先天性
发育异常：由于神经元迁移障碍导致的先天性麻痹很少见9)。
分娩外伤：出生时的创伤可能成为原因。
合并疾病：与脑积水和脑性麻痹相关。
外展神经麻痹（第六脑神经麻痹）
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是外展神经麻痹？
Section titled “1. 什么是外展神经麻痹？”外展神经（第VI脑神经）是支配外直肌的运动神经。该神经麻痹时，外直肌张力下降，拮抗肌内直肌的作用相对占优势。结果导致患眼外展不良和麻痹性（非共同性）内斜视。
外展神经麻痹是成人中最常见的孤立性眼运动神经麻痹，年发病率约为11.3/10万人1)。儿童中相对罕见，约为2.5/10万人，在眼运动神经麻痹中居第二位1)。
外展神经是脑神经中颅内走行最长的神经。它起始于脑桥背侧的核团，在桥延髓交界处离开脑干，然后走行于蛛网膜下腔，越过颞骨岩尖，在Dorello管中固定。之后穿过海绵窦和眶上裂，在眼眶内经Zinn腱环到达外直肌10)。由于这一长行程，它容易受到不同部位病变的损害。
Q
外展神经麻痹和凝视麻痹有什么区别？
2. 主要症状与临床所见
Section titled “2. 主要症状与临床所见”- 复视（重影）：最常见的首发症状。表现为水平同侧复视，远视时比近视时更明显10)。
- 复视的方向依赖性：向患侧注视时加重，向对侧注视时改善。
- 头痛和眼痛：若由颅内压增高引起，则伴有头痛。可能合并恶心、呕吐和与脉搏同步的耳鸣。
- 儿童注意事项：婴幼儿无法主诉复视，因此眼位异常（内斜视）或异常头位（面转向）成为发现的契机。
外展神经麻痹的主要所见如下所示。
- 外展受限：患眼的外展（向外转动）不良。受限程度从部分麻痹到完全麻痹不等。
- 非共同性内斜视：患眼向内偏斜。远视时偏斜增大，这一点对于与共同性内斜视的鉴别很重要10)。
- 异常头位：面向患侧转动，使患眼在内转位置固视，从而减轻复视。
- 眼睑裂扩大：最大外展努力时眼睑裂可能开大。
- 外展时眼震：感觉运动检查可能发现患侧注视时的外展眼震10)。
| 所见 | 特征 |
|---|---|
| 偏位的增减 | 远见＞近见，患侧注视时增大 |
| 第二偏斜 | 大于第一偏斜 |
| 外展受限 | 从部分到完全不等 |
Q
双眼性外展神经麻痹在什么情况下发生？
A
双侧外展神经麻痹提示颅内压增高、斜坡肿瘤（如脊索瘤）、脑膜炎或脑膜浸润。双侧病例建议进行包括腰椎穿刺在内的进一步检查10)。
3. 原因和风险因素
Section titled “3. 原因和风险因素”外展神经麻痹的原因在儿童和成人之间有很大差异。
后天性
肿瘤：桥脑胶质瘤、髓母细胞瘤和室管膜瘤是儿童的主要原因。发病高峰在5至8岁。
外伤：闭合性头部外伤后通过颅内压增高发生。
感染/炎症：病毒感染后的良性复发性麻痹。
颅内压波动：继发于分流失败或特发性颅内压增高。
儿童病毒感染后的外展神经麻痹可能复发。有报道一例在7个月大时感染COVID-19后发病，随后因胃肠炎和RS病毒感染复发两次1)。一项对72例儿童复发性外展神经麻痹的回顾显示，平均发病年龄为3岁，81%仅通过观察完全恢复1)。
儿童的外展神经麻痹与成人不同，需要作为急症处理。因为除感染外，脑肿瘤占大多数原因。与先天性疾病（如Duane综合征）的鉴别很重要，如果患儿能主诉复视，则复视的自觉或突然出现的头位异常（代偿头位）提示为后天性。
- 微血管缺血：最常见，常伴有糖尿病和高血压。多数在6个月内自行恢复10)。
- 外伤：神经在岩尖部走行脆弱，易受外伤。
- 肿瘤：颅底肿瘤（斜坡脑膜瘤、脊索瘤、鼻咽癌、转移性肿瘤）可导致3)6)。
- 脱髓鞘疾病：多发性硬化症的首发症状可表现为孤立性外展神经麻痹2)。
- 炎症性疾病：有报道称垂体炎可表现为双侧外展神经麻痹7)。
- 副肿瘤综合征：抗Hu抗体和抗CV2抗体阳性的副肿瘤综合征中，外展神经麻痹可作为首发症状8)。
15至50岁孤立性外展神经麻痹的病因据报道为：血管疾病29%、肿瘤16%、多发性硬化症12%、炎症8%、外伤6%3)。
按病变部位分类
Section titled “按病变部位分类”- 核性病变：脑桥的外展神经核受损。由于同侧面神经（第VII脑神经）通路邻近，常伴有面神经麻痹10)。
- 束性病变：导致福维尔综合征（桥脑被盖损伤）和米亚尔-居布勒综合征（桥脑腹侧损伤）。
- 蛛网膜下腔至多雷洛管：因颅内压波动而受牵拉。表现为非定位性体征。
- 海绵窦：因肿瘤浸润、颈内动脉瘤或颈动脉海绵窦瘘而受损5)。同侧霍纳综合征对后海绵窦病变具有较高的定位价值5)。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”外展神经麻痹的诊断以临床检查为基础。若能确认患眼外展不全和非共同性内斜视，即可临床诊断。
