فلج عصب ابدوسنس (Abducens Nerve Palsy) یک اختلال حرکتی چشم است که در اثر فلج عصب ابدوسنس (ششمین عصب مغزی)، نورون حرکتی عضله راست خارجی، ایجاد میشود1. هنگامی که عصب ابدوسنس فلج میشود، کشش عضله راست خارجی کاهش یافته و ابداکشن (دور شدن) چشم فلج مختل میشود. در نتیجه، استرابیسم داخلی فلجی (غیر همراستا) رخ میدهد. این استرابیسم داخلی باعث میشود بیمار دوبینی همسو (غیر متقاطع) را تجربه کند و دوبینی در نگاه به سمت مخالف، یعنی نگاه جانبی به سمت چشم مبتلا، تشدید میشود.
مسیر عصب ابدوسنس از هسته عصبی در پل مغزی شروع میشود، از سمت شکمی پل مغز از ساقه مغز خارج میشود، از روی زاویه استخوان اسفنوئید بالا میرود، از سینوس کاورنوس عبور میکند، از شکاف فوقانی کاسه چشم گذشته و به عضله راست خارجی در کاسه چشم میرسد. در این مسیر، هر ناحیهای ممکن است دچار آسیب شود1. طول مسیر داخل جمجمهای طولانی، عامل آناتومیکی است که عصب ابدوسنس را در برابر ضربه آسیبپذیر میکند.
فلج عصب ابدوسنس یکی از فلجهای شایع اعصاب حرکتی چشم در کنار فلج عصب حرکتی چشمی و عصب تروکلئر است. در گزارشی از 807 مورد، شایعترین علت اختلالات میکروسیرکولاسیون (ایسکمیک) با 36.7%، سپس ایدیوپاتیک 17.7%، تومور 14.3%، ناهنجاری عروقی 10.2%، التهابی 9.4% و ضربه 4.3% گزارش شده است2. نکته قابل توجه در مقایسه با فلج عصب حرکتی چشمی و عصب تروکلئر، فراوانی بالاتر تومور است و باید همواره تومور را به عنوان علت در بزرگسالان و کودکان مد نظر داشت. در کودکان به ویژه باید به گلیوما توجه کرد3. همچنین، در افزایش فشار داخل جمجمه ممکن است فلج خفیف دوطرفه عصب ابدوسنس رخ دهد که به عنوان علامت کاذب موضعی (false localizing sign) شناخته میشود و نشاندهنده محل ضایعه نیست1.
خلاصه علل اصلی در زیر آورده شده است.
| دسته علت | بیماریها/وضعیتهای نماینده | نکات ویژه |
|---|---|---|
| اختلال گردش خون محیطی (ایسکمیک) | دیابت، فشار خون بالا، تصلب شرایین | شایعترین علت در بزرگسالان (حدود ۳۷-۴۴٪). بهبود خودبهخودی شایع است 2,4 |
| تومور | گلیوما، تومور زاویه مخچه-پل مغزی، تومور نازوفارنکس | شیوع بیشتر نسبت به سایر فلجهای اعصاب حرکتی چشم (حدود ۱۴٪) 2 |
| تروما | ضربه به سر | طول مسیر زیاد و آسیبپذیری بالا |
| افزایش فشار داخل جمجمه | توده داخل جمجمه، هیدروسفالی | ظاهر به عنوان علامت کاذب دوطرفه |
| التهاب و عفونت | ترومبوز سینوس کاورنو، مننژیت | اغلب با سایر فلجهای اعصاب مغزی همراه است |
| مادرزادی | ناهنجاری رشدی | برای تشخیص افتراقی در کودکان مهم است |
این بیماری در میان فلجهای اعصاب حرکتی چشم شایع است و در کلینیکهای روزانه چشمپزشکی نیز دیده میشود. شایعترین علت در بزرگسالان اختلالات گردش خون محیطی (36-44٪) است و در بیماران مبتلا به دیابت یا فشار خون بالا نیاز به توجه ویژه دارد 2,4. از سوی دیگر، در کودکان احتمال افزایش فشار داخل جمجمه یا تومور نسبتاً بیشتر است و نیاز به رویکرد متفاوتی نسبت به بزرگسالان دارد 3,6.
