โรคเปลือกตาอักเสบจาก Demodex คือภาวะเปลือกตาอักเสบเรื้อรังที่เกิดจากการมีไร (สกุล Demodex) ซึ่งอาศัยอยู่ตามรูขุมขนและต่อมไขมันของมนุษย์มากเกินไป อาจเป็นได้ทั้งเปลือกตาอักเสบส่วนหน้า (บริเวณโคนขนตา) และส่วนหลัง (บริเวณต่อมไมโบเมียน) ลักษณะสำคัญที่มีนัยสำคัญทางพยาธิวิทยาคือ ขุยทรงกระบอก (cylindrical dandruff) ที่ล้อมรอบโคนขนตา ซึ่งเป็นจุดเริ่มต้นของการวินิจฉัยทางคลินิก 1)2)
โรคเปลือกตาอักเสบที่ขอบตา (marginal blepharitis) คือการอักเสบเรื้อรังของขอบตาบริเวณโคนขนตาและต่อมต่างๆ แบ่งเป็นชนิดขนตาอักเสบ (staphylococcal/ulcerative), ชนิด seborrheic, ชนิด posterior (MGD) และชนิดผสม โรคเปลือกตาอักเสบจาก Demodex เป็นรูปแบบที่สามารถเกิดร่วมกับชนิดใดก็ได้ และเคยถูกมองว่าเป็น “สาเหตุหนึ่ง” มากกว่าเป็นโรคอิสระ
สกุล Demodex ถูกบันทึกครั้งแรกโดย Henle ในปี 1842 และในปี 1963 Post และ Juhlin รายงานความสัมพันธ์กับโรคเปลือกตาอักเสบในมนุษย์1) ความรุนแรงของการก่อโรคเป็นที่ถกเถียงกันมานาน แต่ตั้งแต่ปี 2000 เป็นต้นมา การศึกษาทางระบาดวิทยา ภูมิคุ้มกันวิทยา และการตอบสนองต่อการรักษา ชี้ให้เห็นว่ามันเกี่ยวข้องโดยตรงกับผู้ป่วยโรคเปลือกตาอักเสบเรื้อรัง กุ้งยิงที่กลับเป็นซ้ำ และโรคกระจกตาและเยื่อบุตาอักเสบจากขอบตาจำนวนหนึ่ง1)6)
Demodex ที่อาศัยในมนุษย์มีหลักๆ 2 ชนิด
ทั้งสองชนิดมีวงจรชีวิตประมาณ 14–18 วัน ผสมพันธุ์บนผิวหนังในเวลากลางคืน และเจริญจากไข่เป็นตัวอ่อนแล้วเป็นตัวเต็มวัย1).
อัตราการติดเชื้อดีโมเด็กซ์เพิ่มขึ้นอย่างชัดเจนตามอายุ1).
พบการติดเชื้อ Demodex ในผู้ป่วยเยื่อบุตาอักเสบเรื้อรังประมาณ 30–74%1) ในสหรัฐอเมริกา คาดว่ามีผู้ป่วย Demodex blepharitis ประมาณ 25 ล้านคน โดย 80% รายงานว่ามีผลกระทบต่อชีวิตประจำวัน 47% มีปัญหาในการขับรถตอนกลางคืน และ 34% ต้องจำกัดการใช้คอนแทคเลนส์หรือการแต่งหน้า1)
จากการสำรวจประชากรในญี่ปุ่น (Hirado-Takushima Study) รายงานความชุกของ MGD ในช่วงอายุ 40 ปีที่ 21.6%, อายุ 60 ปีที่ 41.9% และอายุ 80 ปีที่ 63.9%4) เนื่องจาก MGD และ Demodex มีพยาธิสภาพที่ทับซ้อนกัน จึงมีการชี้ให้เห็นว่า Demodex อาจเกี่ยวข้องกับผู้สูงอายุกลุ่มนี้ในสัดส่วนหนึ่ง4)
ยังไม่มีเกณฑ์การวินิจฉัยที่เป็นทางการและเป็นสากล ในญี่ปุ่นก็ยังไม่มีเกณฑ์การวินิจฉัยสำหรับโรคนี้ในฐานะโรคอิสระ โดยการวินิจฉัยทางคลินิกจะทำภายใต้กรอบของโรคขอบตาอักเสบเรื้อรังและ MGD 1)4)
ในผู้ป่วยขอบตาอักเสบเรื้อรังประมาณ 30–74% พบการติดเชื้อ Demodex และคาดว่าในสหรัฐอเมริกามีผู้ป่วยที่อาจเป็นโรคนี้ประมาณ 25 ล้านคน 1) อัตราการติดเชื้อเพิ่มขึ้นตามอายุ โดยในวัย 20 ปีพบประมาณ 20–30% ในผู้ที่มีอายุ 60 ปีขึ้นไปพบมากกว่า 80% และในผู้ที่มีอายุ 70 ปีขึ้นไปพบเกือบ 100% 1) จากการสำรวจประชากรในญี่ปุ่น ความชุกของ MGD ในวัย 40 ปีอยู่ที่ 21.6% ในวัย 60 ปีอยู่ที่ 41.9% และในวัย 80 ปีอยู่ที่ 63.9% ซึ่งเชื่อว่าส่วนหนึ่งของกรณีเหล่านี้เกี่ยวข้องกับ Demodex 4)
ข้อร้องเรียนทั่วไปคืออาการคันที่ขอบเปลือกตาเรื้อรัง แสบร้อน และรู้สึกมีสิ่งแปลกปลอม อาการคันมักรุนแรงขึ้นในตอนเช้าและตอนกลางคืน ผู้ป่วยมักอธิบายว่า “ขอบตาคัน” หรือ “โคนขนตาจี๊ดๆ” 1) อาจมีขี้ตา น้ำตาไหล กลัวแสง และตามัวร่วมด้วย อาการมักเป็นๆ หายๆ
ผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยโรคเปลือกตาอักเสบจากดีโมเด็กซ์ไม่น้อย รายงานระบุว่า 80% ของผู้ป่วยได้รับผลกระทบต่อชีวิตประจำวัน 47% มีปัญหาในการขับรถตอนกลางคืน และ 34% ต้องจำกัดการใช้คอนแทคเลนส์หรือเครื่องสำอาง 1) อาการเฉพาะอื่นๆ ได้แก่ รู้สึกว่าขนตาติดกัน ขนตาร่วง และเครื่องสำอางหลุดง่าย 1)
การวินิจฉัยโรคเปลือกตาอักเสบจากเดโมเด็กซ์ใช้การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิด slit lamp ร่วมกับ diffuser เป็นหลัก โดยสังเกตอาการแสดงดังต่อไปนี้1)2)4)
Lee และคณะวิเคราะห์ผู้ป่วยเกล็ดกระดี่จาก Demodex จำนวน 9 ราย พบ D. folliculorum ในทุกราย ที่น่าสังเกตคือมีผู้ป่วยเด็กอายุ 5, 13 และ 14 ปีรวมอยู่ด้วย ซึ่งในรายเหล่านี้มีภาวะเกล็ดกระดี่ร่วมกับเยื่อบุตาอักเสบและกระจกตาอักเสบรุนแรง (BKC) ที่มีแผลที่กระจกตาและเส้นเลือดงอกในกระจกตา 2) ในกรณีของกระจกตาอักเสบในเด็กที่กลับเป็นซ้ำ ควรสงสัยว่าเกี่ยวข้องกับ Demodex
Zhang และ Liang รายงานกรณีผู้ป่วยชายอายุ 46 ปี ผู้ป่วยมาพบแพทย์ด้วยอาการตามัวที่ตาขวามาเป็นเวลา 1 เดือน พบรังแคที่โคนขนตา หลอดเลือดฝอยที่ขอบเปลือกตาขยาย การอุดตันของต่อมไมโบเมียน และภาวะกระจกตาอักเสบแบบจุดที่ผิวหนังชั้นตื้น5) การตรวจขนตาที่ถอนออกไม่พบ Demodex แต่เมื่อกด meibum หลังจากทำความสะอาดขอบเปลือกตาด้วยยาต้านจุลชีพแล้วตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ พบ D. brevis จำนวน 15 ตัว การทำความสะอาดเปลือกตาด้วยน้ำมันทีทรีช่วยให้อาการดีขึ้น กรณีนี้แสดงให้เห็นถึงการมีอยู่ของ Demodex blepharitis ที่มี D. brevis อยู่ใน meibum เท่านั้น โดยไม่มีลักษณะภายนอกให้เห็น5)
โรคเปลือกตาอักเสบจาก Demodex ชนิดส่วนหน้า
สาเหตุหลัก: Demodex folliculorum
ลักษณะที่พบ: รังแคทรงกระบอกที่โคนขนตา แดงที่ขอบเปลือกตาส่วนหน้า หลอดเลือดฝอยขยาย ขนตาร่วงและขนตาผิดทิศทาง
อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก: อาการคันในตอนเช้า, อาการระคายเคืองที่โคนขนตา
วิธีการตรวจ: การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์แบบใช้แสงของขนตาที่ถอนออกมาสามารถระบุตัวเต็มวัยและตัวอ่อนได้ง่าย
โรคเปลือกตาอักเสบจากเดโมเด็กซ์ชนิดหลัง
สาเหตุหลัก: Demodex brevis
ลักษณะที่พบ: การอุดตันของต่อมไมโบเมียน, ขอบเปลือกตาไม่เรียบ, การเลื่อนของรอยต่อระหว่างเยื่อเมือกกับผิวหนัง, ลักษณะคล้ายโรคต่อมไมโบเมียนผิดปกติ (MGD), ความผิดปกติของคุณภาพของไมบัม
อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก：รู้สึกไม่สบายตา รู้สึกกดดัน รู้สึกแห้ง รู้สึกเหมือนมีอะไรเหนียวๆ
วิธีการตรวจ：แม้การถอนขนตาจะให้ผลลบ แต่บางครั้งสามารถตรวจพบได้โดยการกด meibum ออกมาโดยตรง
ชนิดผสม/ชนิดร่วม
ลักษณะ：มีอาการของส่วนหน้าและส่วนหลังร่วมกัน เป็นชนิดที่พบบ่อยที่สุดในทางคลินิก
โรคร่วม：MGD, โรคตาแห้งชนิดระเหยเพิ่มขึ้น, กุ้งยิงชนิด chalazion ที่เป็นซ้ำ, การสึกกร่อนของกระจกตาที่เป็นซ้ำ, จุดอักเสบที่ผิวกระจกตา, โรคเปลือกตาและเยื่อบุตาอักเสบในเด็ก (BKC)
ข้อควรระวัง: แม้ลักษณะภายนอกจะไม่รุนแรง แต่บางรายอาจมี D. brevis แฝงอยู่ใน meibum ดังนั้นในกรณีที่ดื้อต่อการรักษา ควรพิจารณาตรวจหาเชื้ออย่างจริงจัง
