A síndrome de roubo da artéria subclávia (SSS) é uma doença na qual a estenose ou oclusão da porção proximal da artéria subclávia causa fluxo sanguíneo reverso na artéria vertebral ipsilateral. Isso leva à hipoperfusão do sistema vértebro-basilar, reduzindo o fluxo sanguíneo para o lobo occipital, tronco encefálico e olhos, resultando em diversos sintomas neurológicos e oculares.
Em 1960, Contorni relatou o primeiro caso de fluxo reverso na angiografia em um paciente com desaparecimento do pulso radial, e em 1961, Fisher cunhou o termo “subclavian steal”.
Epidemiologia
Prevalência: 0,6–6,4%1). Presente em 2–4% da população geral, e mais frequente em pacientes com doenças cardiovasculares concomitantes3)
Histórico do paciente: Mais comum em homens, proporção homem:mulher de 2:1, e frequentemente ocorre acima dos 50 anos6)
Diferença lateral: A artéria subclávia esquerda representa 82,3%, bilateral 13%
Alta frequência de casos assintomáticos: Cerca de 30% dos pacientes com doença arterial periférica apresentam estenose da artéria subclávia, enquanto apenas 38,5% apresentam sintomas mesmo com diferença de pressão arterial >50 mmHg4)
Perspectiva de diagnóstico diferencial: 17% das doenças arteriais extracranianas são devidas à oclusão da artéria subclávia, e cerca de 9% apresentam sintomas 6)
QCom que frequência a síndrome de roubo da artéria subclávia é encontrada?
A
É encontrada em 2-4% da população geral, mas a maioria é assintomática 3). Em pacientes com doença arterial periférica, a estenose da artéria subclávia está presente em cerca de 30%, e mesmo com grande diferença de pressão arterial, muitos casos permanecem assintomáticos 4).
Central retinal artery occlusion following laser treatment for ocular ischemic aortic arch syndrome. GMS Ophthalmol Cases. 2015 Dec 2; 5:Doc14. Figure 3. PMCID: PMC5015624. License: CC BY.
Angiograma fluoresceínico mostrando enchimento arterial significativamente atrasado com 60 segundos no olho direito (A) e 52 segundos no olho esquerdo (B) e perfusão periférica deficiente. As artérias estão atenuadas e as veias dilatadas e não tortuosas em ambos os olhos. O filme tardio (C) mostra leve extravasamento capilar no olho direito aos 6 minutos, mas sem edema macular ou neovascularização.
Os sintomas subjetivos da SSS refletem a hipoperfusão do sistema vertebrobasilar.
Sintomas visuais: visão turva (cerca de 5 minutos por episódio, 2-3 vezes ao dia), diplopia, defeitos de campo visual. Alguns pacientes relatam alterações visuais binoculares como monoculares.
Vertigem e sintomas de ataxia: vertigem rotatória, ataxia, disartria, disfagia.
Síncope e pré-síncope: síncope recorrente desencadeada pelo movimento dos braços 3).
Sintomas do braço afetado: fadiga intermitente, dormência, dor no braço. Piora com o movimento 2).
Achados Clínicos (Achados Confirmados pelo Médico no Exame)
Diferença de Pressão Arterial entre os Braços: Diferença ≥20 mmHg sugere SSS. Diferença ≥40 mmHg corresponde a grau II–III. Exemplos representativos: diferença de 60 mmHg (direito 170/100 vs esquerdo 110/70 mmHg)2), diferença de 40 mmHg3), e caso assintomático com diferença de 70 mmHg4) foram relatados.
Sopro Sistólico no Pescoço e Fossa Supraclavicular: Auscultado sobre a artéria subclávia3).
Pulso Radial e Ulnar Diminuído no Lado Afetado.
Achados Oftalmológicos
Placa de Hollenhorst (Hollenhorst plaque): Pode se estender do mesmo lado para o lado oposto. Placas também podem estar presentes em ambas as artérias carótidas.
Diferença de pressão da artéria retiniana entre os olhos: Em caso de SSS esquerdo, foi relatada pressão no olho direito de 120/20 gm vs olho esquerdo de 30/20 gm.
Diferença de amplitude de pulso ocular (OPA) entre os olhos: Em caso de síndrome de roubo da artéria braquiocefálica, a OPA do lado afetado diminuiu antes da revascularização e normalizou após.
Achados retinianos: Hemorragia retiniana, hemorragia puntiforme, microaneurisma (relatado em casos de SSS devido à arterite de Takayasu).
Oclusão incompleta da artéria central da retina (CRAO): Oclusão da artéria ciliar posterior curta devido a espasmo da artéria oftálmica.
Paralisia do nervo oculomotor: Relatada em casos de artéria subclávia isolada associada a malformação vascular congênita.
Classificação de Gravidade
Grau I (pré-roubo)
Redução do fluxo sanguíneo da artéria vertebral: Estado em que o fluxo sanguíneo anterógrado na artéria vertebral afetada está diminuído.