دوبینی (همسو، غیرمتقاطع): در فلج عصب ابدوسنس، ابداکشن چشم مبتلا محدود میشود. بنابراین، در نگاه به سمت چشم مبتلا، جدایی دو تصویر حداکثر است. در فلج عصب ابدوسنس چپ، دوبینی در نگاه به چپ شدیدترین است. دوبینی در دید دور بیشتر از نزدیک احساس میشود.
وضعیت جبرانی سر (چرخش صورت): برای اجتناب از دوبینی، بیمار صورت خود را به سمت چشم فلج میچرخاند. در فلج عصب ابدوسنس چپ، صورت به سمت چپ چرخانده میشود. این کار نیاز به نگاه به سمت ابداکشن چشم مبتلا را کاهش داده و دوبینی را از بین میبرد.
استرابیسم همگرای فلجی: به دلیل ابداکشن ضعیف چشم مبتلا، در وضعیت اولیه (نگاه مستقیم) استرابیسم همگرا مشاهده میشود. با نگاه به سمت چشم مبتلا، زاویه استرابیسم افزایش مییابد (غیرهمراه).
محدودیت حرکات چشم: ابداکشن چشم مبتلا محدود میشود و در موارد شدید، چشم نمیتواند از خط وسط عبور کند. در فلج خفیف تا متوسط، فقط کاهش ابداکشن وجود دارد و حرکت چشم در جهت ابداکشن باقی میماند.
فلج خفیف تا متوسط
حرکات چشم: کاهش در ابداکشن وجود دارد، اما ابداکشن فراتر از خط وسط امکانپذیر است.
زاویه استرابیسم: با نگاه به سمت مبتلا افزایش مییابد، اما انحراف در وضعیت اولیه نسبتاً کوچک است.
نمودار Hess: الگوی چشم مبتلا در جهت ابداکشن کوچک میشود. الگوی چشم سالم در جهت متناظر (ادداکشن) بزرگ میشود (بیشفعالی عضله همکار طبق قانون هرینگ).
فلج شدید
حرکات چشم: چشم مبتلا نمیتواند از خط وسط عبور کند. حرکات تعقیبی در جهت ابداکشن تقریباً دیده نمیشود.
زاویه استرابیسم: حتی در وضعیت اولیه، ایزوتروپی قابل توجه وجود دارد. با حرکت نگاه به سمت مبتلا، ایزوتروپی به طور قابل توجهی افزایش مییابد.
نمودار Hess: کاهش قابل توجه الگو در جهت ابداکشن چشم مبتلا. بزرگ شدن الگوی چشم سالم نیز قابل توجه است.
یافتههای نمودار Hess: نمودار Hess یک آزمایش مفید برای کمّیسازی اختلال حرکات چشم و پیگیری است. در فلج عصب ابدوسنس، الگوی چشم مبتلا در جهت ابداکشن کوچک میشود و الگوی چشم سالم در جهت متناظر (ادداکشن) بزرگ میشود. این به دلیل قانون هرینگ (عصبدهی مساوی به عضلات همکار) است که تخلیه عصبی بیش از حد به هسته عصب ابدوسنس چشم فلج به عضله رکتوس داخلی چشم مقابل نیز منتقل میشود.
دوبینی در دید دور و نگاه به سمت مبتلا (حرکت نگاه به جهت ابداکشن) آشکار میشود. به عنوان مثال، در فلج عصب ابدوسنس چپ، هنگام نگاه به یک تابلو در دوردست یا هنگام نگاه به چپ، دو تصویر ظاهر میشود. برعکس، با گرفتن وضعیت جبرانی سر (چرخش صورت به چپ)، دوبینی از بین میرود. در دید نزدیک، زاویه استرابیسم تمایل به کوچک شدن دارد و ممکن است دوبینی کمتر قابل توجه باشد.
در هر بخش از مسیر عصب ابدوسنس، بیماریهای علّی متفاوتی رخ میدهد. بر اساس بخشهای مسیر طبقهبندی میشود.
هسته / ساقه مغز (پل مغزی)
ویژگیهای ضایعه پل مغزی: هسته عصب ابدوسنس در نزدیکی خط وسط پل مغزی و در مجاورت تشکیلات مشبک پارامدین پل (PPRF) قرار دارد. در ضایعات پل مغزی، علاوه بر فلج عصب ابدوسنس، فلج نگاه افقی همطرف نیز شایع است.
