İçeriğe atla
Lumic Lumic: Oftalmoloji ansiklopedisi
Pediatrik oftalmoloji ve şaşılık

Okülokardiyak Refleks (Göz-Kalp Refleksi)

Bir Bakışta Önemli Noktalar

Section titled “Bir Bakışta Önemli Noktalar”

1. Okülokardiyak Refleks Nedir?

Section titled “1. Okülokardiyak Refleks Nedir?”

Okülokardiyak refleks (oculocardiac reflex; OCR), ekstraoküler kaslar, göz küresi veya konjonktivaya basınç veya traksiyon uygulanması sonucu kalp hızının %20’den fazla düşmesine neden olan bir reflekstir. Ayrıca Aschner refleksi veya trigeminovagal refleks olarak da adlandırılır. İlk kez 1908’de Dagnini ve Ascher tarafından bildirilmiştir.

OCR, trigeminokardiyak refleksin (trigeminocardiac reflex; TCR) bir alt tipi olarak kabul edilir. TCR terimi Shelly & Church (1988) tarafından önerilmiş olup, OCR bunun periorbital tipi olarak sınıflandırılır. 3)

Görülme Sıklığı

Section titled “Görülme Sıklığı”

Görülme sıklığı, uygulanan işlemin türüne göre büyük ölçüde değişir.

  • Şaşılık cerrahisi sırasında: %56–68 (kardiyak arrest %0.11)
  • Yüz cerrahisi (orbital zigomatik yaklaşım vb.): %31.7
  • Orta yüz travması: %27.33)
  • Alt yüz travması: %17.93)
  • Yörünge patlama kırığı: %171)
  • Ölümcül insidans: Yaklaşık 3500 vakada 1

Tarihsel olarak vagus siniri stimülasyonu ile supraventriküler taşikardiyi durdurmak için kullanılmıştır, ancak günümüzde risk yüksek olduğu için uygulanmamaktadır.

Q Okülokardiyak refleks ne sıklıkta görülür?
A

Şaşılık cerrahisi sırasında %56-68 ile en yüksektir, yörünge travmasında %17-27 oranında görülür. Ölümcül sonuç yaklaşık 3500 vakada 1 olarak bildirilmiştir. Çocuklarda insidans daha da yüksektir.

2. Ana belirtiler ve klinik bulgular

Section titled “2. Ana belirtiler ve klinik bulgular”

Subjektif Semptomlar

Section titled “Subjektif Semptomlar”
  • Bulantı ve kusma: Hem intraoperatif hem de postoperatif dönemde sık görülür. Orbita kırığına bağlı kas sıkışmasında da ortaya çıkar2)6).
  • Baş dönmesi: Bradikardiye bağlı serebral kan akımının azalması sonucu5).
  • Senkop: Ağır vakalarda görülür.
  • Diplopi: Orbita kırığına bağlı ekstraoküler kas sıkışmasının eşlik etmesi durumunda2).

Klinik Bulgular

Section titled “Klinik Bulgular”

Başlıca kalp bulguları aşağıdaki gibidir.

Ameliyat Bulguları

Sinüs bradikardisi: En sık görülenidir. Ekstraoküler kas traksiyonundan hemen sonra ortaya çıkar.

Aritmi: Atriyoventriküler blok, ventriküler taşikardi, ventriküler fibrilasyon vb.

Kardiyak arrest: Nadir ancak bildirilmiştir. 11 yaşında bir kız çocuğunda ameliyat sırasında kardiyak arrest vakası vardır6).

Hipotansiyon: Vagal tonusun baskın olduğu duruma eşlik eder.

Travma anındaki bulgular

Bradikardi (nabız yavaşlaması): Travmanın hemen ardından ortaya çıkabilir. Ameliyathane dışında da görüldüğü bildirilmiştir4).

Bulantı, kusma ve uyku hali: Dış göz kaslarının sıkışması durumunda kafa içi yaralanması ile karıştırılabilir6).

Göz hareket kısıtlılığı: Sıkışmış dış göz kasına bağlı restriktif şaşılık.

Beyaz gözlü blowout kırığı (white-eyed blowout fracture): Deri altı veya konjonktiva altı kanaması olmayan, dışarıdan hafif görünen ve çocuklarda sıklıkla gözden kaçan bir kırıktır6).

