เปลือกตาอักเสบจากเดโมเด็กซ์คือการอักเสบเรื้อรังของขอบเปลือกตาที่เกิดจากการมีไร Demodex ซึ่งปกติอาศัยอยู่ในรูขุมขนและต่อมไขมันของมนุษย์มากเกินไป สามารถเป็นได้ทั้งเปลือกตาอักเสบส่วนหน้า (ศูนย์กลางอยู่ที่โคนขนตา) และส่วนหลัง (ศูนย์กลางอยู่ที่ต่อมไมโบเมียน) รังแคทรงกระบอก (cylindrical dandruff) ที่ล้อมรอบโคนขนตาเป็นที่รู้จักว่าเป็นสัญญาณที่มีความสำคัญทางพยาธิวิทยาสูง และเป็นจุดเริ่มต้นของการวินิจฉัยทางคลินิก1)2).
ภาวะเปลือกตาอักเสบที่ขอบตา (marginal blepharitis) คือการอักเสบเรื้อรังของโคนขนตาและต่อมต่างๆ ที่ขอบเปลือกตา แบ่งเป็น เปลือกตาอักเสบแบบเป็นขุย (จากเชื้อสแตฟิโลค็อกคัส/แบบเป็นแผล) เปลือกตาอักเสบจากต่อมไขมัน เปลือกตาอักเสบส่วนหลัง (MGD) และชนิดผสม เปลือกตาอักเสบจากดีโมเด็กซ์เป็นรูปแบบที่สามารถเกิดร่วมกับชนิดใดๆ เหล่านี้ได้ และในอดีตได้รับการยอมรับว่าเป็น “สาเหตุหนึ่ง” มากกว่าเป็นโรคอิสระ
สกุล Demodex ถูกบรรยายครั้งแรกโดย Henle ในปี ค.ศ. 1842 และในปี ค.ศ. 1963 Post และ Juhlin รายงานความสัมพันธ์กับเปลือกตาอักเสบในมนุษย์1) ความรุนแรงในการก่อโรคเป็นที่ถกเถียงกันมานาน แต่การศึกษาเชิงระบาดวิทยา การวิเคราะห์ทางภูมิคุ้มกัน และการตรวจสอบการตอบสนองต่อการรักษาตั้งแต่ช่วงปี 2000 เป็นต้นมา ได้ชี้แจงมากขึ้นถึงการเกี่ยวข้องโดยตรงในกรณีจำนวนหนึ่งของเปลือกตาอักเสบเรื้อรัง กุ้งยิงในเปลือกตาที่เป็นซ้ำ และเปลือกตาและเยื่อบุตาอักเสบ1)6)
มี Demodex หลักสองชนิดที่อาศัยเป็นปรสิตในมนุษย์
วงจรชีวิตของทั้งสองชนิดประมาณ 14–18 วัน ผสมพันธุ์บนผิวหนังในเวลากลางคืน และเจริญจากไข่เป็นตัวอ่อนจนโตเต็มวัย1)
อัตราการติดดีโมเด็กซ์เพิ่มขึ้นอย่างชัดเจนตามอายุ1)
พบดีโมเด็กซ์ในผู้ป่วยเปลือกตาอักเสบเรื้อรังประมาณ 30–74%1) ในสหรัฐอเมริกา คาดว่าจำนวนผู้ป่วยเปลือกตาอักเสบจากดีโมเด็กซ์สูงถึงประมาณ 25 ล้านคน โดยผู้ป่วย 80% รายงานว่ามีผลกระทบต่อกิจกรรมในชีวิตประจำวัน 47% ขับรถตอนกลางคืนลำบาก และ 34% มีข้อจำกัดในการใช้คอนแทคเลนส์หรือเครื่องสำอาง1)
แนวทางปฏิบัติทางคลินิกของญี่ปุ่นสำหรับความผิดปกติของต่อมไมโบเมียน ปี 2023 เผยแพร่ข้อมูลความชุกจากการสำรวจประชากรเกี่ยวกับ MGD (การศึกษา Hirado-Takushima) โดยพบ 21.6% ในช่วงอายุ 40 ปี 41.9% ในช่วงอายุ 60 ปี และ 63.9% ในช่วงอายุ 80 ปี4) เนื่องจาก MGD และดีโมเด็กซ์มีความทับซ้อนทางพยาธิวิทยา จึงชี้ให้เห็นว่าสัดส่วนหนึ่งของผู้สูงอายุเหล่านี้อาจเกี่ยวข้องกับดีโมเด็กซ์4)
ยังไม่มีเกณฑ์การวินิจฉัยอย่างเป็นทางการที่เป็นมาตรฐานสากล ในญี่ปุ่นก็เช่นกัน ยังไม่มีการกำหนดเกณฑ์การวินิจฉัยสำหรับโรคอิสระ และการตัดสินทางคลินิกจะกระทำภายใต้กรอบของเปลือกตาอักเสบเรื้อรังและความผิดปกติของต่อมไมโบเมียน 1)4)
พบการระบาดของ Demodex ในผู้ป่วยเปลือกตาอักเสบเรื้อรังประมาณ 30-74% และคาดว่ามีผู้ป่วยที่อาจเป็นโรคนี้ประมาณ 25 ล้านคนในสหรัฐอเมริกา 1) อัตราการระบาดเพิ่มขึ้นตามอายุ โดยอยู่ที่ 20-30% ในช่วงอายุ 20 ปี มากกว่า 80% ในผู้ที่มีอายุมากกว่า 60 ปี และเกือบ 100% ในผู้ที่มีอายุมากกว่า 70 ปี 1) จากการสำรวจประชากรที่ตีพิมพ์ในแนวทางปฏิบัติทางคลินิกสำหรับความผิดปกติของต่อมไมโบเมียนของญี่ปุ่นปี 2023 ความชุกของ MGD อยู่ที่ 21.6% ในช่วงอายุ 40 ปี 41.9% ในช่วงอายุ 60 ปี และ 63.9% ในช่วงอายุ 80 ปี และเชื่อว่า Demodex มีส่วนเกี่ยวข้องในบางกรณีเหล่านี้ 4)
