| İnterferometri | Gözyaşı yağ tabakasının kantitatif değerlendirmesi | Yardımcı olarak faydalı4) |
Japonya’da sekresyon azaltıcı MGD tanı kriterleri, semptom varlığı, açıklık çevresi bulguları (vazodilatasyon, mukokutanöz bileşke kayması, kapak kenar düzensizliğinden herhangi biri), açıklık tıkanıklığı bulgusu (tıkaç) ve Shimazaki sınıflamasında grade 2 veya üzeri olmak üzere üç maddenin tamamının pozitif olmasını gerektirir4). Demodeks blefariti sıklıkla bu MGD tanı kriterlerini birlikte taşır.
Tedaviye dirençli blefaritte, stafilokok kültürü, göz kapağı biyopsisi ve Demodex tespiti eş zamanlı olarak değerlendirilmelidir1).
Temel yöntem, üst ve alt kapaktan dörder adet kirpik koparılarak ışık mikroskobunda erişkin ve larvaların incelenmesidir1)2). Ancak D. brevis meibomian bezlerinin içinde gizlendiğinden bu yöntemle tespit edilemeyebilir1)5). Şüpheli vakalarda, göz kapağı kenarı antiseptik ile temizlendikten sonra tarsus sıkıştırılarak meibum çıkarılır ve doğrudan mikroskopta incelenir. 46 yaşında bir erkek hastada meibumdan 15 adet D. brevis tespit edildiği bildirilmiştir5). Non-invaziv bir yöntem olarak in vivo konfokal mikroskopi de mevcuttur; canlı halde kıl foliküllerindeki akarlar gözlemlenebilir, ancak cihazın yaygınlığı ve maliyeti sorun oluşturmaktadır1).
Demodeks blefariti kronik seyirlidir ve tam iyileşmeyi gösteren güçlü bir kanıt bulunmamaktadır. Tedavi hedefleri akar sayısının azaltılması, silindirik kepeklerin kaybolması, semptomların iyileşmesi, komplikasyonların (MGD, BKC, RCE, arpacık) kontrolü ve uzun dönemde oküler yüzey stabilizasyonudur1)4)6). Tedavi, temel göz kapağı bakımına dayanır ve akar öldürücü etkisi olan ilaçların katmanlı olarak eklenmesi stratejisi izlenir.
Sıcak kompres, göz kapağı temizliği ve meibum ifadesi, MGD ve blefarit genelinin temel tedavisidir4).
Çay ağacı yağı, Melaleuca alternifolia’dan elde edilen uçucu bir yağdır ve ana bileşeni terpinen-4-ol (T4O) akar öldürücü etki gösterir7)8). Etki mekanizmasının, asetilkolinesteraz inhibisyonu yoluyla akarlarda sinir felci oluşturduğu düşünülmektedir1)6).
Çay ağacı yağı içeren temizleyicilerle yapılan randomize kontrollü çalışmada, semptomlar, meibomian bez açıklıkları, meibum grade, gözyaşı kırılma zamanı (BUT) ve korneokonjonktival epitel hasarında iyileşme gösterilmiştir4). Ancak advers olay olarak, TTO içeren temizleyici kullanan grupta %52,5 (40 hastada 21) oranında gözde irritasyon hissi bildirilmiş olup, kullanımda konsantrasyon ve sıklığın ayarlanması ile cilt hassasiyeti öyküsünün sorgulanması önemlidir4).
İlaç Tedavisi
Oral ivermektin: 200 μg/kg dozunda 0. ve 7. günlerde olmak üzere 2 kez uygulanan rejim kullanılır9). 24 göz ve 12 hastadan oluşan dirençli posterior blefarit çalışmasında, D. folliculorum sayısında anlamlı azalma, Schirmer I değerinde iyileşme ve BUT’ta iyileşme bildirilmiştir9). Akarların GABA reseptörlerini aktive ederek felç oluşturur1).
Topikal ivermektin krem %1: Metronidazol ile birlikte kullanıldığında akar öldürücü ve antiinflamatuvar etki artar1).
Metronidazol: Nitroradikaller yoluyla DNA hasarı ve antiinflamatuvar etkiye sahiptir; oral veya topikal olarak kullanılır1).
%0,25 povidon-iyot / DMSO içeren preparat: Günde 2 kez topikal uygulama ile anterior ve posterior demodikoz blefaritinde semptom ve bulgularda iyileşme bildirilen olgu sunumları vardır11).
