کیست انکلوزیون ملتحمه

نکات کلیدی در یک نگاه

کیست انکلوزیون ملتحمه یک ضایعه کیستیک خوش‌خیم است که در اثر نفوذ اپیتلیوم ملتحمه به لایه پروپریا ایجاد می‌شود. حدود 80٪ از کل کیست‌های ملتحمه را تشکیل می‌دهد و اغلب به دنبال تروما یا جراحی رخ می‌دهد. به صورت برجستگی گنبدی شکل نیمه شفاف ظاهر می‌شود. در صورت بدون علامت بودن، پیگیری و در صورت همراهی با علائم، برداشتن کامل درمان اصلی است. اخیراً درمان‌های کم تهاجمی مانند تزریق تری کلرواستیک اسید (TCA) و اسکلروتراپی کف‌آلود نیز گزارش شده است.

1. کیست انکلوزیون ملتحمه چیست؟

کیست انکلوزیون ملتحمه (conjunctival inclusion cyst) یک ضایعه کیستیک خوش‌خیم است که در اثر نفوذ اپیتلیوم ملتحمه به لایه پروپریا و تشکیل دیواره کیست ایجاد می‌شود. دیواره کیست از اپیتلیوم غیرکراتینیزه حاوی سلول‌های جامی شکل تشکیل شده و حفره داخلی حاوی مایع شفاف تا کمی کدر شامل کراتین، موسین و بقایای اپیتلیال است.

طبقه‌بندی

کیست‌های ملتحمه بر اساس مکانیسم ایجاد به سه نوع زیر طبقه‌بندی می‌شوند.

طبقه‌بندی	ویژگی
کیست انکلوزیون	ناشی از نفوذ اپیتلیوم
کیست لنفاوی	اتساع عروق لنفاوی
کیست احتباسی	منشأ از غدد اشکی فرعی

کیست‌های ملتحمه ۳٪ از کل کیست‌های حدقه را تشکیل می‌دهند. آنها به دو دسته اولیه (مادرزادی) و ثانویه (اکتسابی) تقسیم می‌شوند که نوع مادرزادی ناشی از فرو رفتن بیش از حد اپیتلیوم کارونکل یا فورنیکس در طول رشد جنینی است.

همه‌گیرشناسی

میانگین سن شروع حدود ۴۷ سال است و تفاوت جنسیتی مشاهده نمی‌شود. در میان کیست‌های ملتحمه، کیست‌های گنجایشی شایع‌ترین هستند و حدود ۸۰٪ را تشکیل می‌دهند. گزارش کیست‌های مادرزادی متصل به عضله راست خارجی یا راست تحتانی در ادبیات پزشکی تنها به ۶ مورد محدود می‌شود⁵⁾.

Q چه انواعی از کیست ملتحمه وجود دارد؟

A

کیست‌های ملتحمه عمدتاً به سه نوع تقسیم می‌شوند: ① کیست گنجایشی ملتحمه: در اثر جابجایی اپیتلیوم ملتحمه ایجاد می‌شود و شایع‌ترین است. ② کیست لنفاوی: ناشی از اتساع عروق لنفاوی. ③ کیست احتباسی: در اثر انسداد مجرای ترشحی غدد اشکی فرعی (غدد ولفرینگ و کرائوزه) در فورنیکس ایجاد می‌شود. همه خوش‌خیم هستند، اما گاهی نیاز به افتراق از تومورهای بدخیم وجود دارد، بنابراین توصیه می‌شود به چشم‌پزشک مراجعه کنید.

۲. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

کیست‌های کوچک اغلب بدون علامت هستند. با بزرگ شدن کیست، در هنگام پلک زدن با ملتحمه پلکی ساییده شده و باعث احساس جسم خارجی و اشک‌ریزش می‌شود. کیست‌های غول‌پیکر ممکن است محدودیت حرکات چشم، دوبینی و بیرون‌زدگی چشم ایجاد کنند. برخی بیماران به دلیل مشکلات زیبایی مراجعه می‌کنند. کیست‌های مادرزادی غول‌پیکر در سونوگرافی قبل از تولد گزارش شده‌اند⁷⁾.