ข้อร้องเรียนทั่วไปคืออาการคันเรื้อรังที่ขอบเปลือกตา แสบร้อน และรู้สึกมีสิ่งแปลกปลอม อาการคันมักจะแย่ลงในตอนเช้าและตอนเย็น และผู้ป่วยมักอธิบายว่า “คันที่ขอบตา” หรือ “รู้สึกเข็มทิ่มที่โคนขนตา” 1) อาจมีขี้ตา น้ำตาไหล กลัวแสง และตามัวร่วมด้วย และอาการจะเกิดขึ้นซ้ำระหว่างระยะสงบและระยะกำเริบ
ผลกระทบของเปลือกตาอักเสบจากดีโมเด็กซ์ต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยไม่น้อย ตามรายงาน ผู้ป่วย 80% ได้รับผลกระทบในชีวิตประจำวัน 47% มีปัญหาในการขับขี่ตอนกลางคืน และ 34% มีข้อจำกัดในการใช้คอนแทคเลนส์หรือเครื่องสำอาง 1) ข้อร้องเรียนเช่นความรู้สึกว่ามีขนตา ขนตาร่วง และเครื่องสำอางหลุดง่ายก็เป็นลักษณะเฉพาะ 1)
การวินิจฉัยเปลือกตาอักเสบจากดีโมเด็กซ์ขึ้นอยู่กับการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีดร่วมกับการใช้ดิฟฟิวเซอร์ ควรสังเกตอาการแสดงต่อไปนี้ 1)2)4):
Lee และคณะวิเคราะห์ผู้ป่วยเยื่อบุตาอักเสบจาก Demodex 9 ราย และตรวจพบ D. folliculorum ในทุกราย ที่น่าสังเกตคือมีผู้ป่วยเด็กอายุ 5, 13 และ 14 ปีรวมอยู่ด้วย ซึ่งมีภาวะเยื่อบุตาอักเสบจากเปลือกตา (BKC) รุนแรงร่วมกับแผลที่กระจกตาและเส้นเลือด新生ในกระจกตา2) ในเด็กที่มีกระจกตาอักเสบซ้ำ ควรสงสัยการเกี่ยวข้องของ Demodex
Zhang และ Liang รายงานผู้ป่วยชายอายุ 46 ปี ผู้ป่วยมาด้วยอาการตามัวตาขวาลงเป็นเวลา 1 เดือน และพบรังแคที่โคนขนตา, หลอดเลือดฝอยขยายที่ขอบเปลือกตา, การอุดตันของปากต่อม Meibom, และกระจกตาอักเสบแบบจุดตื้น5) จากการถอนขนตาไม่พบ Demodex แต่หลังจากทำความสะอาดขอบเปลือกตาด้วยยาต้านจุลชีพ แล้วบีบ meibum ตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ พบ D. brevis 15 ตัว อาการดีขึ้นหลังจากทำความสะอาดเปลือกตาด้วยน้ำมันทีทรี กรณีนี้แสดงให้เห็นถึงการมีอยู่ของเยื่อบุตาอักเสบจาก Demodex ที่ไม่มีลักษณะภายนอก โดย D. brevis อยู่ใน meibum เท่านั้น5)
เยื่อบุตาอักเสบจาก Demodex ส่วนหน้า
สาเหตุหลัก: Demodex folliculorum
ลักษณะเฉพาะ: ขุยทรงกระบอกที่โคนขนตา, แดงที่ขอบเปลือกตาส่วนหน้า, หลอดเลือดฝอยขยาย, ขนตาร่วงและขึ้นผิดปกติ
อาการ主观: คันในตอนเช้า, รู้สึกจี๊ดที่โคนขนตา
วิธีการตรวจ: ตัวเต็มวัยและตัวอ่อนสามารถระบุได้ง่ายด้วยกล้องจุลทรรศน์แบบใช้แสงจากขนตาที่ถอน
เยื่อบุตาอักเสบจาก Demodex ส่วนหลัง
สาเหตุหลัก: Demodex brevis
ลักษณะเฉพาะ: การอุดตันของปากต่อม Meibom, ขอบเปลือกตาไม่เรียบ, การเลื่อนของรอยต่อเยื่อเมือก-ผิวหนัง, ลักษณะคล้าย MGD, ความผิดปกติของคุณภาพ meibum
อาการ主观: รู้สึกไม่สบายตา, รู้สึกกดดัน, แห้ง, “รู้สึกเหนียว”
วิธีการตรวจ: แม้ว่าการถอนขนตาจะให้ผลลบ แต่บางครั้งสามารถตรวจพบได้โดยการสังเกตโดยตรงหลังบีบ meibum
ชนิดผสม/รวม
ลักษณะ: พบอาการทั้งส่วนหน้าและส่วนหลังร่วมกัน เป็นชนิดที่พบบ่อยที่สุดในทางปฏิบัติ
โรคร่วม: ต่อมไมโบเมียนผิดปกติ, โรคตาแห้งชนิดระเหยง่าย, กุ้งยิงในเปลือกตาที่เป็นซ้ำ, การถลอกของกระจกตาที่เป็นซ้ำ, กระจกตาอักเสบแบบจุดตื้น, เปลือกตากระจกตาเยื่อบุตาอักเสบในเด็ก (BKC)
ข้อควรระวัง: แม้ลักษณะภายนอกไม่รุนแรง แต่ D. brevis อาจซ่อนอยู่ในไมบัม; ในกรณีที่ดื้อต่อการรักษา ควรพิจารณาตรวจหาเชื้ออย่างจริงจัง
