麻痺性斜視
斜視中的移位術
一目瞭然的要點
Section titled “一目瞭然的要點”1. 斜視中的移位術是什麼？
Section titled “1. 斜視中的移位術是什麼？”移位術是通過改變眼外肌的走行路徑，改善因麻痺或功能障礙導致的眼位偏斜或眼球運動受限的手術。
自1908年Hummelsheim首次報告針對外展神經麻痺的移位術以來1)，已開發出許多改良術式。有Jensen法等多種變體，也開發了如西田法這樣不切除營養血管而達到同等效果的微創術式。
血流不全或有重大血管風險的患者，以及拮抗肌有攣縮時，屬於禁忌症。
Q
移位術在何種情況下進行？
2. 主要症狀與臨床發現
Section titled “2. 主要症狀與臨床發現”臨床所見（醫師檢查確認的所見）
Section titled “臨床所見（醫師檢查確認的所見）”- 眼位異常：外展神經麻痺表現為內斜視
- 眼球運動障礙：患眼向麻痺方向運動受限。不能越過中線的病例適合行移位術
- 完全麻痺的長期病例：外直肌明顯萎縮
- 遮蓋試驗與 Hess 圖表：確認第一偏位模式
- 牽引試驗（FDT）：評估有無限制。若有限制，則不適合進行移位術
- 主動收縮力試驗：評估患肌的殘餘功能
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”以下為移位術適用的主要疾病。
其他適應症
如果麻痺不完全且眼球能轉到正前方，可採用前後轉位術（縮短麻痺肌+後退拮抗肌）。對於不能越過中線的麻痺或完全麻痺，則需要肌肉移位術。
Q
外展神經麻痺是否必須進行移位術？
A
如果眼球在不全麻痺時能越過中線移動，可透過前後轉術（縮短麻痺肌+拮抗肌後轉術）處理。只有不能越過中線的不全麻痺或完全麻痺才適合進行移位術。原則上，發病後6個月內應保守觀察，等待自然恢復。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”| 檢查 | 目的 |
|---|---|
| 遮蓋測試 | 評估偏斜量和方向 |
| Hess圖表 | 各外眼肌運動障礙模式的可視化 |
| 牽引試驗 | 是否存在限制（如有限制，則移位手術不適用） |
| 主動收縮力試驗 | 評估患肌的殘餘功能 |
| 稜鏡測量 | 偏位量的定量（PD） |
| 頭部影像診斷（CT/MRI） | 腦幹、顱底、海綿竇、眼眶的病變檢查 |
| MRI T1冠狀斷面 | 上斜肌萎縮的評估（代償不全的鑑別） |
若存在限制，則不適合進行移位手術，因此牽引試驗是必要的術前檢查。
原則上，在保守觀察6個月後判斷手術適應症。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”外展神經麻痺的移位術
Section titled “外展神經麻痺的移位術”全肌腱移位術（FTT）
將上下直肌的全寬移位至外直肌側。為避免眼前段缺血，應避免同時進行水平直肌手術。
增強法：在移位前縮短上下直肌、使用可調節縫線、以及後固定縫線（距外直肌附著點後方6-8毫米）。
Hummelsheim術
- Jensen法：不切斷相鄰肌腹，在附著點後方12-14mm處用5-0愛惜邦或Mersilene縫線縫合肌腹。與Hummelsheim法相比成功率無差異1)
- 西田法：將上下直肌的顳側半部分移至外直肌側。平均矯正42.4PD。無需切腱和劈開的微創方法，可保留營養血管。
- 改良西田法：省略劈開肌肉的步驟。僅轉位可矯正24-36PD，聯合內直肌後徙可矯正50-62PD。
- 上直肌轉位術（SRT）：僅將上直肌移至外直肌附著處。維持睫狀體循環，簡化手術。80%病例恢復立體視。
- 下直肌轉位術（IRT）：上直肌轉位術的替代方法。適用於術前存在上斜視和內旋的患者。
動眼神經麻痺的轉位術
Section titled “動眼神經麻痺的轉位術”- 上斜肌腱轉位術（Scott法，1977年）：將上斜肌腱固定於內直肌附著點上方1～3.5mm處。聯合外直肌減弱術。
- 外直肌轉位至內直肌區域術（Taylor法，1989年）
- 全寬鼻側轉位術（Saxena法）：將外直肌穿過下直肌和下斜肌下方，附著於內直肌附著點下方。
- Y形劈開鼻側移位術（NTSLR）：將外直肌向後劈開至15mm，每半部分向鼻側移位。
- Duane症候群：使用半幅垂直直肌移位術（HVRT）。移位後可能存在共同收縮加重的風險。
- 單眼上舉不足：採用改良西田法。
- 高度近視伴固定性內斜視：上外直肌聯結術（橫山法）。由於眼球後極部從肌錐向耳上側脫位所致。長期效果穩定。
Q
轉位術有哪些併發症？
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”轉位術的作用機轉由多個因素構成。
- 向量力的方向改變：轉位肌肉的收縮力方向發生變化，功能轉移到麻痺肌方向。
- 被動抑制（拴繫）：轉位的肌肉作為被動支撐，將眼球保持在第一眼位。
- 滑車移位與增強：後固定縫線使直肌滑車（規定肌肉走行和旋轉中心的支撐組織）向移動方向移位。
這些多種機制可能同時起作用。
轉位術的主要目的是調整第一眼位的眼位。麻痺肌方向的單眼運動可能改善不明顯。
Q
轉位術能改善麻痺方向的眼球運動嗎？
7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）
Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”在長期麻痺性斜視中的應用
Section titled “在長期麻痺性斜視中的應用”Sheng等人（2024）報告，對於因腦幹海綿狀血管瘤導致持續8年的核上性眼肌麻痺，透過兩階段手術（第一階段：右內直肌和外直肌後徙10mm；第二階段：右外直肌縮短10mm + 左內直肌縮短8mm + 右上下直肌半肌腱轉位）獲得了良好的原位眼位矯正和代償性頭位消失1)。術後6個月未觀察到眼前段缺血。
大角度斜視的治療成效
Section titled “大角度斜視的治療成效”Jethani對22例患者的長期追蹤顯示，對於超過85PD的大角度內斜視，採用肌肉移位術合併內外直肌縮短後徙術，在平均2年的追蹤期間內維持了良好的矯正效果1)。
術式間的比較
Section titled “術式間的比較”Arfeen等人的報告指出，對於慢性外展神經麻痺，Hummelsheim法與Jensen法的成功率無統計學顯著差異1)。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Sheng W, Ge W, Zhu L. Surgery for longer duration supranuclear ophthalmoplegia secondary to brain stem cavernoma: A case report and literature review. Medicine. 2024;103(14):e37221.
- Sharma P. The pursuit of stereopsis. J AAPOS. 2018;22(1):2.e1-2.e5. PMID: 29292047.
- Murray T. Eye muscle surgery. Curr Opin Ophthalmol. 2000;11(5):336-41. PMID: 11148699.