안심반사(안구심장반사)

한눈에 보는 포인트

이 질환의 요점

• 안심반사(OCR)는 외안근, 안구, 결막에 대한 자극으로 심박수가 20% 이상 감소하는 반사입니다.
• 사시 수술 중 56~68%의 빈도로 발생하며, 약 3500예 중 1예가 치명적인 것으로 알려져 있습니다.
• 소아는 안정 시 미주신경 긴장도가 높아 위험이 큽니다.
• 가장 흔한 소견은 동성 서맥이지만, 심정지로 진행되는 경우도 있습니다.
• 첫 번째 대응은 자극의 즉시 제거이며, 10~20초 내에 회복되지 않으면 아트로핀을 투여합니다.
• 안와 골절로 인한 외안근 감돈은 수술 전이나 수술 중에도 발생할 수 있으며, 오심, 구토, 서맥의 삼징을 나타낼 수 있습니다.
• 글리코피롤레이트 정맥 투여나 케타민 사용이 수술 중 예방에 유용합니다.

1. 안심반사란?

안심반사(oculocardiac reflex; OCR)는 외안근, 안구, 결막에 대한 압박이나 견인이 촉발 요인이 되어 심박수가 20% 이상 감소하는 반사입니다. 다른 이름으로 아슈너 반사(Aschner reflex) 또는 삼차신경미주신경반사(trigeminovagal reflex)라고도 합니다. 1908년 Dagnini와 Ascher에 의해 처음 보고되었습니다.

OCR은 삼차심장반사(trigeminocardiac reflex; TCR)의 한 아형으로 위치합니다. TCR이라는 용어는 Shelly & Church(1988)가 제안했으며, OCR은 그 안와주위형으로 분류됩니다. ³⁾

발생 빈도

발생률은 시술 종류에 따라 크게 다릅니다.

• 사시 수술 중: 56~68%(심정지 0.11%)
• 안면 수술(안와 광대뼈 접근법 등): 31.7%
• 중안면 외상: 27.3%³⁾
• 하안면 외상: 17.9%³⁾
• 안와 파열 골절: 17%¹⁾
• 치명적 발생률: 약 3500예 중 1예

역사적으로는 미주신경 자극을 통한 상심실성 빈맥의 종료법으로 사용되었으나, 현재는 위험이 높아 시행되지 않습니다.

Q 안심반사는 얼마나 자주 발생하나요?

A

사시 수술 중 5668%로 가장 높고, 안와 외상에서는 1727%에서 발생합니다. 치명적 결과는 약 3500예 중 1예로 보고됩니다. 소아에서는 발생률이 더 높습니다.

2. 주요 증상 및 임상 소견

자각 증상

• 오심/구토: 수술 중 및 후에 흔히 나타납니다. 안와 골절에 의한 근육 감돈에서도 발생합니다²⁾⁶⁾.
• 어지러움: 서맥에 따른 뇌혈류 감소로 인한 것입니다⁵⁾.
• 실신: 중증 사례에서 나타납니다.
• 복시: 안와 골절에 의한 외안근 감돈이 동시에 존재하는 경우²⁾.

임상 소견

주요 심장 소견은 다음과 같습니다.

수술 중 소견

동서맥: 가장 흔합니다. 외안근 견인 직후 발생합니다.

부정맥: 방실차단, 심실빈맥, 심실세동 등.

심정지: 드물지만 보고됨. 11세 여아에서 수술 중 심정지 사례가 있습니다⁶⁾.

저혈압: 미주신경 우세 상태와 관련됩니다.

외상 시 소견

서맥: 외상 직후 발생할 수 있습니다. 수술실 밖에서 발생한 사례도 보고되었습니다⁴⁾.

오심, 구토, 기면: 외안근 감돈 증례에서 두개내 손상으로 오인될 수 있습니다⁶⁾.

안구 운동 제한: 감돈된 외안근으로 인한 구속성 사시.

백안 파열 골절: 피하 또는 결막하 출혈이 없고 외관상 경미해 보이는 소아 골절로 간과되기 쉽습니다⁶⁾.

진단 지연 주의

소아 안와저 골절에서는 오심, 구토, 기면이 두개내 손상과 혼동되어 외안근 감돈 및 이와 관련된 안심반사의 진단이 지연될 위험이 있습니다. 흰 눈동자 파열 골절은 외관이 경미해 보이므로 특히 주의가 필요합니다 ⁶⁾.

3. 원인 및 위험 요인

직접적 유발 요인

• 외안근 견인: 특히 내직근과 하직근에서 안심반사 유발 빈도가 높습니다 ¹⁾.
• 안구 압박: 눈을 감은 상태에서도 발생할 수 있습니다.
• 결막 및 테논낭 유착: 익상편 수술 후 반흔성 유착에서도 보고되었습니다 ⁵⁾.
• 안와 골절로 인한 근육 감돈: 하직근 감돈이 대표적입니다²⁾⁶⁾.
• 안와 내 이물: 이물의 압박이 지속적인 자극이 됩니다¹⁾.
• 자극의 지속 시간 및 강도: 자극이 오래 지속되고 강할수록 OCR 발생률이 증가합니다¹⁾.