รังแคทรงกระบอกคือสะเก็ดแข็งใสถึงสีขาวที่เกาะรอบโคนขนตาเป็นรูปปลอกคอ1) เมื่อ Demodex เพิ่มจำนวนในรูขุมขน เซลล์เคราตินของโฮสต์จะตอบสนองด้วยการสร้างเคราตินมากเกินไป และเคราตินที่เกิดขึ้นพร้อมกับอุจจาระและเศษซากของไรจะเกาะที่โคนขนตา1) มีลักษณะคล้ายกับ collarettes ที่พบในเปลือกตาอักเสบจากเชื้อสแตฟิโลค็อกคัส แต่รังแคทรงกระบอกถือเป็นลักษณะเฉพาะสูงสำหรับการติดเชื้อ Demodex; หากพบ ถือเป็นหลักฐานสำคัญที่บ่งชี้ถึงการมีส่วนร่วมของ Demodex1)2)
สาเหตุของเปลือกตาอักเสบจาก Demodex คือการรวมกันของการติดเชื้อ Demodex มากเกินไปและการตอบสนองของโฮสต์ต่อมัน
Demodex folliculorum และ Demodex brevis ต่างก็เป็นปรสิตภายนอกผิวหนังที่พบบ่อยในมนุษย์ และพบได้ในสัดส่วนหนึ่งแม้ในคนที่มีสุขภาพดี1)6) ต่อไปนี้คือความแตกต่างระหว่างทั้งสอง
| รายการ | D. folliculorum | D. brevis |
|---|---|---|
| ความยาวลำตัว | ประมาณ 0.3-0.4 มม. | ประมาณ 0.2 มม. |
| ตำแหน่งที่อาศัยหลัก | รูขุมขนรวมถึงขนตา | ต่อมไมโบเมียนและต่อมเซส์ |
| ลักษณะการอาศัย | อาศัยเป็นกลุ่ม (หลายตัวในหนึ่งรูขุมขน) | อาศัยเดี่ยว |
| รูปแบบโรคที่เกี่ยวข้อง | เปลือกตาอักเสบส่วนหน้า | เปลือกตาอักเสบส่วนหลังและต่อมไมโบเมียนผิดปกติ |
| วงจรชีวิต | ประมาณ 14-18 วัน | ประมาณ 14-18 วัน |
| ความง่ายในการตรวจพบ | ตรวจพบง่ายโดยการถอนขนตา | ตรวจพบยากโดยการถอนขนตา ยืนยันโดยการบีบไมบัม |
มีรายงานปัจจัยต่อไปนี้ที่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อ Demodex มากเกินไปและภาวะเปลือกตาอักเสบ1)4)6)
ภาวะเปลือกตาอักเสบจาก Demodex มีอัตราการเกิดโรคร่วมสูงกับโรคต่อไปนี้1)2)
แนวทางปฏิบัติทางคลินิก MGD ของญี่ปุ่นปี 2023 กล่าวถึงรายงานทางจุลพยาธิวิทยาที่พบ Demodex folliculorum ภายในต่อมไมโบม และการศึกษาทางระบาดวิทยาที่ชี้ให้เห็นความสัมพันธ์ระหว่าง Demodex กับ MGD แต่ระบุอย่างระมัดระวังว่า “ยังมีจุดที่ไม่ชัดเจนอีกมาก”4)
ใช่ Demodex folliculorum และ Demodex brevis เป็นปรสิตภายนอกที่พบบนผิวหนังมนุษย์ และมีอยู่ในจำนวนหนึ่งในผู้ใหญ่ที่มีสุขภาพดีส่วนใหญ่1) แม้ว่าอัตราการติดเชื้อจะต่ำในคนหนุ่มสาว แต่จะเพิ่มขึ้นตามอายุ และมีรายงานว่าเกือบทุกคนที่อายุมากกว่า 70 ปีมีการติดเชื้อ1) จะกลายเป็นพยาธิสภาพก็ต่อเมื่อการติดเชื้อมากเกินไปทำให้เกิดการอุดตันทางกายภาพ ปฏิกิริยาการอักเสบ และความผิดปกติของผิวตา การมีปรสิตอยู่เพียงอย่างเดียวไม่ได้หมายถึงโรค1)6)
การวินิจฉัยโรคเปลือกตาอักเสบจาก Demodex ทำได้โดยการรวมลักษณะทางคลินิก (โดยเฉพาะสะเก็ดรูปทรงกระบอก) และการตรวจพบ Demodex โดยตรง ยังไม่มีเกณฑ์การวินิจฉัยอย่างเป็นทางการที่เป็นมาตรฐานสากล จำเป็นต้องใช้การตัดสินใจแบบองค์รวมรวมถึงการตอบสนองต่อการรักษา1)
สอบถามเกี่ยวกับอาการคันเรื้อรังที่ขอบเปลือกตา (โดยเฉพาะแย่ลงในตอนเช้า) ความรู้สึกมีสิ่งแปลกปลอม ขนตาร่วง ประวัติกุ้งยิงในซ้ำ การมีโรคโรซาเซีย และการตอบสนองต่อการรักษาเปลือกตาอักเสบก่อนหน้านี้ที่ไม่ดี นอกจากนี้ยังตรวจสอบประวัติการใช้เครื่องสำอาง คอนแทคเลนส์ การต่อขนตา การแช่น้ำพุร้อนหรือสระว่ายน้ำ
แนวทางปฏิบัติทางคลินิกสำหรับความผิดปกติของต่อมไมโบมของญี่ปุ่นปี 2023 แนะนำให้ใช้กล้องจุลทรรศน์ชีวภาพร่วมกับดิฟฟิวเซอร์เป็นพื้นฐานในการดูแล MGD และใช้แนวทางเดียวกันสำหรับเปลือกตาอักเสบที่เกี่ยวข้องกับ Demodex4)
การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์แบบใช้แสงของขนตาที่ถอน
วิธีการ: ถอนขนตาประมาณ 4 เส้นจากเปลือกตาบนและล่าง สังเกตภายใต้กล้องจุลทรรศน์แบบใช้แสงใต้แผ่นปิดแก้ว ในการศึกษาของลีและคณะ พบตัวเต็มวัยและตัวอ่อนของ D. folliculorum ในทั้ง 9 ราย2).
