La sindrome di Millard-Gubler (MGS) è una classica sindrome crociata del tronco encefalico causata da una lesione unilaterale della base del ponte ventrocaudale. La triade principale è costituita da paralisi del nervo abducente (CN VI) e del nervo facciale (CN VII) omolaterali alla lesione, e segni piramidali controlaterali (emiparesi o emiplegia). È anche chiamata sindrome della paralisi crociata facciale-abducente o sindrome pontina ventrale.
Fu riportato per la prima volta nel 1858 dai medici francesi Auguste Louis Jules Millard e Adolphe-Marie Gubler. È una delle prime sindromi crociate del tronco encefalico descritte nel XIX secolo ed è considerata una malattia classica della neuro-oftalmologia.
Una caratteristica di questa sindrome è che vengono danneggiati i fascicoli nervosi, non i nuclei dei nervi cranici stessi. Il tratto spinotalamico e il lemnisco mediale si trovano dorsalmente alla lesione e quindi non vengono danneggiati; di solito non si osservano sintomi somatosensoriali.
Deriva dal fatto che fu riportata per la prima volta nel 1858 dai medici francesi Millard e Gubler. È una delle prime sindromi crociate del tronco encefalico descritte nel XIX secolo ed è anche chiamata sindrome pontina ventrale o sindrome della paralisi crociata del facciale e dell’abducente.
Si presentano i seguenti reperti corrispondenti alla localizzazione della lesione e al nervo danneggiato.
La tabella seguente mostra le tre strutture danneggiate e i reperti corrispondenti.
| Struttura danneggiata | Lato | Reperti principali |
|---|---|---|
| Nervo abducente (CN VI) | Ipsilaterale alla lesione | Limitazione dell’abduzione, strabismo convergente, diplopia orizzontale |
| Nervo facciale (CN VII) | Ipsilaterale alla lesione | Paralisi facciale periferica, assenza del riflesso corneale (via efferente) |
| Tratto corticospinale | Controlaterale alla lesione | Emiparesi, iperreflessia osteotendinea, segno di Babinski positivo |
In questa sindrome vengono danneggiati i fasci del nervo abducente, del nervo facciale e del tratto piramidale. La via efferente del riflesso corneale (VII nervo cranico) è persa, ma la via afferente (nervo trigemino, V nervo cranico) è preservata, quindi la sensibilità corneale è normale. Inoltre, il tratto spinotalamico e il lemnisco mediale si trovano dorsalmente alla lesione e non vengono danneggiati, pertanto non si verificano sintomi somatosensoriali.
La parte anteromediale del ponte riceve sangue dai rami perforanti pontini dell’arteria basilare. Ischemia, emorragia, tumori e infiammazioni in quest’area possono causare la MGS. La distribuzione delle cause varia in base all’età.
Cause comuni negli anziani
Malattie cerebrovascolari (ischemia/emorragia): la causa più frequente. Correlate all’ischemia nel territorio dell’arteria basilare. Aterosclerosi, ipertensione e diabete sono fattori di rischio.
Ematoma subaracnoideo pontino anteriore: si presenta come una forma di lesione occupante spazio.
Cause comuni nei giovani
Lesioni occupanti spazio (tumori/tubercolomi): causa tipica nei giovani. Nelle aree endemiche per tubercolosi, anche i tubercolomi del tronco encefalico sono importanti 1).
Infezioni: tubercolosi, neurocisticercosi, romboencefalite.
Malattie demielinizzanti: la sclerosi multipla è la più rappresentativa. Nei giovani con lesioni pontine è necessaria una diagnosi differenziale.
Nei giovani, le cause più frequenti sono lesioni occupanti spazio (tumori, tubercolomi), infezioni (tubercolosi, neurocisticercosi) e malattie demielinizzanti (sclerosi multipla). Nelle aree endemiche per tubercolosi, anche il tubercoloma isolato del tronco encefalico va considerato nella diagnosi differenziale. Negli anziani, la causa principale è la malattia cerebrovascolare.
Per confermare la lesione del tronco encefalico e differenziarne la causa, si eseguono TC e RM in modo graduale.
È importante la diagnosi differenziale con la sindrome pontina simile alla MGS.
| Sindrome | Deficit caratteristici | Differenze dalla MGS |
|---|---|---|
| Sindrome di Foville | NC VI + NC VII + PPRF + tratto piramidale | Associata a paralisi dello sguardo verso il lato leso e sindrome di Horner |
| Sindrome di Raymond | NC VI + tratto piramidale | Senza paralisi del nervo facciale |
| Sindrome di Gelle | NC VII + NC VIII + tratto piramidale | Senza paralisi del nervo abducente |
| Sindrome di Brissaud-Sicard | NC VII + tratto piramidale | Senza paralisi del nervo abducente |
| Sindrome di Gasperini | CN V-VIII + tratto spinotalamico | Con disturbi sensoriali |
La sindrome di Foville include un danno al PPRF e si presenta con paralisi dello sguardo verso il lato della lesione. La MGS non coinvolge il PPRF, quindi c’è limitazione dell’abduzione dovuta a paralisi del nervo abducente, ma non si verifica paralisi dello sguardo.