- 视力与屈光检查：作为基础数据必不可少。
- 眼球运动评估：评估单眼运动（ductions）和双眼运动（versions）。侧方注视时扫视速度减慢有助于诊断。在儿童中，确认外展受限可能较困难，利用“玩偶眼现象”可更易确认。检查者绕到外展侧观察的方法很有用。
- 斜视测量：测量远、近及九个眼位方向的偏斜量。也可通过遮盖试验检测。
- 融合范围测量：用于评估双眼视功能。
- 眼底检查：检查有无视乳头水肿，用于评估颅内压增高。
钆增强MRI是最有用的影像学检查。
以下情况推荐进行MRI检查。
即使是有血管疾病风险的老年患者，若4-6周无改善，也应考虑影像学检查10)。
如果有颅内压增高征象，在影像检查后进行腰椎穿刺，测量开放压并进行脑脊液分析（评估感染性、炎症性或癌性脑膜炎）10)。
与其他表现为外展受限的疾病进行鉴别很重要。
| 鉴别疾病 | 鉴别要点 |
|---|---|
| 杜安综合征 | 内转时眼睑裂缩小 |
| 甲状腺眼病 | 眼球突出、炎症表现 |
| 重症肌无力 | 易疲劳性、波动性复视 |
Duane综合征是一种由于外展神经核发育不全引起的先天性疾病，其特征是内收时睑裂变窄和眼球后退。外展神经麻痹时不会出现这些表现。Fisher综合征以外眼肌麻痹、共济失调和腱反射消失为三联征，90%的病例GQ1b抗体阳性。
Q
儿童外展神经麻痹首先应怀疑的原因是什么？
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”外展神经麻痹的治疗以治疗原发病为优先。
微血管缺血引起的外展神经麻痹通常在3至6个月内自然恢复10)。约三分之一在8周内恢复，若6个月仍未恢复，约40%存在严重的基础疾病。儿童病毒感染后的良性病例也以观察为主。
- 遮盖疗法：使用Bangerter滤光片或眼罩遮盖患眼或健眼以消除复视。儿童需考虑交替遮盖以预防弱视。但为避免复视或代偿头位而全天遮盖单眼可能导致遮盖性弱视，属禁忌。不愿戴眼镜的儿童，为预防麻痹眼或非优势眼抑制导致的弱视，可对健眼（优势眼）进行每日1至3小时遮盖或交替遮盖。
- 棱镜疗法：使用菲涅尔膜棱镜或棱镜眼镜矫正眼位，尽可能维持双眼视功能。但由于偏斜的非共同性，效果有限。轻度外展神经麻痹可用棱镜眼镜处理。
肉毒毒素注射
Section titled “肉毒毒素注射”向患眼内直肌注射肉毒毒素用于预防内直肌继发性挛缩。也可作为手术前的临时治疗。
对于视功能矫正测量值稳定持续6个月以上的病例进行斜视手术。手术前通过牵拉试验评估是否存在限制。
外直肌功能残留
后徙-缩短术（R&R法）：标准方法是患眼的外直肌缩短术联合同侧内直肌后徙术。
对侧内直肌后徙术：患眼外直肌缩短术联合对侧内直肌后徙术也是一种选择。
外直肌功能缺失
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”外展神经起源于脑桥背侧的外展神经核。该核包含支配外直肌的运动神经元以及通过内侧纵束向对侧动眼神经核发送信号的中间神经元。该回路控制水平共轭运动（扫视）9)。
解剖走行与脆弱性
Section titled “解剖走行与脆弱性”外展神经（第VI对脑神经）起源于后脑，向腹侧走行，支配外直肌9)。其走行如下。
- 从脑桥背侧的核团向腹侧走行，在脑桥延髓交界处出脑干
- 在蛛网膜下腔内长距离走行
- 在颞骨岩尖部被固定于Dorello管（岩床突韧带下方的骨纤维管）
- 穿过海绵窦（与其他脑神经不同，它在静脉窦内走行）
- 从上眶裂经Zinn腱环到达外直肌。
在Dorello管内的固定导致颅内压波动时的脆弱性。当颅内压升高时，大脑向下移位，外展神经在Dorello管内受到牵拉。因此，外展神经麻痹作为颅内压升高的非定位体征（false localizing sign）出现。
微血管缺血病理生理学
Section titled “微血管缺血病理生理学”微血管性外展神经麻痹是自限性的，尸检病例极为罕见。少数尸检结果显示，存在广泛的脱髓鞘区域、神经鞘的碎裂以及神经滋养血管（vasa nervorum）的血管壁增厚和玻璃样变性。
与先天性颅神经运动异常的关系
Section titled “与先天性颅神经运动异常的关系”先天性外展神经异常属于先天性颅神经运动异常症（CCDD）的一组疾病9)。先天性颅神经运动异常症的发生机制有两种：运动神经元特异性障碍或轴突生长/导向异常。Duane综合征由外展神经核发育不全引起，是最常见的先天性颅神经运动异常症，约每1000人中发生1例9)。SALL4基因的单倍体不足会损害外展神经核的发育，导致常染色体显性遗传的Duane-桡骨射线综合征9)。Moebius综合征累及第6和第7脑神经，表现为外展受限和面部肌力减弱9)。
