米勒-古布勒综合征

一目瞭然的要點

1. 米亞爾-古布勒症候群簡介

米亞爾-古布勒症候群（Millard-Gubler syndrome; MGS）是因橋腦腹尾側基底部單側病變所引起的典型腦幹交叉性症候群。其三大主要症狀為病灶同側的外展神經（CN VI）及顏面神經（CN VII）障礙，以及對側的錐體路徵象（偏癱或輕偏癱）。此症候群亦稱為顏面外展神經交叉性麻痺症候群或橋腦腹側症候群。

1858年由法國醫師Auguste Louis Jules Millard和Adolphe-Marie Gubler首次報告。是19世紀最早被描述的腦幹交叉症候群之一，被視為神經眼科的經典疾病。

本症候群的特徵在於受損的是神經束（fascicles）而非腦神經核。脊髓視丘徑和內側蹄係位於病變的背側，因此不受損傷，通常不會出現體感覺症狀。

Q 米亞爾-古布勒症候群這個名稱的由來是什麼？

源自1858年法國醫師Millard和Gubler首次報告。是19世紀最早被描述的腦幹交叉症候群之一，也稱為橋腦腹側症候群或顏面外展神經交叉麻痺症候群。

2. 主要症狀與臨床表現

自覺症狀

水平複視：注視病變側時惡化。因外展受限導致非共同性水平複視。
顏面運動障礙：病變同側的顏面肌肉弛緩性麻痺，導致閉眼不全、嘴角偏斜。
四肢運動障礙：自覺對側上下肢偏癱或輕偏癱。
通常無感覺障礙：因脊髓視丘束及內側蹄係保留，原則上不產生體感覺症狀。

臨床所見（醫師檢查確認的所見）

根據病變位置及受損神經，呈現以下所見。

受損的3種結構及其對應所見如下表所示。

受損結構	側	主要所見
外展神經（CN VI）	病灶同側	外展受限、內斜視、水平複視
顏面神經（CN VII）	病灶同側	周邊型顏面神經麻痺、角膜反射傳出路消失
錐體束	病灶對側	偏癱、深部肌腱反射亢進、巴賓斯基徵陽性

同側外展神經麻痺：外展受限、內斜視（esotropia）、外展掃視延遲。往病變側注視時加重的非共同性水平複視。
同側周邊型顏面神經麻痺：顏面肌肉鬆弛性麻痺、角膜反射的傳出路消失（傳入路保留，角膜感覺正常）。
對側錐體束徵：上下肢偏癱或輕偏癱、深部肌腱反射亢進、巴賓斯基徵陽性。
小腦性運動失調：若損傷延伸至中小腦腳可能出現。
視乳頭水腫：伴隨顱內壓升高的佔位性病變可能導致雙側視乳頭水腫¹⁾。

Q 米亞爾-居布勒症候群為何顏面感覺仍保留？

本症候群中，外展神經、顏面神經及錐體束的神經纖維束受損。角膜反射的傳出路（CN VII）消失，但傳入路（三叉神經 CN V）保留，因此角膜感覺正常。此外，脊髓視丘束及內側蹄係位於病變背側而未受損，故無體感覺症狀。

3. 原因與風險因素

橋前內側由基底動脈的橋穿通枝供應血液。此區域的缺血、出血、腫瘤、發炎會導致MGS。不同年齡層的病因分布有所不同。

老年人常見原因

腦血管疾病（缺血、出血）：最常見的原因。與基底動脈支配區域的缺血相關。動脈硬化、高血壓、糖尿病為危險因子。

橋前部蜘蛛膜下血腫：作為佔位性病變的一種形式被發現。

年輕人常見原因

佔位性病變（腫瘤、結核瘤）：年輕人的典型原因。在結核流行地區，腦幹結核瘤也很重要¹⁾。

感染症：結核、神經囊蟲病、菱腦炎。

脫髓鞘疾病：多發性硬化症為代表。年輕人的橋腦病變需進行鑑別診斷。

血管性風險因子：動脈硬化、高血壓、糖尿病（缺血性病變的情況）。
感染性風險因子：結核流行地區的旅行或居住史（結核瘤的情況）。
橋腦出血的特徵：出血時典型表現為四肢麻痺或雙側運動障礙、瞳孔縮小。

