Mancha Algodonosa

Pontos-chave em Resumo

Resumo desta Doença

• As manchas algodonosas (exsudatos moles) são inchaços da camada de fibras nervosas que refletem microinfartos das arteríolas retinianas, não sendo observadas em olhos saudáveis.
• Hipertensão e diabetes são as causas mais comuns, e mesmo em pacientes sem histórico, 50% apresentam pressão diastólica ≥90 mmHg.
• As causas são variadas, incluindo isquemia, imunoinflamatória, infecciosa, embólica e induzida por medicamentos.
• A lesão em si geralmente regride espontaneamente em 6 a 12 semanas, mas a identificação e o tratamento da doença de base são essenciais.
• Se houver suspeita de arterite de células gigantes (ACG), é necessária terapia urgente com esteroides, podendo ocorrer perda visual em até 20% dos casos.
• Na OCT, observa-se espessamento hiperrefletivo da camada de fibras nervosas; na angiografia fluoresceínica (AF), observa-se não perfusão capilar adjacente.

1. O que são manchas algodonosas?

As manchas algodonosas (cotton wool spots) são lesões pequenas, amareladas (acinzentadas) e ligeiramente elevadas na superfície da retina. Também são chamadas de “exsudatos moles”.

Não é normal observar manchas algodonosas em pacientes saudáveis. Se uma única mancha for encontrada em um olho, é provavelmente o achado de fundo de olho mais precoce de retinopatia diabética ou retinopatia hipertensiva. 50% dos pacientes com manchas algodonosas sem história prévia apresentam pressão arterial diastólica ≥90 mmHg, e 20% apresentam aumento da glicemia.

As lesões ocorrem preferencialmente ao redor do disco óptico e ao longo dos arcos vasculares temporais superior e inferior. São observadas como manchas brancas a amareladas de bordas mal definidas.

As lesões desaparecem com o tempo. Geralmente, somem em 6 a 12 semanas, mas podem persistir por mais tempo em pacientes com retinopatia diabética.

Aparência

Cor: branco a branco-amarelado. Bordas mal definidas com textura macia semelhante a algodão.

Tamanho: Geralmente menor que 1/3 da área do disco óptico

Locais de predileção

Ao redor do disco óptico: Podem aparecer múltiplos ao redor da papila

Ao longo das arcadas: Aparecem ao longo das arcadas vasculares temporais superior e inferior

Evolução

Resolução espontânea: Geralmente desaparecem em 6–12 semanas

Casos persistentes: Na retinopatia diabética, podem persistir por mais tempo

Significado Clínico

Não normal: Achado anormal não observado em olhos saudáveis

Sinal de doença sistêmica: Sinal fundoscópico de doenças sistêmicas como hipertensão e diabetes

2. Principais Sintomas e Achados Clínicos

Imagem de Manchas Algodonosas

Kuryati Kipli; Mohammed Enamul Hoque; Lik Thai Lim; Muhammad Hamdi Mahmood; Siti Kudnie Sahari; Rohana Sapawi; Nordiana Rajaee; Annie Joseph. A Review on the Extraction of Quantitative Retinal Microvascular Image Feature. Comput Math Methods Med. 2018 Jul 2; 2018:4019538. Figure 4. PMCID: PMC6051289. License: CC BY.

Mancha algodonosa em imagem de fundo de retina (dentro do círculo preto) [32].

Sintomas Subjetivos

Geralmente, as manchas algodonosas por si só não causam sintomas visuais. Se a fóvea for afetada, pode ocorrer diminuição da acuidade visual. Podem estar presentes sintomas sistêmicos devido à doença de base.

