A Síndrome de Isquemia Ocular (Ocular Ischemic Syndrome; OIS) é um termo abrangente para doenças oculares causadas pela redução crônica do fluxo sanguíneo para o olho 1). A causa mais comum é a estenose da artéria carótida devido à aterosclerose. Doenças inflamatórias como arterite de Takayasu e arterite de células gigantes também podem causar estenose.
A redução da pressão de perfusão da artéria oftálmica devido à estenose grave da artéria carótida interna (ACI) ou artéria carótida comum (ACC) causa danos oculares no mesmo lado. A condição com redução do fluxo e pressão da artéria oftálmica e sintomas oculares e neurológicos devido à oclusão ou estenose da artéria carótida interna é também chamada de “síndrome da artéria carótida interna” 5). Como a OIS apresenta risco de infarto cerebral, a colaboração com outros departamentos é importante.
As lesões são classificadas em dois tipos de acordo com a forma de início:
Idade de início: Idade média de cerca de 65 anos. Raro antes dos 50 anos.
Diferença de sexo: Proporção homem:mulher de 2:1, mais comum em homens devido à maior incidência de aterosclerose e doença da artéria carótida em homens.
Bilateralidade: Ocorre em até 22% dos casos2).
Incidência: Estimada em cerca de 7,5 casos por milhão de pessoas por ano9). No entanto, pode haver diagnóstico incorreto com oclusão da veia retiniana e retinopatia diabética, levando a possível subestimação.
Associação com diabetes: Pacientes com oclusão da artéria carótida interna frequentemente apresentam diabetes.
Em pacientes com oclusão carotídea sintomática, alterações vasculares retinianas geralmente assintomáticas são observadas em cerca de 29%, e algumas progridem para OIS sintomática, conforme relatado 9).
QA OIS é sempre unilateral?
A
Cerca de 20% ocorrem em ambos os olhos 2). Isso é mais provável quando a estenose envolve ambas as artérias carótidas. A gravidade varia conforme o grau de estenose, o desenvolvimento da circulação colateral e a presença de doença vascular sistêmica.
Metry Y, et al. Optic Disc Neovascularization as the Only Sign of Ocular Ischemic Syndrome: A Case Report. Cureus. 2022. Figure 1. PMCID: PMC9636562. License: CC BY.
A seta mostra neovascularização do disco óptico no olho esquerdo. Isso corresponde à neovascularização do disco discutida na seção “2. Principais sintomas e achados clínicos”.
A OIS é uma manifestação ocular de uma doença sistêmica, e os pacientes podem procurar atendimento devido a sintomas sistêmicos em vez de sintomas oculares. Os principais sintomas subjetivos são os seguintes:
Diminuição da visão: Frequentemente progride gradualmente, mas pode ocorrer repentinamente. Relata-se que 65% dos casos apresentam acuidade visual de 20/400 (0,05) ou pior na primeira consulta4).
Amaurose fugaz: Presente em cerca de 10% dos pacientes9). Uma sombra escura se espalha por todo o campo visual e dura de alguns segundos a minutos. A principal causa é a embolia transitória da artéria central da retina ou seus ramos.
Dor ocular: Presente em cerca de 40% dos casos9). É uma dor surda e contínua que ocorre na região superior da órbita, face superior e têmpora. Piora na posição ortostática e melhora ao deitar. Também chamada de “angina ocular”.
Os sinais oftalmológicos da OIS são divididos em segmento anterior, posterior e órbita.
Achados do Segmento Anterior
Rubeose da íris: O achado de segmento anterior mais característico, presente em 67% dos casos7). Causa glaucoma neovascular.
Flutuação da pressão intraocular: Em metade dos casos de rubeose da íris, a pressão intraocular aumenta. A outra metade não apresenta aumento devido à redução da produção de humor aquoso pelo corpo ciliar.
Inflamação da câmara anterior: Há aumento de flare e células. Semelhante à iridociclite.
Estreitamento das artérias retinianas: Um dos achados mais precoces do segmento posterior ao exame de fundo de olho.
Dilatação da veia retiniana: Dilatação venosa com tortuosidade leve, ponto de diferenciação da CRVO.
Hemorragia retiniana e microaneurismas: Hemorragias puntiformes e em manchas e microaneurismas na região periférica média.
Outros: Manchas algodonosas, mancha vermelho-cereja (cherry-red spot), neovascularização do disco óptico, pulsação espontânea da artéria retiniana, êmbolo de colesterol.
QPor que a pressão intraocular às vezes não aumenta apesar da rubeose da íris?