Sem sintomas subjetivos: Frequentemente descoberto incidentalmente em exames de imagem ou ultrassom.
Grau II (fluxo alternado)
Fluxo anterógrado diastólico e retrógrado sistólico: A direção do fluxo sanguíneo muda com o pulso.
Sintomas leves a moderados: Os sintomas tendem a aparecer durante o exercício.
Grau III (fluxo reverso persistente)
Fluxo sanguíneo retrógrado constante: O fluxo sanguíneo na artéria vertebral afetada está continuamente invertido.
Sintomas evidentes: Sintomas de hipoperfusão do sistema vértebro-basilar aparecem mesmo em repouso.
QQual diferença de pressão arterial entre os braços deve levantar suspeita de síndrome de roubo da artéria subclávia?
A
Uma diferença de pressão arterial sistólica ≥20 mmHg sugere SSS. Diferença ≥40 mmHg corresponde aos graus II–III, mas casos assintomáticos podem ocorrer mesmo com diferença de 70 mmHg4). É difícil prever sintomas apenas pela diferença de pressão; confirmação por ultrassom ou imagem é necessária.
SSS relacionada à diálise: O fluxo sanguíneo excessivo no acesso de diálise pode causar ou agravar sintomas de roubo mesmo em pacientes sem estenose da artéria subclávia1)
Roubo coronário-subclávio: Ocorre após cirurgia de revascularização do miocárdio com enxerto de artéria mamária interna. Manifesta-se como angina aos esforços
QSe estou em diálise, o risco de síndrome de roubo da artéria subclávia é maior?
A
O fluxo sanguíneo excessivo no acesso de diálise (como uma fístula) pode causar sintomas semelhantes à SSS mesmo sem estenose da artéria subclávia1). Tontura e sintomas no membro superior durante a diálise podem ser devidos a esse mecanismo, necessitando avaliação precoce.
Medição da pressão arterial em ambos os braços: A mais simples. Pode ser feita à beira do leito, diferença ≥20 mmHg sugere SSS.
Ultrassom Doppler colorido: Primeira escolha para triagem não invasiva. Detecta reversão do fluxo na artéria vertebral e pode avaliar estenose de múltiplos vasos simultaneamente.
Ultrassonografia Doppler Transcraniana (TCD): Detecta alterações no fluxo sanguíneo na circulação posterior. Pode detectar o componente pré-roubo de grau I 3)
Teste do manguito de hiperemia-isquemia (hyperemia-ischemia cuff test): Detecta SSS latente sob monitoramento ultrassonográfico 6)
Medição da pressão do fundo de olho: A diferença da pressão do fundo de olho entre os lados, comparada com a pressão arterial braquial, pode estimar a estenose da artéria carótida até a artéria oftálmica
Imagem Doppler Colorido (CDI): Analisa a direção do fluxo sanguíneo, velocidade e alterações da onda de pulso na artéria oftálmica, útil para o diagnóstico da síndrome de isquemia ocular
As características de cada método de diagnóstico por imagem são mostradas abaixo.
Método de exame
Uso principal
Características
Angiotomografia computadorizada (ATC)
Identificação de estenose e avaliação de calcificação
Visualização de oclusão e preenchimento retrógrado 3)
ARM (método TOF)
Avaliação do sinal da artéria vertebral
A redução do sinal no lado afetado é útil para o diagnóstico precoce5)
DSA (angiografia cerebral)
Diagnóstico definitivo e tratamento
Padrão-ouro6)
Tanaka et al. (2022) relataram um caso de um homem de 76 anos com vertigem recorrente, no qual a TOF-MRA mostrou redução do sinal na artéria vertebral intracraniana proximal esquerda, e a angiografia confirmou oclusão da origem da artéria subclávia esquerda e fluxo reverso na artéria vertebral esquerda 5). Eles relataram que a mudança na intensidade do sinal na MRA é útil para o diagnóstico precoce da SSS.
Taxa de reestenose: 10% (reduz para 5% quando combinado com angioplastia) 6)
Neupane et al. (2024) realizaram angioplastia e implante de stent para oclusão grave proximal da artéria subclávia esquerda em uma mulher de 60 anos 2). DAPT (aspirina + clopidogrel) e estatina foram iniciados no pós-operatório, com restauração do fluxo sanguíneo e desaparecimento dos sintomas.
É selecionado quando o tratamento endovascular é difícil (por exemplo, calcificação grave) ou falha.
As taxas de patência de longo prazo para cada técnica cirúrgica são mostradas abaixo.