cylindrical dandruff คือสะเก็ดแข็งใสถึงสีขาวที่เกาะรอบโคนขนตาเป็นรูปปลอกคอ1) เมื่อ Demodex เจริญเติบโตในรูขุมขน เซลล์เคราตินของโฮสต์จะเกิดปฏิกิริยาการสร้างเคราตินมากเกินไป เคราตินที่เกิดขึ้นจะเกาะติดกับอุจจาระและซากของไรที่โคนขนตา1) แม้จะมีลักษณะคล้าย collarettes ที่พบในโรคเปลือกตาอักเสบจากเชื้อสแตฟิโลค็อกคัส แต่ cylindrical dandruff ถือเป็นลักษณะเฉพาะที่บ่งชี้ถึงการติดเชื้อ Demodex ได้สูง หากพบควรสงสัยว่า Demodex มีส่วนเกี่ยวข้องอย่างจริงจัง1)2)
สาเหตุของโรคเปลือกตาอักเสบจาก Demodex คือการรวมกันของภาวะปรสิต Demodex เกินและการตอบสนองของโฮสต์ต่อปรสิตดังกล่าว
Demodex folliculorum และ Demodex brevis เป็นปรสิตภายนอกที่อาศัยอยู่บนผิวหนังของมนุษย์ตามปกติ และพบได้ในสัดส่วนหนึ่งของคนที่มีสุขภาพดี1)6) ต่อไปนี้เป็นการสรุปความแตกต่างระหว่างทั้งสองชนิด
| หัวข้อ | D. folliculorum | D. brevis |
|---|---|---|
| ความยาวลำตัว | ประมาณ 0.3–0.4 มม. | ประมาณ 0.2 มม. |
| ตำแหน่งที่พบบ่อย | รูขุมขนรวมถึงขนตา | ต่อมไมโบเมียนและต่อมซีส |
| รูปแบบการอาศัย | อาศัยเป็นกลุ่ม (หลายตัวต่อหนึ่งรูขุมขน) | อาศัยเดี่ยว |
| รูปแบบโรคที่เกี่ยวข้อง | เปลือกตาอักเสบส่วนหน้า | เปลือกตาอักเสบส่วนหลัง / โรคต่อมไมโบเมียน |
| วงจรชีวิต | ประมาณ 14–18 วัน | ประมาณ 14–18 วัน |
| ความง่ายในการตรวจพบ | ตรวจพบได้ง่ายจากขนตาที่ถอน | ตรวจพบได้ยากจากขนตาที่ถอน ต้องยืนยันโดยการบีบ meibum |
ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อ Demodex มากเกินไปและการเกิดเกล็ดกระดี่ มีรายงานดังต่อไปนี้1)4)6)
โรคเปลือกตาอักเสบจากเดโมเด็กซ์มีอัตราการเกิดร่วมกับโรคต่อไปนี้สูง1)2)
มีรายงานทางจุลพยาธิวิทยาที่พบ Demodex folliculorum ในต่อมไมโบเมียน และการศึกษาทางระบาดวิทยาที่ชี้ให้เห็นความสัมพันธ์ระหว่าง Demodex กับ MGD อย่างไรก็ตาม ยังมีประเด็นที่ไม่ชัดเจนอีกมากเกี่ยวกับความสัมพันธ์เชิงสาเหตุและการมีส่วนร่วมต่อพยาธิสภาพ4)
ใช่ Demodex folliculorum และ Demodex brevis เป็นปรสิตภายนอกที่อาศัยอยู่ประจำบนผิวหนังมนุษย์ โดยพบในผู้ใหญ่ที่มีสุขภาพดีจำนวนหนึ่ง1) ในวัยรุ่นอัตราการติดเชื้อต่ำ แต่จะเพิ่มขึ้นตามอายุ และมีรายงานว่าในผู้ที่มีอายุ 70 ปีขึ้นไปเกือบทุกคนพบการติดเชื้อ1) การก่อโรคเกิดขึ้นเมื่อมีการติดเชื้อมากเกินไปจนทำให้เกิดการอุดตันทางกายภาพ ปฏิกิริยาการอักเสบ และความเสียหายต่อผิวตาด้านหน้า การมีเชื้ออยู่เพียงอย่างเดียวไม่ได้หมายถึงโรค1)6)
การวินิจฉัยโรคเปลือกตาอักเสบจาก Demodex อาศัยการรวมกันของอาการทางคลินิก (โดยเฉพาะ cylindrical dandruff) และการตรวจพบ Demodex โดยตรง ยังไม่มีเกณฑ์การวินิจฉัยที่เป็นทางการในระดับสากล จำเป็นต้องพิจารณาโดยรวมรวมถึงการตอบสนองต่อการรักษา1)
ซักประวัติเกี่ยวกับอาการคันเรื้อรังบริเวณขอบเปลือกตา (โดยเฉพาะแย่ลงในตอนเช้า) ความรู้สึกมีสิ่งแปลกปลอม ขนตาร่วง ประวัติกุ้งยิงชนิด chalazion ที่เป็นซ้ำ การมี rosacea และการตอบสนองที่ไม่ดีต่อการรักษาโรคเปลือกตาอักเสบที่มีอยู่เดิม รวมถึงประวัติการใช้เครื่องสำอาง คอนแทคเลนส์ การต่อขนตา การใช้บ่อน้ำร้อนหรือสระว่ายน้ำ
ในการดูแลรักษา MGD การตรวจด้วย slit lamp ร่วมกับ diffuser เป็นพื้นฐาน สำหรับโรคเปลือกตาอักเสบที่เกี่ยวข้องกับ Demodex ก็ใช้แนวทางเดียวกัน4)
การตรวจขนตาที่ถอนออกด้วยกล้องจุลทรรศน์แบบใช้แสง