3. Nedenler ve Risk Faktörleri

Section titled “3. Nedenler ve Risk Faktörleri”

Doğrudan Tetikleyiciler

Section titled “Doğrudan Tetikleyiciler”
  • Ekstraoküler kaslara çekme: Özellikle medial rektus ve inferior rektus kaslarında OKR tetikleme sıklığı yüksektir 1).
  • Göze basınç: Göz kapalıyken bile oluşabilir.
  • Konjonktiva ve Tenon kapsülü yapışıklığı: Pterjiyum cerrahisi sonrası skar dokusuna bağlı yapışıklıkta da bildirilmiştir 5).
  • Orbital kırık nedeniyle kas sıkışması: İnferior rektus kasının sıkışması tipiktir2)6).
  • Orbital yabancı cisim: Yabancı cismin basısı sürekli uyarana neden olur1).
  • Uyarının süresi ve şiddeti: Uyarı ne kadar uzun süreli ve güçlüyse, OCR insidansı o kadar artar1).

Risk faktörleri

Section titled “Risk faktörleri”

Lubbers ve ark. riski üç düzeyde sınıflandırmıştır3).

Risk sınıflamasıTipik cerrahiler/durumlar
Düşük riskTemporomandibular eklem cerrahisi, LeFort I osteotomisi, elmacık kemiği kaldırma
Orta riskKafa tabanı cerrahisi
Yüksek riskGöz cerrahisi, orbital eksenterasyon, kalp hastalığı olan çocuklarda orbital kırık

Diğer hasta kaynaklı risk faktörleri:

  • Çocuklar: Dinlenme halinde vagal tonus yetişkinlerden daha yüksektir ve kalp debisi kalp hızına bağımlı olduğu için risk daha fazladır. Orbital kenar kemiği elastikiyeti yüksektir ve tuzak kapı kırığına yatkındır1).
  • Hiperkapni ve hipoksemi: Vagal tonusu artırır.
  • Anestezi türü: Anestezik ilaç seçimi OKR insidansını etkiler.
  • Beta blokerler, kalsiyum antagonistleri ve kalp hastalığı öyküsü: OKR’yi güçlendirebilir1).
Q Hangi hastalar okülokardiyak reflekse daha yatkındır?
A

Çocuklar, hiperkapni veya hipoksemisi olan hastalar, beta bloker veya kalsiyum antagonisti kullanan hastalar ve kalp hastalığı öyküsü olan hastalar yüksek risk altındadır. Ameliyat türleri arasında göz cerrahisi ve orbital ekzenterasyon yüksek riskli olarak sınıflandırılır3).

4. Tanı ve Test Yöntemleri

Section titled “4. Tanı ve Test Yöntemleri”

Ameliyat Sırası Tanı

Section titled “Ameliyat Sırası Tanı”

Ameliyat sırası OCR, sürekli izleme ile teşhis edilir.

  • Elektrokardiyogram (EKG): Sürekli sinüs bradikardisi veya aritmiyi tespit eder. En önemli izleme.
  • Pulse oksimetre: Kalp atış hızındaki değişiklikleri gerçek zamanlı olarak gösterir3).
  • Kapnografi: Hiperkapni (kanda yüksek karbondioksit) tespiti için kullanılır3).
  • İnvaziv kan basıncı ölçümü ve transözofageal ekokardiyografi (TEE): Yüksek riskli vakalarda eklenir3).

Ameliyat Dışı Tanı (Travma ve Acil)

Section titled “Ameliyat Dışı Tanı (Travma ve Acil)”
  • EKG: Bradikardi ve aritmi paternlerinin değerlendirilmesi.
  • BT (Yörünge ve Kafa): Ekstraoküler kas fıtıklaşması, orbital yabancı cisim ve intrakraniyal hasarın değerlendirilmesi1)2).

Ayırıcı Tanı

Section titled “Ayırıcı Tanı”

Travma hastalarında bradikardi aşağıdakilerden ayırt edilmelidir.

  • Cushing refleksi: Kafa içi basınç artışına bağlı hipertansiyon + bradikardi. OCR’den ayırt etmek için nörolojik değerlendirme ve BT önemlidir4).
  • Vazovagal senkop (VVS): OCR, trigeminal sinir aracılığıyla refleks arkı kullanır ve VVS’den farklı bir yol izler5).
  • İlaca bağlı bradikardi: Beta bloker, kalsiyum kanal blokeri gibi ilaç öyküsü sorgulanmalıdır.