เกณฑ์การวินิจฉัย: รายงานส่วนใหญ่ถือว่ามีไร 2 ตัวขึ้นไปต่อขนตา 4 เส้นเป็นพยาธิสภาพ1).
ข้อจำกัด: D. brevis อาศัยอยู่ในชั้นที่ลึกกว่า (ต่อมไมโบเมียน) ของรูขุมขน ดังนั้นอาจตรวจไม่พบโดยการถอนขนตา1)5).
การสังเกตไมบัมโดยตรง
วิธีการ: หลังจากทำความสะอาดขอบเปลือกตาด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ กดต่อมเพื่อบีบไมบัมออก เก็บบนสไลด์แก้วและตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์
ประโยชน์: จางและเหลียงตรวจพบไร D. brevis 15 ตัวในไมบัมของชายอายุ 46 ปี แม้ว่าขนตาที่ถอนจะให้ผลลบ5).
ข้อบ่งชี้: ผู้ป่วยดื้อยาที่มีอาการของเปลือกตาอักเสบส่วนหลังหรือโรคต่อมไมโบเมียน แต่ตรวจไม่พบ Demodex ในขนตาที่ถอน
กล้องจุลทรรศน์คอนโฟคอลในร่างกาย
วิธีการ: ใช้กล้องจุลทรรศน์คอนโฟคอลกระจกตาเพื่อสร้างภาพไรภายในรูขุมขนขนตาแบบไม่รุกรานในร่างกาย
ข้อดี: สามารถสังเกตซ้ำได้ ไม่ต้องถอนออก
ความท้าทาย: ความแพร่หลายของอุปกรณ์และค่าใช้จ่าย การมาตรฐานของการประเมินเป็นความท้าทาย1)
ในแนวทางปฏิบัติทางคลินิกสำหรับความผิดปกติของต่อมไมโบมปี 2023 ของสมาคมจักษุแพทย์ญี่ปุ่น ได้มีการพิจารณาการตรวจต่อไปนี้เป็น CQ4).
| วิธีการตรวจ | วัตถุประสงค์ | คำแนะนำใน GL |
|---|---|---|
| Meibography (อินฟราเรด) | การประเมินการสูญเสีย การสั้นลง หรือการขยายของต่อมไมโบม | แนะนำให้ทำ4) |
| เวลาแตกตัวของฟิล์มน้ำตา (BUT) | การประเมินความไม่เสถียรของชั้นไขมันในน้ำตา | ระบุเป็นรายการประเมิน4) |
| การย้อมฟลูออเรสซีน | การประเมินความเสียหายของเยื่อบุกระจกตาและเยื่อบุตา | แนะนำให้ทำ4) |
| การบีบ meibum (การจำแนกของ Shimazaki) | ลักษณะการอุดตันในเกณฑ์วินิจฉัย MGD | แนะนำให้ทำ4) |
| อินเทอร์เฟอโรเมทรี | การประเมินเชิงปริมาณของชั้นน้ำมันน้ำตา | มีประโยชน์เสริม4) |
เกณฑ์วินิจฉัย MGD ชนิดหลั่งลดลงของญี่ปุ่นกำหนดให้มีอาการ主观, ลักษณะรอบรูเปิด (หลอดเลือดขยาย, การเคลื่อนของรอยต่อเยื่อเมือก-ผิวหนัง, ขอบเปลือกตาไม่เรียบ), ลักษณะการอุดตันของรูเปิด (plugging) และการจำแนกของ Shimazaki ระดับ 2 ขึ้นไป ทั้งหมดต้องเป็นบวก4) เปลือกตาอักเสบจาก Demodex มักพบร่วมกับเกณฑ์วินิจฉัย MGD นี้
ในกรณีเปลือกตาอักเสบที่ดื้อต่อการรักษา ควรพิจารณาทำการเพาะเชื้อสแตฟิโลค็อกคัส ตรวจชิ้นเนื้อเปลือกตา และตรวจหา Demodex ควบคู่กันไป1)
วิธีพื้นฐานคือการถอนขนตาข้างละประมาณ 4 เส้น แล้วตรวจดูด้วยกล้องจุลทรรศน์แบบใช้แสงเพื่อหาไรตัวเต็มวัยและตัวอ่อน1)2) อย่างไรก็ตาม D. brevis อาจตรวจไม่พบด้วยวิธีนี้เนื่องจากมันซ่อนตัวอยู่ในต่อมไมโบเมียน1)5) ในกรณีที่สงสัย หลังจากทำความสะอาดขอบเปลือกตาด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อแล้ว ให้กดที่แผ่นทาร์ซัลเพื่อบีบ meibum ออกมาแล้วตรวจดูโดยตรงด้วยกล้องจุลทรรศน์ มีรายงานในชายอายุ 46 ปีว่า ตรวจพบ D. brevis 15 ตัวจาก meibum5) วิธีการที่ไม่รุกล้ำคือกล้องจุลทรรศน์คอนโฟคอลในร่างกาย ซึ่งสามารถสังเกตไรภายในรูขุมขนได้โดยตรง แต่ความแพร่หลายของอุปกรณ์และค่าใช้จ่ายเป็นอุปสรรค1)