یافته‌های بالینی

در معاینه با لامپ شکاف، یک برجستگی گنبدی شکل نیمه شفاف روی ملتحمه بولبار مشاهده می‌شود. تحرک خوبی دارد و شفاف است. رسوب سلول‌های اپیتلیال در کف کیست ممکن است ظاهری شبیه به پیوهیپوپیون کاذب ایجاد کند.

کیست‌های پس از جراحی استرابیسم بیشتر در ملتحمه تمپورال ایجاد می‌شوند و ۳ تا ۶ ماه پس از جراحی آشکار می‌شوند⁴⁾. کیست‌های حدقه پس از تخلیه چشم اغلب به عنوان مشکل در نگهداری پروتز چشم کشف می‌شوند¹⁾³⁾.

3. علل و عوامل خطر

ثانویه (اکتسابی)

شایع‌ترین علت، جراحی چشم است. کیست زمانی تشکیل می‌شود که اپیتلیوم ملتحمه به طور ناخواسته در حین جراحی در بافت زیر ملتحمه محبوس شود.

مرتبط با جراحی

جراحی استرابیسم: میزان بروز 0.25 تا 2.3%⁴⁾⁹⁾

جراحی گلوکوم: ممکن است پس از ترابکولکتومی رخ دهد

جراحی ناخنک: در محل نقص ملتحمه شایع‌تر است

انوکلئاسیون: با ایمپلنت 3 تا 7%³⁾

غیرمرتبط با جراحی

تروما: زخم نافذ یا بلانت سطح چشم

التهاب: در سندرم استیونز-جانسون (SJS)، التهاب و چسبندگی گسترده ملتحمه در فاز حاد علت ایجاد کیست است²⁾

بی‌حسی زیر تِنون: تشکیل کیست در محل تزریق

ایدیوپاتیک: موارد بدون علت مشخص نادر نیستند

مادرزادی (اولیه)

علت آن فرورفتگی بیش از حد اپیتلیوم کارونکل یا فورنیکس در طول جنین‌زایی است⁵⁾. کیست ملتحمه مادرزادی که در سونوگرافی قبل از تولد تشخیص داده شده باشد، تنها در 4 مورد در مقالات گزارش شده است⁷⁾.

مکانیسم ایجاد

برای تشکیل کیست پس از تخلیه چشم، سه مکانیسم توسط مک‌کارتی و همکاران پیشنهاد شده است³⁾: ① تکثیر بافت ملتحمه‌ای که در حین تخلیه در مدار قرار گرفته است، ② فرورفتگی ملتحمه معکوس پس از بستن زخم، ③ رشد رو به پایین اپیتلیوم پس از خروج ایمپلنت.

پیشگیری از کیست پس از عمل

در جراحی چشم، بستن دو لایه تِنون و ملتحمه به طور مطمئن و جلوگیری از محبوس شدن تصادفی اپیتلیوم ملتحمه برای پیشگیری مهم است. ضدعفونی با پوویدون ید قبل و حین عمل و کوتاه کردن زمان جراحی نیز به کاهش خطر بروز کمک می‌کند.

4. تشخیص و روش‌های آزمایش

عکس بخش قدامی چشم و AS-OCT از کیست ملتحمه‌ای محبوس

Yang HK, Choi S, Kim KG. Conjunctival cystectomy assisted by pattern scan laser photocoagulation. Mil Med Res. 2017 Jul 10;4:22. Figure 1. PMCID: PMC5502488. License: CC BY.

a یک کیست نیمه شفاف و متحرک روی ملتحمه کره چشم را نشان می‌دهد و در b، AS-OCT حفره کیستیک پر از مایع یکنواخت را به وضوح نشان می‌دهد. ظاهر خارجی و تصویر مقطعی قابل مقایسه است و برای درک بخش تشخیص مناسب است.

