Görünüm
Renk: Beyaz ila sarımsı beyaz. Sınırları belirsiz, yumuşak pamuk yünü benzeri doku
Boyut: Genellikle optik disk alanının 1/3’ünden küçük
Pamuk yünü benzeri beyaz leke
Bir Bakışta Önemli Noktalar
Section titled “Bir Bakışta Önemli Noktalar”1. Pamuk yünü lekeleri nedir?
Section titled “1. Pamuk yünü lekeleri nedir?”Pamuk yünü lekeleri (cotton wool spots), retina yüzeyinde ortaya çıkan küçük, sarı-beyaz (grimsi-beyaz), hafif kabarık lezyonlardır. Ayrıca “yumuşak eksüda” olarak da adlandırılır.
Sağlıklı bir hastada pamuk yünü benzeri lekelerin görülmesi normal değildir. Tek bir gözde bile olsa, diyabetik retinopati veya hipertansif retinopatinin en erken fundus bulgusu olabilir. Özgeçmişi olmayan pamuk yünü benzeri lekesi olan hastaların %50’sinde diyastolik kan basıncı 90 mmHg veya üzerinde, %20’sinde ise kan şekeri yüksekliği saptanır.
Lezyonlar optik disk çevresinde ve üst-alt temporal arkad damarları boyunca sık görülür. Sınırları belirsiz, beyaz-sarı renkli yama şeklinde lezyonlar olarak izlenir.
Lezyonlar zamanla geriler. Genellikle 6-12 haftada kaybolur, ancak diyabetik retinopatili hastalarda daha uzun sürebilir.
Sık Görüldüğü Bölgeler
Optik disk çevresi: Disk çevresinde sıklıkla birden fazla görülebilir
Arkad boyunca: Üst ve alt temporal arkad damarları boyunca görülür
Seyir
Kendiliğinden gerileme: Genellikle 6-12 haftada kaybolur
Kalıcı olgular: Diyabetik retinopatide daha uzun süre devam edebilir
Klinik Önemi
Normal değildir: Sağlıklı gözlerde görülmeyen anormal bir bulgu
Sistemik hastalık belirtisi: Hipertansiyon, diyabet gibi sistemik hastalıkların fundus bulgusu olabilir
2. Başlıca Belirtiler ve Klinik Bulgular
Section titled “2. Başlıca Belirtiler ve Klinik Bulgular”
Kuryati Kipli; Mohammed Enamul Hoque; Lik Thai Lim; Muhammad Hamdi Mahmood; Siti Kudnie Sahari; Rohana Sapawi; Nordiana Rajaee; Annie Joseph. A Review on the Extraction of Quantitative Retinal Microvascular Image Feature. Comput Math Methods Med. 2018 Jul 2; 2018:4019538. Figure 4. PMCID: PMC6051289. License: CC BY.
Retina fundus görüntüsünde pamuk yünü lekesi (siyah daire içinde) [32].
Sübjektif belirtiler
Section titled “Sübjektif belirtiler”Genel olarak pamuk yünü lekelerinin kendisi görsel semptomlara neden olmaz. Fovea etkilenirse görme keskinliğinde azalma görülebilir. Altta yatan hastalığa bağlı sistemik semptomlar da eşlik edebilir.
Aşağıda, her bir nedensel hastalığa eşlik eden semptom örnekleri verilmiştir.
- GCA vakası: 2 hafta süren künt temporal baş ağrısı, çiğneme sırasında çene kladikasyonu, her iki gözde görme azalması (sağ: parmak sayma, sol: 6/36) 3)
- COVID-19 vakası: Taburculuk sonrası her iki gözde bulanıklık. İlk muayenede görme keskinliği sağ 20/50, sol 20/60 2)
- Kemoterapi vakası: Sübjektif göz semptomu yok. Düzeltilmiş görme keskinliği sağ 20/30+1, sol 20/25-2 1)
Klinik Bulgular
Section titled “Klinik Bulgular”Dilate fundus muayenesinde, arka kutupta retina yüzeyinde beyaz, sınırları belirsiz, hafif kabarık lezyonlar olarak görülür. Lezyonlar püskül şeklinde kenarlara sahiptir ve pamuk yünü benzeri yumuşak bir doku ile karakterizedir. Miyelinli sinir lifleri ile karıştırılabilir ancak şekil ve doku bakımından farklıdır.
Aşağıda başlıca beyaz lezyonlarla ayırıcı tanı gösterilmiştir.
| Lezyon Adı | Renk/Doku | Bulunduğu Katman |
|---|---|---|
| Yumuşak eksüda (pamuk yünü benzeri leke) | Beyaz, yumuşak, sınırları belirsiz | Sinir lifi tabakası |
| Sert eksüda | Sarı, sert, sınırları belirgin | Dış pleksiform tabaka |
| Drusen | Sarı-beyaz, granüler | Pigment epiteli altında |
Tipik bir olgunun bulguları aşağıda gösterilmiştir.