วิธีการ : ถอนขนตาประมาณ 4 เส้นจากเปลือกตาบนและล่าง แล้วตรวจดูภายใต้กล้องจุลทรรศน์แบบใช้แสงโดยมีแผ่นปิดสไลด์ ในการศึกษาของ Lee และคณะ พบตัวเต็มวัยและตัวอ่อนของ D. folliculorum ในผู้ป่วยทั้ง 9 ราย2)
เกณฑ์การวินิจฉัย : รายงานส่วนใหญ่ถือว่าพบ 2 ตัวขึ้นไปต่อขนตา 4 เส้นเป็นค่าผิดปกติ1)
ข้อจำกัด : D. brevis อาศัยอยู่ในชั้นลึกของรูขุมขน (ต่อมไมโบเมียน) ดังนั้นอาจตรวจไม่พบโดยการถอนขนตา1)5)
การสังเกต meibum โดยตรง
วิธีการ: หลังจากทำความสะอาดขอบเปลือกตาด้วยยาต้านจุลชีพ กดต่อมไมโบเมียนเพื่อบีบ meibum ออก เก็บตัวอย่างบนสไลด์แล้วตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์
ประโยชน์: Zhang และ Liang รายงานผู้ป่วยชายอายุ 46 ปี ซึ่งตรวจไม่พบ Demodex จากการถอนขนตา แต่พบ D. brevis 15 ตัวใน meibum5)
ข้อบ่งชี้: ผู้ป่วยที่มีอาการของ posterior blepharitis หรือ MGD แต่ตรวจไม่พบ Demodex จากการถอนขนตาและรักษายาก
กล้องจุลทรรศน์คอนโฟคอลในร่างกาย (in vivo confocal microscopy)
วิธีการ: ใช้กล้องจุลทรรศน์คอนโฟคอลของกระจกตาเพื่อมองเห็นไรในรูขุมขนขนตาของสิ่งมีชีวิตโดยไม่รุกราน
ข้อดี: สามารถสังเกตซ้ำได้ ไม่ต้องถอนขนตา
ความท้าทาย: การแพร่หลายของอุปกรณ์และต้นทุน การกำหนดมาตรฐานการประเมินยังเป็นความท้าทาย1)
ในการประเมินร่วมกับ MGD จะใช้การตรวจเสริมดังต่อไปนี้ร่วมกัน4)
| วิธีการตรวจ | วัตถุประสงค์ | บทบาท |
|---|---|---|
| Meibography (อินฟราเรด) | ประเมินการสูญเสีย การหดสั้น และการขยายของต่อมไมโบเมียน | มีประโยชน์ในการวินิจฉัยเสริม4) |
| เวลาแตกตัวของชั้นน้ำตา (BUT) | การประเมินความไม่เสถียรของชั้นไขมันในน้ำตา | บันทึกเป็นรายการประเมิน4) |
| การย้อมฟลูออเรสซีน | การประเมินความเสียหายของเยื่อบุกระจกตาและเยื่อบุตา | ใช้เพื่อยืนยันความเสียหายของผิวตา4) |
| การบีบ meibum (การจำแนกของชิมาซากิ) | เกณฑ์การวินิจฉัย MGD สำหรับการอุดตัน | ใช้เพื่อยืนยันการเปลี่ยนแปลงแบบอุดตัน4) |
| อินเทอร์เฟอโรเมทรี | การประเมินเชิงปริมาณของชั้นน้ำตาที่เป็นน้ำมัน | มีประโยชน์เสริม4) |
เกณฑ์การวินิจฉัยของญี่ปุ่นสำหรับ MGD ชนิดหลั่งลดลง กำหนดให้ต้องมีอาการทั้งหมด 3 ข้อ ได้แก่ มีอาการตามัว, มีการเปลี่ยนแปลงรอบช่องเปิดต่อม (อย่างใดอย่างหนึ่งในหลอดเลือดขยาย, การเลื่อนของรอยต่อเยื่อเมือก-ผิวหนัง, หรือขอบเปลือกตาไม่เรียบ), มีการอุดตันของช่องเปิดต่อม (plugging) และมีระดับการจัดระดับตาม Shimazakiตั้งแต่ grade 2 ขึ้นไป4) โรคเปลือกตาอักเสบจาก Demodex มักมีเกณฑ์การวินิจฉัย MGD ร่วมด้วยในหลายกรณี
ในกรณีของเกล็ดกระดี่ที่ดื้อต่อการรักษา ควรพิจารณาทำการเพาะเชื้อสแตฟิโลค็อกคัส การตรวจชิ้นเนื้อหนังตา และการตรวจหา Demodex ควบคู่กันไป1)
โดยพื้นฐานแล้วเป็นวิธีการถอนขนตาประมาณ 4 เส้นจากเปลือกตาบนและล่าง แล้วตรวจดูตัวเต็มวัยและตัวอ่อนด้วยกล้องจุลทรรศน์แบบใช้แสง1)2) อย่างไรก็ตาม D. brevis อาจซ่อนตัวอยู่ในต่อมไมโบเมียน จึงอาจตรวจไม่พบด้วยวิธีนี้1)5) ในกรณีที่สงสัย หลังจากทำความสะอาดขอบเปลือกตาด้วยยาต้านจุลชีพแล้ว ให้กดที่แผ่นเปลือกตาเพื่อบีบ meibum ออกมาแล้วตรวจดูโดยตรงด้วยกล้องจุลทรรศน์ มีรายงานในชายอายุ 46 ปีที่ตรวจพบ D. brevis 15 ตัวจาก meibum5) นอกจากนี้ยังมีวิธีการที่ไม่รุกราน เช่น การใช้กล้องจุลทรรศน์คอนโฟคอลในร่างกาย ซึ่งสามารถสังเกตไรในรูขุมขนขณะมีชีวิตได้ แต่อุปกรณ์ยังไม่แพร่หลายและมีค่าใช้จ่ายสูง1)
