Sindrom Millard-Gubler (MGS) adalah sindrom batang otak bersilang klasik yang disebabkan oleh lesi unilateral di basis pons ventrokaudal. Tiga gejala utamanya adalah gangguan saraf abdusen (CN VI) dan saraf fasialis (CN VII) ipsilateral, serta tanda traktus piramidalis kontralateral (hemiparesis atau hemiparesis tidak lengkap). Sindrom ini juga disebut sindrom kelumpuhan silang fasialis-abdusen atau sindrom pons ventral.
Pertama kali dilaporkan pada tahun 1858 oleh dokter Prancis Auguste Louis Jules Millard dan Adolphe-Marie Gubler. Ini adalah salah satu sindrom batang otak bersilang paling awal yang dideskripsikan pada abad ke-19 dan dianggap sebagai penyakit klasik dalam neuro-oftalmologi.
Ciri khas sindrom ini adalah bahwa yang terganggu adalah fasikulus saraf, bukan inti saraf kranial itu sendiri. Traktus spinotalamikus dan lemniskus medial terletak di dorsal lesi sehingga tidak rusak, dan biasanya tidak ada gejala sensorik somatik.
Berasal dari laporan pertama oleh dokter Prancis Millard dan Gubler pada tahun 1858. Ini adalah salah satu sindrom batang otak silang paling awal yang dijelaskan pada abad ke-19, juga disebut sindrom ventral pons atau sindrom kelumpuhan silang wajah dan saraf abdusen.
Menunjukkan temuan berikut yang sesuai dengan lokasi lesi dan saraf yang terganggu.
Tiga struktur yang terganggu dan temuan terkait ditunjukkan pada tabel di bawah.
| Struktur yang terganggu | Sisi | Temuan utama |
|---|---|---|
| Saraf abdusen (CN VI) | Sisi lesi yang sama | Keterbatasan abduksi, esotropia, diplopia horizontal |
| Saraf fasialis (CN VII) | Sisi lesi yang sama | Paralisis wajah perifer, hilangnya eferen refleks kornea |
| Traktus piramidalis | Kontralateral lesi | Hemiparesis, hiperrefleksia tendon dalam, tanda Babinski positif |
Pada sindrom ini, berkas saraf abdusen, saraf fasialis, dan traktus piramidalis terganggu. Lengan eferen refleks kornea (N. VII) menghilang, tetapi lengan aferen (saraf trigeminus, N. V) tetap utuh sehingga sensasi kornea normal. Selain itu, traktus spinotalamikus dan lemniskus medial terletak di dorsal lesi dan tidak rusak, sehingga tidak timbul gejala sensorik somatik.
Bagian anteromedial pons mendapat suplai darah dari arteri perforans pontin dari arteri basilar. Iskemia, perdarahan, tumor, atau inflamasi di area ini menyebabkan sindrom Millard-Gubler. Distribusi penyakit penyebab berbeda menurut kelompok usia.
Penyebab umum pada lansia
Gangguan serebrovaskular (iskemia/perdarahan): Penyebab paling umum. Terkait dengan iskemia di area suplai arteri basilar. Faktor risiko: aterosklerosis, hipertensi, diabetes.
Hematoma subarachnoid prepon tin: Ditemukan sebagai bentuk lesi yang menempati ruang.
Penyebab umum pada usia muda
Lesi yang menempati ruang (tumor/tuberkuloma): Penyebab khas pada usia muda. Di daerah endemis tuberkulosis, tuberkuloma batang otak juga penting1).
Infeksi: Tuberkulosis, neurosistiserkosis, ensefalitis rhombensefalitis.
Penyakit demielinasi: Sklerosis multipel adalah yang utama. Pada pasien muda dengan lesi pons, perlu dibedakan.
Pada usia muda, lesi yang menempati ruang (tumor, tuberkuloma), infeksi (tuberkulosis, neurosistiserkosis), dan penyakit demielinasi (sklerosis multipel) sering menjadi penyebab. Di daerah endemis tuberkulosis, tuberkuloma batang otak soliter juga perlu dipertimbangkan. Pada usia lanjut, penyebab utama adalah penyakit serebrovaskular.
Untuk mengonfirmasi lesi batang otak dan membedakan penyebabnya, CT dan MRI dilakukan secara bertahap.
Penting untuk membedakan MGS dari sindrom pons yang serupa.
| Sindrom | Gangguan karakteristik | Perbedaan dengan MGS |
|---|---|---|
| Sindrom Foville | CN VI + CN VII + PPRF + traktus piramidalis | Disertai kelumpuhan pandangan ke sisi lesi dan sindrom Horner |
| Sindrom Raymond | CN VI + traktus piramidalis | Tanpa paralisis saraf wajah |
| Sindrom Gelle | CN VII + CN VIII + traktus piramidalis | Tanpa paralisis saraf abdusen |
| Sindrom Brissaud-Sicard | CN VII + traktus piramidalis | Tanpa kelumpuhan saraf abdusen |
| Sindrom Gasperini | CN V-VIII + traktus spinotalamikus | Dengan gangguan sensorik |
Sindrom Foville melibatkan gangguan PPRF dan menyebabkan kelumpuhan pandangan ke arah lesi. MGS tidak melibatkan PPRF, sehingga terdapat keterbatasan abduksi akibat kelumpuhan saraf abdusen tetapi tidak terjadi kelumpuhan pandangan.