Abaixo estão exemplos de sintomas associados a cada causa:

• Caso de arterite de células gigantes: Cefaleia temporal surda por 2 semanas, claudicação mandibular ao mastigar, diminuição da acuidade visual bilateral (conta dedos à direita, 6/36 à esquerda) ³⁾
• Caso de COVID-19: Visão turva bilateral após alta hospitalar. Acuidade visual inicial: 20/50 à direita e 20/60 à esquerda ²⁾
• Caso de quimioterapia: Sem sintomas oculares subjetivos. Acuidade visual corrigida: 20/30+1 à direita e 20/25-2 à esquerda ¹⁾

Achados Clínicos

No exame de fundo de olho com midríase, a lesão é observada como uma área branca, de bordas mal definidas, ligeiramente elevada na camada superficial da retina no polo posterior. A lesão apresenta bordas franjadas e textura macia semelhante a algodão. Pode ser confundida com fibras nervosas mielinizadas, mas difere em forma e textura.

Abaixo está a diferenciação das principais lesões brancas:

Nome da Lesão	Cor e Textura	Camada Envolvida
Manchas brancas moles (manchas algodonosas)	Brancas, moles, bordas mal definidas	Camada de fibras nervosas
Manchas duras	Amarelas, duras, bordas bem definidas	Camada plexiforme externa
Drusas	Amarelo-esbranquiçadas, granulares	Subepitelial pigmentar

Abaixo estão os achados de casos representativos.

• Caso de GCA: Manchas brancas algodonosas múltiplas ao redor do disco óptico em ambos os olhos (predominância no olho direito) ³⁾
• Caso de COVID-19: Manchas brancas algodonosas bilaterais no polo posterior. História de hipertensão, mas sem estenose arteriolar ou anormalidade de cruzamento AV ²⁾
• Casos de quimioterapia: manchas algodonosas peripapilares dispersas, hemorragias puntiformes/em chama dispersas. Na angiografia fluoresceínica: microaneurismas de 360 graus, impregnação de drusas, perda de capilares periféricos¹⁾

Q Se forem encontradas manchas algodonosas, o tratamento é sempre necessário?

A

Não há tratamento direto para as próprias manchas algodonosas. As lesões geralmente regridem espontaneamente em 6 a 12 semanas. A prioridade máxima é identificar e tratar a doença de base; em casos suspeitos de arterite de células gigantes, é necessária intervenção de emergência para prevenir perda visual. Consulte a seção “Tratamento Padrão” para detalhes.

3. Causas e Fatores de Risco

As manchas algodonosas não são uma doença específica, mas um sinal de fundo de olho de várias doenças sistêmicas e locais. As causas são classificadas em 4 categorias.

Isquêmico

Hipertensão: Causa mais comum. Pode aparecer também na hipertensão renal

Diabetes: Achado inicial da retinopatia diabética

Outros: Oclusão da veia retiniana, síndrome de isquemia ocular, anemia (contagem de glóbulos vermelhos abaixo de 50% do normal), hiperviscosidade, estado de hipercoagulabilidade sanguínea, exposição à radiação, perda aguda de sangue

Imune-inflamatório

GCA (Arterite de células gigantes): 15-25 por 100.000 pessoas acima de 50 anos. Pode se apresentar como manchas algodonosas bilaterais ³⁾

Doenças do colágeno: LES (manchas moles proeminentes), dermatomiosite, esclerodermia, poliarterite nodosa

Infecciosa

Retinopatia por HIV: Manchas brancas moles, hemorragias, manchas de Roth e outros achados diversos

Outras: Doença da arranhadura do gato, febre maculosa das Montanhas Rochosas, leptospirose, bacteremia, fungemia

Outras

Emboligênica: Retinopatia semelhante a Purtscher (êmbolo carotídeo, êmbolo cardiogênico, induzida por medicamentos)

Neoplásica: Leucemia (dilatação venosa, tortuosidade, hemorragia, manchas brancas algodonosas, manchas de Roth), linfoma, metástase

COVID-19: 6 de 27 pacientes recuperados de pneumonia (22%) apresentaram manchas brancas semelhantes a algodão ²⁾