เปลือกตาอักเสบจาก Demodex มีลักษณะเรื้อรัง และยังไม่มีหลักฐานที่ชัดเจนว่าสามารถรักษาให้หายขาดได้ เป้าหมายของการรักษาคือ ลดปริมาณไร ทำให้สะเก็ดรูปทรงกระบอกหายไป อาการดีขึ้น ควบคุมภาวะแทรกซ้อน (MGD, BKC, RCE, กุ้งยิงในตา) และทำให้ผิวตาคงที่ในระยะยาว1)4)6) การรักษาจะใช้การดูแลเปลือกตาขั้นพื้นฐานเป็นหลัก ร่วมกับการเพิ่มยาที่มีฤทธิ์ฆ่าไรแบบเป็นขั้นตอน
การประคบอุ่น การทำความสะอาดเปลือกตา และการบีบ meibum เป็นการรักษาพื้นฐานสำหรับ MGD และเปลือกตาอักเสบโดยทั่วไป ซึ่งเป็นไปตามคำแนะนำของแนวทางปฏิบัติทางคลินิกสำหรับความผิดปกติของต่อมไมโบเมียนปี 2023 ของสมาคมจักษุแพทย์ญี่ปุ่น4)
น้ำมันทีทรีเป็นน้ำมันหอมระเหยที่สกัดจาก Melaleuca alternifolia โดยมีส่วนประกอบหลักคือเทอร์พิเนน-4-ออล (T4O) ซึ่งมีฤทธิ์ฆ่าไร7)8) กลไกการออกฤทธิ์เชื่อว่าเกิดจากการยับยั้งเอนไซม์อะเซทิลโคลีนเอสเทอเรส ทำให้ไรเป็นอัมพาตทางระบบประสาท1)6)
แนวทางปฏิบัติทางคลินิก MGD ของญี่ปุ่นปี 2023 ก็ได้รวมการศึกษา RCT ที่ใช้น้ำยาทำความสะอาดที่มีน้ำมันทีทรี ซึ่งแสดงให้เห็นถึงการปรับปรุงอาการ主观 ลักษณะการเปิดของต่อมไมโบเมียน ระดับไมบัม BUT และความเสียหายของเยื่อบุกระจกตาและเยื่อบุตา4) ในทางกลับกัน แนวทางเดียวกันนี้ยังระบุว่า 52.5% (21 จาก 40 ราย) ในกลุ่มที่ใช้น้ำยาทำความสะอาดที่มีน้ำมันทีทรีมีอาการระคายเคืองตาเป็นเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ดังนั้นจึงเป็นสิ่งสำคัญที่จะต้องปรับความเข้มข้นและความถี่ และตรวจสอบประวัติการแพ้ทางผิวหนังก่อนใช้4)
การรักษาด้วยยา
ไอเวอร์เมคตินชนิดรับประทาน: ใช้สูตรขนาด 200 ไมโครกรัม/กก. ให้สองครั้งในวันที่ 0 และวันที่ 79) ในการศึกษาตา 24 ข้างจากผู้ป่วย 12 รายที่มีภาวะเปลือกตาอักเสบส่วนหลังที่ดื้อต่อการรักษา มีรายงานว่าจำนวน D. folliculorum ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ ค่า Schirmer I ดีขึ้น และ BUT ดีขึ้น9) ไอเวอร์เมคตินทำให้เกิดอัมพาตโดยออกฤทธิ์ที่ตัวรับ GABA ของไร1)
ครีมไอเวอร์เมคตินชนิดทา 1%: เมโทรนิดาโซลช่วยเพิ่มฤทธิ์ฆ่าไรและต้านการอักเสบเมื่อใช้ร่วมกัน1)
เมโทรนิดาโซล: รวมฤทธิ์ทำลายดีเอ็นเอโดยอนุมูลไนโตรและฤทธิ์ต้านการอักเสบ ใช้ทั้งแบบรับประทานและทา1)
สูตร 0.25% โพวิโดนไอโอดีน / DMSO: ทาเฉพาะที่วันละสองครั้ง มีรายงานผู้ป่วยว่าช่วยปรับปรุงอาการและอาการแสดงของเปลือกตาอักเสบจากดีโมเด็กซ์ทั้งส่วนหน้าและส่วนหลัง11)
ยาหยอดตา azithromycin hydrate 1.5%: แนะนำอย่างอ่อนในแนวทาง MGD เพื่อปรับปรุงอาการ主观, ผลการตรวจช่องเปิดต่อม Meibom และเกรด meibum4).
ยาหยอดตา fluorometholone 0.1%: ใช้ระยะสั้นในกรณีที่มีการอักเสบรุนแรง แนะนำอย่างอ่อนในแนวทาง MGD และในญี่ปุ่นครอบคลุมเฉพาะเมื่อมีเกล็ดกระดี่ร่วมด้วย4).
Minocycline hydrochloride 100 มก./วัน รับประทาน: ใช้เป็นส่วนหนึ่งของการรักษามาตรฐาน MGD เพื่อฤทธิ์ต้านการอักเสบและควบคุมไขมัน4).
การรักษาทางกลและกายภาพ
Microblepharoexfoliation (BlephEx): หัตถการผู้ป่วยนอกเพื่อขจัดสะเก็ดทรงกระบอก เศษซาก และไรออกจากขอบเปลือกตาด้วยไมโครสปองจ์หมุน1) คาดว่าจะทำลายไบโอฟิล์มแบคทีเรีย และการใช้ร่วมกับน้ำมันทีทรีช่วยปรับปรุง OSDI และจำนวนไร1).