5. Standart Tedavi

Section titled “5. Standart Tedavi”

Akut Dönem Yönetimi

Section titled “Akut Dönem Yönetimi”

Adım 1: Uyaranın Kaldırılması

Cerrahi işlemin hemen durdurulması: Dış göz kası traksiyonu, göz küresine bası ve orbital manipülasyonların tümünü durdurun.

10-20 saniye bekleyin: Birçok vakada sadece bu işlemle kalp hızı düzelir.

Adım 2: İlaç Müdahalesi

Atropin intravenöz uygulaması: 0.02 mg/kg (JRC bradikardi algoritması). Yetişkinlerde 0.25 mg’ın 2 dakika aralıklarla tekrarlanarak uygulandığı bildirilmiştir3).

Devam ederse: CPR hazırlığı ve anestezi uzmanına haber verilmesi.

Önleyici Müdahaleler

Section titled “Önleyici Müdahaleler”

Ameliyat öncesi veya sırasında aşağıdakiler önleyici olarak etkilidir.

  • Glikopirolat intravenöz uygulaması: Atropinin yaklaşık iki katı güce sahip bir antikolinerjik ilaç. Karhunen ve ark. (1984) tarafından 99 şaşılık cerrahisi vakasında etkinliği gösterilmiştir4).
  • Ketamin anestezisi: Atropine göre vagal uyarımı daha iyi baskıladığı bildirilmiştir4).

Travma ve Orbita Kırıklarının Yönetimi

Section titled “Travma ve Orbita Kırıklarının Yönetimi”
  • Cerrahi müdahale zamanlaması: Acil (24 saat içinde), erken (1-14 gün) ve elektif (14 gün sonrası) olmak üzere üç aşamaya ayrılır2). Ekstraoküler kas sıkışması olan vakalarda 48 saat içinde cerrahi önerilir.
  • Cerrahi sonrası sonuçlar: %96 vakada postoperatif çift görme olmadığı bildirilmiştir2).
  • Orbita içi yabancı cisim: Yabancı cisim çıkarıldıktan sonra OCR’nin hızla kaybolduğu vakalar bildirilmiştir. Çıkarıldıktan sonra bile geç OCR oluşabilir1).
Q Okülokardiyak refleks oluştuğunda ilk ne yapılmalıdır?
A

Öncelikle ekstraoküler kas traksiyonu veya göz küresine bası gibi uyarana neden olan işlem derhal durdurulur. Genellikle kalp hızı 10-20 saniye içinde düzelir. Düzelmezse intravenöz olarak 0.02 mg/kg atropin uygulanır ve kardiyak arrest durumunda CPR başlatılır.

6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması

Section titled “6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması”

OCR refleks arkı trigeminal sinir (kranial sinir V) ve vagus siniri (kranial sinir X) aracılığıyla gerçekleşir.

  • Afferent yol: Ekstraoküler kaslar, göz küresi ve konjonktivanın duyu reseptörleri → Siliyer ganglion → Trigeminal sinirin orbital dalı (V1) → Gasser ganglionu → Trigeminal sinirin ana duyu çekirdeği
  • Efferent yol: Vagus sinirinin dorsal çekirdeği → Vagus sinirinin kardiyak dalı → Sinoatriyal düğüm (kalp hızında azalma)

Kharia ve arkadaşları daha geniş TCR’yi aşağıdaki üç tipe ayırmıştır3).

  • Santral tip: Gasser ganglionunun uyarılması → Bradikardi + apne + hipotansiyon
  • Periferik tip (OCR dahil): Orbita, maksilla ve mandibulaya uyarı → bradikardi + apne + normal kan basıncı
  • Tip 3 (dalış yanıtı): Anterior etmoid sinire uyarı → bradikardi + apne + hipertansiyon

Çocuklarda riskin yüksek olmasının iki nedeni şunlardır:

  • İstirahat halinde vagal tonus erişkinlere göre daha yüksektir ve kardiyak debi kalp hızına bağımlıdır.
  • Orbital kenar kemiği elastikiyeti yüksektir ve trapdoor kırığı (göz akında kanama olmayan kapalı kırık) oluşmaya yatkındır1).