سندرم Foville: ضایعه قسمت تحتانی پل مغزی. با فلج عصب ابدوسنس همطرف + فلج نگاه افقی + فلج عصب صورت تظاهر مییابد.
سندرم ریموند: ضایعهٔ قسمت تحتانی پل مغزی. فلج عصب ابدوسنس همان طرف + همیپلژی طرف مقابل (آسیب راه هرمی) را نشان میدهد.
فضای زیرعنکبوتیه و کلیووس
آسیبپذیری در برابر ضربه: عصب ابدوسنس طولانیترین مسیر داخل جمجمه را دارد و در ضربه به سر مستعد کشیدگی و فشار است.
افزایش فشار داخل جمجمه (علامت کاذب): به دلیل خمیدگی تند در کانال دورلو (کانال استخوانی روی کلیووس اسفنوئید)، در افزایش فشار داخل جمجمه بیشترین آسیبپذیری را دارد. ممکن است دوطرفه رخ دهد.
تومورها: تومورهای زاویهٔ پل مخچهای (نوروم آکوستیک، مننژیوم)، نفوذ تومور نازوفارنکس به قاعدهٔ جمجمه.
سینوس کاورنوس
فلج ترکیبی اعصاب مغزی: در سینوس کاورنوس علاوه بر عصب ابدوسنس (VI)، اعصاب حرکتی چشم (III)، تروکلئر (IV)، شاخهٔ اول (V1) و دوم (V2) عصب سهقلو عبور میکنند. فلج ترکیبی با این اعصاب (سندرم سینوس کاورنوس) میتواند به صورت فلج عصب ابدوسنس ظاهر شود.
علل: ترومبوز سینوس کاورنوس، تومور (متاستاتیک، مننژیوم)، فیستول شریانیوریدی، سندرم تولوزا-هانت.
داخل کاسه چشم (محدودیت ابداکشن کاذب)
بیماریهای نیازمند افتراق: شکستگی دیوارهٔ داخلی کاسه چشم (به دام افتادن عضلهٔ رکتوس داخلی)، بیماری تیروئید چشم (محدودیت کشش به دلیل فیبروز عضلهٔ رکتوس داخلی)، میوزیت عضلات خارج چشمی میتوانند محدودیت ابداکشن مشابه فلج عصب ابدوسنس ایجاد کنند.
روش افتراق: تست کشش اجباری (forced duction test) برای تأیید علت مکانیکی محدودیت ابداکشن. CT/MRI برای بررسی هیپرتروفی عضلهٔ رکتوس داخلی و شکستگی کاسه چشم.
عوامل خطر: دیابت، فشار خون بالا، تصلب شرایین (علت اصلی ایسکمیک)، ضربه به سر، افزایش فشار داخل جمجمه (هیدروسفالی، تومور)، تومور (گلیوما، تومور زاویهٔ پل مخچهای)2,4. در گروه اختلالات میکروسیرکولاسیون، میانگین سنی ۶۲.۸ سال به طور معنیداری بالاتر از سایر گروههای علتی (۴۴.۵ سال) بوده و شیوع دیابت نیز به طور معنیداری بیشتر گزارش شده است4.
ممکن است. در افزایش فشار داخل جمجمه (ناشی از تومور داخل جمجمه، هیدروسفالی، یا شبهتومور مغزی)، عصب ابدوسنس در کانال دورلو کشیده و فشرده میشود که میتواند منجر به فلج دوطرفه عصب ابدوسنس شود. در این موارد، فلج عصب ابدوسنس یک علامت کاذب موضعی (false localizing sign) است که مستقل از محل ضایعه رخ میدهد و بررسی بیماری زمینهای اهمیت دارد.
تشخیص بر اساس ارزیابی حرکات چشم در معاینه چشمپزشکی است و با تصویربرداری، بیماری زمینهای بررسی میشود.
تست پوشش (Cover test): وجود انحراف به داخل (ازوتروپی) در وضعیت اولیه نگاه تأیید میشود. افزایش زاویه انحراف در نگاه به سمت طرف مبتلا مشاهده میشود و استرابیسم غیرهمجهت (فلجی) تشخیص داده میشود. زاویه انحراف با تست پوشش متناوب با منشور کمیسازی میشود.
