眼缺血综合征

一目了然的要点

1. 什么是眼缺血综合征

眼缺血综合征（Ocular Ischemic Syndrome; OIS）是由慢性眼血流减少引起的眼病变的总称¹⁾。多数由动脉硬化导致的颈动脉狭窄引起。大动脉炎综合征（高安动脉炎）和巨细胞动脉炎等炎症性疾病也可能导致狭窄。

内颈动脉（ICA）或总颈动脉（CCA）的高度狭窄导致眼动脉灌注压降低，引起同侧眼损伤。伴随内颈动脉闭塞或狭窄出现眼动脉血流和血压下降，引起眼症状和神经症状的病理状态也称为“内颈动脉综合征”⁵⁾。OIS有引发脑梗死的风险，因此与其他科室的协作很重要。

根据发病方式，病变分为以下两类：

急性缺血性病变：视网膜动脉阻塞、前部缺血性视神经病变、一过性黑矇
慢性缺血性病变：视网膜周边出血、视盘新生血管、新生血管性青光眼

流行病学

好发年龄：平均年龄约65岁。50岁以下发病罕见。
性别差异：男女比例2:1，男性多见。这与男性动脉硬化和颈动脉疾病发病率较高有关。
双眼性：高达22%的病例双眼发病²⁾。
发病率：估计每年每100万人中约7.5例⁹⁾。但由于可能与视网膜静脉阻塞或糖尿病视网膜病变误诊，实际发病率可能被低估。
与糖尿病的关系：颈内动脉闭塞症患者常合并糖尿病。

在有症状的颈动脉闭塞患者中，约29%出现通常无症状的视网膜血管变化，其中一部分会进展为有症状的OIS⁹⁾。

Q OIS一定是单眼发病吗？

约20%为双眼发病²⁾。当狭窄累及双侧颈动脉时更容易发生。严重程度取决于狭窄程度、侧支循环的建立以及全身性血管疾病的有无。

2. 主要症状与临床所见

Metry Y, et al. Optic Disc Neovascularization as the Only Sign of Ocular Ischemic Syndrome: A Case Report. Cureus. 2022. Figure 1. PMCID: PMC9636562. License: CC BY.

箭头指示左眼视盘新生血管。对应于本文“2. 主要症状和临床所见”部分讨论的视盘新生血管。

自觉症状

OIS是全身性疾病的眼部表现，患者可能以全身症状而非眼部症状为主诉就诊。主要自觉症状如下。

视力下降：通常逐渐进展，但也可能突然发生。有报告称初诊时视力20/400（0.05）以下的病例达65%⁴⁾。
一过性黑蒙：约10%的患者出现⁹⁾。暗影扩散至整个视野，持续数秒至数分钟。主要原因是视网膜中央动脉或其分支的一过性栓塞。
眼痛：约40%的患者出现⁹⁾。为钝性持续性疼痛，发生于眼眶上部、面部上方和颞部。直立位加重，卧位减轻。也称为“眼性心绞痛”。
其他：已报告有畏光、飞蚊症、视物变形、闪光感和复视。