โรคเปลือกตาอักเสบจากเดโมเด็กซ์มีอาการเรื้อรัง และยังไม่มีหลักฐานที่ชัดเจนว่าสามารถรักษาให้หายขาดได้ เป้าหมายการรักษาคือ การลดจำนวนไร การหายของสะเก็ดทรงกระบอก การบรรเทาอาการ การควบคุมภาวะแทรกซ้อน (MGD, BKC, RCE, กุ้งยิง) และการทำให้ผิวตาคงที่ในระยะยาว 1)4)6) การรักษาจะใช้การดูแลเปลือกตาขั้นพื้นฐานเป็นหลัก และเพิ่มยาที่มีฤทธิ์ฆ่าไรแบบเป็นชั้นๆ
การประคบอุ่น การทำความสะอาดเปลือกตา และการบีบต่อมไมโบเมียนเป็นการรักษาพื้นฐานสำหรับ MGD และโรคเปลือกตาอักเสบโดยทั่วไป4)
น้ำมันทีทรีเป็นน้ำมันหอมระเหยที่สกัดจาก Melaleuca alternifolia โดยสารหลักคือเทอร์พินีน-4-ออล (T4O) ซึ่งมีฤทธิ์ฆ่าไร7)8) กลไกการออกฤทธิ์เชื่อว่าเกิดจากการยับยั้งเอนไซม์อะเซทิลโคลีนเอสเทอเรส ทำให้ไรเกิดอัมพาตทางประสาท1)6)
การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCT) โดยใช้น้ำยาทำความสะอาดที่มีน้ำมันทีทรี พบว่ามีการปรับปรุงอาการทางความรู้สึก ลักษณะของต่อมไมโบเมียนที่เปิด ระดับ meibum เวลาการแตกตัวของฟิล์มน้ำตา (BUT) และความเสียหายของเยื่อบุกระจกตาและเยื่อบุตา4) อย่างไรก็ตาม มีรายงานอาการไม่พึงประสงค์คืออาการระคายเคืองตาในกลุ่มที่ใช้น้ำยาทำความสะอาดที่มี TTO ถึง 52.5% (21 ใน 40 ราย) ดังนั้นในการใช้จึงต้องปรับความเข้มข้นและความถี่ รวมถึงตรวจสอบประวัติการแพ้ทางผิวหนัง4)
การรักษาด้วยยา
ยาไอเวอร์เมกตินชนิดรับประทาน : ใช้สูตรการให้ยา 200 ไมโครกรัมต่อกิโลกรัม ในวันที่ 0 และวันที่ 7 รวม 2 ครั้ง9) จากการศึกษาในผู้ป่วยโรคเปลือกตาอักเสบส่วนหลังชนิดดื้อต่อการรักษา 12 ราย (24 ตา) พบว่าจำนวน D. folliculorum ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ ค่า Schirmer I ดีขึ้น และ BUT ดีขึ้น9) กลไกการออกฤทธิ์คือกระตุ้นตัวรับ GABA ของไร ทำให้เกิดอัมพาต1)
ครีมไอเวอร์เมกติน 1% สำหรับใช้ภายนอก: การใช้ร่วมกับเมโทรนิดาโซลช่วยเพิ่มฤทธิ์ฆ่าไรและต้านการอักเสบ1)
เมโทรนิดาโซล: มีทั้งฤทธิ์ทำลาย DNA ผ่านไนโตรแรดิคัลและฤทธิ์ต้านการอักเสบ ใช้ทั้งแบบรับประทานและทาภายนอก1)
สูตรผสม 0.25% โพวิโดน-ไอโอดีน/DMSO: ทาเฉพาะที่วันละ 2 ครั้ง มีรายงานผู้ป่วยว่าช่วยปรับปรุงอาการและอาการแสดงของเกล็ดกระดี่จากเดโมเด็กซ์ทั้งส่วนหน้าและส่วนหลัง11)
ยาหยอดตา azithromycin hydrate 1.5%: อาจใช้เพื่อปรับปรุงอาการที่ผู้ป่วยรู้สึก,การเปิดต่อมไมโบเมียน และเกรดของไมบัม4)
ยาหยอดตา fluorometholone 0.1%: ใช้ร่วมในระยะสั้นในกรณีที่มีการอักเสบรุนแรง ในญี่ปุ่นมีสิทธิ์เบิกประกันเฉพาะเมื่อมีเกล็ดกระดี่ร่วมด้วย4)
ไมโนไซคลิน ไฮโดรคลอไรด์ 100 มก./วัน รับประทาน: อาจใช้เพื่อฤทธิ์ต้านการอักเสบและปรับสมดุลไขมัน4)
การรักษาด้วยเครื่องมือและกายภาพบำบัด
ไมโครเบลฟาโรเอ็กซ์โฟลิเอชัน (BlephEx): เป็นหัตถการผู้ป่วยนอกที่ใช้ไมโครสปองจ์หมุนเพื่อขจัดสะเก็ดทรงกระบอก เศษซาก และไรที่ขอบเปลือกตาออกโดยกลไก1) คาดว่าสามารถทำลายไบโอฟิล์มของแบคทีเรียได้ และเมื่อใช้ร่วมกับการรักษาด้วยน้ำมันทีทรี พบว่าคะแนน OSDI และจำนวนไรดีขึ้น1)
การตรวจวัดต่อมไมโบเมียน: ช่วยปรับปรุงการขับไมบัมในกรณีเปลือกตาอักเสบจากเดโมเด็กซ์ที่ร่วมกับ MGD ชนิดอุดตัน6)