การตรวจวัดต่อม Meibom: ปรับปรุงการขับ meibum ในเกล็ดกระดี่จาก Demodex ร่วมกับ MGD ชนิดอุดกั้น6).
LipiFlow® การให้ความร้อนแบบพัลส์: หัตถการ 12 นาทีที่รวมการให้ความร้อนภายในและการกดภายนอก รายงานว่าช่วยเพิ่มการหลั่ง meibum, TBUT และอาการ主观6).
การรักษาด้วย IPL (Intense Pulsed Light): ความร้อนจากแสงช่วงกว้างฆ่าไร (เพิ่มขึ้นประมาณ 49°C ในหลอดทดลอง) รายงานว่าลดการขยายหลอดเลือดของต่อม Meibom, ลดจำนวนไร และปรับปรุงอาการ主观1) ในแนวทาง MGD ของญี่ปุ่นปี 2023 หลักฐานแข็งแรง แต่เนื่องจากยังไม่ได้รับการอนุมัติเป็นอุปกรณ์ทางการแพทย์ในญี่ปุ่นและไม่ครอบคลุมโดยประกัน คำแนะนำจึงยังคง “อ่อน”4).
| การรักษา | กลไกการออกฤทธิ์ | สูตรการรักษาที่เป็นตัวแทน | หมายเหตุ |
|---|---|---|---|
| น้ำมันทีทรี (T4O) | ยับยั้ง AChE และฆ่าไรโดยตรง1)8) | 50% สัปดาห์ละครั้ง + 10% ทุกวันเป็นเวลา 1 เดือน7)10) | รายงานการระคายเคืองตา 52.5%4) |
| ไอเวอร์เมคตินชนิดรับประทาน | การยับยั้งตัวรับ GABA1) | 200 ไมโครกรัม/กก. × วัน 0, วัน 79) | สำหรับกรณีรุนแรงและดื้อต่อการรักษา |
| ไอเวอร์เมคตินชนิดทา + เมโทรนิดาโซล | ฆ่าไร + ทำลาย DNA1) | ทาทุกวัน1) | มีประโยชน์ในกรณีที่มีโรซาเซียร่วมด้วย |
| 0.25% โพวิโดน-ไอโอดีน/DMSO | ฤทธิ์ออกซิเดชันและฆ่าไร11) | ทาวันละ 2 ครั้ง11) | ระดับรายงานผู้ป่วย |
| BlephEx | การกำจัดเชิงกล1) | หัตถการผู้ป่วยนอก + การดูแลที่บ้าน | เพิ่มประสิทธิภาพเมื่อใช้ร่วมกับ TTO |
| IPL | ผลทางความร้อนจากแสง ฆ่าไร 1) | 3-4 ครั้ง ห่างกัน 2-4 สัปดาห์ 1) | ยังไม่ได้รับการอนุมัติในญี่ปุ่น 4) |
พื้นฐานคือการประคบอุ่น การนวดเปลือกตา และการทำความสะอาดเปลือกตา 4)6) ใช้ผ้าสะอาดหรือหน้ากากความร้อนชนิดวางขายทั่วไปประคบบนเปลือกตา วันละ 2 ครั้ง ครั้งละอย่างน้อย 5 นาที 4) จากนั้นนวดเปลือกตาบนและล่างเบา ๆ ในแนวตั้งเพื่อกระตุ้นการหลั่งของต่อมไมโบเมียน สุดท้ายทำความสะอาดโคนขนตาอย่างระมัดระวังด้วยสำลีชุบน้ำหรือน้ำยาทำความสะอาดเฉพาะ 4) มีรายงานการใช้ผลิตภัณฑ์น้ำมันทีทรีสัปดาห์ละครั้ง โดยระวังความเข้มข้น 7)10) หลีกเลี่ยงการขัดถูมากเกินไป และรักษาความสะอาดของเครื่องสำอางและต่อขนตา การทำต่อเนื่องทุกวันหลังจากระยะเฉียบพลันเป็นกุญแจสำคัญในการป้องกันการกลับเป็นซ้ำ
พยาธิสรีรวิทยาของเปลือกตาอักเสบจากดีโมเด็กซ์ประกอบด้วย กลไกทางกายภาพ กลไกทางภูมิคุ้มกัน สมมติฐานพาหะนำแบคทีเรีย และ การซ้อนทับกับพยาธิสภาพของ MGD 1)4)6).