위험 요인

Lubbers 등은 위험을 3단계로 분류했습니다³⁾.

위험 분류	대표적인 수술/상황
저위험	측두하악관절 수술, LeFort I 골절단술, 광대뼈 거상술
중등도 위험	두개저 수술
고위험	안과 수술, 안와 내용물 제거술, 심장 질환이 있는 소아의 안와 골절

기타 환자 관련 위험 요인:

• 소아: 안정 시 미주신경 긴장도가 성인보다 높고, 심박출량이 심박수에 의존하므로 위험이 크다. 안와연 뼈가 탄력성이 풍부하여 trapdoor 골절이 발생하기 쉽다¹⁾.
• 고탄산혈증 및 저산소혈증: 미주신경 긴장도를 증가시킨다.
• 마취 종류: 마취약 선택이 OCR 발생률에 영향을 미친다.
• 베타차단제, 칼슘길항제, 심장질환 병력: OCR을 강화할 수 있다¹⁾.

Q 어떤 환자가 안심반사를 일으키기 쉬운가?

A

소아, 고탄산혈증 또는 저산소혈증 환자, 베타차단제나 칼슘길항제를 사용 중인 환자, 심장 질환 병력이 있는 환자가 고위험군입니다. 수술 종류 중에서는 안과 수술 및 안와 내용물 제거술이 고위험으로 분류됩니다³⁾.

4. 진단 및 검사 방법

수술 중 진단

수술 중 OCR은 지속적인 모니터링을 통해 진단합니다.

• 심전도(ECG): 지속적인 동성 서맥이나 부정맥을 검출합니다. 가장 중요한 모니터링입니다.
• 맥박 산소측정: 심박수 변화를 실시간으로 파악합니다³⁾.
• 캡노그래피: 고탄산혈증 검출에 사용 ³⁾.
• 침습적 혈압 측정 및 경식도 심초음파(TEE): 고위험 증례에 추가 ³⁾.

비수술 중 진단(외상/응급)

• 심전도: 서맥 및 부정맥 패턴 확인.
• CT(안와/두부): 외안근 감돈, 안와 내 이물질, 두개내 손상 평가 ¹⁾²⁾.

감별 진단

외상 환자의 서맥은 다음 질환과 감별이 필요합니다.

• 쿠싱 반사: 두개내압 상승에 따른 혈압 상승 및 서맥. OCR과의 감별에는 신경학적 평가와 CT가 중요합니다 ⁴⁾.
• 혈관미주신경성 실신(VVS): OCR은 삼차신경을 통한 반사궁을 경유하며, VVS와는 다른 경로를 취합니다 ⁵⁾.
• 약물 유발 서맥: 베타차단제, 칼슘길항제 등의 투약력을 확인합니다.

5. 표준 치료법

급성기 관리

발생 시 우선순위

OCR이 발생하면 먼저 자극을 제거합니다. 10~20초 이내에 심박수가 회복되지 않거나 심정지가 발생한 경우 즉시 약물 중재와 CPR로 전환합니다. 생명 보존을 최우선으로 합니다¹⁾.

1단계: 자극 제거

수술 조작 즉시 중단: 외안근 견인, 안구 압박, 안와 조작을 모두 중단합니다.

10~20초 대기: 많은 증례에서 이만으로 심박수가 회복됩니다.

2단계: 약물 중재

아트로핀 정맥 투여: 0.02 mg/kg (JRC 서맥 알고리즘). 성인에서는 0.25 mg을 2분 간격으로 반복 투여한 보고가 있습니다³⁾.

지속되는 경우: CPR 준비 및 마취과 의사에게 연락.

예방적 중재

수술 전 또는 수술 중 예방으로 다음이 효과적입니다.

• 글리코피롤레이트 정맥 투여: 아트로핀의 약 2배 효능을 가진 항콜린제. Karhunen 등(1984)의 99례 사시 수술 연구에서 효과가 입증되었습니다⁴⁾.
• 케타민 마취: 아트로핀보다 미주신경 자극을 더 효과적으로 억제한다는 보고가 있습니다⁴⁾.

외상 및 안와 골절의 관리

• 수술 중재 시기: 즉시(24시간 이내), 조기(1~14일), 선택적(14일 이후)의 세 단계로 분류됩니다²⁾. 외안근 감돈이 있는 경우 48시간 이내 수술이 권장됩니다.
• 수술 후 결과: 96%에서 수술 후 복시가 없다고 보고되었습니다²⁾.
• 안와 내 이물: 이물 제거 후 OCR이 빠르게 소실되는 사례가 보고되었습니다. 제거 후에도 지연성 OCR이 발생할 수 있습니다¹⁾.

Q 안심반사가 발생하면 먼저 무엇을 해야 합니까?

A

먼저 외안근 견인이나 안구 압박 등 자극을 유발하는 조작을 즉시 중단합니다. 심박수는 보통 10~20초 이내에 회복됩니다. 회복되지 않으면 아트로핀 0.02 mg/kg을 정맥 주사하고, 심정지가 발생하면 CPR을 시작합니다.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

OCR 반사궁은 삼차신경(뇌신경 V)과 미주신경(뇌신경 X)을 통해 이루어집니다.