A
Na OIS, a isquemia crônica reduz a produção de humor aquoso pelo corpo ciliar. Portanto, mesmo com obstrução da via de drenagem do humor aquoso devido à rubeose da íris, a pressão intraocular pode permanecer normal ou baixa devido à redução da produção de humor aquoso. Consulte a seção «Fisiopatologia» para detalhes.
A principal causa da OIS é a estenose ou oclusão da artéria carótida devido à aterosclerose. Os seguintes fatores de risco estão envolvidos:
Aterosclerose: A causa mais comum. Deposição lipídica, espessamento fibroso, formação de placas ateromatosas e trombos na íntima de artérias de grande e médio calibre.
Diabetes: Muitos pacientes com oclusão da artéria carótida interna apresentam diabetes concomitante.
Hipertensão: Principal fator de risco sistêmico que promove a aterosclerose.
Hiperlipidemia, tabagismo, idade avançada: todos aumentam o risco de doença da artéria carótida.
Doenças inflamatórias: A síndrome da aortite (arterite de Takayasu) e a arterite de células gigantes podem causar estenose da artéria carótida. A arterite de Takayasu causa estenose inflamatória dos ramos do arco aórtico e é mais comum em jovens (mulheres com menos de 40 anos), diferindo da OIS aterosclerótica usual. A arterite de células gigantes é mais comum em idosos acima de 50 anos e pode ser acompanhada de claudicação mandibular, cefaleia e dor à palpação da artéria temporal.
Se a circulação colateral for saudável, a OIS pode não ocorrer mesmo com oclusão completa da ICA. Por outro lado, se a circulação colateral for insuficiente, a OIS pode ocorrer mesmo com estenose de cerca de 50% da ICA 8,9).
O diagnóstico da OIS é feito combinando achados oculares e sistêmicos. A diferenciação da retinopatia diabética e da CRVO é particularmente importante.
Retardo no preenchimento coroideo: o achado angiográfico mais específico. Observado em 60% dos olhos com OIS 9). Normalmente, o preenchimento coroideo é concluído em 5 segundos após o aparecimento do contraste, mas na OIS há um retardo acentuado. Também se reflete como “retardo no tempo de circulação arterial braquial”, com prolongamento do tempo para o contraste chegar do braço ao fundo de olho.
Prolongamento do tempo de trânsito arteriovenoso retiniano: o achado angiográfico mais sensível. Observado em até 95% dos olhos 9), e alguns casos apresentam retardo de 1 minuto ou mais.
Manchamento dos vasos retinianos: observado em 85% dos casos 9). Decorrente de dano às células endoteliais vasculares devido à ruptura da barreira hematorretiniana interna. O manchamento arterial é particularmente proeminente na OIS e útil para diferenciá-la da CRVO.
Outros: Hiperfluorescência do disco óptico, edema macular (cerca de 15%9)), não perfusão capilar retiniana e microaneurismas.
Permite avaliar anormalidades dos vasos coroidais com mais detalhes. Na OIS, observa-se prolongamento do tempo de circulação braço-coróide e do tempo de circulação intracoroide. Áreas de defeito de preenchimento aparecem devido à oclusão da lâmina capilar coroidal.
Eletrorretinografia (ERG)/VEP: Na OIS, pode apresentar anormalidades eletrofisiológicas dependendo do grau de isquemia, mas o diagnóstico é centrado na angiografia fluoresceínica e na avaliação por imagem da artéria carótida9).
VEP: Às vezes usado como exame auxiliar, com relatos de melhora após revascularização14).
Para avaliar a estenose carotídea, são utilizados os seguintes exames.
Método de Exame
Características
Sensibilidade e Especificidade
Ultrassom Duplex de Carótida
Primeira escolha. Não invasivo
Detecção de oclusão: Sensibilidade 96%, Especificidade 100%11)
MRA
Exame complementar secundário
Estenose de 70-99%: Sensibilidade 95%, Especificidade 90%
CTA
Permite avaliação simultânea de doenças cerebrovasculares
Excelente na caracterização de placas
A relação entre a velocidade sistólica de pico (PSV) no ultrassom duplex de carótida e a taxa de estenose da artéria carótida interna (ACI) varia de acordo com os padrões institucionais e condições de medição, mas as referências típicas são as seguintes 11,12).
PSV 125–225 cm/s → estenose de ACI de 50–70%
PSV 225–350 cm/s → estenose de ACI de 70–90%
PSV > 350 cm/s → estenose de ACI > 90%
Na imagem Doppler colorido, o padrão de fluxo reverso da artéria oftálmica é um indicador específico de estenose ou oclusão grave ipsilateral da ACI.
