การผ่าตัดแบบย้ายตำแหน่ง (transposition surgery) คือการผ่าตัดที่เปลี่ยนเส้นทางเดินของกล้ามเนื้อนอกลูกตาเพื่อแก้ไขการเบี่ยงเบนของตำแหน่งตาหรือข้อจำกัดในการเคลื่อนไหวตาที่เกิดจากอัมพาตหรือความผิดปกติของการทำงาน
ในปี ค.ศ. 1908 Hummelsheim รายงานการผ่าตัดแบบย้ายตำแหน่งครั้งแรกสำหรับอัมพาตของเส้นประสาทแอบดูเซนส์ 1) และตั้งแต่นั้นมาได้มีการพัฒนาเทคนิคดัดแปลงมากมาย มีรูปแบบต่างๆ เช่น วิธีเจนเซน และเทคนิคการผ่าตัดแบบรุกรานน้อยที่สุด เช่น วิธีนิชิดะที่ให้ผลเทียบเท่าโดยไม่ต้องตัดหลอดเลือดที่เลี้ยงกล้ามเนื้อก็ได้รับการพัฒนาเช่นกัน
ห้ามใช้ในผู้ป่วยที่มีการไหลเวียนเลือดไม่ดีหรือมีความเสี่ยงต่อหลอดเลือดรุนแรง หรือมีข้อจำกัดของกล้ามเนื้อคู่ตรงข้าม
ข้อบ่งชี้หลักคือ ตาเหล่จากอัมพาต (อัมพาตเส้นประสาทแอบดูเซนส์หรือโอคูโลมอเตอร์), กลุ่มอาการดูเอน (เมื่อมีการชดเชยตำแหน่งศีรษะหรือแนวเบี่ยงเบนในแนวนอนอย่างชัดเจน), การยกตาข้างเดียวไม่พอ, และกล้ามเนื้อสูญหายหรือหลุด เลือกใช้เมื่อมีข้อจำกัดการเคลื่อนไหวตาอย่างรุนแรงซึ่งไม่สามารถแก้ไขได้ด้วยการผ่าตัดเลื่อน-ย่อกล้ามเนื้อแบบปกติ
ต่อไปนี้เป็นโรคหลักที่บ่งชี้ในการผ่าตัดย้ายกล้ามเนื้อ
ตาเหล่จากอัมพาต
อัมพาตเส้นประสาทแอบดูเซนส์ (Abducens nerve palsy): ข้อบ่งชี้ที่พบบ่อยที่สุด สาเหตุที่ได้มา ได้แก่ การบาดเจ็บ โรคหลอดเลือดสมอง เนื้องอกในสมอง โรคเส้นประสาทส่วนปลาย การติดเชื้อไวรัส และเบาหวาน
อัมพาตเส้นประสาทกล้ามเนื้อตา (Oculomotor nerve palsy): การย้ายเอ็นกล้ามเนื้อเฉียงบน (วิธี Scott) หรือการย้ายกล้ามเนื้อเรกตัส外侧ไปทางจมูกเป็นข้อบ่งชี้
ข้อบ่งชี้อื่นๆ
กลุ่มอาการดูเอน (Duane syndrome, DRS): การจัดศีรษะชดเชย การเบี่ยงเบนในแนวราบ และการหดเกร็งร่วมอย่างรุนแรงเป็นข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด
ภาวะยกตาข้างเดียวบกพร่อง (Monocular elevation deficiency, MED/อัมพาตกล้ามเนื้อยกตาสองมัด): ใช้วิธีนิชิดะที่ปรับปรุงแล้ว
กล้ามเนื้อสูญหายหรือเลื่อนหลุด: การย้ายกล้ามเนื้อถูกเลือกเมื่อไม่สามารถยึดกลับแบบเดิมได้
ตาเหล่เข้าคงที่ร่วมกับสายตาสั้นมาก: การผ่าตัดยึดกล้ามเนื้อเรคตัสบนและเรคตัสด้านข้าง (วิธี Yokoyama) ได้ผลดี
ในกรณีอัมพาตไม่สมบูรณ์ที่ลูกตาสามารถเคลื่อนมาด้านหน้าได้ สามารถทำผ่าตัดรีเซกชัน-รีเซสชัน (การตัดกล้ามเนื้อที่อัมพาตให้สั้นลง + การเลื่อนกล้ามเนื้อคู่ตรงข้ามไปด้านหลัง) ได้ ในกรณีอัมพาตไม่สมบูรณ์ที่ไม่ผ่านแนวกลางหรืออัมพาตสมบูรณ์ จำเป็นต้องย้ายกล้ามเนื้อ
