Sindrome di Raymond

Punti chiave a colpo d’occhio

Punti essenziali di questa malattia

• La sindrome di Raymond è una sindrome di emiplegia alternante dovuta a una lesione ventromediale del ponte medio.
• La forma classica presenta una triade: paralisi omolaterale del nervo abducente, paralisi facciale centrale controlaterale ed emiplegia controlaterale.
• Il tipo generale non è accompagnato da paralisi faciale ed è costituito dai due segni di paralisi del nervo abducente e emiparesi controlaterale.
• La causa più comune è una malattia dei piccoli vasi come un infarto pontino, con l’ipertensione come principale fattore di rischio.
• La sindrome di Raymond pura è estremamente rara, con solo pochi casi riportati dalla prima descrizione nel 1895.
• La diagnosi si basa su una combinazione di reperti di imaging, come la risonanza magnetica, e reperti clinici.
• Il trattamento si concentra sulla gestione della malattia causale; per la paralisi residua del nervo abducente si prendono in considerazione occhiali prismatici o chirurgia dei muscoli extraoculari.

1. Cos’è la sindrome di Raymond?

La sindrome di Raymond è una sindrome di emiplegia alternante causata da una lesione della parte ventromediale del ponte medio (mid-pons). Fu descritta per la prima volta nel 1895 dal neurologo francese Fulgence Raymond. Il caso riguardava una donna di 39 anni con sifilide, che presentava una triade di paralisi del nervo abducente, paralisi facciale controlaterale ed emiplegia, suggerendo una lesione a livello della decussazione delle fibre del nervo facciale nella parte caudomediale del ponte¹⁾.

Dalla prima descrizione, solo pochi casi di sindrome di Raymond pura sono stati riportati in letteratura, rendendola una condizione estremamente rara^2,3). Recenti case report discutono la validità della classificazione in due forme: la forma classica (con paralisi facciale) e la forma generale (senza coinvolgimento facciale)^1,4).

Forma classica

Paralisi omolaterale del nervo abducente: dovuta a una lesione del fascicolo del nervo abducente.

Paralisi facciale centrale controlaterale: dovuta a una lesione delle fibre corticofacciali che incrociano a livello del ponte. Solo la parte inferiore del viso è paralizzata, la capacità di corrugare la fronte è preservata.

Emiplegia controlaterale: dovuta a una lesione del tratto corticospinale. La forma classica è più rara della forma generale.

Tipo generale (con risparmio del volto)

Paralisi omolaterale del nervo abducente : dovuta a lesione del fascicolo del nervo abducente.

Emiparesi controlaterale : dovuta a lesione del tratto corticospinale. Senza paralisi facciale.

Le fibre corticofacciali che decorrono dorsalmente non sono interessate dalla lesione ventrale del ponte, quindi il volto è risparmiato (facial sparing).

Come sindromi del tronco encefalico correlate, da conoscere nel contesto della diagnosi differenziale:

• Sindrome di Millard-Gubler : paralisi omolaterale del nervo abducente ed emiparesi controlaterale (simile al tipo generale di Raymond). Si differenzia per la presenza di paralisi facciale periferica dovuta a lesione diretta del nucleo del nervo facciale.
• Sindrome di Foville: lesione pontina che si manifesta con paralisi dello sguardo coniugato verso il lato leso, paralisi facciale, perdita del gusto, sindrome di Horner e perdita dell’udito.
• Sindrome di Weber : paralisi del nervo oculomotore ed emiplegia controlaterale (lesione del mesencefalo).
• Sindrome di Benedikt : paralisi del nervo oculomotore e tremore controlaterale (lesione mesencefalica).

Q Qual è la differenza tra la sindrome di Raymond e la sindrome di Millard-Gubler?

A

La sindrome di Millard-Gubler, come il tipo generale di Raymond, presenta paralisi del nervo abducente ed emiplegia controlaterale, ma differisce perché è accompagnata da paralisi facciale periferica dovuta a danno diretto del nucleo del nervo facciale (inclusa l’incapacità di corrugare la fronte). Nel tipo classico di Raymond, la paralisi facciale è centrale, dovuta a danno delle fibre cortico-facciali subnucleari, e solo la metà inferiore del viso è paralizzata.