Frequentemente acompanhada de muitos achados além de hemorragias, como manchas algodonosas e exsudatos duros. Na AF: sem coloração arterial, vazamento venoso predominante.
Na diferenciação entre OIS e CRVO, na FA, a CRVO mostra extravasamento intenso das veias retinianas, enquanto na OIS, o realce tecidual arterial é mais proeminente que o venoso. Na CRVO, podem existir vasos colaterais (vasos em alça) no disco óptico, mas não são observados na OIS.
QComo diferenciar OIS de retinopatia diabética?
A
Na OIS, a FA mostra atraso no preenchimento coroideo e realce arterial retiniano, com alterações proliferativas leves. Já na retinopatia diabética, o extravasamento venoso é predominante e o preenchimento coroideo é normal. Como OIS e retinopatia diabética podem coexistir, se houver vasos novos apesar de achados fundoscópicos leves, considere a presença de ambas as doenças.
O tratamento cirúrgico para estenose carotídea é a terapia definitiva para restaurar o fluxo sanguíneo ocular. Na estenose grave da ACI sintomática, as indicações para endarterectomia carotídea (CEA) ou stent são discutidas com neurocirurgia e cirurgia vascular, visando a prevenção de AVC e melhora do fluxo sanguíneo ocular. Melhorias na hemodinâmica ocular e achados eletrofisiológicos foram relatados após a revascularização 13,14).
Para pacientes de alto risco cirúrgico, a bypass da artéria temporal superficial para a artéria cerebral média (bypass STA-MCA) pode ser considerada como opção de tratamento invasivo. É um procedimento de criação de desvio para melhorar o fluxo sanguíneo cerebral em casos onde CEA ou stent carotídeo são difíceis, e a indicação é determinada em conjunto com a neurocirurgia.
Avaliação da estenose carotídea: Avaliar o grau de estenose e as características da placa por ultrassom de pescoço, ARM e ATC.
Colaboração com clínica médica e neurocirurgia: Determinar a indicação para CEA ou colocação de stent na artéria carótida. Terapias clínicas como anticoagulação e vasodilatação também são consideradas em paralelo.
Casos com rubeose da íris: Realizar fotocoagulação panretiniana (PRP) para suprimir a produção de VEGF pela retina isquêmica.
Casos de glaucoma neovascular: Iniciar medicamentos para baixar a pressão intraocular; se a pressão não for controlada, considerar cirurgia filtrante ou fotocoagulação do corpo ciliar de acordo com a função visual residual.
Tratamento adjuvante: A injeção intravítrea de anticorpos inibidores de VEGF, em relatos de casos, mostrou regressão temporária de neovasos (não coberto pelo seguro) 15)
Fotocoagulação panretiniana (PRP): Realizada para rubeose da íris e glaucoma neovascular. Suprime a produção de VEGF pela retina isquêmica e induz a regressão dos vasos sanguíneos novos.
Injeção intravítrea de anti-VEGF: A administração intravítrea de anticorpos inibidores de VEGF demonstrou, em relatos de caso, regressão temporária de neovascularização (não coberto pelo seguro)15). Também é útil como adjuvante à PRP para melhorar a visibilidade na presença de hemorragia vítrea. É difícil esperar regressão estável sem melhora fundamental do fluxo sanguíneo ocular.
Cirurgia de glaucoma: Se a PIO não diminuir com PRP, considere cirurgia filtrante ou fotocoagulação do corpo ciliar de acordo com a função visual residual.
Terapia antiplaquetária: Iniciada em conjunto com a clínica médica para prevenção de acidente vascular cerebral.
Terapia anticoagulante e vasodilatadora: Utilizada como tratamento médico adjuvante. O bloqueio do gânglio estrelado também pode ser considerado para melhorar o fluxo sanguíneo.
Manejo de fatores de risco vascular sistêmico: Controle de hipertensão, diabetes e hiperlipidemia, e orientação para cessação do tabagismo.
Pesquisa de êmbolo cardiogênico: É necessária avaliação de fibrilação atrial por ecocardiografia e eletrocardiografia.
QO anti-VEGF é um tratamento curativo para OIS?
A
A injeção intravítrea de anti-VEGF pode causar regressão temporária da neovascularização associada à OIS, mas não é coberta pelo seguro e não é um tratamento curativo. É usada como adjuvante à fotocoagulação panretiniana ou para melhorar a visibilidade durante hemorragia vítrea. O tratamento curativo da OIS é a revascularização carotídea (p. ex., endarterectomia carotídea), e a regressão estável da neovascularização é difícil de esperar sem melhora do fluxo sanguíneo ocular.