临床所见

OIS的眼科体征可分为眼前段、眼后段和眼眶表现。

眼前段所见

虹膜红变：67%病例出现的最具特征性的眼前段表现⁷⁾。可导致新生血管性青光眼。

眼压波动：半数虹膜红变患者眼压升高。另一半因睫状体房水生成减少而不出现眼压升高。

前房炎症：可见闪辉和细胞增多。类似虹膜睫状体炎。

瞳孔异常：半散大固定或对光反射迟钝。可出现相对性传入性瞳孔障碍（RAPD）。

后段表现

视网膜动脉变细：眼底检查中最早期出现的后段表现之一。

视网膜静脉扩张：静脉扩张但迂曲轻微，是与CRVO的鉴别点。

视网膜出血和微动脉瘤：中周边部可见点状和斑片状出血及微动脉瘤。

其他：棉絮斑、樱桃红斑、视盘新生血管、视网膜动脉自发搏动、胆固醇栓子。

Q 为什么存在虹膜红变时眼压可能不升高？

在OIS中，慢性缺血导致睫状体房水生成功能下降。因此，即使虹膜红变阻塞了房水流出通道，由于房水生成减少，眼压可能保持正常或偏低。详见“病理生理学”章节。

3. 原因和风险因素

OIS的最大原因是动脉硬化导致的颈动脉狭窄或闭塞。以下风险因素与之相关。

动脉硬化：最常见的原因。大中动脉内膜出现脂质沉积、纤维性增厚、粥样斑块和血栓形成。
糖尿病：内颈动脉闭塞症患者常合并糖尿病。
高血压：促进动脉硬化的主要全身性风险因素。
高脂血症、吸烟、高龄：均增加颈动脉疾病的风险。
炎症性疾病：大动脉炎综合征（高安动脉炎）和巨细胞动脉炎可导致颈动脉狭窄。高安动脉炎引起主动脉弓分支的炎症性狭窄，多见于相对年轻的患者（40岁以下女性），与通常的动脉硬化性OIS不同。巨细胞动脉炎多见于50岁以上老年人，可伴有下颌跛行、头痛和颞动脉压痛。

如果侧支循环良好，即使ICA完全闭塞也可能不发生OIS。反之，如果侧支循环不足，即使ICA狭窄约50%也可能发生OIS^8,9)。

4. 诊断和检查方法

OIS的诊断需结合眼部表现和全身表现。与糖尿病视网膜病变和CRVO的鉴别尤为重要。

荧光素眼底血管造影（FA）

荧光素眼底血管造影是诊断OIS最有用的检查。

脉络膜充盈延迟：最具特异性的造影表现。见于60%的OIS眼⁹⁾。通常在造影剂出现后5秒内完成的脉络膜充盈显著延迟。这也反映为“臂-视网膜循环时间延迟”，即造影剂从手臂到达眼底的时间延长。
视网膜动静脉通过时间延长：最敏感的造影表现。高达95%的眼睛可见⁹⁾，部分病例延迟超过1分钟。
视网膜血管染色：85%的患者可见⁹⁾。由于内血-视网膜屏障破坏导致血管内皮细胞损伤所致。动脉染色在OIS中尤为显著，有助于与CRVO鉴别。
其他：视盘强荧光、黄斑水肿（约15%⁹⁾）、视网膜毛细血管无灌注、微动脉瘤。

吲哚青绿血管造影（ICG）

可以更详细地评估脉络膜血管异常。OIS表现为臂-脉络膜循环时间和脉络膜内循环时间延长。脉络膜毛细血管闭塞导致充盈缺损区域出现。

电生理检查

视网膜电图（ERG）/VEP：OIS可根据缺血程度显示电生理异常，但诊断主要依靠荧光素眼底血管造影和颈动脉影像评估⁹⁾。
VEP：有时用作辅助检查，有报告显示血运重建后改善¹⁴⁾。

颈动脉影像评估

评估颈动脉狭窄采用以下检查。

检查方法	特点	灵敏度/特异度
颈动脉双功超声	首选。无创。	闭塞检测：灵敏度96%，特异度100%¹¹⁾
MRA	二次精密检查	70~99%狭窄：灵敏度95%，特异度90%
CTA	可同时评估脑血管疾病	斑块特征描述优秀

颈动脉双功超声中最高收缩期血流速度（PSV）与ICA狭窄率的关系因设施标准和测量条件而异，但典型参考值如下^11,12)。

PSV 125～225 cm/sec → 50～70% ICA狭窄
PSV 225～350 cm/sec → 70～90% ICA狭窄
PSV > 350 cm/sec → >90% ICA狭窄

