La sindrome di Foville è un tipo di sindrome pontina inferiore mediale. È caratterizzata da emiplegia controlaterale, paralisi del nervo abducente omolaterale e paralisi facciale periferica omolaterale.
Descritto per la prima volta nel 1858 dallo psichiatra francese Achille Louis François Foville (1831–1887). Da non confondere con il padre (1799–1878), omonimo e famoso anatomista.
Questa sindrome è classicamente composta dai seguenti cinque sintomi.
Paralisi dello sguardo verso il lato leso (paralisi orizzontale coniugata) : dovuta a lesione della formazione reticolare pontina paramediana (PPRF) e del nucleo del nervo abducente
Paralisi facciale periferica omolaterale : dovuta a lesione delle fibre del nervo facciale all’interno del ponte
Ipoageusia dei due terzi anteriori della lingua : in caso di coinvolgimento del nervo facciale
Sindrome di Horner : in caso di lesione delle fibre simpatiche discendenti
Perdita dell’udito : in caso di coinvolgimento del nucleo dell’VIII nervo cranico
Le strutture colpite si dividono in quelle sempre danneggiate e quelle che lo sono a seconda delle circostanze (vedere la sezione «Fisiopatologia»).
È considerato una delle sindromi pontine dovute a ischemia del sistema vertebrobasilare. Fa parte di un gruppo di malattie che comprende la sindrome di Wallenberg (midollare), la sindrome del MLF e la sindrome di Millard-Gubler (pontina), e le sindromi di Weber, Benedikt e Parinaud (mesencefaliche).
Non esistono dati epidemiologici specifici per la sindrome di Foville. L’incidenza annuale della paralisi del nervo abducente nel suo complesso è riportata essere di circa 11/100.000 1).
QQual è la differenza tra la sindrome di Foville e la sindrome di Millard-Gubler?
A
Entrambi presentano paralisi facciale ed emiplegia controlaterale, ma la sede della lesione è diversa. La sindrome di Foville si estende più dorsalmente e coinvolge il PPRF e il nucleo del nervo abducente, causando non una semplice paralisi del nervo abducente ma una paralisi dello sguardo orizzontale coniugato. La sindrome di Millard-Gubler è una lesione ventrale in cui è interessato solo il fascicolo del nervo abducente, quindi l’assenza di paralisi dello sguardo orizzontale è il punto chiave per la diagnosi differenziale.
Diplopia orizzontale : dovuta a deficit di abduzione. Aumenta guardando verso il lato sano.
Disturbo motorio facciale sul lato affetto : difficoltà a muovere i muscoli mimici. Presenta uno schema periferico con difficoltà ad arricciare la fronte e chiudere l’occhio.
Disturbi motori dell’arto controlaterale (emiplegia) : dovuti a lesione del tratto corticospinale.
Ipoestesia faciale omolaterale : in caso di coinvolgimento del nucleo spinale del trigemino.
Sordità omolaterale : in caso di coinvolgimento del nucleo dell’VIII nervo cranico.
Reperti clinici (segni riscontrati dal medico durante l’esame)
Paralisi dell’abduzione omolaterale : incapacità di abduzione oculare dovuta a lesione del nucleo o del fascicolo del nervo abducente. Si presenta come strabismo convergente paralitico.
Paralisi facciale periferica omolaterale: per lesione delle fibre del nervo facciale nel ponte, si verifica paralisi sia della parte superiore (fronte, occhio) che inferiore del viso (bocca). Può associarsi a riduzione del gusto nei due terzi anteriori della lingua.
Emiparesi controlaterale: per lesione del tratto corticospinale. Il viso è spesso risparmiato.
Paralisi dello sguardo orizzontale omolaterale: per lesione del nucleo del nervo abducente e del PPRF, lo sguardo coniugato verso il lato della lesione è impossibile. Nella paralisi completa, il riflesso vestibolo-oculare non supera la linea mediana. All’esordio si può osservare una deviazione coniugata verso il lato sano.
Sindrome di Horner: per lesione delle fibre simpatiche discendenti. Ptosi, miosi e anidrosi omolaterali.
Atassia: osservata quando sono coinvolte le fibre cerebellari.
Ipogeusia dei due terzi anteriori della lingua: dovuta al coinvolgimento della componente della corda del timpano del nervo facciale.
Disturbi dell’udito: in caso di coinvolgimento del nucleo dell’VIII nervo cranico, ipoacusia neurosensoriale omolaterale. In caso di coinvolgimento del nucleo olivare superiore, ipoacusia periferica omolaterale. In caso di lesione del corpo trapezoidale o del lemnisco laterale, ipoacusia controlaterale.
Se la causa è un’emorragia pontina, si possono osservare fissazione degli occhi in posizione mediana e pupilla a spillo (miosi marcata).