ارزیابی حرکات چشم: حرکات چشم در 9 جهت (افقی، عمودی، مورب) ارزیابی میشود و محدودیت ابداکشن (دور شدن چشم از خط وسط) و شدت آن مشخص میشود. محدودیت خفیف تا متوسط (چشم از خط وسط عبور نمیکند) یا شدید (چشم به خط وسط نمیرسد) تشخیص داده میشود.
نمودار Hess: الگوی کوچکشدن در جهت ابداکشن چشم مبتلا و بزرگشدن در جهت مقابل چشم سالم تأیید میشود. این نمودار برای پیگیری نیز مفید است.
تصویربرداری برای بررسی علت فلج عصب ابدوسنس ضروری است. وجود ضایعات در ساقه مغز، قاعده مغز، سینوس کاورنو و ناحیه حدقه ارزیابی میشود. در یک مطالعه آیندهنگر چندمرکزی بر روی بیماران بالای 50 سال با فلج حاد ایزوله یک عصب حرکتی چشم، 10% از موارد با تنها عوامل خطر عروقی، علل دیگری مانند تومور، التهاب و آرتریت سلول ژانت داشتند. بنابراین، صرف نظر از وجود عوامل خطر عروقی، ارزیابی با MRI مغز توصیه میشود5.
| روش تصویربرداری | ویژگیها و کاربردها |
|---|---|
| MRI (با و بدون کنتراست) | اولویت اول برای جستجوی ضایعات ساقه مغز، قاعده مغز، سینوس کاورنو و حدقه. برای ارزیابی تومور، التهاب و انفارکتوس مفید است |
| CT | برای ارزیابی شکستگی دیواره حدقه و ضایعات استخوانی مخرب مفید است |
| MRA/CTA | برای رد ضایعات عروقی (آنوریسم، فیستول شریانی-وریدی) استفاده میشود |
شکستگی دیواره داخلی مدار، میوزیت عضلات خارج چشمی، و افتالموپاتی تیروئیدی (محدودیت کشش عضله راست داخلی) میتوانند باعث محدودیت ابداکشن کاذب شوند که از نظر بالینی مشابه فلج عصب ابدوسنس است؛ بنابراین ارزیابی تصویری ضایعات مداری نیز ضروری است.
باید طیف وسیعی از بیماریهایی که باعث محدودیت ابداکشن میشوند را افتراق داد.
افتالموپاتی تیروئیدی (بیماری گریوز): فیبروز و هیپرتروفی عضله راست داخلی باعث محدودیت ابداکشن میشود. در CT/MRI هیپرتروفی عضله راست داخلی تأیید میشود. تست تراکشن مثبت (محدودیت مکانیکی ابداکشن). تستهای عملکرد تیروئید، پروپتوز، و رتراکسیون پلک نیز کمککننده هستند.
شکستگی بلاو-اوت (شکستگی دیواره داخلی مدار): گیرافتادن عضله راست داخلی و محتویات مداری در محل شکستگی. با سابقه تروما، تست تراکشن، و CT افتراق داده میشود.
میاستنی گراویس: نوسانات روزانه (بدتر شدن در عصر)، تست یخ (بهبود ≥2 میلیمتر پس از 2 دقیقه کمپرس یخ، حساسیت 80-92%)، و آزمایش آنتیبادی ضد AChR برای افتراق استفاده میشود.
سندرم دوئن (سندرم رتراکسیون دوئن): محدودیت ابداکشن مادرزادی همراه با رتراکسیون کره چشم و باریک شدن شقاق پلک در هنگام اداکشن. علت آن فقدان مادرزادی عصب ابدوسنس و عصبدهی غیرطبیعی عضله راست خارجی توسط عصب حرکتی چشمی است. علائم از دوران کودکی وجود دارند.
فلج بینهستهای (INO): عمدتاً محدودیت اداکشن به دلیل آسیب به دسته طولی داخلی (MLF) ایجاد میشود و معمولاً باعث محدودیت ابداکشن نمیشود، اما گاهی نیاز به افتراق از محدودیت ابداکشن یکطرفه دارد.
