سندرم میلارد-گوبلر (Millard-Gubler syndrome; MGS) یک سندرم متقاطع کلاسیک ساقه مغز است که در اثر ضایعه یک طرفه در قاعده پل مغزی شکمی-دمی (ventrocaudal pons) ایجاد میشود. سه علامت اصلی آن عبارتند از: اختلال عصب ابدوسنس (CN VI) و عصب صورت (CN VII) در همان سمت ضایعه، و علائم دستگاه هرمی (همیپلژی یا همیپارزی) در سمت مقابل. این سندرم همچنین به عنوان سندرم فلج متقاطع صورت و ابدوسنس یا سندرم شکمی پل مغزی شناخته میشود.
این سندرم اولین بار در سال ۱۸۵۸ توسط پزشکان فرانسوی آگوست لویی ژول میلار و آدولف-ماری گوبلر گزارش شد. این یکی از اولین سندرمهای متقاطع ساقه مغز است که در قرن نوزدهم توصیف شد و به عنوان یک بیماری کلاسیک در نورو-افتالمولوژی در نظر گرفته میشود.
ویژگی این سندرم این است که به جای هستههای اعصاب مغزی، دستههای عصبی (fascicles) آسیب میبینند. دستگاه نخاعی-تالاموسی و lemniscus داخلی در سمت پشتی ضایعه قرار دارند و بنابراین آسیب نمیبینند و معمولاً علائم حسی-پیکری مشاهده نمیشود.
این نام از اولین گزارش آن در سال ۱۸۵۸ توسط پزشکان فرانسوی میلار و گوبلر گرفته شده است. این یکی از اولین سندرمهای متقاطع ساقه مغز است که در قرن نوزدهم توصیف شد و همچنین به عنوان سندرم شکمی پل مغزی یا سندرم فلج متقاطع عصب صورت و عصب ابدوسنس شناخته میشود.
بسته به محل ضایعه و عصب آسیبدیده، یافتههای زیر مشاهده میشود.
سه ساختار آسیبدیده و یافتههای مربوطه در جدول زیر نشان داده شده است.
| ساختار آسیبدیده | طرف | یافته اصلی |
|---|---|---|
| عصب ابدوسنس (CN VI) | همطرف با ضایعه | محدودیت ابداکشن، استرابیسم داخلی، دوبینی افقی |
| عصب صورت (CN VII) | همطرف با ضایعه | فلج صورت از نوع محیطی، فقدان رفلکس قرنیه (مسیر وابران) |
| دستگاه هرمی | مقابل ضایعه | همیپلژی، افزایش رفلکسهای عمقی تاندون، علامت بابینسکی مثبت |
در این سندرم، دستههای عصبی عصب ابدوسنس، عصب صورت و دستگاه هرمی آسیب میبینند. مسیر وابران رفلکس قرنیه (CN VII) از بین میرود، اما مسیر آوران (عصب سهقلو CN V) حفظ میشود، بنابراین حس قرنیه طبیعی است. همچنین، دستگاه نخاعی–تالاموسی و lemniscus داخلی در سمت پشتی ضایعه قرار دارند و آسیب نمیبینند، بنابراین علائم حسی–پیکری نیز ایجاد نمیشود.
ناحیه قدامی پل مغزی از طریق شاخههای سوراخکننده پل مغزی شریان بازیلار خونرسانی میشود. ایسکمی، خونریزی، تومور و التهاب در این ناحیه باعث MGS میشوند. توزیع علل زمینهای بر اساس گروه سنی متفاوت است.
علل شایع در سالمندان
بیماریهای عروق مغزی (ایسکمی/خونریزی): شایعترین علت. مرتبط با ایسکمی در ناحیه تحت تغذیه شریان بازیلار. تصلب شرایین، فشار خون بالا و دیابت از عوامل خطر هستند.
هماتوم ساب آراکنوئید قدامی پل مغزی: به عنوان نوعی ضایعه اشغالکننده فضا دیده میشود.
علل شایع در جوانان
ضایعات اشغالکننده فضا (تومور/توبرکولوما): علت شایع در جوانان. در مناطق بومی سل، توبرکولومای ساقه مغز نیز مهم است1).