La sindrome di Foville include un danno al PPRF (formazione reticolare pontina paramediana) e si accompagna a paralisi dello sguardo orizzontale verso il lato della lesione, sindrome di Horner e riduzione del gusto nei due terzi anteriori della lingua. La MGS non coinvolge il PPRF e si limita a una restrizione dell’abduzione dovuta a paralisi del nervo abducente. Se al danno del CN VI + CN VII + tratto piramidale si aggiunge la paralisi dello sguardo, si sospetta la sindrome di Foville.
Per lo strabismo convergente e la diplopia da paralisi del nervo abducente, considerare le seguenti opzioni in ordine progressivo.
La paralisi del nervo facciale periferica associata a perdita del riflesso corneale e lagoftalmo aumenta il rischio di danno corneale.
La chirurgia dello strabismo viene presa in considerazione quando la deviazione è stabile per almeno 6 mesi. Nei casi lievi o moderati, si preferiscono prismi o iniezioni di tossina botulinica. Poiché la diplopia residua nello sguardo laterale è inevitabile anche dopo l’intervento, è necessaria una spiegazione approfondita prima dell’operazione.
La MGS è una sindrome causata da un danno ai fascicoli nervosi, non al nucleo. Una lesione unilaterale della parte ventrocaudale del ponte danneggia simultaneamente tre strutture, producendo una caratteristica sindrome crociata.
Fascicolo del nervo abducente (CN VI)
Decorso: fascicolo che decorre nella parte ventrocaudale del ponte.
Segni da danno: limitazione dell’abduzione omolaterale, esotropia, diplopia orizzontale. Poiché il danno è al fascicolo e non al nucleo, non si accompagna a paralisi dello sguardo.
Corrispondenza vascolare: l’ischemia della porzione anteromediale del ponte (rami perforanti dell’arteria basilare) causa il danno.
Fascicolo del nervo facciale (NC VII)
Decorso: il fascicolo nervoso nella porzione del “ginocchio” (genu) che circonda il nucleo del nervo abducente.
Reperti da danno: paralisi facciale periferica omolaterale (motoneurone inferiore). Si osserva perdita delle rughe frontali, chiusura incompleta dell’occhio e deviazione dell’angolo della bocca. Scomparsa della via efferente del riflesso corneale (via afferente NC V preservata).
Fibre del tratto piramidale
Decorso: fibre del tratto corticospinale che attraversano la base del ponte. Decorso pre-decussazione all’interno del ponte.
Reperti da danno: emiparesi controlaterale (opposta alla lesione), iperreflessia osteotendinea profonda, segno di Babinski positivo.
Strutture risparmiate: il tratto spinotalamico e il lemnisco mediale sono situati dorsalmente alla lesione e non vengono danneggiati.
Il nucleo del nervo abducente è composto da un gruppo di cellule grandi e uno di cellule piccole, ed è la via finale comune per tutti i movimenti oculari orizzontali. Il nucleo del nervo abducente è strettamente connesso al fascicolo longitudinale mediale (MLF) e alla formazione reticolare pontina paramediana (PPRF). Nella sindrome di Millard-Gubler (MGS), il danno coinvolge il fascicolo nervoso extranucleare, quindi MLF e PPRF sono solitamente risparmiati, e non si manifesta la paralisi completa dello sguardo orizzontale tipica delle lesioni nucleari.
La via del segnale per lo sguardo orizzontale consiste in due percorsi: dal PPRF al nucleo abducente ipsilaterale al muscolo retto laterale, e attraverso il MLF al nucleo del nervo oculomotore controlaterale per il muscolo retto mediale. Quando nella MGS è danneggiato solo il fascicolo del nervo abducente, questa via coniugata viene preservata, e si manifesta una paralisi abducente isolata con solo mancanza di contrazione del muscolo retto laterale.
La vascolarizzazione della regione pontina anteromediale è fornita dai rami perforanti pontini paramediani dell’arteria basilare, e l’ischemia in quest’area è la causa più frequente di MGS. La regione pontina anterolaterale è irrorata dall’arteria cerebellare inferiore anteriore (AICA), mentre la regione pontina laterale è rifornita dai rami perforanti pontini laterali dell’arteria basilare, dell’AICA e dell’arteria cerebellare superiore (SCA).
La causa più comune di MGS è la malattia vascolare, ma sono stati riportati anche casi di MGS dovuti a lesioni infettive.
Chakraborty et al. (2022) hanno riportato un caso di MGS causato da un tubercoloma pontino anteriore in un’adolescente 1). La paziente presentava paralisi del nervo abducente destro, paralisi del nervo facciale periferico destro, emiparesi sinistra e papilledema bilaterale. La risonanza magnetica ha mostrato una lesione conglomerata con enhancement marginale nella parte anteriore del ponte. Con terapia quadrupla antitubercolare, desametasone in riduzione graduale per 8 settimane e levetiracetam, la lesione si è ridotta significativamente alla RM dopo 6 mesi. Si è osservato un recupero, sebbene persistesse una paresi residua.
Nelle aree endemiche per la tubercolosi, circa il 40% delle lesioni intracraniche occupanti spazio sono tubercolomi, di cui solo circa il 5% sono tubercolomi isolati del tronco encefalico 1). A causa delle caratteristiche epidemiologiche vicine a quelle di una malattia rara, la diagnosi tende a essere ritardata. È stato sottolineato che il picco di lipidi/lattato alla spettroscopia RM è utile nella diagnosi differenziale del tubercoloma 1).