QPerché una paralisi facciale omolaterale e un'emiplegia controlaterale si verificano contemporaneamente?
A
Il nervo facciale viene danneggiato all’interno del ponte (prima dell’incrocio), causando una paralisi omolaterale. D’altra parte, il tratto corticospinale incrocia a livello della piramide del bulbo, quindi una lesione a livello pontino provoca un’emiplegia controlaterale. Poiché queste due strutture sono vicine nel ponte inferiore, una singola lesione può danneggiarle entrambe contemporaneamente.
Infarto cerebrale ischemico (più comune) : insufficienza del flusso sanguigno alla parte inferiore mediale del ponte attraverso i rami perforanti dell’arteria basilare. I meccanismi principali sono l’occlusione di rami ateromatosi o l’occlusione di piccoli vasi (infarto lacunare).
Emorragia pontina: causata dalla rottura di un ramo perforante dell’arteria basilare. Si presenta spesso con fissazione dello sguardo in posizione mediana e marcata miosi.
Emorragia subaracnoidea
Malattie demielinizzanti (sclerosi multipla) : Le lesioni pontine possono causare paralisi del nervo abducente e paralisi del nervo facciale. È una causa comune di danno al PPRF nei giovani1).
Infezione (tubercolosi, ecc.) : infiltrazione diretta del ponte o diffusione dalle aree circostanti.
Tumore : tumore cerebellare, cancro broncogeno, ecc. Nei bambini, il glioma del tronco encefalico è la causa tumorale più frequente (esclusi i traumi).
Aneurisma dell’arteria basilare : segnalato come lesione della parte superiore del ponte.
In caso di ischemia, i fattori di rischio sono i seguenti1).
Ipertensione (la più comune)
Diabete
Iperlipidemia
Fumo
QI giovani possono sviluppare la sindrome di Foville?
A
Oltre alle cause ischemiche, anche la sclerosi multipla, infezioni come la tubercolosi e tumori del tronco encefalico possono esserne la causa, quindi può manifestarsi anche nei giovani. In particolare, nei giovani la causa più comune di lesione del PPRF è la sclerosi multipla1).
Non esistono criteri diagnostici stabiliti. La diagnosi si basa sulla combinazione delle caratteristiche cliniche e dei reperti di imaging (radiographic findings) per confermare la localizzazione nella parte dorsale del ponte.
Cover test : verifica della presenza e del grado di limitazione dell’abduzione
Griglia di Hess : registrazione della direzione e del grado del disturbo di abduzione
Conferma della paralisi dello sguardo orizzontale : verifica della limitazione del movimento di entrambi gli occhi verso il lato affetto. Anche la scarsa evocazione del nistagmo optocinetico è un segno accessorio.
Sindrome di Millard-Gubler : paralisi del nervo abducente + paralisi facciale + emiplegia controlaterale, ma la lesione è più ventrale e interessa solo il fascicolo del nervo abducente. L’assenza di paralisi dello sguardo orizzontale è un punto chiave per la diagnosi differenziale.
Sindrome del fascicolo longitudinale mediale vs paralisi del nervo oculomotore: Nella sindrome MLF non c’è limitazione dello sguardo verso l’alto o il basso, nessuna ptosi, nessuna midriasi o riduzione del riflesso pupillare alla luce.
Pseudo-sindrome MLF: Miastenia gravis (nessuna variazione diurna, nessun miglioramento al test del Tensilon), sindrome di Fisher (non simmetrica bilateralmente, nessuna atassia troncale).
Malattie infiammatorie, lesioni tumorali, emorragie, malformazioni artero-venose: Differenziazione tramite RM e decorso clinico.
Entro 4,5 ore dall’esordio dei sintomi, dopo aver confermato l’infarto con DWI, può essere indicata la terapia endovenosa con t-PA (attivatore tissutale del plasminogeno). In pratica, questo trattamento viene raramente eseguito per i soli disturbi oculomotori.
In caso di soli disturbi oculomotori, spesso si somministrano 3 compresse di Metilcobal® (500 μg) + 3 compresse di Callicreina® (10 unità) (in 3 dosi) monitorando il decorso.
Chirurgia dei muscoli oculari estrinseci : Da considerare in assenza di miglioramento con trattamento conservativo.
Le indicazioni e i tipi di intervento chirurgico sui muscoli oculari estrinseci sono mostrati di seguito.
Grado di limitazione dell’abduzione
Tipo di intervento
Lieve o moderato (supera la linea mediana in abduzione passiva)
Accorciamento del muscolo retto laterale + recessione del muscolo retto mediale (trasposizione antero-posteriore)
Grave (non supera la linea mediana)
Trasposizione dei muscoli retti superiore e inferiore. Recentemente è stata sviluppata una trasposizione a tutto spessore dei muscoli retti superiore e inferiore, minimamente invasiva e senza necessità di tenotomia o splitting, che ha mostrato un buon miglioramento dell’allineamento oculare.