彩色多普勒图像中眼动脉的血流逆转模式是同侧高度ICA狭窄或闭塞的特异性指标。

鉴别诊断

OIS容易与以下疾病误诊。

鉴别诊断	与OIS的不同点
糖尿病视网膜病变	常伴有棉絮斑、硬性渗出等出血以外的表现。FA无动脉染色，以静脉渗漏为主。
视网膜中央静脉阻塞	静脉迂曲明显。FA显示静脉渗漏强烈。视盘上可见侧支循环（环状血管）。

如果糖尿病视网膜病变程度较轻，但虹膜或房角出现新生血管，应怀疑OIS，并进行荧光眼底血管造影和颈部超声检查。需注意OIS和糖尿病视网膜病变可能合并存在。

与CRVO的鉴别：FA上CRVO表现为视网膜静脉渗漏明显，而OIS则表现为动脉组织染色比静脉更突出。CRVO视盘上可能存在侧支循环（环状血管），而OIS则无此表现。

Q 如何区分OIS和糖尿病视网膜病变？

OIS在FA上表现为脉络膜充盈延迟、视网膜动脉组织染色明显，增殖性改变较轻。而糖尿病视网膜病变以静脉渗漏为主，脉络膜充盈正常。OIS和糖尿病视网膜病变可能合并存在，因此如果眼底表现较轻但出现新生血管，应考虑两种疾病并存。

5. 标准治疗方法

OIS的治疗大致分为针对颈动脉狭窄的外科治疗和眼部局部治疗⁶⁾。

外科治疗（颈动脉血运重建）

颈动脉狭窄的外科治疗是恢复眼部血流的根本性治疗。对于有症状的重度ICA狭窄，应从预防脑卒中和改善眼部血流的角度，与神经外科和血管外科讨论颈动脉内膜剥脱术（CEA）或支架治疗的适应证。据报道，血运重建后眼血流动力学和电生理学表现有所改善^13,14)。

对于手术风险高的患者，可考虑将颞浅动脉-大脑中动脉吻合术（STA-MCA bypass）作为有创治疗的选择。这是一种在CEA或颈动脉支架置入术困难的情况下，旨在改善脑血流的旁路手术，需与神经外科协作判断适应证。

治疗流程

以下为分步治疗决策流程。

颈动脉狭窄评估：通过颈动脉超声、MRA和CTA评估狭窄程度及斑块性质。
与内科和神经外科协作：判断CEA或颈动脉支架植入术的适应证。同时考虑抗凝治疗、血管扩张治疗等内科治疗。
合并虹膜红变病例：实施全视网膜光凝（PRP），抑制缺血视网膜产生VEGF。
合并新生血管性青光眼病例：开始使用降眼压药物，若眼压无法控制，根据残留视功能考虑滤过手术或睫状体光凝术。
辅助治疗：玻璃体内注射VEGF抑制剂在病例报告水平上有暂时消退新生血管的报道（医保外）¹⁵⁾。

眼部局部治疗

全视网膜光凝（PRP）：针对虹膜红变和新生血管性青光眼实施。抑制缺血视网膜产生VEGF，使新生血管消退。
抗VEGF药物玻璃体内注射：VEGF抑制抗体的玻璃体内给药在病例报告水平上有暂时消退新生血管的报道（未纳入医保）¹⁵⁾。作为PRP的辅助手段，在存在玻璃体出血时也有助于改善可视性。若无根本性眼血流改善，难以期待稳定消退。
青光眼手术：若PRP后眼压未下降，根据残留视功能考虑滤过手术或睫状体光凝术。

全身管理

抗血小板治疗：与内科协作启动，用于预防脑梗死。
抗凝治疗/血管扩张治疗：作为辅助内科治疗使用。星状神经节阻滞也可能用于改善血流。
全身性血管危险因素的管理：控制高血压、糖尿病、高脂血症，并进行戒烟指导。
寻找心源性栓塞：需要通过超声心动图和心电图检查评估是否存在心房颤动等。