%1,5 azitromisin hidrat göz damlası: Semptomlar, meibomian bez açıklıkları ve meibum gradelerinde iyileşme amacıyla kullanılabilir4).
%0,1 fluorometolon göz damlası: İnflamasyonun şiddetli olduğu vakalarda kısa süreli ek tedavi olarak kullanılır. Japonya’da sadece blefarit birlikteliğinde sigorta kapsamındadır4).
Minosiklin hidroklorür 100 mg/gün oral: Antiinflamatuvar ve lipid düzenleyici etki amacıyla kullanılabilir4).
Mekanik ve Fizik Tedavi
Mikroblefaroeksfoliasyon (BlephEx): Döner mikro süngerle göz kapağı kenarındaki silindirik döküntü, debris ve akarların mekanik olarak uzaklaştırıldığı ayakta tedavi prosedürüdür1). Bakteriyel biyofilmi bozma etkisi de beklenir ve çay ağacı yağı tedavisiyle birlikte OSDI ve akar sayısında iyileşme bildirilmiştir1).
Meibom bezi problaması: Tıkayıcı MGD ile komplike olan demodikoz blefaritinde meibum atılımını iyileştirir6).
LipiFlow® termal pulsasyon: İç yüzey ısıtması ve dış yüzey sıkıştırmasını birleştiren 12 dakikalık bir prosedür olup meibum sekresyonu, TBUT ve semptomlarda iyileşme bildirilmiştir6).
IPL (Yoğun Atımlı Işık) tedavisi: Geniş bant ışığın termal etkisiyle akarları öldürür (in vitro yaklaşık 49°C’ye kadar). Meibom bezi vasküler dilatasyonunda azalma, akar sayısında düşüş ve semptomlarda iyileşme bildirilmiştir1). Ülke içinde onay ve sigorta kapsamı kontrol edildikten sonra uzman merkezlerde endikasyon değerlendirilmelidir4).
| Tedavi | Etki Mekanizması | Tipik Rejim | Notlar |
|---|---|---|---|
| Çay ağacı yağı (T4O) | AChE inhibisyonu, direkt akar öldürücü1)8) | %50 haftada 1 + %10 günlük × 1 ay7)10) | %52.5 göz tahrişi bildirilmiştir4) |
| Oral ivermektin | GABA reseptör inhibisyonu1) | 200 μg/kg × 0. ve 7. gün9) | Şiddetli/dirençli vakalarda |
| Topikal ivermektin + metronidazol | Akarisit + DNA hasarı1) | Günlük uygulama1) | Rozasea birlikteliğinde faydalı |
| %0.25 povidon-iyot/DMSO | Oksidatif etki ve anti-akarisit etki11) | Günde 2 kez uygulama11) | Olgu sunumu düzeyi |
| BlephEx | Mekanik temizlik1) | Ofis prosedürü + evde bakım | TTO ile birlikte etki artışı |
| IPL | Fototermal etki ve akarisit1) | 2-4 hafta arayla 3-4 seans1) | Ülkemizde onaylı değil4) |
Temel olarak sıcak kompres, göz kapağı masajı ve göz kapağı temizliği olmak üzere üç adımdan oluşur4)6). Temiz bir havlu veya ticari sıcak göz maskesi göz kapaklarına uygulanır, günde 2 kez, en az 5 dakika ısıtılır4). Ardından üst ve alt göz kapaklarına nazikçe dikey yönde masaj yapılarak meibomian bezlerinin salgısı uyarılır. Son olarak, suyla nemlendirilmiş pamuk top veya özel bir temizleyici ile kirpik dipleri dikkatlice temizlenir4). Çay ağacı yağı içeren preparatların haftada bir kez, konsantrasyona dikkat edilerek eklenmesi rapor edilmiştir7)10). Aşırı ovalamadan kaçınılmalı, kozmetik ürünler ve kirpik ekstansiyonlarının hijyenine de dikkat edilmelidir. Akut dönem geçtikten sonra günlük devam, nüksün önlenmesinde anahtardır.
Demodeks blefaritinin patofizyolojisi fiziksel mekanizmalar, immünolojik mekanizmalar, bakteriyel vektör hipotezi ve MGD patolojisi ile örtüşme olmak üzere birden fazla yol ile açıklanır1)4)6).
