A Síndrome de Isquemia Ocular (Ocular Ischemic Syndrome; OIS) é um termo abrangente para doenças oculares causadas pela redução crônica do fluxo sanguíneo para o olho 1). A causa mais comum é a estenose da artéria carótida devido à aterosclerose. Doenças inflamatórias como arterite de Takayasu e arterite de células gigantes também podem causar estenose.
A redução da pressão de perfusão da artéria oftálmica devido à estenose grave da artéria carótida interna (ACI) ou artéria carótida comum (ACC) causa danos oculares no mesmo lado. A condição com redução do fluxo e pressão da artéria oftálmica e sintomas oculares e neurológicos devido à oclusão ou estenose da artéria carótida interna é também chamada de “síndrome da artéria carótida interna” 5). Como a OIS apresenta risco de infarto cerebral, a colaboração com outros departamentos é importante.
As lesões são classificadas em dois tipos de acordo com a forma de início:
Idade de início: Idade média de cerca de 65 anos. Raro antes dos 50 anos.
Diferença de sexo: Proporção homem:mulher de 2:1, mais comum em homens devido à maior incidência de aterosclerose e doença da artéria carótida em homens.
Bilateralidade: Ocorre em até 22% dos casos2).
Incidência: Estimada em cerca de 7,5 casos por milhão de pessoas por ano9). No entanto, pode haver diagnóstico incorreto com oclusão da veia retiniana e retinopatia diabética, levando a possível subestimação.
Associação com diabetes: Pacientes com oclusão da artéria carótida interna frequentemente apresentam diabetes.
Em pacientes com oclusão carotídea sintomática, alterações vasculares retinianas geralmente assintomáticas são observadas em cerca de 29%, e algumas progridem para OIS sintomática, conforme relatado 9).
QA OIS é sempre unilateral?
A
Cerca de 20% ocorrem em ambos os olhos 2). Isso é mais provável quando a estenose envolve ambas as artérias carótidas. A gravidade varia conforme o grau de estenose, o desenvolvimento da circulação colateral e a presença de doença vascular sistêmica.
Neovascularização do disco óptico na síndrome de isquemia ocular
Metry Y, et al. Optic Disc Neovascularization as the Only Sign of Ocular Ischemic Syndrome: A Case Report. Cureus. 2022. Figure 1. PMCID: PMC9636562. License: CC BY.
A seta mostra neovascularização do disco óptico no olho esquerdo. Isso corresponde à neovascularização do disco discutida na seção “2. Principais sintomas e achados clínicos”.
A OIS é uma manifestação ocular de uma doença sistêmica, e os pacientes podem procurar atendimento devido a sintomas sistêmicos em vez de sintomas oculares. Os principais sintomas subjetivos são os seguintes:
Diminuição da visão: Frequentemente progride gradualmente, mas pode ocorrer repentinamente. Relata-se que 65% dos casos apresentam acuidade visual de 20/400 (0,05) ou pior na primeira consulta4).
Amaurose fugaz: Presente em cerca de 10% dos pacientes9). Uma sombra escura se espalha por todo o campo visual e dura de alguns segundos a minutos. A principal causa é a embolia transitória da artéria central da retina ou seus ramos.
Dor ocular: Presente em cerca de 40% dos casos9). É uma dor surda e contínua que ocorre na região superior da órbita, face superior e têmpora. Piora na posição ortostática e melhora ao deitar. Também chamada de “angina ocular”.
Os sinais oftalmológicos da OIS são divididos em segmento anterior, posterior e órbita.
Achados do Segmento Anterior
Rubeose da íris: O achado de segmento anterior mais característico, presente em 67% dos casos7). Causa glaucoma neovascular.
Flutuação da pressão intraocular: Em metade dos casos de rubeose da íris, a pressão intraocular aumenta. A outra metade não apresenta aumento devido à redução da produção de humor aquoso pelo corpo ciliar.
Inflamação da câmara anterior: Há aumento de flare e células. Semelhante à iridociclite.