افتالموپاتی تیروئیدی و سندرم دوئن بهویژه گیجکننده هستند. در افتالموپاتی تیروئیدی، فیبروز عضله راست داخلی باعث محدودیت مکانیکی ابداکشن میشود. با تست تراکشن مثبت، هیپرتروفی عضله راست داخلی در CT/MRI، پروپتوز، و رتراکسیون پلک قابل افتراق است. سندرم دوئن با محدودیت ابداکشن مادرزادی همراه با رتراکسیون کره چشم و باریک شدن شقاق پلک در هنگام اداکشن مشخص میشود و علائم از کودکی وجود دارند. هر دو با ترکیب ارزیابی حرکات چشم و تصویربرداری قابل افتراق هستند.
درمان بیماری زمینهای در اولویت است. اگر تومور، التهاب، یا ضایعه عروقی علت باشد، ابتدا درمان تخصصی مربوطه انجام میشود.
ایسکمیک (اختلال گردش خون محیطی)
پیگیری: از آنجایی که بهبود خودبهخودی شایع است، پیگیری محافظهکارانه به مدت حدود ۶ ماه توصیه میشود.
دارودرمانی: ویتامینها (مانند ویتامین B12) و داروهای بهبوددهنده گردش خون برای حمایت از ترمیم عصبی تجویز میشوند.
مدیریت بیماری زمینهای: کنترل دقیق دیابت و فشار خون بالا برای بهبودی حیاتی است.
عینک منشوری
موارد مصرف: در موارد استرابیسم خفیف برای بهبود علائم دوبینی تجویز میشود.
زمان تجویز: همزمان با تثبیت علائم تجویز میشود. در مرحله حاد که نوسانات موقعیت چشم زیاد است، موارد مصرف باید با احتیاط ارزیابی شود.
اگر پس از ۶ ماه درمان محافظهکارانه، بهبودی در موقعیت چشم یا دوبینی حاصل نشود، جراحی در نظر گرفته میشود. روش جراحی بر اساس شدت فلج انتخاب میشود.
| شدت فلج | روش جراحی | توضیحات |
|---|---|---|
| خفیف تا متوسط (قابلیت ابداکشن فراتر از خط وسط) | کوتاهسازی عضله راست خارجی + عقببردن عضله راست داخلی | جابهجایی قدامی-خلفی عضلات افقی. رایجترین روش استاندارد. |
| شدید (نمیتواند از خط وسط عبور کند) | انتقال عضله (انتقال کامل عضلات راست فوقانی و تحتانی) | عضلات راست فوقانی و تحتانی به طور کامل به سمت محل اتصال عضله راست خارجی منتقل میشوند. روشهایی مانند Jensen و Hummelsheim وجود دارد. |
هدف درمان، بهبود وضعیت چشم در وضعیت اولیه (نگاه مستقیم به جلو) و از بین بردن دوبینی است.
اگر پس از ۶ ماه درمان محافظهکارانه، بهبودی در وضعیت چشم و دوبینی حاصل نشود، جراحی در نظر گرفته میشود. روش جراحی بر اساس شدت فلج انتخاب میشود: در فلج خفیف تا متوسط که ابداکشن از خط وسط امکانپذیر است، کوتاهسازی عضله راست خارجی و عقببردن عضله راست داخلی انجام میشود؛ در فلج شدید که ابداکشن از خط وسط ممکن نیست، انتقال عضله (انتقال کامل) با استفاده از عضلات راست فوقانی و تحتانی انتخاب میشود. قبل از عمل، توضیح کافی در مورد بقای دوبینی در نگاه جانبی ضروری است.
هسته عصب ابدوسنس در پارامدیان پل مغزی (درست زیر برجستگی عصب صورت) قرار دارد. هسته ابدوسنس دو نوع خروجی مهم دارد.
هسته عصب ابدوسنس با تشکیلات مشبک پارامدیان پل (PPRF: مرکز نگاه افقی) ارتباط نزدیک دارد. PPRF ناحیهای است که دستورات حرکات سریع ارادی افقی چشم (ساکاد) را صادر میکند و مستقیماً با هسته ابدوسنس سیناپس تشکیل میدهد.
در فلج عصب ابدوسنس، تشخیص بالینی اینکه محل ضایعه هسته (پل مغزی) است یا محیطی (دیستال از پل مغزی) اهمیت دارد.