LipiFlow® การให้ความร้อนแบบพัลเซชัน: เป็นหัตถการ 12 นาทีที่ผสมผสานการให้ความร้อนจากภายในและการบีบจากภายนอก พบว่าช่วยปรับปรุงการหลั่งไมบัม TBUT และอาการที่ผู้ป่วยรับรู้ได้6)
การรักษาด้วย IPL (Intense Pulsed Light) : การใช้แสงกว้างเพื่อสร้างความร้อนฆ่าไร (เพิ่มอุณหภูมิประมาณ 49°C ในหลอดทดลอง) มีรายงานว่าช่วยลดการขยายตัวของหลอดเลือดที่ต่อมไมโบเมียน ลดจำนวนไร และทำให้อาการดีขึ้น1) ควรตรวจสอบการอนุมัติและการครอบคลุมของประกันในประเทศก่อนพิจารณาการรักษาในสถานพยาบาลเฉพาะทาง4)
| วิธีการรักษา | กลไกการออกฤทธิ์ | สูตรการรักษาที่เป็นมาตรฐาน | หมายเหตุ |
|---|---|---|---|
| น้ำมันทีทรี (T4O) | ยับยั้ง AChE และฆ่าไรโดยตรง1)8) | 50% สัปดาห์ละครั้ง + 10% ทุกวัน × 1 เดือน7)10) | รายงานอาการระคายเคืองตา 52.5%4) |
| ไอเวอร์เมกตินชนิดรับประทาน | ยับยั้งตัวรับ GABA1) | 200 ไมโครกรัม/กก. × วัน 0, วัน 79) | ใช้ในกรณีรุนแรงหรือดื้อต่อการรักษา |
| อิเวอร์เมกตินเฉพาะที่ + เมโทรนิดาโซล | ฆ่าไร + ทำลาย DNA 1) | ทาทุกวัน 1) | มีประโยชน์ในกรณีที่มีโรซาเซียร่วม |
| 0.25% โพวิโดน-ไอโอดีน/DMSO | ฤทธิ์ออกซิเดชันและฆ่าไร 11) | ทาวันละ 2 ครั้ง 11) | ระดับรายงานผู้ป่วย |
| BlephEx | การกำจัดเชิงกล1) | การรักษาที่คลินิกร่วมกับการดูแลที่บ้าน | เพิ่มประสิทธิภาพเมื่อใช้ร่วมกับ TTO |
| IPL | ผลจากความร้อนและแสง ฆ่าไร1) | 3-4 ครั้ง ห่างกัน 2-4 สัปดาห์1) | ยังไม่ได้รับการอนุมัติในญี่ปุ่น4) |
พื้นฐานคือการประคบอุ่น การนวดเปลือกตา และการทำความสะอาดเปลือกตา 3 วิธีนี้4)6) ใช้ผ้าขนหนูสะอาดหรือหน้ากากประคบร้อนที่มีขายทั่วไปวางบนเปลือกตา วันละ 2 ครั้ง ครั้งละอย่างน้อย 5 นาที4) จากนั้นนวดเปลือกตาบนและล่างเบาๆ ในแนวตั้งเพื่อกระตุ้นการหลั่งของต่อมไมโบเมียน สุดท้ายใช้สำลีชุบน้ำหรือน้ำยาทำความสะอาดเฉพาะทางเช็ดบริเวณโคนขนตาอย่างระมัดระวัง4) มีรายงานว่าการใช้ผลิตภัณฑ์ที่มีน้ำมันทีทรีเพิ่มเติมสัปดาห์ละครั้ง โดยระวังความเข้มข้น7)10) หลีกเลี่ยงการขัดถูมากเกินไป และใส่ใจสุขอนามัยของเครื่องสำอางหรือขนตาปลอม การทำต่อเนื่องทุกวันแม้ระยะเฉียบพลันสงบแล้วเป็นกุญแจสำคัญในการป้องกันการกลับเป็นซ้ำ
พยาธิสรีรวิทยาของโรคเปลือกตาอักเสบจากดีโมเด็กซ์สามารถอธิบายได้ผ่านหลายเส้นทาง ได้แก่ กลไกทางกายภาพ กลไกทางภูมิคุ้มกัน สมมติฐานพาหะนำเชื้อแบคทีเรีย และ การทับซ้อนกับพยาธิสภาพของ MGD1)4)6)
1. กลไกทางกายภาพ
Demodex folliculorum จะรวมกลุ่มกันภายในรูขุมขนของขนตาและกินเซลล์เคราติโนไซต์ที่ฐาน1)6) ทำให้เกิดความเสียหายของเซลล์เฉพาะที่และการสร้างเคราตินมากเกินไปแบบปฏิกิริยา เคราตินที่เกิดขึ้นจะสะสมที่โคนขนตาพร้อมกับอุจจาระและซากของไร ก่อตัวเป็น ขี้รังแคทรงกระบอก (cylindrical dandruff) 1) การอักเสบเรื้อรังรอบรูขุมขนเป็นสาเหตุหนึ่งของการหลุดร่วงของขนตา การเจริญเติบโตผิดปกติ และการทำลายรูขุมขน
ในทางกลับกัน Demodex brevis จะอาศัยอยู่เพียงลำพังภายในท่อของต่อมไมโบเมียนและต่อมซีส์ ทำให้เกิดการอุดตันทางกายภาพของช่องต่อม1)5)6) ทางจุลกายวิภาคศาสตร์พบปฏิกิริยาแบบแกรนูโลมา การฝ่อของถุงต่อม และการลดลงทั้งในเชิงคุณภาพและปริมาณของการหลั่งไขมัน ทำให้เกิดลักษณะทางคลินิกคล้าย MGD หรือการเปลี่ยนแปลงคล้ายก้อนไขมันที่เปลือกตา5)6) ในรายงานของ Zhang และ Liang พบ D. brevis จำนวน 15 ตัวในไมบัมของชายอายุ 46 ปีที่มีการอุดตันของช่องเปิดต่อมไมโบเมียน การขยายตัวของหลอดเลือดฝอย และภาวะกระจกตาอักเสบที่ผิว ซึ่งแสดงให้เห็นว่ามีกรณีที่การติดเชื้อในต่อมเกิดขึ้นโดยที่ลักษณะภายนอกไม่รุนแรง5)
