Die Transpositionsoperation (Transpositionschirurgie) ist ein Eingriff, bei dem der Verlauf der äußeren Augenmuskeln verändert wird, um Abweichungen der Augenstellung und Bewegungseinschränkungen aufgrund von Lähmungen oder Funktionsstörungen zu korrigieren.
Seit Hummelsheim 1908 die erste Transposition bei Abduzenslähmung berichtete 1), wurden viele modifizierte Techniken entwickelt. Es gibt verschiedene Varianten wie die Jensen-Methode, und minimalinvasive Verfahren wie die Nishida-Methode, die ohne Resektion der versorgenden Gefäße eine gleichwertige Wirkung erzielen.
Kontraindiziert bei Patienten mit Durchblutungsstörungen oder schwerwiegendem Gefäßrisiko sowie bei Einschränkung des Antagonistenmuskels.
Die Hauptindikationen sind paralytischer Strabismus (Abduzensparese/Okulomotoriusparese), Duane-Syndrom (bei ausgeprägtem kompensatorischem Kopfschiefhaltung oder horizontaler Abweichung), monokulare Elevationsinsuffizienz sowie verlorene oder abgerutschte Muskeln. Sie wird gewählt, wenn eine schwere Bewegungseinschränkung des Auges vorliegt, die mit einer standardmäßigen Vor-/Rücklagerung nicht behoben werden kann.
Die wichtigsten Erkrankungen, die für eine Transpositionsoperation in Frage kommen, sind unten aufgeführt.
Paralytischer Strabismus
Abduzensparese: häufigste Indikation. Erworbene Ursachen umfassen Trauma, zerebrovaskuläre Erkrankungen, Hirntumore, periphere Neuropathie, Virusinfektionen und Diabetes.
Okulomotoriusparese: Die Transposition der Sehne des Musculus obliquus superior (Scott-Operation) oder die nasale Transposition des Musculus rectus lateralis sind indiziert.
Weitere Indikationen
Duane-Syndrom (DRS): Kompensatorische Kopfhaltung, horizontale Abweichung und schwere Kokontraktion sind Operationsindikationen.
Monokuläre Elevationsdefizienz (MED/Double-Elevator-Parese): Die modifizierte Nishida-Methode wird angewendet.
Verlorener oder abgerutschter Muskel: Wenn eine konventionelle Wiederanheftung nicht möglich ist, wird eine Transposition gewählt.
Fixierter Innenschiel bei hoher Myopie: Die Kombination von M. rectus superior und M. obliquus superior (Yokoyama-Methode) ist wirksam.
Bei inkompletter Parese, bei der sich der Bulbus bis zur Primärposition bewegen lässt, ist eine Vor- und Rücklagerung (Verkürzung des paretischen Muskels + Rücklagerung des Antagonisten) möglich. Bei inkompletter Parese, die die Mittellinie nicht überschreitet, oder kompletter Parese ist eine Muskeltransposition erforderlich.
Bei einer inkompletten Lähmung, bei der sich das Auge über die Mittellinie hinaus bewegt, ist eine Resektions-Rücklagerungs-Operation (Verkürzung des gelähmten Muskels + Rücklagerung des Antagonisten) möglich. Erst bei einer inkompletten Lähmung, die die Mittellinie nicht überschreitet, oder einer kompletten Lähmung ist eine Transpositionsoperation indiziert. Zudem gilt das Prinzip, in den ersten 6 Monaten nach Auftreten eine konservative Beobachtung durchzuführen, um eine spontane Erholung abzuwarten.
| Untersuchung | Ziel |
|---|---|
| Abdecktest | Beurteilung des Ausmaßes und der Richtung der Abweichung |
| Hess-Diagramm | Visualisierung der Bewegungsstörungsmuster jedes äußeren Augenmuskels |
| Traktionstest | Vorhandensein einer Einschränkung (bei Einschränkung ist eine Transpositionsoperation nicht indiziert) |
| Test der aktiven Kontraktionskraft | Beurteilung der Restfunktion des betroffenen Muskels |
| Prismenmessung | Quantifizierung der Abweichung (PD) |
| Kopfbildgebung (CT/MRT) | Suche nach Läsionen des Hirnstamms, der Schädelbasis, des Sinus cavernosus und der Orbita |
| MRT T1 koronale Schnittführung | Beurteilung der Atrophie des Musculus obliquus superior (Differenzialdiagnose der Dekompensation) |
Bei Einschränkung ist eine Verlagerungsoperation nicht indiziert, daher ist der Zugtest eine obligatorische präoperative Untersuchung.