عفونتها: سل، نوروسیستیسرکوز، آنسفالیت رومبنسفال.
بیماریهای دمیلینهکننده: مولتیپل اسکلروزیس شاخصترین است. در جوانان با ضایعات پل مغزی نیاز به تشخیص افتراقی دارد.
در جوانان، ضایعات اشغالکننده فضا (تومور، توبرکولوما)، عفونتها (سل، نوروسیستیسرکوز) و بیماریهای دمیلینه (مولتیپل اسکلروزیس) شایعترند. در مناطق بومی سل، توبرکولومای ایزوله ساقه مغز نیز باید در تشخیص افتراقی در نظر گرفته شود. در سالمندان، بیماریهای عروق مغزی علت اصلی هستند.
به منظور تأیید ضایعات ساقه مغز و تشخیص افتراقی علت، CT و MRI به صورت مرحلهای انجام میشوند.
تشخیص افتراقی از سندرمهای پل مغزی مشابه با MGS مهم است.
| سندرم | اختلالات مشخصه | تفاوت با MGS |
|---|---|---|
| سندرم Foville | CN VI + CN VII + PPRF + دستگاه هرمی | همراه با فلج نگاه به سمت ضایعه و سندرم هورنر |
| سندرم ریموند | CN VI + دستگاه هرمی | بدون فلج عصب صورت |
| سندرم ژل | CN VII + CN VIII + دستگاه هرمی | بدون فلج عصب ابدوسنس |
| سندرم بریسو-سیکار | CN VII + دستگاه هرمی | بدون فلج عصب ابدوسنس |
| سندرم گاسپرینی | اعصاب مغزی V-VIII + دستگاه نخاعی-تالاموسی | همراه با اختلال حسی |
سندرم فوویل شامل اختلال PPRF است و فلج نگاه به سمت ضایعه را نشان میدهد. MGS شامل PPRF نیست، بنابراین اگرچه محدودیت ابداکشن به دلیل فلج عصب ابدوسنس وجود دارد، فلج نگاه رخ نمیدهد.
سندرم فوویل شامل اختلال در PPRF (تشکیل شبکهای پارامدیان پل) است و با فلج نگاه افقی به سمت ضایعه، سندرم هورنر و کاهش چشایی در دو سوم قدامی زبان همراه است. MGS شامل PPRF نیست و فقط به محدودیت ابداکشن ناشی از فلج عصب ابدوسنس محدود میشود. اگر فلج نگاه به اختلال اعصاب VI + VII + دستگاه هرمی اضافه شود، باید به سندرم فوویل مشکوک شد.
برای استرابیسم همگرا و دوبینی ناشی از فلج عصب ابدوسنس، مراحل زیر به ترتیب در نظر گرفته میشود:
فلج عصب صورت محیطی همراه با فقدان رفلکس قرنیه و لاگوفتالموس خطر آسیب قرنیه را افزایش میدهد.
جراحی استرابیسم زمانی در نظر گرفته میشود که انحراف حداقل به مدت ۶ ماه پایدار باشد. در موارد خفیف تا متوسط، ابتدا از منشور یا تزریق سم بوتولینوم استفاده میشود. حتی پس از جراحی نیز باقی ماندن دوبینی در نگاه جانبی اجتنابناپذیر است، بنابراین توضیح کافی قبل از عمل ضروری است.
سندرم میلارد-گابلر یک سندرم ناشی از آسیب به دستههای عصبی (فاسیکولها) است نه هسته. یک ضایعه یک طرفه در قسمت شکمی-پشتی-جانبی پل مغزی با آسیب همزمان به سه ساختار، سندرم متقاطع مشخصه را ایجاد میکند.
دسته عصب ابدوسنس (CN VI)
مسیر: دسته عصبی که در قسمت شکمی-پشتی-جانبی پل مغزی عبور میکند.
یافتههای ناشی از آسیب: محدودیت ابداکشن همطرف، استرابیسم همگرا و دوبینی افقی. از آنجا که آسیب در دسته است نه هسته، فلج نگاه همراه نیست.
مطابقت با عروق خونی: آسیب ناشی از ایسکمی در قسمت قدامی-داخلی پل مغزی (شاخههای سوراخکننده پل از شریان بازیلار).