Q 年輕患者發生米亞爾-居布萊症候群時，應考慮哪些原因？

年輕患者常見原因為佔位性病變（腫瘤、結核瘤）、感染症（結核、神經囊蟲病）、脫髓鞘疾病（多發性硬化症）。在結核流行地區需鑑別孤立性腦幹結核瘤。年長者則以腦血管病變為主因。

4. 診斷與檢查方法

影像診斷

為了確認腦幹病變並鑑別原因，會逐步進行CT和MRI檢查。

頭部CT（非顯影）：急性期首先進行，以排除出血。
MRI（含擴散加權成像）：對於更詳細的評估不可或缺。擴散加權成像可檢測超急性期梗塞。也有助於鑑別橋腦前部的佔位性病變和脫髓鞘病變。結核瘤表現為邊緣強化的聚集性病變，MRS中的脂質/乳酸峰有助於鑑別¹⁾。
CT血管造影（CTA）/磁共振血管造影（MRA）：在缺血性情況下，用於確定阻塞或狹窄部位。

血液與全身檢查

CBC、CMP、ESR、CRP：評估全身炎症與感染
ANA、ANCA：鑑別自體免疫性疾病
心電圖・心功能檢查：缺血性病變中尋找心源性栓塞來源

鑑別診斷：橋腦層級的交叉性腦幹症候群

與MGS相似的橋腦症候群之鑑別診斷很重要。

症候群	特徵性障礙	與MGS的差異
Foville症候群	CN VI + CN VII + PPRF + 錐體路	伴隨病灶側注視麻痺・Horner症候群
Raymond症候群	CN VI + 錐體路	不伴隨顏面神經麻痺
Gelle症候群	CN VII + CN VIII + 錐體路	不伴隨外展神經麻痺
Brissaud-Sicard症候群	CN VII + 錐體路	不伴隨外展神經麻痺
Gasperini症候群	CN V-VIII + 脊髓視丘路	伴隨感覺障礙

Foville症候群包含PPRF障礙，表現為病灶側注視麻痺。MGS不包含PPRF，因此雖有外展神經麻痺導致的外展限制，但不會發生注視麻痺。

Q 如何區分Millard-Gubler症候群與Foville症候群？

Foville症候群包含PPRF（橋腦旁正中網狀體）障礙，伴有病灶側水平注視麻痺、Horner症候群及舌前2/3味覺減退。MGS不包含PPRF，僅限於外展神經麻痺導致的外展限制。若CN VI + CN VII + 錐體路障礙加上注視麻痺，則懷疑為Foville症候群。

5. 標準治療方法

針對病因的治療

急性缺血性腦中風：若在發作後3至4.5小時內，可考慮靜脈注射阿替普酶（Activasin）0.6 mg/kg。若未能成功再通，亦可考慮使用支架取栓裝置進行血管內治療。
腦血管疾病的次級預防：徹底執行抗血小板治療、使用他汀類藥物、控制血壓、血糖和血脂，以及戒菸。
結核性腦幹結核瘤：已有報告指出使用抗結核治療（異煙肼75 mg＋利福平150 mg＋吡嗪醯胺400 mg＋乙胺丁醇275 mg/錠，每日3錠）合併類固醇（地塞米松0.4 mg/kg，逐漸減量，總共8週）及抗癲癇藥物（左乙拉西坦500 mg每日2次）的治療方案¹⁾。

眼科症狀的管理

複視的管理

對於外展神經麻痺引起的內斜視和複視，依序考慮以下處理方式：

基底向外稜鏡：矯正內斜視的保守治療首選。
肉毒桿菌毒素注射（患眼內直肌）：目的為暫時減輕內斜視並預防次發性攣縮。
斜視手術：在偏位穩定至少6個月後考慮。輕度至中度適用外直肌縮短術、內直肌後徙術。嚴重麻痺建議採用上、下直肌全幅移位術。術後側方視野殘留複視幾乎必然發生，需術前充分說明。
外展神經麻痺的保守管理：因末梢循環障礙引起者，使用維生素劑、循環改善藥物進行約6個月的保守觀察。