1. กลไกทางกายภาพ
Demodex folliculorum รวมตัวกันหลายตัวภายในรูขุมขนขนตาและกินเซลล์เคราติโนไซต์ที่ฐาน1)6) ทำให้เกิดความเสียหายของเซลล์เฉพาะที่และการสร้างเคราตินมากเกินไปแบบปฏิกิริยา เคราตินที่เกิดขึ้นพร้อมกับอุจจาระและเศษซากของไรจะสะสมที่โคนขนตาเกิดเป็น รังแคทรงกระบอก (cylindrical dandruff)1) การอักเสบเรื้อรังรอบรูขุมขนมีส่วนทำให้ขนตาหลุด ขึ้นผิดปกติ และทำลายรูขุมขน
ในทางกลับกัน Demodex brevis อาศัยอยู่เดี่ยวๆ ภายในท่อของต่อมไมโบเมียนและต่อมซีส์ ทำให้เกิดการอุดตันทางกายภาพของลูเมนต่อม1)5)6) ทางจุลกายวิภาคศาสตร์พบปฏิกิริยาคล้ายแกรนูโลมา ฝ่อของอะซินัส และการลดลงทั้งเชิงคุณภาพและปริมาณของการหลั่งไขมัน ทำให้เกิดลักษณะทางคลินิกคล้าย MGD หรือการเปลี่ยนแปลงคล้ายกุ้งยิงใน5)6) ในกรณีของ Zhang และ Liang ตรวจพบไร D. brevis จำนวน 15 ตัวในไมบัมของชายอายุ 46 ปีที่มีการอุดตันของปากต่อมไมโบเมียน หลอดเลือดฝอยขยาย และโรคกระจกตาผิวเผิน แสดงให้เห็นว่ามีกรณีที่การระบาดภายในต่อมแฝงอยู่แม้จะมีลักษณะภายนอกเพียงเล็กน้อย5)
2. กลไกทางภูมิคุ้มกัน
สิ่งขับถ่าย สารคัดหลั่ง และซากของไรดีโมเด็กซ์กระตุ้นปฏิกิริยาภูมิไวเกินชนิด delayed-type ในโฮสต์1) ปฏิกิริยานี้เด่นชัดเป็นพิเศษในผู้ป่วยโรซาเซีย และเชื่อว่าอธิบายอัตราการเกิดโรคร่วมสูงระหว่างโรซาเซียที่ตาและเปลือกตาอักเสบจากดีโมเด็กซ์1)
มีการรายงานการเพิ่มขึ้นของ IL-1β, IL-17 และ MMP-9 ในโปรไฟล์ไซโตไคน์ในน้ำตา และการลดลงของไซโตไคน์เหล่านี้ได้รับการยืนยันหลังการรักษาด้วยน้ำมันทีทรี6) นอกจากนี้ยังมีการรายงานการเพิ่มขึ้นของการแสดงออกของ Toll-like receptor 2 (TLR2) ซึ่งบ่งชี้ถึงการขยายสัญญาณการอักเสบผ่านวิถีภูมิคุ้มกันโดยกำเนิด1)
3. สมมติฐานพาหะนำแบคทีเรีย
แบคทีเรียที่เกาะบนพื้นผิวหรือทางเดินอาหารของไรอาจทำหน้าที่เป็นตัวกระตุ้นการอักเสบอิสระ1)6) แบคทีเรียที่เป็นตัวเลือก ได้แก่ Bacillus oleronius, Staphylococcus aureus, Acinetobacter baumannii และ Streptococcus pneumoniae และสมมติฐานคือการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันของโฮสต์ต่อแอนติเจนเหล่านี้ทำให้การอักเสบเรื้อรังของผิวตารุนแรงขึ้น1) ในผู้ป่วยโรซาเซีย มีรายงานว่าปฏิกิริยาของซีรั่มต่อแอนติเจนของ B. oleronius สูงกว่าคนที่มีสุขภาพดีอย่างมีนัยสำคัญ1)
4. การทับซ้อนกับพยาธิสรีรวิทยาของ MGD
แนวทางปฏิบัติทางคลินิกสำหรับความผิดปกติของต่อมไมโบเมียน พ.ศ. 2566 ของวารสารจักษุวิทยาญี่ปุ่น เสนอว่าพยาธิสรีรวิทยาของ MGD ชนิดหลั่งลดลงประกอบด้วย กลไกหลักสองประการ 4) ได้แก่ การอุดตันของช่องเปิดต่อมไมโบเมียนจาก ภาวะเยื่อบุผิวท่อหนาตัวผิดปกติ และสองวิถีทางจาก การเปลี่ยนแปลงของไมโบไซต์ ทำให้เกิดความผิดปกติของการแบ่งตัว ฝ่อของถุงต่อม และคุณภาพไมบัมลดลง 4) แนวทางดังกล่าวระบุปัจจัยต้นน้ำ เช่น อายุ ฮอร์โมนเพศ (แอนโดรเจน) การติดเชื้อแบคทีเรีย ดีโมเด็กซ์ การอักเสบ/ภูมิแพ้ ปัจจัยทางประสาท ปัจจัยทางหลอดเลือด ยา และการกระพริบตาไม่สมบูรณ์ 4)
ดังนั้น เปลือกตาอักเสบจากดีโมเด็กซ์จึงเพิ่มความเครียดทางกายภาพเคมีต่อท่อและถุงต่อมที่ทางเข้าของน้ำตกพยาธิสรีรวิทยาของ MGD ส่งเสริมการดำเนินของ MGD ในทางปฏิบัติทางคลินิก เปลือกตาอักเสบจากดีโมเด็กซ์และ MGD ทำให้กันและกันแย่ลง ดังนั้นหลักการคือรักษาทั้งสองอย่างพร้อมกัน 4)6)
5. ความสัมพันธ์กับโรซาเซีย
ในผู้ป่วยโรซาเซียที่ผิวหนัง ความหนาแน่นของดีโมเด็กซ์เพิ่มขึ้นหลายเท่าเมื่อเทียบกับคนปกติ 1) การรักษาโรซาเซีย เช่น ด็อกซีไซคลินชนิดรับประทานและไอเวอร์เมคตินชนิดทา สามารถปรับปรุงความหนาแน่นของดีโมเด็กซ์และอาการทางตาได้พร้อมกัน 1) ดังนั้น เมื่อประเมินเปลือกตาอักเสบจากดีโมเด็กซ์เรื้อรังที่ดื้อต่อการรักษา การทำงานร่วมกับแพทย์ผิวหนังเพื่อประเมินโรซาเซียทั้งระบบจึงเป็นประโยชน์