1. Fiziksel mekanizmalar
Demodex folliculorum kirpik foliküllerinde kümelenir ve bazal keratinositlerle beslenir1)6). Bu, lokal hücre hasarına ve reaktif hiperkeratoza yol açar; oluşan keratin, akar dışkısı ve kalıntılarıyla birlikte kirpik diplerinde birikerek silindirik kepek (cylindrical dandruff) oluşturur1). Folikül çevresindeki kronik inflamasyon, kirpik kaybı, trikiyazis ve folikül hasarına katkıda bulunur.
Öte yandan Demodex brevis, meibomian bezleri ve Zeis bezlerinin kanallarında tek başına parazitlenir ve bez lümenini fiziksel olarak tıkar1)5)6). Histolojik olarak granülomatöz reaksiyon, asiner atrofi ve lipid sekresyonunda niteliksel ve niceliksel azalma görülür; MGD benzeri klinik bulgular ve şalazyon benzeri değişiklikler ortaya çıkar5)6). Zhang ve Liang’ın vakasında, meibomian bez açıklıklarında tıkanma, telenjiektazi ve yüzeysel keratopati gösteren 46 yaşındaki bir erkeğin meibumunda 15 adet D. brevis tespit edilmiş ve dış görünüm bulguları hafif olsa bile bez içinde parazitlenmenin gizlenebileceği gösterilmiştir5).
2. İmmünolojik Mekanizma
Demodex’in atık ürünleri, salgıları ve ölü kalıntıları konakta gecikmiş tip aşırı duyarlılık reaksiyonunu tetikler1). Bu reaksiyon özellikle rozasea hastalarında belirgindir ve oküler rozasea ile Demodex blefariti arasındaki yüksek birliktelik oranını açıkladığı düşünülmektedir1).
Gözyaşı sitokin profilinde IL-1β, IL-17 ve MMP-9 artışı bildirilmiş olup, çay ağacı yağı tedavisi sonrası bu sitokinlerde azalma gözlenmiştir6). Toll-like reseptör 2 (TLR2) ekspresyonunda artış da rapor edilmiş olup, doğal bağışıklık yoluyla inflamasyon amplifikasyonu düşündürülmektedir1).
3. Bakteriyel Vektör Hipotezi
Demodex’in yüzeyine veya sindirim sistemine yapışan bakterilerin bağımsız bir inflamasyon tetikleyicisi olarak işlev görebileceği ileri sürülmüştür1)6). Aday bakteriler arasında Bacillus oleronius, Staphylococcus aureus, Acinetobacter baumannii ve Streptococcus pneumoniae sayılmakta olup, bu antijenlere karşı konak immün yanıtının oküler yüzeydeki kronik inflamasyonu kötüleştirdiği hipotezi öne sürülmüştür1). Rozasea hastalarında B. oleronius antijenine karşı serum reaktivitesinin sağlıklı bireylere göre anlamlı derecede yüksek olduğu bildirilmiştir1).
4. MGD Patofizyolojisi ile Örtüşme
Sekresyon azaltıcı MGD’nin patofizyolojisi temel olarak iki ana mekanizma ile açıklanır4): Kanal epitelinin hiperkeratozu nedeniyle meibomian bez açıklıklarının tıkanması ve meibosit değişiklikleri sonucu farklılaşma bozukluğu, asiner atrofi ve meibum kalitesinde azalma4). Bu mekanizmaların üst akış faktörleri arasında yaşlanma, cinsiyet hormonları (androjenler), bakteriyel enfeksiyon, Demodex, inflamasyon/alerji, nöral faktörler, vasküler faktörler, ilaçlar ve yetersiz göz kırpma sayılabilir4).
Bu nedenle demodeks blefariti, MGD patogenez kaskadının giriş kısmında kanal ve asinüslere fizikokimyasal stres uygulayarak MGD’nin ilerlemesini teşvik eden bir konumdadır. Klinik pratikte demodeks blefariti ve MGD birbirini kötüleştirdiğinden, her ikisinin aynı anda tedavi edilmesi prensiptir4)6).
5. Rozasea ile ilişkisi
Deri rozaseası olan hastalarda Demodeks yoğunluğu sağlıklı bireylere göre birkaç kat artar1). Doksisiklin oral veya topikal ivermektin gibi rozasea tedavileri, Demodeks yoğunluğunu ve göz semptomlarını aynı anda iyileştirebilir1). Bu nedenle, kronik ve tedaviye dirençli demodeks blefariti değerlendirilirken dermatoloji ile işbirliği yaparak sistemik rozasea açısından değerlendirme yapmak faydalıdır.