Induzido por medicamentos: Retinopatia semelhante à de Purtscher

Medicamentos quimioterápicos (gemcitabina, cisplatina) podem causar manchas algodonosas (cotton-wool spots) como retinopatia semelhante à de Purtscher. Diabetes e hipertensão aumentam o risco de retinopatia semelhante à de Purtscher induzida por gemcitabina. ¹⁾

Na COVID-19, acredita-se que o mecanismo envolva um estado de hipercoagulabilidade e vasculite devido à infecção viral direta do endotélio vascular. ²⁾

Na oclusão da veia retiniana (OVR), manchas algodonosas podem ser observadas como achado clínico inicial. ⁴⁾

Prevenção e Cuidados Diários

• Pacientes com hipertensão e diabetes devem controlar regularmente a pressão arterial e a glicemia.
• Se manchas brancas semelhantes a algodão forem detectadas no exame de fundo de olho, não tome decisões por conta própria; siga as instruções do médico para realizar uma avaliação sistêmica completa.
• Se você estiver em quimioterapia, consulte um oftalmologista imediatamente se notar alterações na visão ou anormalidades oculares.

Q Qual é a causa mais comum de manchas brancas semelhantes a algodão?

A

Hipertensão e diabetes são as causas mais comuns. Mesmo em pacientes sem histórico médico, 50% dos casos de manchas brancas semelhantes a algodão estão associados a pressão arterial diastólica ≥90 mmHg, e 20% a níveis elevados de glicose no sangue.

4. Diagnóstico e Métodos de Exame

O diagnóstico geralmente é feito por exame de fundo de olho sob midríase. Após a confirmação da lesão, a investigação da doença de base é essencial.

Exames de Imagem

Abaixo estão os principais exames de imagem e seus achados.

Método de Exame	Principais Achados
Exame de Fundo de Olho	Lesão elevada, branca, com bordas mal definidas (ao nível da camada de fibras nervosas)
OCT	Espessamento local com hiperrefletividade da camada de fibras nervosas (fase aguda) → afinamento da camada interna (fase de resolução)
FA	Área de não perfusão capilar adjacente

Os achados detalhados de cada exame são mostrados abaixo.

• FA: Revela área de não perfusão capilar adjacente às manchas algodonosas. Em casos de quimioterapia, foram registrados microaneurismas de 360 graus, não perfusão capilar no local das manchas algodonosas e evolução de hipofluorescência para hiperfluorescência tardia. ¹⁾ Em casos de COVID-19, não houve anormalidades além de leve obstrução. ²⁾
• OCT: Na fase aguda, observa-se espessamento segmentar focal com hiperrefletividade na camada de fibras nervosas. A camada externa é preservada. Na fase de resolução, progride para afinamento e atrofia da camada interna. Em casos de COVID-19, não há edema macular, e espessamento e hiperrefletividade da camada de fibras nervosas foram confirmados nos locais de manchas algodonosas. ²⁾
• OCT-A: Em casos de COVID-19, foi observado flow void no nível do plexo capilar superficial. ²⁾

No diagnóstico diferencial de oclusão da artéria retiniana, a avaliação de manchas algodonosas também é necessária. ⁵⁾

Investigação de doenças de base

Como exames iniciais, realize o seguinte:

• Sinais vitais (pressão arterial): Excluir retinopatia hipertensiva
• HbA1c: exclusão de retinopatia diabética
• Hemograma completo: exclusão de anemia e leucemia
• Teste de HIV: exclusão de retinopatia por HIV

Os exames adicionais que podem ser realizados conforme necessário são os seguintes:

• Ecocardiograma e ultrassom de carótidas: pesquisa de fonte embólica
• VHS e PCR: avaliação de doenças inflamatórias (especialmente arterite de células gigantes)
• PT/PTT: Avaliação de distúrbios de coagulação
• Suspeita de GCA: VHS/PCR (em casos de GCA: VHS 120 mm/h, PCR 79 mg/L), ultrassom da artéria temporal (sinal de halo) ³⁾

Importância do ultrassom no diagnóstico de GCA

O sinal de halo no ultrassom da artéria temporal é útil para o diagnóstico de GCA. A sensibilidade do sinal de halo unilateral é de 68% e a especificidade de 91%, enquanto a especificidade do sinal de halo bilateral atinge 100%. ³⁾

Diagnóstico Diferencial

É importante diferenciar de fibras nervosas mielinizadas, exsudatos duros, infiltração retiniana, retinite, drusas e atrofia coriorretiniana.