Bakışla tetiklenen OCR adlı bir alt tip de mevcuttur. Pterjiyum cerrahisi sonrası fibrin yapıştırıcı ile konjonktiva, Tenon kapsülü ve sklera arasında yapışıklık oluşan ve belirli yöndeki göz hareketlerinde tekrarlayan bradikardi tetiklenen olgular bildirilmiştir5). Bu, ekstraoküler kasların doğrudan çekilmesi olmadan sadece konjonktivanın mekanik uyarısının bile OCR’ye neden olabileceğini gösterir.

Q Okülokardiyak refleks ve vazovagal senkop arasındaki fark nedir?
A

Okülokardiyak refleks (OKR), trigeminal sinirden vagus sinirine uzanan belirgin bir refleks arkı aracılığıyla mekanik uyarıya bağlı bir reflekstir ve uyaran kaldırıldığında hızla düzelir. Vazovagal senkop (VVS), yol, tetikleyici ve seyir açısından farklı olan sistemik bir vazovagal reaksiyondur5). Her ikisi de bradikardiye neden olur, ancak oluşum koşulları ayırıcı tanıda anahtardır.

7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifler (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)

Section titled “7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifler (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)”

Bakışla Tetiklenen OKR ile Fibrin Yapıştırıcı Arasındaki İlişki

Section titled “Bakışla Tetiklenen OKR ile Fibrin Yapıştırıcı Arasındaki İlişki”

Eldweik ve Aljneibi (2022), pterjiyum cerrahisi sonrası 21 yaşında bir erkek hastada, sağa bakışın 10. saniyesinde kalp atım hızının 80-90 bpm’den 55-60 bpm’ye tekrarlanabilir şekilde düştüğü bir olgu bildirdi 5). Fibrin yapıştırıcının Tenon kapsülü, konjonktiva ve sklera arasında yapışıklığı artırarak bakışla tetiklenen OKR’ye neden olduğunu öne sürdüler. Bu, ekstraoküler kasların doğrudan çekilmesi olmadan sadece konjonktivanın mekanik uyarımının OKR’ye yol açabileceğini gösterdi.

Ketamin ve Atropin Karşılaştırması

Section titled “Ketamin ve Atropin Karşılaştırması”

Geller ve ark. (2025), cerrahi olmayan ortamda (travma hastaları) OKR olguları bildirdi ve Espahbodi (2015) çalışmasına atıfta bulunarak ketaminin atropine göre vagal uyarımı baskılamada daha üstün olabileceğini gösterdi 4).

Steroidlerin İntraoperatif OKR Riskine Etkisi

Section titled “Steroidlerin İntraoperatif OKR Riskine Etkisi”

Toyohara ve ark. (2022), 11 yaşında bir kız çocuğunda intraoperatif kardiyak arrest olgusu bildirdi ve orbital kırık için preoperatif steroid uygulamasının ödemi azaltabileceğini ancak intraoperatif OKR insidansını artırabileceğini belirtti 6). Steroidlerin yarar ve riskleri bireysel olarak değerlendirilmelidir.

8. Kaynakça

Section titled “8. Kaynakça”

  1. Asaari SAH, Balasubramaniam D, Ramli N, et al. When brakes fail you: Oculocardiac reflex elicited by a retained foreign body in a penetrating orbital injury. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;34:102029.

  2. Basnet A, Chug A, Simre S, et al. Comprehensive Management of Pediatric Orbital Fractures: A Case Series and Review of Literature. Cureus. 2024;16(4):e57915.

  3. Kharia A, Janardhana Rao S, Dubey V, et al. Oculocardiac Reflex in a Patient With Maxillofacial Trauma: A Case Study and Literature Review. Cureus. 2024;16(5):e59528.

  4. Geller JE, Daneshpooy S, Block S, et al. Oculocardiac reflex causing bradycardia in a trauma patient following firearm injury. Trauma Case Reports. 2025;60:101282.

  5. Eldweik LT, Aljneibi S. Restrictive strabismus and gaze-evoked oculocardiac reflex following pterygium repair with fibrin glue. SAGE Open Med Case Rep. 2022;10:2050313X221122459.

  6. Toyohara Y, Mito N, Nakagawa S, et al. Asystole Due to Oculocardiac Reflex during Surgical Repair of an Orbital Blowout Fracture. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2022;10:e4544.

Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.