2. Principali sintomi e segni clinici

Risonanza magnetica del viso e del tronco encefalico nella sindrome di Raymond

A Rare Neuro-Ophthalmological Condition in a Patient with Lung Adenocarcinoma: The Eight-and-a-Half Syndrome, Case Report and Review of the Literature. Brain Sci. 2022 Mar 28; 12(4):451. Figure 1. PMCID: PMC9030817. License: CC BY.

Pannello (A): Il paziente presentava una grave paralisi facciale destra di tipo periferico con segno di Bell, paralisi dello sguardo coniugato verso destra e oftalmoplegia internucleare destra. Lo sguardo verso sinistra evocava nistagmo battente a sinistra. La risonanza magnetica pesata in T1 dopo contrasto in vista sagittale (Pannello (B)) mostrava una lesione con enhancement ad anello (freccia) sulla sequenza FLAIR in vista assiale (punta di freccia; Pannello (C)) nel tegmento dorsale del ponte, suggestiva di metastasi.

Sintomi soggettivi

• Diplopia orizzontale : Si presenta esotropia dovuta a paralisi del nervo abducente, la diplopia peggiora nella direzione di abduzione (verso l’esterno) del lato affetto.
• Anomalia della testa: per ridurre la diplopia, il paziente assume una rotazione del viso verso il lato dell’occhio paralizzato (face turn).
• Debolezza di un braccio e di una gamba : dovuta a emiplegia controlaterale.
• Anomalie dei movimenti facciali (solo nella forma classica): disturbi motori della parte inferiore del viso, come l’abbassamento della commissura labiale, dovuti a paralisi facciale centrale controlaterale.

Reperti clinici (reperti confermati dal medico durante l’esame)

• Paralisi del nervo abducente omolaterale: limitazione dell’abduzione dell’occhio affetto. Confermata dal cover test e dal diagramma di Hess, con una riduzione del pattern nella direzione di abduzione dell’occhio affetto durante la deviazione primaria.
• Emiparesi controlaterale: disturbi motori degli arti superiore e inferiore controlaterali dovuti a lesione del tratto corticospinale.
• Paralisi facciale centrale controlaterale (solo nella forma classica): paralisi solo della parte inferiore del viso, con conservazione della capacità di corrugare la fronte.

Q In che modo i sintomi differiscono tra la forma classica e quella generale?

A

La forma classica presenta una triade: paralisi del nervo abducente, paralisi facciale centrale controlaterale ed emiparesi controlaterale. La forma generale non presenta paralisi facciale, ma solo paralisi del nervo abducente ed emiparesi controlaterale. La forma classica è molto più rara di quella generale.

3. Cause e fattori di rischio

La sindrome di Raymond è causata da una lesione della parte ventrale mediale caudale del ponte (medial ventral caudal pons).

• Infarto pontino: causa più comune. Nella maggior parte dei casi è sottostante una malattia dei piccoli vasi (small vessel disease)^3,5).
• Infarto lacunare: piccolo infarto dovuto all’occlusione di un ramo perforante del ponte. L’occlusione del ramo paramediano dell’arteria basilare è un esempio tipico⁵⁾.
• Emorragia da angioma cavernoso alla giunzione ponto-midollare: causa riportata in casi clinici²⁾.

Il più grande fattore di rischio è l’ipertensione, e quasi tutti i rapporti menzionano il coinvolgimento dell’ipertensione. Anche i fattori di rischio per l’aterosclerosi come il diabete e l’iperlipidemia sono importanti come background.

La causa più comune di paralisi isolata del nervo abducente nelle persone di età superiore ai 50 anni è ischemica (malattia dei piccoli vasi dovuta a ipertensione o diabete) e spesso si risolve spontaneamente in 3-6 mesi.

Prevenzione e cura quotidiana

• La gestione dell’ipertensione è la misura preventiva più importante. Misurare regolarmente la pressione sanguigna e continuare il trattamento appropriato.
• Gestisci i fattori di rischio dell’aterosclerosi come diabete e iperlipidemia.
• In caso di comparsa improvvisa di visione doppia o debolezza a un braccio o una gamba, consultare immediatamente un medico.

4. Diagnosi e metodi di esame

Non esistono criteri diagnostici chiaramente definiti per la sindrome di Raymond. La diagnosi si basa sulla combinazione di reperti di imaging e segni clinici.

I segni clinici essenziali sono la combinazione di paralisi del nervo abducente ed emiplegia controlaterale; il coinvolgimento del nervo facciale controlaterale è raro (solo nella forma classica).