Estreitamento das artérias retinianas: Um dos achados mais precoces do segmento posterior ao exame de fundo de olho.
Dilatação da veia retiniana: Dilatação venosa com tortuosidade leve, ponto de diferenciação da CRVO.
Hemorragia retiniana e microaneurismas: Hemorragias puntiformes e em manchas e microaneurismas na região periférica média.
Outros: Manchas algodonosas, mancha vermelho-cereja (cherry-red spot), neovascularização do disco óptico, pulsação espontânea da artéria retiniana, êmbolo de colesterol.
QPor que a pressão intraocular às vezes não aumenta apesar da rubeose da íris?
A
Na OIS, a isquemia crônica reduz a produção de humor aquoso pelo corpo ciliar. Portanto, mesmo com obstrução da via de drenagem do humor aquoso devido à rubeose da íris, a pressão intraocular pode permanecer normal ou baixa devido à redução da produção de humor aquoso. Consulte a seção «Fisiopatologia» para detalhes.
A principal causa da OIS é a estenose ou oclusão da artéria carótida devido à aterosclerose. Os seguintes fatores de risco estão envolvidos:
Aterosclerose: A causa mais comum. Deposição lipídica, espessamento fibroso, formação de placas ateromatosas e trombos na íntima de artérias de grande e médio calibre.
Diabetes: Muitos pacientes com oclusão da artéria carótida interna apresentam diabetes concomitante.
Hipertensão: Principal fator de risco sistêmico que promove a aterosclerose.
Hiperlipidemia, tabagismo, idade avançada: todos aumentam o risco de doença da artéria carótida.
Doenças inflamatórias: A síndrome da aortite (arterite de Takayasu) e a arterite de células gigantes podem causar estenose da artéria carótida. A arterite de Takayasu causa estenose inflamatória dos ramos do arco aórtico e é mais comum em jovens (mulheres com menos de 40 anos), diferindo da OIS aterosclerótica usual. A arterite de células gigantes é mais comum em idosos acima de 50 anos e pode ser acompanhada de claudicação mandibular, cefaleia e dor à palpação da artéria temporal.
Se a circulação colateral for saudável, a OIS pode não ocorrer mesmo com oclusão completa da ICA. Por outro lado, se a circulação colateral for insuficiente, a OIS pode ocorrer mesmo com estenose de cerca de 50% da ICA 8,9).
O diagnóstico da OIS é feito combinando achados oculares e sistêmicos. A diferenciação da retinopatia diabética e da CRVO é particularmente importante.
Retardo no preenchimento coroideo: o achado angiográfico mais específico. Observado em 60% dos olhos com OIS 9). Normalmente, o preenchimento coroideo é concluído em 5 segundos após o aparecimento do contraste, mas na OIS há um retardo acentuado. Também se reflete como “retardo no tempo de circulação arterial braquial”, com prolongamento do tempo para o contraste chegar do braço ao fundo de olho.
Prolongamento do tempo de trânsito arteriovenoso retiniano: o achado angiográfico mais sensível. Observado em até 95% dos olhos 9), e alguns casos apresentam retardo de 1 minuto ou mais.
Manchamento dos vasos retinianos: observado em 85% dos casos 9). Decorrente de dano às células endoteliais vasculares devido à ruptura da barreira hematorretiniana interna. O manchamento arterial é particularmente proeminente na OIS e útil para diferenciá-la da CRVO.
Outros: Hiperfluorescência do disco óptico, edema macular (cerca de 15%9)), não perfusão capilar retiniana e microaneurismas.
Permite avaliar anormalidades dos vasos coroidais com mais detalhes. Na OIS, observa-se prolongamento do tempo de circulação braço-coróide e do tempo de circulação intracoroide. Áreas de defeito de preenchimento aparecem devido à oclusão da lâmina capilar coroidal.
Eletrorretinografia (ERG)/VEP: Na OIS, pode apresentar anormalidades eletrofisiológicas dependendo do grau de isquemia, mas o diagnóstico é centrado na angiografia fluoresceínica e na avaliação por imagem da artéria carótida9).