角膜保護（顏面神經麻痺導致閉眼不全的處理）

末梢型顏面神經麻痺伴隨的角膜反射消失、兔眼會增加角膜損傷風險。

人工淚液、眼藥膏：急性期眼表面潤滑的基本措施。
上眼瞼注射肉毒桿菌毒素：透過產生保護性眼瞼下垂來保護角膜。
外科療法：眼瞼縫合術、上眼瞼黃金片植入等。

Q 外展神經麻痺引起的複視，何時應考慮手術？

斜視手術在偏位至少穩定6個月時考慮。輕度至中度病例可先使用稜鏡或肉毒桿菌毒素注射。手術後側方視野的複視殘留無法避免，因此術前需充分說明。

6. 病理生理學・詳細發病機制

MGS是神經束（fascicles）而非神經核的障礙所引起的症候群。橋腦腹尾側基底部的單側病變同時損傷三個結構，產生特徵性的交叉性症候群。

外展神經束（CN VI）

走行：走行於橋腦腹尾側的神經束。

障礙所致表現：同側外展受限、內斜視、水平複視。因是神經束而非神經核的障礙，故不伴隨注視麻痺。

血管支配對應：橋腦前內側（基底動脈的橋腦穿通支）缺血導致損傷。

顏面神經束（CN VII）

走行：繞過外展神經核的「膝（genu）」部分的神經束。

損傷表現：同側周邊型（下運動神經元型）顏面神經麻痺。出現額頭皺紋消失、閉眼不全、嘴角偏移。角膜反射的離心路消失（向心路 CN V 保留）。

錐體束纖維

走行：通過橋腦基底的皮質脊髓束纖維。在橋腦內走行於交叉前的路徑。

損傷表現：對側（病變對側）偏癱、深部肌腱反射亢進、巴賓斯基徵陽性。

保留的結構：脊髓丘腦束、內側丘系位於病變背側，未受損。

外展神經核由大細胞群和小細胞群構成，是所有水平眼球運動的最終共同路徑。外展神經核與內側縱束（MLF）和橋腦旁正中網狀結構（PPRF）緊密相連。在MGS中，核外的神經束受損，因此MLF和PPRF通常得以保留，不會出現核損傷導致的完全水平注視麻痺。

水平注視的信號路徑有兩條：PPRF→同側外展神經核→外直肌，以及經由MLF到對側動眼神經內直肌亞核→內直肌。當MGS僅損傷外展神經束時，此共軛路徑得以保留，表現為僅外展肌收縮缺失的孤立性外展麻痺。

橋腦前內側的血管供應來自基底動脈的橋腦穿通支（paramedian pontine perforators），該區域缺血是MGS最常見的原因。橋腦前外側由前下小腦動脈（AICA）供應，橋腦外側則由基底動脈、AICA和上小腦動脈（SCA）發出的外側橋腦穿通支負責。

7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

非血管性原因引起的MGS病例報告

MGS最常見的原因為血管性病變，但也有因感染性病變引起的MGS報告。

Chakraborty等人（2022）報告了一例發生於青春期女性的橋腦前結核瘤所致MGS病例¹⁾。患者表現為右側外展神經麻痺、右側周邊型顏面神經麻痺、左側偏癱及雙側視乳頭水腫，MRI顯示橋腦前有邊緣強化的簇狀病變。經抗結核四藥療法、dexamethasone八週漸減及levetiracetam治療後，六個月後的MRI顯示病灶明顯縮小。雖有殘餘麻痺，但呈現恢復趨勢。

在結核流行地區，顱內佔位性病變約40%為結核瘤，其中孤立性腦幹結核瘤約佔5%，相當罕見¹⁾。由於其近乎孤兒疾病的流行病學特性，容易導致診斷延遲。有文獻指出MRS中的lipid/lactate波峰有助於鑑別結核瘤¹⁾。

8. 參考文獻

Chakraborty U, Santra A, Pandit A, et al. Space occupying lesion presenting as Millard-Gubler syndrome. BMJ Case Rep. 2022;15:e248590.
Patel S, Bhakta A, Wortsman J, Aryal BB, Shrestha DB, Joshi T. Pontine Infarct Resulting in Millard-Gubler Syndrome: A Case Report. Cureus. 2023;15(2):e34869. PMID: 36923200.
CASERO. The Millard-Gubler syndrome. Am J Ophthalmol. 1948;31(3):344. PMID: 18907091.