2. กลไกทางภูมิคุ้มกันวิทยา
ของเสีย สารคัดหลั่ง และซากของ Demodex กระตุ้นให้เกิดปฏิกิริยาภูมิไวเกินชนิด delayed-type ในโฮสต์1) ปฏิกิริยานี้เด่นชัดเป็นพิเศษในผู้ป่วยโรคโรซาเซีย ซึ่งอธิบายถึงอัตราการเกิดร่วมกันสูงของโรซาเซียที่ตาและ Demodex blepharitis1)
โปรไฟล์ไซโตไคน์ในน้ำตารายงานว่ามีการเพิ่มขึ้นของ IL-1β, IL-17, MMP-9 และหลังการรักษาด้วยน้ำมันทีทรีพบว่าไซโตไคน์เหล่านี้ลดลง6) นอกจากนี้ยังมีการรายงานการเพิ่มขึ้นของการแสดงออกของ Toll-like receptor 2 (TLR2) ซึ่งบ่งชี้ถึงการขยายการอักเสบผ่านวิถีภูมิคุ้มกันโดยธรรมชาติ1)
3. สมมติฐานพาหะของแบคทีเรีย
มีข้อเสนอแนะว่าแบคทีเรียที่เกาะบนพื้นผิวหรือในทางเดินอาหารของ Demodex อาจทำหน้าที่เป็นตัวกระตุ้นการอักเสบอิสระ1)6) แบคทีเรียที่ถูกเสนอเป็นตัวเลือก ได้แก่ Bacillus oleronius, Staphylococcus aureus, Acinetobacter baumannii, และ Streptococcus pneumoniae โดยสมมติฐานนี้กล่าวว่าการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันของโฮสต์ต่อแอนติเจนเหล่านี้ทำให้การอักเสบเรื้อรังที่ผิวตารุนแรงขึ้น1) มีรายงานว่าผู้ป่วยโรซาเซียมีปฏิกิริยาทางซีรั่มต่อแอนติเจนของ B. oleronius สูงกว่าคนปกติอย่างมีนัยสำคัญ1)
4. การทับซ้อนกับพยาธิสรีรวิทยาของ MGD
พยาธิสรีรวิทยาของ MGD ชนิดหลั่งลดลงสามารถอธิบายได้ด้วย กลไกหลักสองประการ4) ได้แก่ การอุดตันของช่องเปิดต่อมไมโบเมียนเนื่องจากการ hyperkeratinization ของเยื่อบุท่อนำไข่ และการเปลี่ยนแปลงของ meibocyte ที่ทำให้เกิดความผิดปกติของการแบ่งตัว การฝ่อของถุงลม และคุณภาพของ meibum ที่ลดลง4) ปัจจัยต้นน้ำที่ทำให้เกิดสิ่งเหล่านี้ ได้แก่ อายุ ฮอร์โมนเพศ (แอนโดรเจน) การติดเชื้อแบคทีเรีย Demodex การอักเสบ ภูมิแพ้ ปัจจัยทางประสาท ปัจจัยทางหลอดเลือด ยา และการกระพริบตาไม่สมบูรณ์4)
ดังนั้น โรคเปลือกตาอักเสบจากเดโมเด็กซ์จึงเป็นปัจจัยที่เพิ่มความเครียดทางกายภาพและเคมีต่อท่อนำไข่และถุงลมในระยะเริ่มต้นของกระบวนการเกิดโรค MGD ซึ่งส่งเสริมการดำเนินโรคของ MGD ในทางคลินิก โรคเปลือกตาอักเสบจากเดโมเด็กซ์และ MGD จะทำให้กันและกันแย่ลง ดังนั้นจึงต้องรักษาทั้งสองโรคพร้อมกัน4)6)
5. ความสัมพันธ์กับโรคโรซาเซีย
ในผู้ป่วยโรคโรซาเซียทางผิวหนัง ความหนาแน่นของ Demodex จะเพิ่มขึ้นหลายเท่าเมื่อเทียบกับคนปกติ1) การรักษาโรซาเซีย เช่น ด็อกซีไซคลินชนิดรับประทานหรือไอเวอร์เมกตินชนิดทาเฉพาะที่ สามารถลดความหนาแน่นของ Demodex และอาการทางตาไปพร้อมกันได้1) ดังนั้น เมื่อพบเกล็ดกระดี่จาก Demodex ที่เรื้อรังและดื้อต่อการรักษา ควรประเมินโรซาเซียทั่วร่างกายร่วมกับแพทย์ผิวหนัง
Lotilaner เป็นยาฆ่าปรสิตในกลุ่ม isoxazoline ที่ยับยั้งช่องคลอไรด์ที่ควบคุมโดย GABA และ glutamate ของไรอย่างจำเพาะ ทำให้เกิดอัมพาตแบบเกร็งและทำให้ไรตาย1)3) เนื่องจากช่องเหล่านี้มีความไวต่ำในสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมที่เป็นโฮสต์ จึงมีโปรไฟล์ความปลอดภัยที่ดี3)