VEP: Às vezes usado como exame auxiliar, com relatos de melhora após revascularização14).
Para avaliar a estenose carotídea, são utilizados os seguintes exames.
Método de Exame
Características
Sensibilidade e Especificidade
Ultrassom Duplex de Carótida
Primeira escolha. Não invasivo
Detecção de oclusão: Sensibilidade 96%, Especificidade 100%11)
MRA
Exame complementar secundário
Estenose de 70-99%: Sensibilidade 95%, Especificidade 90%
CTA
Permite avaliação simultânea de doenças cerebrovasculares
Excelente na caracterização de placas
A relação entre a velocidade sistólica de pico (PSV) no ultrassom duplex de carótida e a taxa de estenose da artéria carótida interna (ACI) varia de acordo com os padrões institucionais e condições de medição, mas as referências típicas são as seguintes 11,12).
PSV 125–225 cm/s → estenose de ACI de 50–70%
PSV 225–350 cm/s → estenose de ACI de 70–90%
PSV > 350 cm/s → estenose de ACI > 90%
Na imagem Doppler colorido, o padrão de fluxo reverso da artéria oftálmica é um indicador específico de estenose ou oclusão grave ipsilateral da ACI.
Frequentemente acompanhada de muitos achados além de hemorragias, como manchas algodonosas e exsudatos duros. Na AF: sem coloração arterial, vazamento venoso predominante.
Na diferenciação entre OIS e CRVO, na FA, a CRVO mostra extravasamento intenso das veias retinianas, enquanto na OIS, o realce tecidual arterial é mais proeminente que o venoso. Na CRVO, podem existir vasos colaterais (vasos em alça) no disco óptico, mas não são observados na OIS.
QComo diferenciar OIS de retinopatia diabética?
A
Na OIS, a FA mostra atraso no preenchimento coroideo e realce arterial retiniano, com alterações proliferativas leves. Já na retinopatia diabética, o extravasamento venoso é predominante e o preenchimento coroideo é normal. Como OIS e retinopatia diabética podem coexistir, se houver vasos novos apesar de achados fundoscópicos leves, considere a presença de ambas as doenças.
O tratamento cirúrgico para estenose carotídea é a terapia definitiva para restaurar o fluxo sanguíneo ocular. Na estenose grave da ACI sintomática, as indicações para endarterectomia carotídea (CEA) ou stent são discutidas com neurocirurgia e cirurgia vascular, visando a prevenção de AVC e melhora do fluxo sanguíneo ocular. Melhorias na hemodinâmica ocular e achados eletrofisiológicos foram relatados após a revascularização 13,14).
Para pacientes de alto risco cirúrgico, a bypass da artéria temporal superficial para a artéria cerebral média (bypass STA-MCA) pode ser considerada como opção de tratamento invasivo. É um procedimento de criação de desvio para melhorar o fluxo sanguíneo cerebral em casos onde CEA ou stent carotídeo são difíceis, e a indicação é determinada em conjunto com a neurocirurgia.
Avaliação da estenose carotídea: Avaliar o grau de estenose e as características da placa por ultrassom de pescoço, ARM e ATC.
Colaboração com clínica médica e neurocirurgia: Determinar a indicação para CEA ou colocação de stent na artéria carótida. Terapias clínicas como anticoagulação e vasodilatação também são consideradas em paralelo.
Casos com rubeose da íris: Realizar fotocoagulação panretiniana (PRP) para suprimir a produção de VEGF pela retina isquêmica.
Casos de glaucoma neovascular: Iniciar medicamentos para baixar a pressão intraocular; se a pressão não for controlada, considerar cirurgia filtrante ou fotocoagulação do corpo ciliar de acordo com a função visual residual.