• 구심로: 외안근, 안구, 결막의 감각 수용체 → 섬모체 신경절 → 삼차신경 안신경지(V1) → 가세르 신경절 → 삼차신경 감각 주핵
• 원심로: 미주신경 등쪽 운동핵 → 미주신경 심장가지 → 동방결절(심박수 감소)

Kharia 등은 더 넓은 범위의 TCR을 다음 세 가지 유형으로 분류합니다³⁾.

• 중추형: 가세르 신경절 자극 → 서맥 + 무호흡 + 저혈압
• 말초형(OCR 포함): 안와, 상악, 하악 자극 → 서맥 + 무호흡 + 정상 혈압
• 제3형(잠수 반사): 전사골신경 자극 → 서맥 + 무호흡 + 고혈압

소아에서 위험이 높은 이유는 다음 두 가지입니다.

• 안정 시 미주신경 긴장도가 성인보다 높고, 심박출량이 심박수에 의존합니다.
• 안와연 뼈가 탄력성이 커서 trapdoor 골절(결막하 출혈이 없는 폐쇄형 골절)이 발생하기 쉽습니다¹⁾.

주시 유발성 OCR이라는 아형도 존재합니다. 익상편 수술 후 피브린 접착제로 인해 결막, 테논낭, 공막 사이에 유착이 형성되어 특정 방향의 안구 운동 시 재현성 있는 서맥이 유발된 증례가 보고되었습니다⁵⁾. 이는 외안근의 직접적인 견인 없이도 결막의 기계적 자극만으로 OCR이 발생할 수 있음을 보여줍니다.

Q 안심반사와 혈관미주신경성 실신은 어떻게 다른가요?

A

안심반사(OCR)는 삼차신경→미주신경이라는 명확한 반사궁을 통한 기계적 자극에 의한 반사로, 자극 제거 시 빠르게 회복됩니다. 혈관미주신경성 실신(VVS)은 전신적 혈관미주신경 반응으로 경로, 유발 요인 및 경과가 다릅니다⁵⁾. 둘 다 서맥을 나타내지만 발생 상황이 감별의 핵심입니다.

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7. 최신 연구 및 향후 전망 (연구 단계 보고)

환자분께: 반드시 읽어주세요

다음 내용은 현재 연구 단계 또는 임상 시험 중인 것으로, 일반 병원에서 받을 수 있는 표준 치료가 아닙니다. 향후 의료 발전에 관한 전문가용 참고 정보입니다.

주시 유발성 OCR과 피브린 접착제의 연관성

Eldweik & Aljneibi(2022)는 익상편 수술 후 21세 남성에서 오른쪽 주시 10초 후 심박수가 80-90 bpm에서 55-60 bpm으로 반복적으로 감소한 증례를 보고했습니다⁵⁾. 피브린 접착제가 테논낭, 결막, 공막 사이의 유착을 촉진하여 주시 유발성 OCR을 유발한 것으로 추정했습니다. 외안근의 직접적인 견인 없이도 결막의 기계적 자극만으로 OCR이 발생할 수 있음을 보여줍니다.

케타민과 아트로핀의 비교

Geller 등(2025)은 비수술적 환경(외상 환자)에서의 OCR 증례를 보고하고 Espahbodi(2015)의 연구를 인용하여 케타민이 아트로핀보다 미주신경 자극을 더 효과적으로 차단할 가능성을 제시했습니다⁴⁾.

스테로이드의 수술 중 OCR 위험에 대한 영향

Toyohara 등(2022)은 11세 여아의 수술 중 심정지 증례를 보고하고 안와 골절에 대한 수술 전 스테로이드 투여가 부종을 줄일 수 있는 반면 수술 중 OCR 발생률을 높일 가능성이 있음을 지적했습니다⁶⁾. 스테로이드의 이점과 위험을 개별적으로 평가해야 합니다.

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8. 참고문헌

1. Asaari SAH, Balasubramaniam D, Ramli N, et al. When brakes fail you: Oculocardiac reflex elicited by a retained foreign body in a penetrating orbital injury. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;34:102029.

2. Basnet A, Chug A, Simre S, et al. Comprehensive Management of Pediatric Orbital Fractures: A Case Series and Review of Literature. Cureus. 2024;16(4):e57915.

3. Kharia A, Janardhana Rao S, Dubey V, et al. Oculocardiac Reflex in a Patient With Maxillofacial Trauma: A Case Study and Literature Review. Cureus. 2024;16(5):e59528.

4. Geller JE, Daneshpooy S, Block S, et al. Oculocardiac reflex causing bradycardia in a trauma patient following firearm injury. Trauma Case Reports. 2025;60:101282.

5. Eldweik LT, Aljneibi S. Restrictive strabismus and gaze-evoked oculocardiac reflex following pterygium repair with fibrin glue. SAGE Open Med Case Rep. 2022;10:2050313X221122459.

6. Toyohara Y, Mito N, Nakagawa S, et al. Asystole Due to Oculocardiac Reflex during Surgical Repair of an Orbital Blowout Fracture. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2022;10:e4544.