La cirugía de estrabismo es un procedimiento para ajustar la posición de los músculos extraoculares. Debido a que la tracción de los músculos extraoculares causa molestias intensas y la cirugía es prolongada, generalmente se realiza bajo anestesia general.
En adultos con alto riesgo para la anestesia general, se puede optar por la anestesia local. La anestesia retrobulbar, la anestesia subtenoniana y la anestesia tópica son alternativas. Para cirugía unilateral en adultos, la anestesia retrobulbar o peribulbar con sedación, o incluso solo la anestesia tópica, pueden ser factibles1). Sin embargo, se recomienda anestesia general para reintervenciones, casos complejos, cirugía bilateral y procedimientos prolongados1).
La elección del método anestésico debe considerar la edad del paciente, el estado general, la complejidad quirúrgica, la duración y si la cirugía es unilateral o bilateral.
Esta sección describe los síntomas y hallazgos que aparecen como complicaciones de la anestesia relacionada con la cirugía de estrabismo.
Los principales síntomas que los pacientes pueden experimentar relacionados con la anestesia son los siguientes.
Los factores de riesgo de complicaciones anestésicas en la cirugía de estrabismo varían según el método anestésico.
Se han reportado los siguientes factores de riesgo para estrabismo secundario tras bloqueo retrobulbar o peribulbar1).
La hipertermia maligna se consideraba anteriormente una contraindicación para la anestesia general en la cirugía de estrabismo. Sin embargo, con una planificación preoperatoria adecuada, ahora es factible la anestesia general. Se requieren medidas como evitar los agentes desencadenantes (succinilcolina, anestésicos inhalatorios).
Esta sección describe la evaluación preoperatoria relacionada con la elección de la anestesia. El “diagnóstico” incluye la identificación de complicaciones anestésicas.
Muchos cirujanos de estrabismo realizan la cirugía sin suspender los anticoagulantes 1). Sin embargo, en algunos casos, la suspensión temporal puede ayudar a reducir el sangrado. La decisión de suspender debe tomarse en consulta con el médico prescriptor, y se puede considerar terapia puente si es necesario 1).
Esta sección describe las indicaciones, procedimientos y precauciones de cada método de anestesia.
Es el método de anestesia estándar para niños y adultos que pueden tolerar los riesgos de la anestesia general.
Las contraindicaciones y precauciones de los anestésicos inhalatorios son las siguientes:
| Fármaco | Contraindicación/Precaución |
|---|---|
| Halotano | Antecedentes de trastorno hepático de causa desconocida |
| Isoflurano | Asma grave/broncoespasmo |
| Sevoflurano | Insuficiencia renal |
Es un método de anestesia local útil como alternativa al bloqueo retrobulbar en la cirugía de estrabismo.
Es una opción para cirugía monocular en adultos cuando la anestesia general es difícil, pero rara vez se usa en cirugía de estrabismo. La principal preocupación es la miotoxicidad anestésica por inyección accidental en los músculos extraoculares. Puede causar fibrosis segmentaria e hipertrofia muscular, lo que lleva a diplopía y estrabismo postoperatorios1)2).
La solución de bloqueo retrobulbar suele ser una mezcla de lidocaína al 2% y bupivacaína al 0,75%. La adición de hialuronidasa aumenta la tasa de éxito de la aquinesia y reduce la necesidad de inyecciones adicionales.
Las complicaciones incluyen hemorragia retrobulbar, perforación del globo ocular, lesión del nervio óptico, lesión de los músculos extraoculares y diseminación anestésica al sistema nervioso central2). En comparación con el bloqueo peribulbar, no hay diferencia en la eficacia, pero el edema conjuntival es más común con el bloqueo peribulbar y el hematoma palpebral es más común con el bloqueo retrobulbar2).
Anestesia General
Indicaciones: Niños, adultos con mala cooperación, reintervenciones, casos complejos, cirugía bilateral
Ventajas: Inmovilización fiable y control del dolor
Precauciones: Náuseas y vómitos postoperatorios, complicaciones de la intubación traqueal
Anestesia Subtenoniana
Indicaciones: Casos de adultos cooperadores
Ventajas: Bajo riesgo de perforación y sangrado, reduce el reflejo oculocardíaco
Precauciones: Quemosis, raramente hemorragia orbitaria
Anestesia tópica
Indicaciones: Casos simples en adultos, cuando se necesita evaluación de la posición ocular intraoperatoria
Ventajas: Mínimamente invasivo, sin riesgo de hemorragia retrobulbar
Precauciones: Sin aquinesia, cooperación del paciente esencial
La anestesia general es estándar en niños debido a la dificultad de cooperación durante la cirugía. Tanto los anestésicos locales como los generales pueden usarse de forma segura en niños con dosis basadas en el peso y monitorización cuidadosa.
Los anestésicos locales utilizados en la anestesia retrobulbar y peribulbar (especialmente la bupivacaína) pueden causar miotoxicidad si se inyectan accidentalmente en los músculos extraoculares.
La bupivacaína inhibe los receptores NMDA y los canales de sodio, mientras que la lidocaína bloquea los canales de sodio para impedir la despolarización nerviosa. El contacto directo de estos fármacos con los músculos extraoculares produce fibrosis segmentaria progresiva e hipertrofia muscular1).
El curso clínico es bifásico. Inicialmente aparece una parálisis muscular transitoria, seguida de una desviación progresiva del ojo en la dirección de acción del músculo extraocular afectado1). Los músculos recto superior e inferior son los más frecuentemente lesionados durante los bloqueos retrobulbar y peribulbar, pero los músculos oblicuo superior e inferior también pueden verse afectados1).
La tracción de los músculos extraoculares estimula la rama oftálmica del nervio trigémino (V1) como vía aferente, formando un arco reflejo con el nervio vago como vía eferente. Esto provoca bradicardia, arritmias y, raramente, paro cardíaco. Se ha informado que la inyección subtenoniana de bupivacaína reduce la incidencia del reflejo oculocardíaco en comparación con la solución salina.
Los anestésicos inhalatorios inducen inhibición neuronal al potenciar la señalización en los receptores GABA y los canales de potasio. El mecanismo exacto no se comprende completamente y aún está en investigación.
Los agentes de inducción (propofol, tiopental, etomidato) y los anestésicos volátiles (halotano, desflurano, sevoflurano) disminuyen la presión intraocular. En pacientes con hipotonía crónica, la elección de la anestesia puede afectar los resultados intraoperatorios y postoperatorios.
La inyección de bupivacaína en los músculos extraoculares se está estudiando como un enfoque farmacológico para tratar el estrabismo mediante el uso de su miotoxicidad. Es un intento de utilizar intencionalmente la miotoxicidad, previamente reconocida como una complicación, para lograr un debilitamiento selectivo de los músculos extraoculares.
En la cirugía de estrabismo en adultos, el uso de suturas ajustables (adjustable suture) se está extendiendo 1). Bajo anestesia tópica o subtenoniana, se puede ajustar finamente la posición de la sutura mientras se evalúa la alineación ocular durante y después de la cirugía, por lo que se está investigando la optimización de la combinación de anestesia y técnica quirúrgica.