COVID-19相关的病理机制
Section titled “COVID-19相关的病理机制”COVID-19相关的展神经麻痹有三种推测的机制1)。
Baldwin等人（2024）分析了19例COVID-19相关的孤立性展神经麻痹1)。从全身症状出现到展神经麻痹的中位潜伏期为6天，中位恢复时间为30天。潜伏期越长，恢复所需时间越长（R²=0.401, p=0.010）。
- 炎症假说：自身免疫机制导致的神经损伤。可能涉及分子模拟。
- 凝血异常假说：血管内皮损伤导致的微血管缺血。
- 直接损伤假说：病毒直接侵入中枢神经系统。53%的尸检病例中脑神经检测到病毒蛋白1)。
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”多发性骨髓瘤引起的外展神经麻痹
Section titled “多发性骨髓瘤引起的外展神经麻痹”颅内浆细胞瘤罕见，占所有颅内肿瘤的不到1%。它发生在斜坡或颞骨岩部，压迫Dorello管附近的外展神经。
Thalambedu等人（2023）报告了两例中枢神经系统多发性骨髓瘤引起的外展神经麻痹，并回顾了既往文献中的28例病例6)。该病在新诊断和复发难治病例中均可发生，从症状出现到诊断的时间从数天到数月不等。治疗采用手术、放疗和化疗相结合，症状得到改善。
鼻咽癌与外展神经麻痹
Section titled “鼻咽癌与外展神经麻痹”鼻咽癌在东南亚地区高发，有时以孤立性外展神经麻痹为首发症状。
Lekskul等人（2021）报告了5例以孤立性外展神经麻痹为首发症状的鼻咽癌病例3)。其中2例年龄小于50岁，3例大于50岁；1例有血管危险因素。MRI显示肿瘤侵犯斜坡、Dorello管和海绵窦。放化疗后4例患者眼球运动改善。
Singh等人（2021）报告了一例40岁女性，因乳腺癌海绵窦转移导致孤立性外展神经麻痹为首发症状4)。增强MRI显示海绵窦外侧壁至岩尖有20mm×10mm的强化病变。
颈动脉海绵窦瘘与复合病变
Section titled “颈动脉海绵窦瘘与复合病变”Yuan等人（2022）报告了3例因颈动脉海绵窦瘘导致的外展神经麻痹合并同侧霍纳综合征5)。两者可同时发现或先后出现。颈动脉海绵窦瘘修复后，外展神经麻痹恢复良好，但霍纳综合征往往持续存在。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Baldwin G, Gaier ED, Hennein L. Isolated sixth nerve palsy and COVID-19: a recurrent case in a 7-month-old child and analysis of reported cases. J Neuroophthalmol. 2024;44(3):301-307.
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- Lekskul A, Thanomteeranant S, Tangtammaruk P, Wuthisiri W. Isolated sixth nerve palsy as a first presentation of nasopharyngeal carcinoma: a case series. Int Med Case Rep J. 2021;14:801-808.
- Singh A, Sharma P, Pal H, Sharma S, Dixit A. Isolated sixth nerve palsy as the first manifestation of cavernous sinus metastasis from primary breast cancer. Cureus. 2021;13(12):e20094.
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- Whitman MC. Axon guidance molecules and disorders of the cranial motor nerves. Annu Rev Vis Sci. 2021;7:827-850.
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