ในกรณีอัมพาตไม่สมบูรณ์ที่ลูกตาเคลื่อนผ่านแนวกลาง สามารถรักษาได้ด้วยการผ่าตัดรีเซกชัน-รีเซสชัน (การทำให้กล้ามเนื้อที่เป็นอัมพาตสั้นลง + การเลื่อนกล้ามเนื้อคู่อริไปด้านหลัง) ส่วนอัมพาตไม่สมบูรณ์ที่ไม่เคลื่อนผ่านแนวกลางหรืออัมพาตสมบูรณ์เป็นข้อบ่งชี้แรกสำหรับการผ่าตัดย้ายตำแหน่งกล้ามเนื้อ นอกจากนี้ หลักการคือการสังเกตแบบประคับประคองเป็นเวลา 6 เดือนหลังเริ่มมีอาการเพื่อรอการฟื้นตัวตามธรรมชาติ
| การตรวจ | วัตถุประสงค์ |
|---|---|
| การทดสอบปิดตา | ประเมินปริมาณและทิศทางของตาเหล่ |
| แผนภูมิ Hess | การแสดงรูปแบบความผิดปกติของการเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อนอกตาแต่ละมัด |
| การทดสอบแรงดึง | การมีข้อจำกัด (หากมีข้อจำกัด การผ่าตัดย้ายตำแหน่งกล้ามเนื้อไม่เหมาะสม) |
| การทดสอบแรงหดตัวแบบ主動 | การประเมินการทำงานที่เหลือของกล้ามเนื้อที่ได้รับผลกระทบ |
| การวัดด้วยปริซึม | การวัดปริมาณการเบี่ยงเบน (PD) |
| การถ่ายภาพวินิจฉัยศีรษะ (CT/MRI) | ค้นหารอยโรคที่ก้านสมอง ฐานสมอง โพรงเลือดดำคาเวอร์นัส และเบ้าตา |
| MRI T1 ภาพตัดแนวโคโรนัล | ประเมินการฝ่อของกล้ามเนื้อเฉียงบน (แยกภาวะ decompensation) |
การทดสอบแรงดึงเป็นการตรวจก่อนผ่าตัดที่จำเป็น เนื่องจากหากมีข้อจำกัดจะไม่สามารถผ่าตัดเคลื่อนไหวได้
โดยหลักการแล้ว จะพิจารณาข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดหลังจากติดตามแบบอนุรักษ์เป็นเวลา 6 เดือน
การย้ายเอ็นกล้ามเนื้อแบบเต็มความกว้าง (FTT)
ย้ายกล้ามเนื้อเรกตัสบนและล่างเต็มความกว้างไปทางด้านกล้ามเนื้อเรกตัสด้านนอก เพื่อป้องกันภาวะขาดเลือดของส่วนหน้าของลูกตา ควรหลีกเลี่ยงการผ่าตัดพร้อมกันบนกล้ามเนื้อเรกตัสแนวนอน
เทคนิคเสริม: เพิ่มการทำให้กล้ามเนื้อเรกตัสบนและล่างสั้นลงก่อนการย้าย เย็บแบบปรับได้ และเย็บตรึงด้านหลัง (6-8 มม. หลังจุดเกาะของกล้ามเนื้อเรกตัสด้านนอก)
วิธีฮัมเมลไชม์
ย้ายเอ็นกล้ามเนื้อเรคตัสบนและล่างครึ่งหนึ่งของความกว้าง สามารถรักษาหลอดเลือดซิลิอารีไว้ครึ่งหนึ่ง ลดความเสี่ยงของภาวะขาดเลือดที่ส่วนหน้าของตา
ชนิดดัดแปลง: เพิ่มการเลื่อนกล้ามเนื้อเรคตัสด้านใน การทำให้เอ็นกล้ามเนื้อที่ย้ายสั้นลง หรือการเย็บตรึงด้านหลัง มีรายงานจาก 43PD±5PD ก่อนผ่าตัดเป็น 6PD±7PD หลังผ่าตัด
ชนิดเสริม: มีประสิทธิภาพในตาเหล่เข้าแบบอัมพาต การย้ายรูปตัว X มีประสิทธิภาพในตาเหล่ออก1)