Esame oftalmologico

• Esame dello strabismo: conferma di esotropia.
• Test di copertura e griglia di Hess: valutazione della limitazione dell’abduzione. Si osserva una riduzione del pattern nella direzione di abduzione dell’occhio affetto.
• Valutazione della diplopia : diplopia orizzontale omonima, che aumenta nello sguardo laterale.

Diagnostica per immagini neuroradiologica

• RM con diffusione (DWI) : può mostrare edema citotossico nella parte ventromediale del ponte. Rilevabile come iperintensità già nella fase iperacuta (entro 1-3 ore dall’esordio).
• Sequenza FLAIR : iperintensità a partire da 3-6 ore dall’esordio.

Diagnosi differenziale

È importante differenziare da altre patologie che causano limitazione dell’abduzione.

• Malattie orbitarie e extraoculari: contrattura del muscolo retto mediale, oftalmopatia tiroidea, miosite orbitaria, frattura del pavimento orbitario, miastenia gravis, sindrome di Duane, ecc.
• Altre sindromi di emiplegia alternante : sindrome di Millard-Gubler, sindrome di Foville (vedere la sezione «Cos’è la sindrome di Raymond?»).
• Altre malattie con lesioni del tronco encefalico : sclerosi multipla, tumore del tronco encefalico, encefalopatia di Wernicke.

5. Trattamento standard

Trattamento della malattia di base (fase acuta)

Il trattamento della malattia causale è prioritario.

• Terapia trombolitica (tPA endovena) : considerata entro 4,5 ore dall’esordio dei sintomi in assenza di controindicazioni. Può essere indicata se entro 4,5 ore dall’esordio la RM in diffusione conferma la presenza di un infarto.
• Neuroprotettori : l’edaravone (Radicut®) in infusione endovenosa è un’opzione entro 24 ore dall’esordio dei sintomi.
• Osservazione conservativa : in caso di solo anomalia dei movimenti oculari, raramente si esegue un trattamento iperacuto; spesso si osserva con metilcobalamina (Methycobal®) 500 μg 3 compresse e callicreina (Callicrein®) 10 unità 3 compresse (ciascuna in 3 dosi) (entrambi non rimborsati).

Trattamento della paralisi del nervo abducente (fase cronica, paralisi residua)

Trattamento conservativo

• Somministrazione di vitamine e farmaci miglioratori della circolazione : per la paralisi residua del nervo abducente.
• Osservazione : le paralisi dovute a disturbi circolatori periferici spesso migliorano spontaneamente in 3-6 mesi, quindi si osserva per circa 6 mesi.
• Prescrizione di occhiali prismatici : per strabismo lieve, per migliorare i sintomi soggettivi di diplopia.

Chirurgia dei muscoli extraoculari

Considerata se dopo 6 mesi non c’è miglioramento e la diplopia è grave.

• Paralisi lieve-moderata (supera la linea mediana in abduzione): accorciamento del retto laterale e recessione del retto mediale.
• Paralisi grave (non supera la linea mediana): trasposizione dei muscoli retti verticali (trasposizione muscolare). Recentemente è stata sviluppata una trasposizione completa dei muscoli retti verticali mini-invasiva, con buoni risultati riportati nel miglioramento della posizione oculare.

Lo scopo dell’intervento non è la risoluzione della paralisi, ma la riduzione dei sintomi mediante il riequilibrio delle tensioni muscolari. È necessario spiegare al paziente che la diplopia residua nello sguardo laterale è inevitabile.

Avvertenze nel trattamento

• La somministrazione di tPA richiede il rigoroso rispetto dei limiti di tempo e la verifica delle controindicazioni, nonché una rapida decisione da parte di uno specialista.
• Spiegare in anticipo che l’intervento chirurgico sui muscoli extraoculari mira a ridurre i sintomi e non alla guarigione completa.
• Nella trasposizione muscolare è necessario prestare attenzione all’ischemia del segmento anteriore.
• La paralisi del nervo abducente dovuta a disturbi circolatori periferici spesso migliora spontaneamente in 3-6 mesi, pertanto è opportuno evitare un intervento chirurgico affrettato.

Q Quanto tempo ci vuole perché la diplopia dovuta a paralisi del nervo abducente migliori?