Tratamento adjuvante: A injeção intravítrea de anticorpos inibidores de VEGF, em relatos de casos, mostrou regressão temporária de neovasos (não coberto pelo seguro) 15)
Fotocoagulação panretiniana (PRP): Realizada para rubeose da íris e glaucoma neovascular. Suprime a produção de VEGF pela retina isquêmica e induz a regressão dos vasos sanguíneos novos.
Injeção intravítrea de anti-VEGF: A administração intravítrea de anticorpos inibidores de VEGF demonstrou, em relatos de caso, regressão temporária de neovascularização (não coberto pelo seguro)15). Também é útil como adjuvante à PRP para melhorar a visibilidade na presença de hemorragia vítrea. É difícil esperar regressão estável sem melhora fundamental do fluxo sanguíneo ocular.
Cirurgia de glaucoma: Se a PIO não diminuir com PRP, considere cirurgia filtrante ou fotocoagulação do corpo ciliar de acordo com a função visual residual.
Terapia antiplaquetária: Iniciada em conjunto com a clínica médica para prevenção de acidente vascular cerebral.
Terapia anticoagulante e vasodilatadora: Utilizada como tratamento médico adjuvante. O bloqueio do gânglio estrelado também pode ser considerado para melhorar o fluxo sanguíneo.
Manejo de fatores de risco vascular sistêmico: Controle de hipertensão, diabetes e hiperlipidemia, e orientação para cessação do tabagismo.
Pesquisa de êmbolo cardiogênico: É necessária avaliação de fibrilação atrial por ecocardiografia e eletrocardiografia.
QO anti-VEGF é um tratamento curativo para OIS?
A
A injeção intravítrea de anti-VEGF pode causar regressão temporária da neovascularização associada à OIS, mas não é coberta pelo seguro e não é um tratamento curativo. É usada como adjuvante à fotocoagulação panretiniana ou para melhorar a visibilidade durante hemorragia vítrea. O tratamento curativo da OIS é a revascularização carotídea (p. ex., endarterectomia carotídea), e a regressão estável da neovascularização é difícil de esperar sem melhora do fluxo sanguíneo ocular.
A patogênese da OIS envolve insuficiência da circulação colateral entre os sistemas carotídeo interno e externo, ou entre as carótidas internas direita e esquerda. O desenvolvimento da circulação colateral varia muito entre indivíduos e é um dos fatores mais importantes que determinam o início e a gravidade da doença.
No olho com OIS, o fluxo sanguíneo retrobulbar diminui e ocorre reversão do fluxo na artéria oftálmica 10). A artéria oftálmica funciona como uma “artéria de roubo”, mantendo um estado de hipoperfusão. A pressão arterial diastólica da artéria oftálmica diminui e melhora após cirurgia carotídea.
Estenose grave da artéria carótida interna ou comum → redução da pressão de perfusão da artéria oftálmica → isquemia crônica ipsilateral da retina, íris e coroide, essa sequência de alterações hemodinâmicas é a base da OIS.
Isquemia Coroidal: Ocorre oclusão da lâmina capilar coroidal, reduzindo o suprimento de oxigênio e nutrientes para a camada externa da retina (fotorreceptores). Isso se reflete como diminuição da amplitude da onda a no ERG.
Isquemia da Camada Interna da Retina: A redução da pressão de perfusão da artéria central da retina leva à isquemia da camada interna da retina. Detectada como diminuição da amplitude da onda b no ERG.
Neovascularização: O aumento da produção de VEGF devido à isquemia crônica causa rubeose da íris, neovascularização do disco óptico e neovascularização retiniana. A cascata: isquemia crônica → produção excessiva de VEGF → rubeose da íris → oclusão do ângulo da câmara anterior → glaucoma neovascular, determina o prognóstico visual na SIO.
Ruptura da Barreira Hematorretiniana: A isquemia crônica danifica a barreira hematorretiniana interna, observada como impregnação dos vasos retinianos e aumento do flare.