ภาวะขาดเลือดของส่วนหน้าของลูกตาเป็นภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญที่สุด โดยความเสี่ยงเพิ่มขึ้นเมื่อผ่าตัดกล้ามเนื้อเรกตัสตั้งแต่สามมัดขึ้นไป การผ่าตัดย้ายตำแหน่งแบบครึ่งความกว้าง เช่น วิธีฮัมเมลไชม์และเจนเซน ช่วยลดความเสี่ยงนี้โดยการรักษาส่วนหนึ่งของหลอดเลือดซิลิอารีไว้ วิธีนิชิดะไม่ต้องตัดเอ็นกล้ามเนื้อและรักษาหลอดเลือดที่เลี้ยงไว้ได้มากกว่า นอกจากนี้ ไม่สามารถคาดหวังการเคลื่อนไหวของลูกตาที่ดีขึ้นอย่างสมบูรณ์หลังผ่าตัด และอาจมีภาพซ้อนเหลืออยู่นอกตำแหน่งสายตาปฐมภูมิ
กลไกการออกฤทธิ์ของการผ่าตัดย้ายตำแหน่งประกอบด้วยหลายปัจจัย
กลไกหลายอย่างเหล่านี้อาจมีส่วนร่วมพร้อมกัน
เป้าหมายหลักของการผ่าตัดย้ายตำแหน่งคือการจัดตำแหน่งตาในตำแหน่งปฐมภูมิ การเคลื่อนไหวของตาเดียวไปทางกล้ามเนื้อที่เป็นอัมพาตอาจไม่ดีขึ้นมากนัก
เป้าหมายหลักของการผ่าตัดย้ายตำแหน่งคือการแก้ไขตำแหน่งตาในตำแหน่งปฐมภูมิ (มองตรงไปข้างหน้า) และกำจัดตำแหน่งศีรษะชดเชย การปรับปรุงการเคลื่อนไหวของตาเดียวไปทางกล้ามเนื้อที่เป็นอัมพาตอาจมีจำกัด และอาจยังคงมีภาพซ้อนในทิศทางอื่นนอกเหนือจากตำแหน่งปฐมภูมิ อย่างไรก็ตาม หากภาพซ้อนหายไปในตำแหน่งปฐมภูมิและเมื่อมองลงล่าง คุณภาพชีวิตประจำวันจะดีขึ้นอย่างมาก
Sheng และคณะ (2024) รายงานว่าการผ่าตัดสองขั้นตอน (ขั้นตอนที่ 1: การเลื่อนกล้ามเนื้อเรกตัสมีเดียลและเรกตัสแลเทอราลิสขวาไปด้านหลัง 10 มม. ขั้นตอนที่ 2: การตัดกล้ามเนื้อเรกตัสแลเทอราลิสขวาให้สั้นลง 10 มม. + การตัดกล้ามเนื้อเรกตัสมีเดียลซ้ายให้สั้นลง 8 มม. + การย้ายกล้ามเนื้อเรกตัสซุพีเรียร์และอินฟีเรียร์ขวาครึ่งความกว้าง) สำหรับภาวะตาอัมพาตเหนือนิวเคลียสที่คงอยู่นาน 8 ปีจากโพรงเลือดโป่งพองในก้านสมอง ส่งผลให้แก้ไขตำแหน่งตาปฐมภูมิได้ดีและศีรษะชดเชยหายไป1) ไม่พบภาวะขาดเลือดของปล้องหน้าตาหลังผ่าตัด 6 เดือน
ในการติดตามผลระยะยาว 22 รายโดย Jethani การแก้ไขที่ดีคงอยู่ตลอดระยะเวลาติดตามเฉลี่ย 2 ปี โดยใช้การย้ายตำแหน่งกล้ามเนื้อร่วมกับการตัดและเลื่อนกล้ามเนื้อเรกตัสด้านในและด้านนอกสำหรับตาเหล่เข้าแบบมุมกว้าง >85PD1).
ในรายงานของ Arfeen และคณะ ไม่พบความแตกต่างที่มีนัยสำคัญทางสถิติในอัตราความสำเร็จระหว่างวิธี Hummelsheim และ Jensen สำหรับอัมพาตของเส้นประสาทแอบดูเซนส์เรื้อรัง1).
ในรายงานของ Gokoffski และคณะ วิธี Hummelsheim แบบเสริมมีประสิทธิภาพสำหรับการเบี่ยงเบนตาเหล่เข้าแบบอัมพาต ในขณะที่การย้ายตำแหน่งกล้ามเนื้อเรกตัสด้านนอกมีประสิทธิภาพสำหรับการเบี่ยงเบนตาเหล่ออก1).