A

I casi dovuti a disturbi circolatori periferici (malattia dei piccoli vasi causata da ipertensione o diabete) spesso migliorano spontaneamente in 3-6 mesi. Se dopo 6 mesi non si osserva miglioramento e la diplopia è grave, si considera la chirurgia dei muscoli extraoculari. Il recupero dipende dalla funzione iniziale, dall’età e dall’attuazione della riabilitazione.

6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati

Anatomia del nervo abducente

• Nucleo del nervo abducente : situato nella parte dorsale del ponte, sporge nel pavimento del quarto ventricolo.
• Cellule grandi : inviano fibre nervose efferenti che innervano il muscolo retto laterale ipsilaterale.
• Cellule piccole (interneuroni nucleari) : inviano fibre internucleari (fascicolo longitudinale mediale, MLF) al sottonucleo del retto mediale del nervo oculomotore controlaterale, controllando i movimenti oculari orizzontali coniugati.
• Fascio del nervo abducente : decorre ventralmente e caudalmente nel ponte, esce dal tronco encefalico alla giunzione pontomedullare senza decussazione.

Una lesione del nucleo del nervo abducente causa una paralisi dello sguardo orizzontale coniugato ipsilaterale, mentre una lesione del fascio del nervo abducente provoca una paralisi del nervo abducente ipsilaterale (infranucleare). La sindrome di Raymond corrisponde a quest’ultima.

Corrispondenza tra lesione e sintomi

• Lesione del fascio del nervo abducente → paralisi del nervo abducente ipsilaterale
• Lesione del tratto corticospinale → emiplegia controlaterale (il tratto corticospinale decorre ventralmente nel ponte e decussa al di sotto del livello pontino)
• Danno delle fibre cortico-facciali non incrociate → paralisi facciale centrale controlaterale (solo tipo classico)

Meccanismo della presenza o assenza di paralisi facciale

Le fibre cortico-facciali seguono molteplici vie (incluso il fascio aberrante vicino al lemnisco mediale nel tegmento pontino). Le fibre cortico-facciali che decorrono dorsalmente non sono influenzate dalle lesioni ventrali del ponte, quindi il volto è risparmiato (facial sparing). Solo quando una lesione coinvolge la decussazione delle fibre cortico-facciali a livello del nervo abducente si verifica la paralisi facciale controlaterale classica⁴⁾. Ogawa et al. hanno suggerito che alcune fibre sopranucleari del nervo facciale potrebbero passare attraverso il tratto piramidale aberrante (aberrant pyramidal tract) adiacente al tratto piramidale, e che la conservazione di questo fascio costituirebbe la base anatomica del tipo comune (tipo con risparmio facciale)³⁾.

Motivo per cui il tipo puro è raro

A causa della densità di molti nuclei e fibre nervose in prossimità della radice del nervo abducente, è anatomicamente difficile che una lesione ventrale del ponte danneggi selettivamente solo il fascio del nervo abducente e il tratto corticospinale. Pertanto, si osserva spesso la sindrome di Millard-Gubler o un tipo misto con paralisi dello sguardo orizzontale, e il numero di casi di sindrome di Raymond pura è estremamente basso^1,4,5).

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7. Riferimenti bibliografici

1. Zaorsky NG, Luo JJ. A case of classic Raymond syndrome. Case Rep Neurol Med. 2012;2012:583123. doi:10.1155/2012/583123. PMID: 22934209; PMCID: PMC3423663.

2. Satake M, Kira J, Yamada T, Kobayashi T. Raymond syndrome (alternating abducent hemiplegia) caused by a small haematoma at the medial pontomedullary junction. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1995;58(2):261. doi:10.1136/jnnp.58.2.261. PMID: 7876876; PMCID: PMC1073342.

3. Ogawa K, Suzuki Y, Kamei S. Two patients with abducens nerve palsy and crossed hemiplegia (Raymond syndrome). Acta Neurol Belg. 2010;110(3):270-271. PMID: 21114137.

4. Mégevand P, Pilly B, Delavelle J, et al. Sixth cranial nerve palsy and contralateral hemiparesis (Raymond’s syndrome) sparing the face. J Neurol. 2009;256(6):1017-1018. doi:10.1007/s00415-009-5041-6. PMID: 19252793.

5. Ground M, Punter MNM, Rosemergy I. Pontine ischaemic stroke syndromes. Pract Neurol. 2023;23(6):501-503. doi:10.1136/pn-2023-003782. PMID: 37524438.