Grundsätzlich wird die Operationsindikation nach einer konservativen Beobachtungszeit von 6 Monaten gestellt.
Vollständige Sehnentransposition (FTT)
Die gesamten oberen und unteren geraden Augenmuskeln werden zur Seite des äußeren geraden Muskels transponiert. Zur Vermeidung einer vorderen Ischämie wird eine gleichzeitige Operation an den horizontalen geraden Muskeln vermieden.
Verstärkungstechnik: Verkürzung der oberen und unteren geraden Muskeln vor der Transposition, anpassbare Nähte, hintere Fixationsnähte (6–8 mm hinter dem Ansatz des äußeren geraden Muskels) werden hinzugefügt.
Hummelsheim-Verfahren
Die Hälfte der Sehnen der oberen und unteren geraden Augenmuskeln wird verlagert. Die Hälfte der Ziliararterien kann erhalten werden, wodurch das Risiko einer Vorderabschnittsischämie verringert wird.
Modifizierte Version: Zusätzlich werden eine Rücklagerung des inneren geraden Muskels, eine Verkürzung der verlagerten Sehne und eine hintere Fixationsnaht durchgeführt. Berichtet wird eine Korrektur von präoperativ 43PD±5PD auf postoperativ 6PD±7PD.
Verstärkte Version: Wirksam bei paralytischem Innenschielen. Die X-förmige Verlagerung ist wirksam bei Außenschielen1).
Die Vorderabschnittsischämie ist die wichtigste Komplikation, deren Risiko bei einer Operation von drei oder mehr geraden Muskeln steigt. Teiltranspositionen wie die Hummelsheim-Methode oder die Jensen-Methode verringern dieses Risiko, indem sie einen Teil der Ziliargefäße erhalten. Die Nishida-Methode erfordert keine Tenotomie und kann die versorgenden Gefäße noch besser schonen. Zudem ist nach der Operation keine vollständige Verbesserung der Augenbewegungen zu erwarten, und außerhalb der Primärposition kann Doppeltsehen bestehen bleiben.
Der Wirkmechanismus der Transpositionsoperation setzt sich aus mehreren Faktoren zusammen.
Wahrscheinlich tragen mehrere dieser Mechanismen gleichzeitig bei.
Das Hauptziel der Transposition ist die Korrektur der Augenstellung in der Primärposition. Die monokulare Bewegung in Richtung des gelähmten Muskels verbessert sich möglicherweise nicht wesentlich.
Das Hauptziel der Transposition ist die Korrektur der Augenstellung in der Primärposition (Geradeausblick) und die Beseitigung der kompensatorischen Kopfhaltung. Die Verbesserung der monokularen Bewegung in Richtung des gelähmten Muskels kann begrenzt sein, und in anderen als der Primärposition kann Doppeltsehen bestehen bleiben. Wenn jedoch das Doppeltsehen in der Primärposition und beim Blick nach unten verschwindet, verbessert sich die Lebensqualität im Alltag erheblich.
Sheng et al. (2024) berichteten, dass eine zweistufige Operation (erste Stufe: Rücklagerung des rechten M. rectus medialis und lateralis um 10 mm; zweite Stufe: Verkürzung des rechten M. rectus lateralis um 10 mm + Verkürzung des linken M. rectus medialis um 8 mm + Halbbreitentransposition des rechten M. rectus superior und inferior) bei einer seit 8 Jahren bestehenden supranukleären Augenmuskellähmung aufgrund eines kavernösen Hämangioms des Hirnstamms eine gute Korrektur der Primärposition und das Verschwinden der kompensatorischen Kopfhaltung ergab1). Nach 6 Monaten postoperativ wurde keine Vorderabschnittsischämie beobachtet.
In der Langzeitnachbeobachtung von 22 Fällen durch Jethani wurde bei großwinkligem Esotropie über 85 PD durch eine Kombination aus Muskeltransposition und Verkürzung/Rücklagerung der medialen und lateralen Rektusmuskeln über einen durchschnittlichen Nachbeobachtungszeitraum von 2 Jahren eine gute Korrektur aufrechterhalten1).
Im Bericht von Arfeen et al. wurde kein statistisch signifikanter Unterschied in der Erfolgsrate zwischen der Hummelsheim-Methode und der Jensen-Methode bei chronischer Abduzensparese festgestellt1).
Laut Gokoffski et al. war die verstärkte Hummelsheim-Methode bei paralytischer esotropischer Abweichung wirksam, während die X-förmige Transposition bei exotropischer Abweichung wirksam war1).