Nelle procedure che richiedono la tenotomia di molti muscoli, prestare attenzione all’ischemia del segmento anteriore.
Sclerosi multipla : Terapia steroidea (in collaborazione con il neurologo)
Encefalopatia di Wernicke: terapia con vitamina B₁ (in collaborazione con la neurologia). Con un trattamento precoce, le anomalie dei movimenti oculari spesso scompaiono entro 1-2 settimane.
La valutazione e la riabilitazione vengono effettuate dal reparto di riabilitazione, dal fisioterapista e dal terapista occupazionale. Dopo la dimissione, il follow-up ambulatoriale continua per monitorare le complicanze e confermare il recupero.
La prognosi è relativamente buona in caso di accidente cerebrovascolare.
Gli infarti lievi senza lesioni visibili all’imaging possono guarire in pochi giorni.
Nella sclerosi multipla spesso rimangono lievi limitazioni, ma la prognosi della SM stessa che esordisce con anomalie dei movimenti oculari è relativamente buona.
QLa diplopia da paralisi del nervo abducente migliora?
A
Nei casi ischemici, la maggior parte dei pazienti migliora spontaneamente entro 3-6 mesi. Se non si verifica miglioramento, è possibile intervenire con occhiali prismatici o chirurgia dei muscoli extraoculari. La prognosi dopo un evento cerebrovascolare è relativamente buona e negli infarti lievi la guarigione può avvenire in pochi giorni.
6. Fisiopatologia e meccanismo dettagliato della malattia
Gruppo di cellule grandi: motoneuroni per il muscolo retto laterale ipsilaterale. Il danno a questo gruppo causa paralisi dell’abduzione ipsilaterale.
Gruppo di cellule piccole: interneuroni verso il nucleo accessorio del muscolo retto mediale controlaterale (tramite MLF). Il danno a questo gruppo causa oftalmoplegia internucleare.
Protrusione nel pavimento del quarto ventricolo: il nervo faciale circonda il nucleo abducente, formando il collicolo faciale.
Nervo facciale e tratto corticospinale
Decorso del nervo facciale: All’interno del ponte, aggira il nucleo del nervo abducente (a forma di U). Pertanto, una lesione del nucleo del nervo abducente spesso danneggia contemporaneamente il nervo facciale. A causa della paralisi periferica, tutto il viso, compresa la parte superiore, è paralizzato (punto di differenziazione dalla paralisi centrale).
Tratto corticospinale (via piramidale): Decorre nella parte ventrale del ponte. Quando le fibre del nervo abducente emergono dalla giunzione ponto-midollare, attraversano il tratto corticospinale, quindi la stessa lesione può causare emiparesi controlaterale1).
PPRF e MLF
PPRF (formazione reticolare pontina paramediana): Trasmette i comandi per il movimento coniugato orizzontale al nucleo del nervo abducente. Essendo vicino al nucleo del nervo abducente, una lesione del PPRF impedisce lo sguardo coniugato orizzontale verso il lato leso (paralisi dello sguardo coniugato orizzontale).
MLF (fascicolo longitudinale mediale): Ponte dal gruppo di piccole cellule del nucleo del nervo abducente al nucleo accessorio controlaterale del muscolo retto mediale del nervo oculomotore. Una lesione del MLF compromette l’adduzione dell’occhio ipsilaterale (oftalmoplegia internucleare).
Il movimento coniugato orizzontale (sguardo coniugato) è realizzato da due vie.
Dal PPRF al nucleo abducente ipsilaterale → nervo abducente → muscolo retto laterale ipsilaterale
Dalle cellule piccole del nucleo abducente attraverso il MLF al sottonucleo del retto mediale del nucleo oculomotore controlaterale → muscolo retto mediale controlaterale
Queste due vie consentono a entrambi gli occhi di muoversi nella stessa direzione (via finale comune del movimento coniugato orizzontale). Una lesione del nucleo abducente o del PPRF interrompe i comandi sia al retto laterale ipsilaterale che al retto mediale controlaterale, causando una paralisi dello sguardo orizzontale ipsilaterale 1).
I rami perforanti dell’arteria basilare irrorano la parte mediale inferiore del ponte. Il sistema vertebrobasilare irrora il tronco encefalico e il lobo occipitale, e l’ischemia di questo sistema è la causa principale della sindrome di Foville. Se la lesione si estende al lemnisco mediale, al nucleo spinale del nervo trigemino, alle fibre simpatiche o al nucleo dell’VIII nervo cranico, compaiono segni clinici aggiuntivi.
American Academy of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology/Strabismus Preferred Practice Pattern Panel. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2024.