معاینه با لامپ شکافی

برآمدگی گنبدی شکل نیمه شفاف، تحرک خوب و شفافیت نوری تأیید می‌شود. رنگ‌آمیزی فلورسئین معمولاً منفی است.

OCT بخش قدامی

حفره کیست به عنوان ناحیه با بازتاب کم و دیواره نازک با بازتاب بالا دیده می‌شود. وجود تصاویر دانه‌ای با بازتاب بالا در حفره نشان‌دهنده کیست محبوس است. برای ارزیابی کیست‌های کوچک عالی است.

میکروسکوپ اولتراسوند زیستی (UBM)

حفره کیست به عنوان ناحیه با اکوی کم دیده می‌شود. در کیست‌های ثانویه ممکن است ذرات شناور مشاهده شود. در ارزیابی مرز تومور و دیواره خلفی نسبت به OCT بخش قدامی برتر است.

بررسی پاتولوژی بافتی

تشخیص قطعی بر اساس یافته‌های پاتولوژی است. دیواره کیست با اپیتلیوم مکعبی تا استوانه‌ای غیرکراتینیزه حاوی سلول‌های جامی پوشیده شده است که مشخصه کیست محبوس ملتحمه است⁴⁾. تغییرات التهابی و گرانولوماتوز معمولاً دیده نمی‌شود⁴⁾.

تشخیص افتراقی

بیماری‌های افتراقی	نکات افتراقی اصلی
کیست لنفاوی	چندحفره‌ای، شفافیت بالا
میکسوم ملتحمه	جامد، نامناسب برای آسپیراسیون8)
کیست درموئید	اپیتلیوم کراتینه‌شده، فرسایش استخوان

میکسوم ملتحمه ظاهری نیمه‌شفاف و کیست‌مانند دارد و به راحتی با کیست انکلوزیونال ملتحمه اشتباه می‌شود⁸⁾. آسپیراسیون ساده خطر نادیده‌گرفتن آن را دارد و تشخیص قطعی با بیوپسی اکسیژنال اهمیت دارد⁸⁾. همچنین باید به ارتباط با کمپلکس کارنی توجه کرد⁸⁾.

Q آیا برآمدگی شفاف ملتحمه کیست است؟

A

بیشتر برآمدگی‌های شفاف تا نیمه‌شفاف ملتحمه کیست‌های خوش‌خیم ملتحمه هستند، اما باید از سایر بیماری‌ها مانند میکسوم ملتحمه و کیست درموئید افتراق داده شوند. به ویژه میکسوم ملتحمه ظاهری بسیار شبیه کیست دارد، بنابراین آسپیراسیون ساده خطر نادیده‌گرفتن آن را دارد. در صورت عدم بهبود خودبه‌خودی یا تمایل به بزرگ‌شدن، معاینه توسط چشم‌پزشک توصیه می‌شود.

5. روش‌های درمانی استاندارد

پیگیری

کیست‌های کوچک بدون علامت قابل پیگیری هستند. گاهی خودبه‌خود بهبود می‌یابند اما این اتفاق شایع نیست.

برداشت جراحی

درمان استاندارد برای کیست‌های علامت‌دار، برداشت کامل است. مهم است که کیست بدون پارگی دیواره به صورت یک تکه خارج شود و در صورت برداشت کامل، عود مشاهده نمی‌شود. اگر دیواره کیست به صلبیه چسبیده باشد، نیاز به جداسازی تیز است ⁴⁾.