Técnica
Taxa de patência
Transposição da artéria subclávia
98% em 5 anos
By-pass carótido-subclávio
95% em 5 anos, 83% em 10 anos
Bypass carótido-axilar
47 meses 96%1)
Bypass axilar-axilar
76% em 5 anos1)
Resultados da correção cirúrgica: mortalidade de 0,5%, taxa de AVC inferior a 3,8%
Indicações de bypass carótido-axilar: Em casos de calcificação grave da artéria subclávia que dificulta o stent 1). No entanto, é necessário estar atento às complicações de paralisia do nervo frênico e vazamento linfático 1)
Hashimoto et al. (2023) realizaram uma bypass carótida-axilar com enxerto de PTFE de 8 mm em um paciente em diálise de 83 anos com calcificação grave da artéria subclávia 1). O paciente recebeu alta 11 dias após a cirurgia e não apresentou recorrência em 1 ano.
QQuais são os resultados de longo prazo do tratamento com stent?
A
A taxa de patência em 5 anos da angioplastia percutânea com implante de stent é de 83-89%, considerada boa. No entanto, a taxa de reestenose é de 10%, diminuindo para 5% quando combinada com angioplastia 6). Após a cirurgia, o acompanhamento regular com ultrassonografia é importante.
A estenose ou oclusão da artéria subclávia proximal causa queda na pressão arterial distal à oclusão.
A artéria vertebral ipsilateral começa a fornecer sangue de forma retrógrada da artéria basilar de alta pressão para a artéria subclávia de baixa pressão.
O fluxo sanguíneo anterógrado para o sistema vertebrobasilar diminui, causando hipoperfusão no lobo occipital, tronco encefálico e olhos.
Local da lesão por hipoperfusão do sistema vértebro-basilar
Isquemia da artéria cerebral posterior → redução do fluxo sanguíneo para o córtex visual do lobo occipital → deficiência visual cortical
Redução da pressão de perfusão da artéria oftálmica → isquemia retiniana e coroidal → síndrome de isquemia ocular
Mecanismo de piora durante o exercício
Ao usar o membro superior afetado, a demanda de fluxo sanguíneo para os músculos do braço aumenta, aumentando o fluxo sanguíneo para a artéria subclávia distal. Isso aumenta o “roubo” da artéria vertebral, piorando a hipoperfusão cerebral e ocular.
Mecanismo da SSS relacionada à diálise
O fluxo sanguíneo excessivo no acesso de diálise (shunt) pode aumentar a demanda de fluxo sanguíneo na artéria subclávia, podendo causar insuficiência vértebro-basilar mesmo na ausência de estenose evidente na artéria subclávia1).
Roubo da artéria coronária-subclávia
Uma condição patológica especial que ocorre após cirurgia de revascularização do miocárdio com enxerto de artéria torácica interna, onde o sangue flui reversamente do enxerto para a artéria subclávia, causando isquemia miocárdica (angina de esforço).
7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)
Tanaka et al. (2022) demonstraram em um relato de caso que a redução da intensidade do sinal na artéria vertebral afetada na TOF-MRA é útil para o diagnóstico precoce da SSS5). O papel da MRA não invasiva e de baixo custo como triagem antes da DSA tem recebido atenção.
Leach et al. (2023) relataram o caso de uma mulher na faixa dos 50 anos com SSS recorrente após oclusão de stent da artéria subclávia esquerda e oclusão de bypass6). A paciente apresentava comorbidades como hipertensão, diabetes tipo 2, dislipidemia, doença arterial coronariana e estenose carotídea bilateral, e foi confirmada a presença de SSS recorrente e síndrome de hipoperfusão cerebral ortostática (OCHOS). O risco de recorrência em pacientes com doença vascular múltipla grave e a necessidade de estratégias de manejo de longo prazo foram apontados como desafios.
Não há diretrizes de manejo estabelecidas para SSS assintomática.
Amano et al. (2021) relataram o caso de um homem de 82 anos completamente assintomático, apesar de apresentar uma diferença de pressão arterial sistólica de 70 mmHg4), e discutiram a necessidade de intervenção na SSS assintomática descoberta incidentalmente e a importância da medição rotineira da pressão arterial bilateral.
Hashimoto K, Kawahara T, Miyoshi K, et al. A case of carotid-axillary bypass for subclavian steal syndrome in an 83-year-old female undergoing hemodialysis. Int J Surg Case Rep. 2023;112:108974.
Neupane D, Kafle S, Chhetri V, et al. Subclavian steal syndrome. Clin Case Rep. 2024;12:e8561.
Shemesh E, Karkabi B, Zissman K. Multimodality imaging in subclavian steal syndrome. Oxford medical case reports. 2021;2021(7):omab048. doi:10.1093/omcr/omab048. PMID:34306715; PMCID:PMC8297644.
Amano Y, Watari T. “Asymptomatic” subclavian steal syndrome. Cureus. 2021;13(10):e19109.
Tanaka T, Fukushima K, Goto H, et al. Brain magnetic resonance angiography of subclavian steal syndrome. JMA J. 2022;5(4):551-552.
Leach DF 3rd, Radwanski DM, Kaur P, Das DD, Kondapalli M. Recurrent Subclavian Steal Syndrome: A Novel Case of Vasculopathy. Cureus. 2023;15(1):e33310. doi:10.7759/cureus.33310. PMID:36741643; PMCID:PMC9894333.
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