A patogênese da OIS envolve insuficiência da circulação colateral entre os sistemas carotídeo interno e externo, ou entre as carótidas internas direita e esquerda. O desenvolvimento da circulação colateral varia muito entre indivíduos e é um dos fatores mais importantes que determinam o início e a gravidade da doença.
No olho com OIS, o fluxo sanguíneo retrobulbar diminui e ocorre reversão do fluxo na artéria oftálmica 10). A artéria oftálmica funciona como uma “artéria de roubo”, mantendo um estado de hipoperfusão. A pressão arterial diastólica da artéria oftálmica diminui e melhora após cirurgia carotídea.
Estenose grave da artéria carótida interna ou comum → redução da pressão de perfusão da artéria oftálmica → isquemia crônica ipsilateral da retina, íris e coroide, essa sequência de alterações hemodinâmicas é a base da OIS.
Isquemia Coroidal: Ocorre oclusão da lâmina capilar coroidal, reduzindo o suprimento de oxigênio e nutrientes para a camada externa da retina (fotorreceptores). Isso se reflete como diminuição da amplitude da onda a no ERG.
Isquemia da Camada Interna da Retina: A redução da pressão de perfusão da artéria central da retina leva à isquemia da camada interna da retina. Detectada como diminuição da amplitude da onda b no ERG.
Neovascularização: O aumento da produção de VEGF devido à isquemia crônica causa rubeose da íris, neovascularização do disco óptico e neovascularização retiniana. A cascata: isquemia crônica → produção excessiva de VEGF → rubeose da íris → oclusão do ângulo da câmara anterior → glaucoma neovascular, determina o prognóstico visual na SIO.
Ruptura da Barreira Hematorretiniana: A isquemia crônica danifica a barreira hematorretiniana interna, observada como impregnação dos vasos retinianos e aumento do flare.
Isquemia do Corpo Ciliar e Redução da Produção de Humor Aquoso
A isquemia crônica do corpo ciliar reduz a função de produção de humor aquoso pelo epitélio ciliar. Portanto, mesmo que ocorra obstrução da via de drenagem do humor aquoso devido à rubeose da íris, a diminuição da produção de humor aquoso pode compensar, mantendo a pressão intraocular normal ou baixa. Em olhos com SIO antes do desenvolvimento de rubeose da íris, a pressão intraocular é frequentemente normal ou tende a ser baixa.
Por esse mecanismo, surge um quadro clínico característico da SIO, no qual a pressão intraocular não aumenta apesar da presença de rubeose da íris. Além disso, após a revascularização por endarterectomia carotídea, a função ciliar pode se recuperar, aumentando a produção de humor aquoso e elevando a pressão intraocular.
Na aterosclerose da artéria carótida interna, ocorre deposição lipídica, espessamento fibroso e formação de placas ateromatosas na íntima vascular. Isso leva ao estreitamento do lúmen vascular e à redução da pressão de perfusão a jusante. Êmbolos liberados da área de estenose podem ocluir ramos da artéria retiniana (causa de amaurose fugaz).
O prognóstico visual na OIS é amplamente influenciado pela presença ou ausência de rubeose da íris.
Casos com rubeose da íris: O resultado visual tende a ser ruim, e a progressão para glaucoma neovascular é o principal fator de declínio da função visual3,9,16).
Casos sem rubeose da íris: Espera-se um prognóstico visual relativamente bom.
Prognóstico de vida: A OIS apresenta risco de acidente vascular cerebral, portanto o manejo a longo prazo dos fatores de risco ateroscleróticos (hipertensão, diabetes, dislipidemia, tabagismo) está diretamente ligado ao prognóstico de vida.
Os fatores que influenciam o prognóstico visual são os seguintes:
Presença de rubeose da íris: O fator prognóstico mais importante. Quando a rubeose da íris ocorre, evolui para glaucoma neovascular e a função visual deteriora-se rapidamente.
Sucesso da revascularização carotídea: Se a revascularização por CEA for bem-sucedida, o fluxo sanguíneo ocular pode melhorar e a progressão da perda visual pode parar. No entanto, alterações isquêmicas avançadas são irreversíveis.
Acuidade visual na primeira consulta: Pacientes com boa acuidade visual inicial (20/400 ou melhor) tendem a ter um prognóstico relativamente favorável.
Estado de controle das doenças sistêmicas: Se o controle da aterosclerose, diabetes e hipertensão for inadequado, os sintomas oculares também tendem a piorar.