โลติลาเนอร์เป็นยาฆ่าปรสิตกลุ่มไอโซซาโซลีน ซึ่งยับยั้งช่องคลอไรด์ชนิด GABAergic และ glutamatergic ของไรอย่างจำเพาะ ทำให้เกิดอัมพาตแบบเกร็งและฆ่าไรได้ 1)3) เนื่องจากความไวของช่องเหล่านี้ต่ำในสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมที่เป็นโฮสต์ โปรไฟล์ความปลอดภัยจึงดี 3)
การทดลอง Saturn-1 ระยะที่ 3 ซึ่งเป็นการทดลองหลัก เป็นการศึกษาแบบสุ่ม มีกลุ่มควบคุมด้วยตัวยาเปล่า และอำพรางสองฝ่ายในผู้ป่วยเปลือกตาอักเสบจาก Demodex จำนวน 421 ราย การใช้ยาหยอดตา Lotilaner 0.25% วันละสองครั้งเป็นเวลา 6 สัปดาห์ ทำให้อัตราการหายของคราบทรงกระบอก (collarette) 56% อัตราการกำจัดไร (0-1 ตัวต่อขนตา 4 เส้น) 51.8% และอัตราการหายของรอยแดงที่ขอบเปลือกตา 31.1%3) ความทนทานประเมินว่าดีใน 90.7% และผลข้างเคียงส่วนใหญ่ไม่รุนแรง เช่น แสบร้อนและการมองเห็นลดลงเล็กน้อย1)3) การทดลอง Saturn-2 ที่ตามมาได้ยืนยันผลลัพธ์ที่คล้ายคลึงกัน1)
ในเดือนกรกฎาคม 2023 องค์การอาหารและยาสหรัฐฯ (FDA) อนุมัติยาหยอดตา Lotilaner 0.25% (ชื่อการค้า XDEMVY® เดิมชื่อ TP-03) เป็น ยาตัวแรกที่ได้รับการอนุมัติสำหรับเปลือกตาอักเสบจาก Demodex1) คาดว่าจะได้รับการอนุมัติในยุโรปประมาณปี 20271) ณ ปี 2026 ยังไม่ได้รับการอนุมัติในญี่ปุ่น และจำเป็นต้องติดตามสถานะการยื่นขออนุมัติและการตรวจสอบโดย PMDA1)
Czepińska-Myszura และคณะกล่าวในบทความปริทัศน์ว่า “ในบรรดาการรักษาแบบใหม่ มีเพียงยาหยอดตา Lotilaner เท่านั้นที่แสดงประสิทธิภาพสูงในการทดลองทางคลินิกขนาดใหญ่ ในขณะที่ IPL และ microblepharoexfoliation ยังอยู่ในขั้นตอนการตรวจสอบในกลุ่มผู้ป่วยที่จำกัด”1)
BlephEx เป็นหัตถการผู้ป่วยนอกที่ใช้ไมโครสปองจ์หมุนเพื่อขจัดคราบทรงกระบอก เศษซาก ไร และไบโอฟิล์มของแบคทีเรียออกจากขอบเปลือกตาโดยกลไก1) มีรายงานว่าการใช้ร่วมกับการรักษาด้วยน้ำมันทีทรีช่วยให้คะแนน OSDI และจำนวนไรดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ แต่ประสิทธิภาพในระยะยาวและผลในการป้องกันการกลับเป็นซ้ำจำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติม1)
มีการรายงานฤทธิ์ฆ่าไรของน้ำมันหอมระเหยจากธรรมชาติอย่างต่อเนื่อง1)
ทั้งหมดนี้ยังอยู่ในขั้นตอนการศึกษาเบื้องต้น และจำเป็นต้องมีการตรวจสอบเพิ่มเติมสำหรับการประยุกต์ใช้ทางคลินิก1)
กล้องจุลทรรศน์คอนโฟคอลในร่างกาย (IVCM) สามารถมองเห็นไรภายในรูขุมขนได้โดยไม่รุกราน และสามารถประเมินซ้ำได้1) ในอนาคต หากการตรวจหาโมเลกุลโดยใช้ PCR และการวิเคราะห์ภาพอัตโนมัติถูกนำมาใช้ทางคลินิก จะสามารถประเมินปริมาณ Demodex อย่างเป็นมาตรฐานได้
ในการวิเคราะห์ 9 รายของ Lee และคณะ รวมถึงผู้ป่วยเด็กอายุ 5, 13 และ 14 ปี ทุกรายมีอาการเป็นเยื่อบุตาอักเสบที่เปลือกตาร่วมกับแผลที่กระจกตาและเส้นเลือด新生 2) ในโรคกระจกตาอักเสบที่เกิดซ้ำในเด็ก ควรสงสัยการมีส่วนร่วมของ Demodex อย่างจริงจัง 2)
นอกจากนี้ Zhang และ Liang รายงานผู้ป่วยชายอายุ 46 ปีที่มี D. brevis ซ่อนอยู่เฉพาะใน meibum โดยไม่มีลักษณะภายนอก แสดงให้เห็นว่าการตรวจ meibum โดยตรงหลังทำความสะอาดขอบเปลือกตาช่วยในการวินิจฉัยในผู้ป่วยที่ดื้อต่อการรักษา 5)
ณ ปี 2026 ยาหยอดตา Lotilaner 0.25% (XDEMVY®) ได้รับการอนุมัติจาก FDA สหรัฐอเมริกา แต่ยังไม่ได้รับการอนุมัติในญี่ปุ่นและยุโรป 1)3) ในยุโรป คาดว่าจะได้รับการอนุมัติประมาณปี 2027 1) สถานะการอนุมัติในญี่ปุ่นขึ้นอยู่กับการพิจารณาของ PMDA ในอนาคต ปัจจุบันการรักษาหลักรวมถึงผลิตภัณฑ์ที่มีน้ำมันทีทรี, ivermectin (รับประทาน/ทา), metronidazole และการขัดขอบเปลือกตาด้วยกล้องจุลทรรศน์ 1)6)