Q Se manchas algodonosas forem encontradas no exame de fundo de olho, quais exames sistêmicos devem ser realizados?

A

Como exames iniciais, recomenda-se medição da pressão arterial, HbA1c, hemograma completo e teste de HIV. Se necessário, adicionar ecocardiograma, ultrassom de carótida, VHS, PCR e testes de coagulação. Em casos suspeitos de arterite de células gigantes, o ultrassom da artéria temporal é útil para diagnóstico diferencial e pode exigir intervenção de emergência.

5. Tratamento Padrão

Não há tratamento direto para as manchas algodonosas em si. A identificação e o tratamento da doença de base são essenciais. As lesões geralmente regridem espontaneamente em 6 a 12 semanas.

Em pacientes com HIV com contagem de CD4 abaixo de 200, novas manchas algodonosas podem ser um sinal precoce de retinite viral, exigindo atenção.

Tratamento de acordo com a doença de base

• GCA: Metilprednisolona IV 1 g × 3 dias, seguido por prednisolona oral 60 mg/dia com redução gradual. Houve casos de melhora da visão após 3 dias de tratamento. A resolução completa das manchas algodonosas foi confirmada após 12 meses. Na recidiva, pode-se adicionar metotrexato 10 mg/semana, e tocilizumabe também é uma opção. ³⁾
• Hipertensão: Os achados retinianos desaparecem em meses com terapia anti-hipertensiva (hipertensão renal também).
• Anemia: Os achados de fundo de olho melhoram com a melhora do sangue.
• Relacionado à COVID-19: Nenhum tratamento oftalmológico específico. Melhora espontânea da visão foi relatada após 2 meses (direito 20/50→20/20, esquerdo 20/60→20/25). ²⁾
• Relacionado à quimioterapia: Os efeitos colaterais oculares da gencitabina são reversíveis. O dano causado pela cisplatina pode ser irreversível. ¹⁾
• Oclusão da veia retiniana: As manchas algodonosas desaparecem com a resolução do processo agudo. ⁴⁾

Abaixo está um resumo do tratamento e dos resultados de acordo com a doença de base.

Doença de base	Tratamento	Resultado
ACG	Terapia com altas doses de esteroides	Desaparece em alguns meses3)
Hipertensão	Terapia anti-hipertensiva	Desaparece em alguns meses
Anemia	Tratamento da causa	Desaparece com a melhora do sangue

Pontos de Atenção no Tratamento

• A GCA não tratada pode causar perda permanente da visão em até 20% dos casos. Se houver suspeita, é necessária consulta de emergência imediata. ³⁾
• 34-62% dos pacientes com GCA apresentam recidiva. São necessários acompanhamento de longo prazo e resposta rápida em caso de recidiva. ³⁾
• A retinopatia induzida por cisplatina pode ser irreversível, sendo importante o monitoramento oftalmológico regular durante a quimioterapia. ¹⁾

Q As manchas brancas algodonosas, depois de desaparecerem, ainda afetam a visão?

A

Na maioria dos casos, a condição desaparece sem sequelas. No entanto, se a fóvea for afetada ou ocorrer neuropatia óptica devido à GCA, a deficiência visual pode persistir. Na GCA, até 20% dos pacientes apresentam perda permanente da visão. ³⁾

6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado de Desenvolvimento

As manchas algodonosas (cotton-wool spots) ocorrem após isquemia devido à oclusão das arteríolas retinianas. Estão associadas ao acúmulo local de debris do transporte axonal e são um sinal de isquemia retiniana. ³⁾

Mecanismo de Desenvolvimento

Microinfarto das arteríolas retinianas → oclusão das arteríolas pré-capilares → infarto da camada de fibras nervosas.