Sindrom Foville melibatkan gangguan PPRF (formasi retikuler paramedian pontin) dan menyebabkan kelumpuhan pandangan horizontal ke arah lesi, sindrom Horner, dan penurunan rasa pengecapan 2/3 anterior lidah. MGS tidak melibatkan PPRF, keterbatasan hanya akibat kelumpuhan saraf abdusen. Jika kelumpuhan pandangan ditambahkan pada gangguan saraf kranial VI, VII, dan traktus piramidalis, curigai sindrom Foville.
Untuk esotropia dan diplopia akibat kelumpuhan saraf abdusen, pertimbangkan langkah-langkah berikut secara bertahap.
Hilangnya refleks kornea dan lagoftalmus yang menyertai kelumpuhan saraf wajah perifer meningkatkan risiko kerusakan kornea.
Operasi strabismus dipertimbangkan jika deviasi stabil setidaknya selama 6 bulan. Pada kasus ringan hingga sedang, prisma atau injeksi toksin botulinum dilakukan terlebih dahulu. Bahkan setelah operasi, diplopia sisa pada pandangan lateral tidak dapat dihindari, sehingga diperlukan penjelasan yang memadai sebelum operasi.
MGS adalah sindrom yang disebabkan oleh kerusakan fasikulus saraf, bukan inti saraf. Lesi unilateral di bagian ventral kaudal pons secara simultan merusak tiga struktur, menghasilkan sindrom bersilang yang khas.
Fasikulus Saraf Abdusen (CN VI)
Jalur: Fasikulus saraf yang berjalan di bagian ventral kaudal pons.
Temuan akibat kerusakan: Keterbatasan abduksi ipsilateral, esotropia, diplopia horizontal. Karena kerusakan pada fasikulus, bukan inti, tidak disertai paralisis gaze.
Korelasi dengan vaskularisasi: Kerusakan akibat iskemia di bagian anteromedial pons (cabang perforans pontin dari arteri basilaris).
Berkas saraf wajah (CN VII)
Jalur: Berkas saraf di bagian “lutut” (genu) yang mengelilingi nukleus saraf abdusen.
Tanda akibat kerusakan: Paralisis wajah perifer (neuron motorik bawah) ipsilateral. Hilangnya kerutan dahi, gagal menutup mata, deviasi sudut mulut. Hilangnya jalur eferen refleks kornea (jalur aferen CN V tetap).
Serabut piramidal
Jalur: Serabut kortikospinal yang melewati basis pontis. Berjalan di jalur sebelum dekusasi di dalam pons.
Tanda akibat kerusakan: Hemiparesis kontralateral (berlawanan dengan lesi), hiperrefleksia tendon dalam, tanda Babinski positif.
Struktur yang dipertahankan: Traktus spinotalamikus dan lemniskus medial terletak di dorsal lesi dan tidak terganggu.
Nukleus saraf abdusen terdiri dari kelompok sel besar dan kecil, dan merupakan jalur akhir bersama untuk semua gerakan mata horizontal. Nukleus saraf abdusen berhubungan erat dengan fasikulus longitudinal medial (MLF) dan formasi retikuler pontin paramedian (PPRF). Pada sindrom Moebius, berkas saraf di luar nukleus terganggu, sehingga MLF dan PPRF biasanya tetap utuh, dan tidak terjadi kelumpuhan pandangan horizontal total yang disebabkan oleh lesi nukleus.
Jalur sinyal untuk pandangan horizontal terdiri dari dua jalur: dari PPRF ke nukleus saraf abdusen ipsilateral lalu ke otot rektus lateralis, dan melalui MLF ke subnukleus rektus medialis saraf okulomotor kontralateral lalu ke otot rektus medialis. Pada MGS, jika hanya berkas saraf abdusen yang terganggu, jalur konjugat ini tetap dipertahankan, menghasilkan kelumpuhan abdusen terisolasi dengan hanya kontraksi otot abdusen yang hilang.
Vaskularisasi di bagian medial anterior pons disuplai oleh arteri perforator pontin paramedian (paramedian pontine perforators) dari arteri basilar, dan iskemia di area ini merupakan penyebab tersering MGS. Bagian lateral anterior pons disuplai oleh arteri serebelar anterior inferior (AICA), sedangkan bagian lateral pons disuplai oleh arteri perforator pontin lateral dari arteri basilar, AICA, dan arteri serebelar superior (SCA).
Meskipun lesi vaskular merupakan penyebab paling umum dari MGS, kasus MGS yang disebabkan oleh lesi infeksius juga telah dilaporkan.
Chakraborty dkk. (2022) melaporkan kasus MGS akibat tuberkuloma pontin anterior pada seorang remaja perempuan1). Pasien mengalami paralisis saraf abdusen kanan, paralisis saraf fasialis perifer kanan, hemiparesis kiri, dan edema papil bilateral. MRI menunjukkan lesi cluster dengan peningkatan kontras marginal di pons anterior. Terapi dengan empat obat anti-TB, deksametason tappering 8 minggu, dan levetiracetam menghasilkan penyusutan lesi yang signifikan pada MRI 6 bulan kemudian. Terdapat perbaikan meskipun masih ada paralisis residual.
Di daerah endemis tuberkulosis, sekitar 40% lesi intrakranial yang menempati ruang adalah tuberkuloma, dan di antaranya tuberkuloma batang otak soliter sekitar 5% dan jarang terjadi 1). Karena karakteristik epidemiologis yang mendekati penyakit langka, diagnosis sering tertunda. Puncak lipid/laktat pada MRS telah disebutkan berguna dalam membedakan tuberkuloma 1).