Lotilaner, izoksazolin sınıfı bir antiparaziter ilaçtır ve akarların GABAerjik klorür kanallarını ve glutamaterjik klorür kanallarını spesifik olarak inhibe ederek spastik felç indükler ve öldürür1)3). Konak memelilerde bu kanalların duyarlılığı düşük olduğundan güvenlik profili iyidir3).
Faz 3 pivot çalışması Saturn-1, Demodeks blefariti olan 421 hastada randomize, araç kontrollü, çift kör bir çalışmaydı. Lotilaner göz damlası %0.25 günde iki kez 6 hafta süreyle uygulandığında, silindirik kepek kaybolma oranı %56, akar yok etme oranı (4 kırpikte 0-1 akar) %51.8 ve göz kapağı kenarı kızarıklığı kaybolma oranı %31.1 elde edildi3). Tolerabilite %90.7 ile iyi olarak değerlendirildi ve yan etkiler çoğunlukla yanma hissi, hafif görme azalması gibi hafifti1)3). Takip eden Saturn-2 çalışmasında da benzer sonuçlar doğrulandı1).
Temmuz 2023’te ABD FDA, Lotilaner göz damlası %0.25 (ticari adı XDEMVY®, eski adı TP-03) Demodeks blefariti için ilk onaylanan ilaç olarak onayladı1). Avrupa’da onayın 2027 civarında olması beklenmektedir1). 2026 itibarıyla Japonya’da onaylanmamıştır ve PMDA’daki onay başvurusu ve inceleme durumu izlenmelidir1).
Czepińska-Myszura ve ark., derleme makalelerinde “Yeni tedaviler arasında büyük ölçekli klinik çalışmalarda yüksek etkinlik gösteren tek ajan Lotilaner göz damlasıdır; IPL ve mikroblefarofoliasyon ise sadece sınırlı hasta gruplarında test edilmiştir” demiştir1).
BlephEx, döner mikrosünger kullanarak göz kapağı kenarındaki silindirik pullanma, debris, akarlar ve bakteri biyofilmlerini mekanik olarak temizleyen bir ayakta tedavi prosedürüdür1). Çay ağacı yağı tedavisi ile birlikte kullanıldığında OSDI ve akar sayısında anlamlı iyileşme bildirilmiştir, ancak uzun vadeli etkinlik ve nüks önleme etkisinin doğrulanması için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır1).
Doğal esansiyel yağların akar öldürücü aktiviteleri art arda rapor edilmektedir1).
Bunların tümü henüz ön çalışma aşamasındadır ve klinik uygulama için daha fazla doğrulama gereklidir1).
In vivo konfokal mikroskopi (IVCM), non-invaziv olarak kıl foliküllerindeki akarları görselleştirebilir ve tekrarlanan değerlendirmelere olanak tanır1). Gelecekte PCR tabanlı moleküler tespit ve otomatik görüntü analizi klinikte uygulanırsa, Demodex’in standartlaştırılmış kantitatif değerlendirmesi mümkün olacaktır.
Lee ve ark.‘nın 9 vakalık analizinde, 5, 13 ve 14 yaşlarında pediatrik vakalar yer almış ve tümü kornea ülseri ve neovaskülarizasyon ile birlikte blefarokeratokonjonktivit olarak başvurmuştur2). Pediatrik tekrarlayan keratitte Demodex’in rolü aktif olarak düşünülmelidir2).
Ayrıca Zhang ve Liang, dış görünümde bulgu olmaksızın sadece meibum içinde D. brevis barındıran 46 yaşında bir erkek hasta bildirmiş ve dirençli vakalarda kapak kenarı temizliği sonrası meibumun doğrudan incelenmesinin tanıya katkıda bulunduğunu göstermiştir5).
2026 yılı itibarıyla Lotilaner göz damlası %0,25 (XDEMVY®) ABD FDA tarafından onaylanmıştır, ancak Japonya ve Avrupa’da onaylanmamıştır1)3). Avrupa’da 2027 civarında onaylanması beklenmektedir1). Japonya’daki onay durumu gelecekteki PMDA incelemesine bağlıdır. Şu anda tedavi, çay ağacı yağı içeren preparatlar, ivermektin (oral ve topikal), metronidazol ve mikroblefarofoliasyon gibi yöntemlere dayanmaktadır1)6).