موردی از کیست ملتحمه‌ای ناشی از جراحی استرابیسم به اندازه ۱۰×۸ میلی‌متر گزارش شده است که پس از ۳ ماه درمان با قطره استروئید موضعی بدون اثر، به برداشت جراحی منجر شد. در ۶ ماه پس از جراحی، عود مشاهده نشد. ⁴⁾

درمان کم‌تهاجمی

تزریق TCA

دارو: تری‌کلرواستیک اسید ۱۰ تا ۲۰٪

موارد مصرف: موارد عود و کیست‌های بزرگ

روش: پس از آسپیراسیون محتویات کیست، TCA تزریق شده و اپیتلیوم به صورت شیمیایی سوزانده می‌شود ⁶⁾

نتایج: با TCA ۲۰٪، پس از ۸ ماه ناپدید شدن کامل و بدون عود ⁶⁾

اسکلروتراپی فوم

دارو: محلول فوم سدیم تترادسیل سولفات (STS)

موارد مصرف: کیست‌های حدقه پس از تخلیه چشم

روش: پس از آسپیراسیون کیست، فوم STS تزریق شده و دیواره کیست فیبروزه می‌شود ¹⁾

نتایج: ناپدید شدن کامل در ۶ هفته ¹⁾

مارسوپیالیزاسیون

اندیکاسیون: کیست‌های بزرگ (قطر ۱ سانتی‌متر یا بیشتر) همراه با سندرم استیونز-جانسون

روش: استفاده مجدد از دیواره کیست به عنوان پوشش فورنیکس ملتحمه برای بازسازی سطح چشم²⁾

نتایج: در ۴ بیمار با پیگیری ۷ ماه تا ۳ سال، عود مشاهده نشد²⁾

درمان دارویی

برای کیست‌های علامت‌دار، از اشک مصنوعی و قطره استروئیدی با غلظت پایین استفاده می‌شود. نادر است که کیست تنها با قطره برطرف شود و در صورت عدم پاسخ کافی، جراحی اندیکاسیون دارد.

محدودیت‌های آسپیراسیون سوزنی

آسپیراسیون سوزنی ساده به طور موقت کیست را کوچک می‌کند اما میزان عود بالاست. سوزن‌زنی ممکن است باعث چسبندگی به بافت‌های اطراف شود و برداشتن کامل بعدی را دشوار کند. مدیریت تنها با سوزن‌زنی توصیه نمی‌شود.

Q آیا کیست ملتحمه خود به خود بهبود می‌یابد؟

A

کیست‌های کوچک ملتحمه ممکن است خود به خود برطرف شوند، اما این اتفاق شایع نیست. در صورت بدون علامت بودن، می‌توان آنها را تحت نظر داشت. در صورت وجود علائم یا تمایل به بزرگ شدن، درمان‌هایی مانند برداشتن کامل یا تزریق TCA در نظر گرفته می‌شود. آسپیراسیون سوزنی ساده به دلیل عود بالا توصیه نمی‌شود.

۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

مکانیسم محصور شدن اپیتلیوم

هنگامی که اپیتلیوم ملتحمه در اثر تروما یا جراحی به داخل لامینا پروپریا (substantia propria) نفوذ می‌کند، اپیتلیوم نفوذ کرده به تکثیر ادامه داده و حفره کیستیک تشکیل می‌دهد. دیواره کیست از اپیتلیوم پوششی غیرکراتینه و بافت همبند تشکیل شده و اغلب حاوی سلول‌های جامی است. ترشح موسین توسط سلول‌های جامی به بزرگ شدن کیست کمک می‌کند.

تشکیل کیست در سندرم استیونز-جانسون

در فاز حاد سندرم استیونز-جانسون، التهاب گسترده سطح چشم و نکروز اپیتلیال رخ می‌دهد²⁾. ضایعات حاد چشمی سندرم استیونز-جانسون در ۷۷٪ بیماران دیده می‌شود²⁾. در فرآیند اسکار و چسبندگی پس از التهاب، اپیتلیوم باقی‌مانده ملتحمه محصور شده و کیست‌های بزرگ تشکیل می‌دهد. دیواره کیست از نظر بافت‌شناسی شبیه اپیتلیوم ملتحمه است و می‌تواند مایع ترشح کرده و سطح چشم را مرطوب نگه دارد²⁾.