A isquemia local interrompe o fluxo axoplasmático (axoplasmic flow). Mitocôndrias e substâncias intracelulares acumulam-se nos axônios interrompidos, causando inchaço das fibras nervosas. Esse tecido inchado é observado como uma lesão branca a branco-amarelada no fundo de olho.

Histologicamente, os corpos citoides (cytoid bodies) são uma característica marcante. Os corpos citoides são fragmentos eosinofílicos de axônios de células ganglionares inchados, preenchidos com acúmulo de mitocôndrias e substâncias intracelulares.

Mecanismo da Retinopatia Semelhante à de Purtscher

As manchas brancas algodonosas causadas por causas específicas seguem o mecanismo da retinopatia semelhante à de Purtscher.

• Microêmbolos: Ar, gordura, agregados de leucócitos, plaquetas e fibrina atingem os capilares da retina e causam oclusão. ²⁾
• COVID-19: Estado de hipercoagulabilidade ou vasculite por infecção viral do endotélio vascular danifica os vasos da retina. ²⁾
• Cisplatina: Causa isquemia retiniana por processo de oclusão vascular. ¹⁾
• Gencitabina: Pode causar retinopatia semelhante à de Purtscher, isquemia renal e isquemia miocárdica devido à toxicidade vascular. ¹⁾

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7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras

Para pacientes: Leia atentamente

O conteúdo a seguir ainda está em fase de pesquisa ou ensaios clínicos, e não é um tratamento padrão disponível em hospitais gerais. São informações de referência para profissionais sobre o desenvolvimento médico futuro.

COVID-19 e Microangiopatia Retiniana

Relatos de microangiopatia retiniana em pacientes com COVID-19 estão aumentando. Em um estudo, manchas brancas algodonosas foram encontradas em 6 de 27 pacientes (22%) que se recuperaram de pneumonia por COVID-19, destacando o efeito do SARS-CoV-2 no endotélio vascular. ²⁾ A visualização de flow void por OCT-A contribui para a avaliação da patologia.

Avanços no Tratamento da GCA

O tocilizumabe demonstrou ser eficaz na prevenção de recidivas no tratamento da GCA. Espera-se prolongar o tempo até a recidiva e reduzir a dose cumulativa de esteroides.³⁾ A ultrassonografia da artéria temporal está se difundindo como método diagnóstico não invasivo para GCA. Relatos de especificidade de 100% do sinal de halo bilateral contribuem para melhorar a precisão diagnóstica.³⁾

Monitoramento da Toxicidade Retiniana Induzida por Quimioterapia

A conscientização sobre a toxicidade retiniana causada por medicamentos quimioterápicos, como a gencitabina, está aumentando. Pacientes com diabetes ou hipertensão apresentam risco particularmente elevado, e a importância do monitoramento oftalmológico regular durante a quimioterapia é enfatizada.¹⁾

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8. Referências

1. Brummer SR, Joffe JA, Liggett PE. Chemotherapy-induced retinopathy in a diabetic and hypertensive patient with stage 4 metastatic pancreatic adenocarcinoma. J Vitreoret Dis. 2023;7(3):242-244.

2. Bottini AR, Steinmetz S, Blinder KJ, Shah GK. Purtscher-like retinopathy in a patient with COVID-19. Case Rep Ophthalmol Med. 2021;2021:6661541.

3. Fu L, O’Sullivan EP. Giant cell arteritis presenting as bilateral cotton wool spots. Cureus. 2022;14(10):e29804.

4. Retinal Vein Occlusions Preferred Practice Pattern. American Academy of Ophthalmology. 2024.

5. Retinal and Ophthalmic Artery Occlusions Preferred Practice Pattern. American Academy of Ophthalmology. 2024.