Q 抗VEGF药物能否成为OIS的根本性治疗？

抗VEGF药物玻璃体内注射可暂时使OIS相关的新生血管消退，但不在医保范围内，且非根本性治疗。用于辅助全视网膜光凝或改善玻璃体出血时的可视性。OIS的根本治疗是颈动脉血运重建（如CEA），若不改善眼部血流，新生血管难以稳定消退。

6. 病理生理学与详细发病机制

OIS的发病涉及ICA系统与ECA系统之间或左右ICA之间的侧支循环不足。侧支循环的发育个体差异很大，是决定疾病发生和严重程度的最重要因素之一。

血流动力学变化

OIS眼球后血管血流减少，眼动脉出现血流逆流¹⁰⁾。眼动脉作为“盗血动脉”发挥作用，低灌注状态持续存在。眼动脉舒张压降低，颈动脉手术后改善并恢复正常。

颈内动脉或颈总动脉严重狭窄→眼动脉灌注压降低→同侧视网膜、虹膜、脉络膜慢性缺血，这一系列血流动力学变化是OIS的基础。

缺血引起的眼组织损伤

脉络膜缺血：脉络膜毛细血管层闭塞，导致视网膜外层（感光细胞）的氧气和营养供应减少。ERG上表现为a波振幅降低。
视网膜内层缺血：视网膜中央动脉灌注压降低导致视网膜内层缺血。ERG上检测为b波振幅降低。
新生血管形成：慢性缺血导致VEGF产生增加，引起虹膜红变、视盘新生血管和视网膜新生血管。慢性缺血→VEGF过度产生→虹膜红变→前房角关闭→新生血管性青光眼这一系列级联反应决定了OIS的视力预后。
血-视网膜屏障破坏：慢性缺血损伤内血-视网膜屏障，表现为视网膜血管染色和房水闪辉增加。

睫状体缺血与房水生成减少

慢性睫状体缺血会降低睫状体上皮的房水生成功能。因此，即使虹膜红变导致房水流出通道阻塞，房水生成量的减少也可能抵消这一影响，使眼压维持在正常或偏低水平。在合并虹膜红变前的OIS眼中，眼压通常正常或呈下降趋势。

这一机制导致了OIS的特征性临床表现：尽管存在虹膜红变，眼压却不升高。此外，如果通过CEA进行血运重建后睫状体功能恢复，房水生成可能增加，眼压可能升高。

动脉硬化的病理

颈内动脉粥样硬化时，血管内膜出现脂质沉积、纤维性增厚和粥样斑块形成。这导致血管腔狭窄，下游灌注压降低。狭窄部位脱落的栓子可能阻塞视网膜动脉分支（引起一过性黑矇）。

7. 病程与预后

OIS视力预后概述

OIS的视力预后很大程度上取决于有无虹膜红变。

虹膜红变病例：视力结局往往不良，进展为新生血管性青光眼是视力下降的主要原因^3,9,16)。
无虹膜红变病例：可预期相对良好的视力预后。
生命预后：由于OIS有发生脑梗死的风险，长期管理动脉粥样硬化危险因素（高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟）直接关系到生命预后。

影响视力预后的因素

影响视力预后的因素如下。

虹膜红变的存在：最重要的预后因素。一旦发生虹膜红变，会进展为新生血管性青光眼，视功能迅速恶化。
颈动脉血运重建的成功与否：通过CEA成功进行血运重建可改善眼部血流，有时可阻止视力下降的进展。但已发生的缺血性改变是不可逆的。
初诊时的视力：初诊时视力良好（20/400以上）的患者预后相对较好。
全身疾病的管理状况：动脉硬化、糖尿病、高血压控制不佳时，眼部症状也容易恶化。

与其他科室的协作与长期管理

OIS患者不仅需要眼科，还需要与以下科室协作。

神经外科/血管外科：评估和实施颈动脉狭窄的外科治疗（CEA/支架植入术）。
心内科/神经内科：预防和管理脑梗死及心血管事件。管理抗血小板药和抗凝药。
内科/糖尿病科：控制血管危险因素（高血压、糖尿病、血脂异常）。
眼科：定期进行眼底检查、眼压测量和荧光血管造影随访。早期发现和治疗虹膜新生血管。

8. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

无创影像诊断的进展

OCT血管成像（OCTA）是一种无需造影剂即可可视化视网膜和脉络膜血管结构的技术，有望应用于评估OIS的视网膜毛细血管无灌注区域。它正被定位为荧光素眼底血管造影的补充检查，但目前关于OCTA在OIS中有效性的大规模研究仍然有限。

颈动脉支架植入术

颈动脉支架植入术作为颈动脉内膜切除术的微创替代血运重建方法正在研究中。它作为手术高风险患者的一个选择而受到关注，但针对OIS的长期视功能预后的证据尚未充分积累。

9. 参考文献

Mendrinos E, Machinie TG, Pournaras CJ. Ocular ischemic syndrome. Surv Ophthalmol. 2010;55(1):2-34. doi:10.1016/j.survophthal.2009.02.010. PMID: 19833366
Mizener JB, Podhajsky P, Hayreh SS. Ocular ischemic syndrome. Ophthalmology. 1997;104(5):859-864. PMID: 9160031
Sivalingam A, Brown GC, Magargal LE. The ocular ischemic syndrome. III. Visual prognosis and the effect of treatment. Int Ophthalmol. 1991;15(1):15-20. PMID: 2010282
Brown GC, Magargal LE. The ocular ischemic syndrome. Clinical, fluorescein angiographic and carotid angiographic features. Int Ophthalmol. 1988;11(4):239-251. PMID: 3182203
Kearns TP, Hollenhorst RW. Venous-stasis retinopathy of occlusive disease of the carotid artery. Proc Staff Meet Mayo Clin. 1963;38:304-312.
Malhotra R, Gregory-Evans K. Management of ocular ischaemic syndrome. Br J Ophthalmol. 2000;84(12):1428-1431. PMID: 11090487
Duker JS, Belmont JB. Ocular ischemic syndrome secondary to carotid artery dissection. Am J Ophthalmol. 1988;106(6):750-752. PMID: 3195648
Sturrock GD, Mueller HR. Chronic ocular ischaemia. Br J Ophthalmol. 1984;68(10):716-723. PMID: 6477854
Terelak-Borys B, Skonieczna K, Grabska-Liberek I. Ocular ischemic syndrome - a systematic review. Med Sci Monit. 2012;18(8):RA138-144. PMCID: PMC3560693. PMID: 22847215
Costa VP, Kuzniec S, Molnar LJ, et al. Clinical findings and hemodynamic changes associated with severe occlusive carotid artery disease. Ophthalmology. 1997;104(12):1994-2002. PMID: 9400757
Grant EG, Benson CB, Moneta GL, et al. Carotid artery stenosis: gray-scale and Doppler US diagnosis—Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference. Radiology. 2003;229(2):340-346. PMID: 14500855
Alexandrov AV, Bladin CF, Maggisano R, Norris JW. Measuring carotid stenosis. Time for a reappraisal. Stroke. 1993;24(9):1292-1296. PMID: 8362421
Kerty E, Eide N, Horven I. Ocular hemodynamic changes in patients with high-grade carotid occlusive disease and development of chronic ocular ischaemia. Acta Ophthalmol Scand. 1995;73(1):72-76. PMID: 7627765
Kearns TP. Ophthalmology and the carotid artery. Am J Ophthalmol. 1979;88(4):714-722. PMID: 384144
Fawzi AA, Eliott D, Sobrin L, Duker JS. Resolution of neovascular glaucoma in the ocular ischemic syndrome after carotid artery bypass surgery and intravitreal bevacizumab. J Glaucoma. 2011;20(1):61-63. PMID: 20179625
Chen CS, Miller NR. Ocular ischemic syndrome: review of clinical presentation, etiology, investigation, and management. Compr Ophthalmol Update. 2007;8(1):17-28.