تشکیل کیست مادرزادی

کیست‌های مادرزادی ملتحمه در نتیجه ناهنجاری در فرورفتگی اپیتلیوم ملتحمه در طول رشد جنینی ایجاد می‌شوند. از نظر آسیب‌شناسی، این کیست‌ها با پوشش اپیتلیوم سنگفرشی غیرکراتینیزه و اپیتلیوم مکعبی موضعی مشاهده می‌شوند⁷⁾. گاهی به عنوان نوع ملتحمه‌ای (conjunctivoid variant) درموئید طبقه‌بندی می‌شوند⁷⁾.

7. تحقیقات جدید و چشم‌اندازهای آینده

چهارمین مورد تشخیص کیست مادرزادی ملتحمه با سونوگرافی قبل از تولد در سال ۲۰۲۵ گزارش شد⁷⁾. با پیشرفت تکنیک‌های تصویربرداری قبل از تولد، امکان تشخیص زودهنگام و مداخله جراحی برنامه‌ریزی شده در حال گسترش است.

در زمینه درمان، استفاده از اسکلروتراپی کف‌آلود (STS) برای کیست‌های اربیتال گزارش شده است¹⁾ و به عنوان گزینه‌ای جدید با هزینه کم، سادگی و قابلیت تکرار مورد توجه قرار گرفته است. تزریق TCA 20% نیز به عنوان درمان جایگزین مؤثر برای موارد عود پس از برداشتن، در حال انباشت شواهد است⁶⁾.

مارسوپیالیزاسیون در موارد همراه با سندرم استیونز-جانسون یک روش نوآورانه است که از دیواره کیست برای بازسازی فورنیکس ملتحمه استفاده می‌کند²⁾ و انتظار می‌رود با انباشت موارد و بررسی نتایج بلندمدت تأیید شود.

در تشخیص افتراقی، خطر نادیده گرفتن میکسوم ملتحمه ذکر شده است⁸⁾ و برای ضایعات با ظاهر کیستیک، اهمیت تشخیص قطعی از طریق بیوپسی برداشتی به جای آسپیراسیون ساده دوباره تأکید می‌شود.

سلب مسئولیت

این مقاله برای اهداف آموزشی برای متخصصان پزشکی و دانشجویان پزشکی ارائه شده است و راهنمایی برای تشخیص یا درمان بیماران خاص نیست. در عمل بالینی، لطفاً از آخرین دستورالعمل‌ها و نظر متخصصان پیروی کنید.

8. منابع

1. Thomas R, Grover A. Foam sclerotherapy for conjunctival inclusion cyst post evisceration. Cureus. 2023;15(7):e42505.
2. Li J, Huang Y. Marsupialization of conjunctival inclusion cyst in Stevens-Johnson syndrome. Adv Ophthalmol Pract Res. 2023;3(4):194-199.
3. Ponces Ramalho J, Ferreira A, Beirão JM. Giant conjunctival cyst of the orbit in a patient with previous enucleation. Case Rep Ophthalmol. 2024;15:197-203.
4. Takahashi Y, Katori N, Asamura S. A case of conjunctival cyst required removal six months after strabismus surgery. Cureus. 2024;16(8):e67791.
5. Teope JKC, Nida SN, Kaleem MA. Primary orbital conjunctival cyst associated with the inferior rectus muscle. Cureus. 2024;16(11):e73181.
6. Lopez-Fontanet JJ, Rodríguez-González A, Oliver AL. Recurring giant conjunctival cyst effectively treated with 20% trichloroacetic acid. Cureus. 2024;16(12):e76099.
7. Gabbard R, Caranfa JT, Bender JR, et al. Congenital conjunctival cyst detected by prenatal ultrasound. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;37:102176.
8. Park ESY, Park KH, Kim T, Chung EJ. A rare case of conjunctival myxoma initially misdiagnosed as a conjunctival inclusion cyst. Korean J Ophthalmol. 2021;35(5):412-414.
9. American Academy of Ophthalmology. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern. San Francisco: AAO; 2024.