การทดลองระยะที่ 3 ที่สำคัญ Saturn-1 เป็นการศึกษาแบบสุ่ม ปกปิดสองด้าน เปรียบเทียบกับยาหลอก ในผู้ป่วย Demodex blepharitis 421 ราย โดยให้ Lotilaner eye drop 0.25% วันละ 2 ครั้งเป็นเวลา 6 สัปดาห์ พบว่าอัตราการหายของ cylindrical dandruff 56% อัตราการกำจัดไร (0-1 ตัวจาก 4 ตัว) 51.8% และอัตราการหายของ eyelid margin erythema 31.1%3) ความทนทานประเมินว่าดีที่ 90.7% ผลข้างเคียงส่วนใหญ่ไม่รุนแรง เช่น แสบร้อน สายตาลดลงเล็กน้อย1)3) การทดลอง Saturn-2 ที่ตามมายืนยันผลลัพธ์ที่คล้ายคลึงกัน1)
ในเดือนกรกฎาคม 2023 องค์การอาหารและยาสหรัฐอเมริกา (FDA) ได้อนุมัติยาหยอดตา Lotilaner 0.25% (ชื่อการค้า XDEMVY® เดิมชื่อ TP-03) เป็น ยาที่ได้รับการอนุมัติเป็นครั้งแรกสำหรับโรคเปลือกตาอักเสบจาก Demodex1) คาดว่าการอนุมัติในยุโรปจะเกิดขึ้นประมาณปี 20271) ณ ปี 2026 ยานี้ยังไม่ได้รับการอนุมัติในญี่ปุ่น และจำเป็นต้องติดตามสถานะการยื่นขออนุมัติและการตรวจสอบของ PMDA อย่างใกล้ชิด1)
Czepińska-Myszura และคณะได้กล่าวในบทความปริทัศน์ว่า “ในบรรดาการรักษาแบบใหม่ มีเพียงยาหยอดตา Lotilaner เท่านั้นที่ได้รับการพิสูจน์ประสิทธิภาพสูงในการทดลองทางคลินิกขนาดใหญ่ ในขณะที่ IPL และการขัดเปลือกตาด้วยกล้องจุลทรรศน์ (microblepharoexfoliation) ยังคงถูกจำกัดอยู่ในการศึกษาในกลุ่มผู้ป่วยที่จำกัด”1)
BlephEx เป็นหัตถการผู้ป่วยนอกที่ใช้ไมโครสปองจ์หมุนเพื่อขจัดคราบทรงกระบอก เศษซาก ไร และไบโอฟิล์มของแบคทีเรียออกจากขอบเปลือกตาโดยกลไก1) มีรายงานว่าการใช้ร่วมกับการรักษาด้วยน้ำมันทีทรีช่วยให้ OSDI และจำนวนไรดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ แต่จำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมเพื่อตรวจสอบประสิทธิภาพในระยะยาวและผลในการป้องกันการกลับเป็นซ้ำ1)
มีการรายงานฤทธิ์ฆ่าไรของน้ำมันหอมระเหยธรรมชาติอย่างต่อเนื่อง1)
ทั้งหมดนี้ยังอยู่ในขั้นตอนการศึกษาเบื้องต้น จำเป็นต้องมีการตรวจสอบเพิ่มเติมก่อนนำไปใช้ทางคลินิก1)
กล้องจุลทรรศน์คอนโฟคอลในร่างกาย (IVCM) สามารถมองเห็นไรในรูขุมขนได้โดยไม่รุกราน และสามารถประเมินซ้ำได้1) ในอนาคต หากการตรวจหาโมเลกุลด้วย PCR และการวิเคราะห์ภาพอัตโนมัติถูกนำมาใช้ทางคลินิก จะทำให้สามารถประเมินปริมาณ Demodex ได้อย่างเป็นมาตรฐาน
ในการวิเคราะห์ผู้ป่วย 9 รายของ Lee และคณะ มีเด็กอายุ 5, 13 และ 14 ปีรวมอยู่ด้วย ทุกรายมีแผลที่กระจกตาและเส้นเลือดงอกใหม่ร่วมกับเกล็ดกระดี่และเยื่อบุตาอักเสบ2) ในเด็กที่มีภาวะกระจกตาอักเสบซ้ำ ควรสงสัยการมีส่วนร่วมของ Demodex อย่างจริงจัง2)
นอกจากนี้ Zhang และ Liang รายงานผู้ป่วยชายอายุ 46 ปีที่ไม่มีอาการภายนอกให้เห็น แต่มี D. brevis ซ่อนอยู่ใน meibum เพียงอย่างเดียว ซึ่งแสดงให้เห็นว่าในผู้ป่วยที่รักษายาก การตรวจ meibum โดยตรงหลังจากทำความสะอาดขอบเปลือกตาสามารถช่วยในการวินิจฉัยได้5)
ณ ปี 2026 ยาหยอดตา Lotilaner 0.25% (XDEMVY®) ได้รับการอนุมัติจาก FDA ของสหรัฐอเมริกา แต่ยังไม่ได้รับการอนุมัติในญี่ปุ่นและยุโรป1)3) คาดว่าจะได้รับการอนุมัติในยุโรปประมาณปี 20271) สถานะการอนุมัติในญี่ปุ่นขึ้นอยู่กับการพิจารณาของ PMDA ในอนาคต ในปัจจุบัน การรักษาหลักประกอบด้วยผลิตภัณฑ์ที่มีน้ำมันทีทรี, ivermectin (รับประทานและทาภายนอก), metronidazole, และ microblepharoexfoliation1)6)