Isquemia do Corpo Ciliar e Redução da Produção de Humor Aquoso
A isquemia crônica do corpo ciliar reduz a função de produção de humor aquoso pelo epitélio ciliar. Portanto, mesmo que ocorra obstrução da via de drenagem do humor aquoso devido à rubeose da íris, a diminuição da produção de humor aquoso pode compensar, mantendo a pressão intraocular normal ou baixa. Em olhos com SIO antes do desenvolvimento de rubeose da íris, a pressão intraocular é frequentemente normal ou tende a ser baixa.
Por esse mecanismo, surge um quadro clínico característico da SIO, no qual a pressão intraocular não aumenta apesar da presença de rubeose da íris. Além disso, após a revascularização por endarterectomia carotídea, a função ciliar pode se recuperar, aumentando a produção de humor aquoso e elevando a pressão intraocular.
Na aterosclerose da artéria carótida interna, ocorre deposição lipídica, espessamento fibroso e formação de placas ateromatosas na íntima vascular. Isso leva ao estreitamento do lúmen vascular e à redução da pressão de perfusão a jusante. Êmbolos liberados da área de estenose podem ocluir ramos da artéria retiniana (causa de amaurose fugaz).
O prognóstico visual na OIS é amplamente influenciado pela presença ou ausência de rubeose da íris.
Casos com rubeose da íris: O resultado visual tende a ser ruim, e a progressão para glaucoma neovascular é o principal fator de declínio da função visual3,9,16).
Casos sem rubeose da íris: Espera-se um prognóstico visual relativamente bom.
Prognóstico de vida: A OIS apresenta risco de acidente vascular cerebral, portanto o manejo a longo prazo dos fatores de risco ateroscleróticos (hipertensão, diabetes, dislipidemia, tabagismo) está diretamente ligado ao prognóstico de vida.
Os fatores que influenciam o prognóstico visual são os seguintes:
Presença de rubeose da íris: O fator prognóstico mais importante. Quando a rubeose da íris ocorre, evolui para glaucoma neovascular e a função visual deteriora-se rapidamente.
Sucesso da revascularização carotídea: Se a revascularização por CEA for bem-sucedida, o fluxo sanguíneo ocular pode melhorar e a progressão da perda visual pode parar. No entanto, alterações isquêmicas avançadas são irreversíveis.
Acuidade visual na primeira consulta: Pacientes com boa acuidade visual inicial (20/400 ou melhor) tendem a ter um prognóstico relativamente favorável.
Estado de controle das doenças sistêmicas: Se o controle da aterosclerose, diabetes e hipertensão for inadequado, os sintomas oculares também tendem a piorar.
Colaboração com outros departamentos e manejo de longo prazo
Pacientes com OIS necessitam de colaboração não apenas com a oftalmologia, mas também com as seguintes especialidades.
Neurocirurgia e Cirurgia Vascular: Avaliação e realização de tratamento cirúrgico para estenose carotídea (endarterectomia carotídea ou colocação de stent).
Cardiologia e Neurologia: Prevenção de acidente vascular cerebral e eventos cardiovasculares. Manejo de antiagregantes plaquetários e anticoagulantes.
Clínica Médica e Endocrinologia: Controle de fatores de risco vascular (hipertensão, diabetes, dislipidemia).
Oftalmologia: Acompanhamento periódico com exame de fundo de olho, tonometria e angiografia fluoresceínica. Detecção precoce e tratamento de rubeose da íris.
8. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)
A angiografia por tomografia de coerência óptica (OCTA) é uma técnica que permite visualizar a vasculatura da retina e coroide sem o uso de contraste, e espera-se que seja aplicada na avaliação de áreas de não perfusão capilar retiniana na SIO. Embora esteja sendo posicionada como exame complementar à angiografia fluoresceínica, estudos em larga escala sobre a utilidade da OCTA na SIO ainda são limitados.
O implante de stent carotídeo está sendo estudado como um método de revascularização minimamente invasivo alternativo à endarterectomia carotídea. É considerado uma opção para pacientes de alto risco cirúrgico, mas as evidências sobre o prognóstico visual de longo prazo específico para OIS ainda não são suficientes.
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