Colaboração com outros departamentos e manejo de longo prazo
Pacientes com OIS necessitam de colaboração não apenas com a oftalmologia, mas também com as seguintes especialidades.
Neurocirurgia e Cirurgia Vascular: Avaliação e realização de tratamento cirúrgico para estenose carotídea (endarterectomia carotídea ou colocação de stent).
Cardiologia e Neurologia: Prevenção de acidente vascular cerebral e eventos cardiovasculares. Manejo de antiagregantes plaquetários e anticoagulantes.
Clínica Médica e Endocrinologia: Controle de fatores de risco vascular (hipertensão, diabetes, dislipidemia).
Oftalmologia: Acompanhamento periódico com exame de fundo de olho, tonometria e angiografia fluoresceínica. Detecção precoce e tratamento de rubeose da íris.
8. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)
A angiografia por tomografia de coerência óptica (OCTA) é uma técnica que permite visualizar a vasculatura da retina e coroide sem o uso de contraste, e espera-se que seja aplicada na avaliação de áreas de não perfusão capilar retiniana na SIO. Embora esteja sendo posicionada como exame complementar à angiografia fluoresceínica, estudos em larga escala sobre a utilidade da OCTA na SIO ainda são limitados.
O implante de stent carotídeo está sendo estudado como um método de revascularização minimamente invasivo alternativo à endarterectomia carotídea. É considerado uma opção para pacientes de alto risco cirúrgico, mas as evidências sobre o prognóstico visual de longo prazo específico para OIS ainda não são suficientes.
Sivalingam A, Brown GC, Magargal LE. The ocular ischemic syndrome. III. Visual prognosis and the effect of treatment. Int Ophthalmol. 1991;15(1):15-20. doi:10.1007/BF00150974. PMID:2010264.
Brown GC, Magargal LE. The ocular ischemic syndrome. Clinical, fluorescein angiographic and carotid angiographic features. Int Ophthalmol. 1988;11(4):239-51. doi:10.1007/BF00131023. PMID:3182177.
Kearns TP, Hollenhorst RW. Venous-stasis retinopathy of occlusive disease of the carotid artery. Proc Staff Meet Mayo Clin. 1963;38:304-312.
Malhotra R, Gregory-Evans K. Management of ocular ischaemic syndrome. Br J Ophthalmol. 2000;84(12):1428-31. doi:10.1136/bjo.84.12.1428. PMID:11090489. PMCID:PMC1723350.
Duker JS, Belmont JB. Ocular ischemic syndrome secondary to carotid artery dissection. Am J Ophthalmol. 1988;106(6):750-2. doi:10.1016/0002-9394(88)90721-0. PMID:3195661.
Terelak-Borys B, Skonieczna K, Grabska-Liberek I. Ocular ischemic syndrome - a systematic review. Med Sci Monit. 2012;18(8):RA138-144. PMCID: PMC3560693. PMID: 22847215
Costa VP, Kuzniec S, Molnar LJ, et al. Clinical findings and hemodynamic changes associated with severe occlusive carotid artery disease. Ophthalmology. 1997;104(12):1994-2002. PMID: 9400757
Grant EG, Benson CB, Moneta GL, et al. Carotid artery stenosis: gray-scale and Doppler US diagnosis—Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference. Radiology. 2003;229(2):340-346. PMID: 14500855
Alexandrov AV, Bladin CF, Maggisano R, Norris JW. Measuring carotid stenosis. Time for a reappraisal. Stroke. 1993;24(9):1292-6. doi:10.1161/01.str.24.9.1292. PMID:8362420.
Kerty E, Eide N, Hørven I. Ocular hemodynamic changes in patients with high-grade carotid occlusive disease and development of chronic ocular ischaemia. II. Clinical findings. Acta Ophthalmol Scand. 1995;73(1):72-6. doi:10.1111/j.1600-0420.1995.tb00017.x. PMID:7543004.
Kearns TP. Ophthalmology and the carotid artery. Am J Ophthalmol. 1979;88(4):714-22. doi:10.1016/0002-9394(79)90671-8. PMID:507143.
Lee SJ, Lee JJ, Kim SY, Kim SD. Intravitreal bevacizumab (Avastin) treatment of neovascular glaucoma in ocular ischemic syndrome. Korean J Ophthalmol. 2009;23(2):132-4. doi:10.3341/kjo.2009.23.2.132. PMID:19568367. PMCID:PMC2694293.
Chen CS, Miller NR. Ocular ischemic syndrome: review of clinical presentation, etiology, investigation, and management. Compr Ophthalmol Update. 2007;8(1):17-28.
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