ضایعه هستهای: در تخریب هسته عصب ابدوسنس، علاوه بر فلج ساده عصب ابدوسنس، PPRF نیز اغلب درگیر میشود. در نتیجه، علاوه بر فلج عصب ابدوسنس، فلج نگاه افقی به سمت همان طرف (ناتوانی در انحراف چشم به سمت مبتلا) ایجاد میشود. تفاوت با ضایعه محیطی در این است که تمام حرکات چشم به سمت مبتلا (هم ابداکشن و هم اداکشن) مختل میشود.
ضایعه محیطی: تنها محدودیت ابداکشن خالص چشم مبتلا را ایجاد میکند. افتالمپلژی اینترنوکلئار (INO) یا سایر اختلالات اداکشن همراه نیست.
عصب ابدوسنس در کانال دورلو (Dorello) (یک کانال استخوانی-سختشامهای که بین زائده کلینوئید خلفی استخوان اسفنوئید و نوک هرم استخوان تمپورال تشکیل میشود) با زاویه تند خمیده و عبور میکند. هنگامی که فشار داخل جمجمه افزایش مییابد، عصب ابدوسنس در این ناحیه به راحتی کشیده و فشرده میشود. در نتیجه، فلج در ناحیهای رخ میدهد که مستقیماً با ضایعه داخل جمجمه مرتبط نیست (پل مغزی یا ناحیه تحت کنترل عصب ابدوسنس). این یافته نشانه کاذب موضعی (false localizing sign) نامیده میشود و به ویژه هنگامی که به صورت فلج دوطرفه عصب ابدوسنس ظاهر میشود، نشانه مهمی از افزایش فشار داخل جمجمه است. لازم است از نظر تومور، هیدروسفالی، و شبهتومور مغزی (افزایش فشار داخل جمجمه ایدیوپاتیک) بررسی شود.
فلج عصب ابدوسنس در کودکان توزیع علتشناسی متفاوتی نسبت به بزرگسالان دارد. در بزرگسالان، اختلالات عروقی محیطی شایعتر است، در حالی که در کودکان، تومورها (به ویژه گلیوم ساقه مغز) نسبتاً بیشتر دیده میشود و عفونتها (سندرم گرادنیگو: سهگانه فلج عصب ابدوسنس، فلج عصب صورت، و درد در شاخه اول عصب سهقلو ناشی از آپیکال پتروزیت منتشر از اوتیت میانی) نیز مشاهده میشود. در فلج عصب ابدوسنس کودکان، بررسی فوری علت با تصویربرداری ضروری است.
پیشآگهی فلج عصب ابدوسنس بسته به علت بسیار متفاوت است.
نوع ایسکمیک (عروقی محیطی): بهبودی خودبهخودی شایع است، به طور متوسط در 2.5±1.3 ماه بهبود مییابد و بهبودی خودبهخودی در حدود 6 ماه قابل انتظار است4. پیشآگهی نسبتاً خوب است، اما مدیریت مداوم دیابت و فشار خون بالا ضروری است.
نوع تروماتیک: به دلیل کشیدگی یا پارگی در مسیر داخل جمجمه، ممکن است بهبودی دشوار باشد. پیگیری طولانیمدت لازم است و در صورت عدم بهبود کافی، پس از 6 ماه جراحی در نظر گرفته میشود.
نوع تومورال: به پیشآگهی بیماری زمینهای بستگی دارد. سیر فلج عصب ابدوسنس همزمان با اثر درمان تومور ارزیابی میشود.
کودکان: اولویت اول بررسی علت است. در موارد کودکان، برخی گزارشها تومور را عامل اصلی میدانند، در حالی که برخی دیگر افزایش فشار داخل جمجمه و سندرم آنتیبادی ضد GQ1b را به همان اندازه شایع گزارش میکنند و توزیع بر اساس مرکز و منطقه متفاوت است 3,6. در موارد ناشی از تومورهایی مانند گلیوما، درمان تومور پیشآگهی را تعیین میکند. در موارد ناشی از عفونت (مانند سندرم گرادنیگو)، درمان عفونت زمینهای میتواند منجر به بهبود شود. در گزارش مرینو و همکاران، حدود یک سوم موارد خودبهخود بهبود یافتند و تزریق سم بوتولینوم و مداخله جراحی نیز مؤثر بودند 3.
صرف نظر از علت، همزمان با شروع درمان بیماری زمینهای، ارزیابی دورهای وضعیت چشم، دوبینی و نمودار هس و پیگیری روند بهبودی مهم است.