دسته عصب صورت (CN VII)
مسیر: دسته عصبی در بخش «زانویی (genu)» که دور هسته عصب ابدوسنس میچرخد.
یافتههای ناشی از آسیب: فلج صورت از نوع محیطی (نورون حرکتی تحتانی) در همان سمت. از بین رفتن چینهای پیشانی، بسته نشدن کامل چشم، و انحراف گوشه دهان. مسیر وابران رفلکس قرنیه از بین میرود (مسیر آوران عصب CN V حفظ میشود).
الیاف دستگاه هرمی
مسیر: الیاف دستگاه کورتیکوسپینال که از قاعده پل مغزی عبور میکنند. در داخل پل، مسیر قبل از تقاطع را طی میکنند.
یافتههای ناشی از آسیب: همیپلژی در طرف مقابل (مخالف ضایعه)، افزایش رفلکسهای عمقی تاندون، و علامت بابینسکی مثبت.
ساختارهای حفظ شده: دستگاه اسپینوتالامیک و لمنیسکوس داخلی در سمت پشتی ضایعه قرار دارند و آسیب نمیبینند.
هسته عصب ابدوسنس از گروههای سلولی بزرگ و کوچک تشکیل شده است و مسیر نهایی مشترک تمام حرکات افقی چشم است. هسته عصب ابدوسنس با فاسیکولوس طولی داخلی (MLF) و ساختار مشبک پارامدیان پل مغزی (PPRF) ارتباط نزدیک دارد. در سندرم میلیارد-گابلر (MGS)، دستههای عصبی خارج از هسته آسیب میبینند، بنابراین MLF و PPRF معمولاً حفظ میشوند و فلج کامل نگاه افقی که در آسیب هستهای رخ میدهد، بروز نمیکند.
مسیر سیگنال نگاه افقی از PPRF به هسته عصب ابدوسنس همان سمت و سپس به عضله راست خارجی، و از طریق MLF به هسته زیرین عصب حرکتی چشمی داخلی سمت مقابل و سپس به عضله راست داخلی میرسد. در MGS، اگر تنها دسته عصب ابدوسنس آسیب ببیند، این مسیر همیوغ حفظ میشود و فلج ایزوله ابدوسنس به صورت فقدان انقباض عضله راست خارجی بروز میکند.
خونرسانی به ناحیه داخلی-قدامی پل مغزی از طریق شاخههای سوراخکننده پارامدیان شریان بازیلار انجام میشود و ایسکمی در این ناحیه شایعترین علت MGS است. ناحیه خارجی-قدامی پل مغزی توسط شریان مخچهای قدامی-تحتانی (AICA) و ناحیه خارجی توسط شاخههای سوراخکننده خارجی از شریان بازیلار، AICA و شریان مخچهای فوقانی (SCA) تأمین میشود.
شایعترین علت MGS ضایعات عروقی است، اما MGS ناشی از ضایعات عفونی نیز گزارش شده است.
چاکرابورتی و همکاران (2022) موردی از MGS ناشی از توبرکولومای قدام پل در یک زن نوجوان را گزارش کردند1). بیمار با فلج عصب ابدوسنس راست، فلج عصب صورت محیطی راست، همیپلژی چپ و پاپیلادم دوطرفه مراجعه کرد. MRI یک ضایعه خوشهای با افزایش کنتراست حاشیهای در قدام پل نشان داد. درمان با چهار داروی ضد سل + دگزامتازون به مدت ۸ هفته با کاهش تدریجی + لووتیراستام انجام شد و MRI پس از ۶ ماه کاهش قابل توجه ضایعه را نشان داد. بیمار با وجود فلج باقیمانده، روند بهبودی داشت.
در مناطق آندمیک سل، حدود ۴۰٪ از ضایعات اشغالکننده فضای داخل جمجمه توبرکولوما هستند که از میان آنها توبرکولومای منفرد ساقه مغز حدود ۵٪ نادر است1). به دلیل ویژگیهای اپیدمیولوژیک نزدیک به بیماری نادر، تشخیص اغلب به تأخیر میافتد. اشاره شده است که پیک لیپید/لاکتات در MRS در افتراق توبرکولوما مفید است1).