- GCA vakası: Her iki gözde optik disk çevresinde çok sayıda pamuk yünü benzeri beyaz lekeler (sağ gözde baskın) 3)
- COVID-19 vakası: Arka kutupta bilateral pamuk yünü benzeri beyaz lekeler. Hipertansiyon öyküsü var ancak arteriol daralması veya AV çaprazlama anomalisi yok 2)
- Kemoterapi vakası: Dağınık peripapiller pamuk yünü benzeri beyaz lekeler, dağınık nokta/leke kanamaları. FA’da 360 derece mikroanevrizmalar, drusen boyanması, periferik kapiller kayıp 1)
Q
Pamuk yünü benzeri beyaz lekeler bulunursa mutlaka tedavi gerekli midir?
A
Pamuk yünü benzeri beyaz lekelerin kendilerine yönelik doğrudan bir tedavi yoktur. Lezyonlar genellikle 6-12 hafta içinde kendiliğinden geriler. Öncelik, altta yatan hastalığın tanımlanması ve tedavisidir; GCA şüphesi olan vakalarda görme kaybını önlemek için acil müdahale gereklidir. Ayrıntılar için “Standart Tedavi Yöntemleri” bölümüne bakın.
3. Nedenler ve Risk Faktörleri
Section titled “3. Nedenler ve Risk Faktörleri”Pamuk yünü benzeri beyaz lekeler belirli bir hastalık değil, çeşitli sistemik ve lokal hastalıkların fundus bulgusudur. Nedenler kabaca 4 kategoride sınıflandırılır.
İskemik
Hipertansiyon: En sık neden. Renal hipertansiyonda da görülür.
Diyabet: Diyabetik retinopatinin erken bulgusu.
Diğer: Retinal ven tıkanıklığı, oküler iskemik sendrom, anemi (kırmızı kan hücresi sayısının normalin %50’sinin altında olması), hiperviskozite, hiperkoagülabilite, radyasyon maruziyeti, akut kan kaybı.
İmmün/İnflamatuvar
GCA (Dev Hücreli Arterit): 50 yaş üstünde 100.000 kişide 15-25 kişi. Bilateral pamuk yünü lekeleri olarak ortaya çıkabilir 3)
Kollajen doku hastalıkları: SLE (yumuşak eksüdalar belirgin), dermatomiyozit, skleroderma, poliarteritis nodosa
Enfeksiyöz
HIV retinopatisi: Yumuşak eksüda, kanama, Roth lekeleri gibi çeşitli bulgular
Diğer: kedi tırmığı hastalığı, Kayalık Dağlar benekli ateşi, leptospiroz, bakteriyemi, fungemi
Diğer
Embolik: Purtscher benzeri retinopati (karotis embolisi, kardiyojenik emboli, ilaca bağlı)
Neoplastik: lösemi (venöz dilatasyon, tortuozite, kanama, pamuk yünü lekeleri, Roth lekeleri), lenfoma, metastaz
COVID-19: Zatürreden iyileşen 27 hastanın 6’sında (%22) pamuk yünü benzeri beyaz lekeler 2)
İlaca bağlı: Purtscher benzeri retinopati
Section titled “İlaca bağlı: Purtscher benzeri retinopati”Kemoterapi ilaçları (gemcitabin, sisplatin) Purtscher benzeri retinopati olarak pamuk yünü benzeri beyaz lekelere neden olabilir. Diyabet ve hipertansiyon, gemcitabine bağlı Purtscher benzeri retinopati riskini artırır. 1)
COVID-19’da, hiperkoagülabilite durumu ve damar endoteline doğrudan viral enfeksiyona bağlı vaskülit mekanizma olarak düşünülmektedir. 2)
Retinal ven tıkanıklığında (RVO) başlangıç klinik bulgusu olarak pamuk yünü benzeri beyaz lekeler görülebilir. 4)
Q
Pamuk yünü benzeri beyaz lekelerin en sık nedeni nedir?
A
Hipertansiyon ve diyabet en yaygın nedenlerdir. Önceden hastalık öyküsü olmayan hastalarda bile, pamuk yünü benzeri beyaz lekeler tespit edildiğinde %50’sinde diyastolik kan basıncında 90 mmHg veya üzerinde yükselme, %20’sinde kan şekeri yüksekliği görülür.
4. Tanı ve Test Yöntemleri
Section titled “4. Tanı ve Test Yöntemleri”Tanı genellikle dilatasyonlu fundus muayenesi ile konur. Lezyon doğrulandıktan sonra altta yatan hastalığın ayrıntılı incelenmesi zorunludur.
Görüntüleme Testleri
Section titled “Görüntüleme Testleri”Aşağıda başlıca görüntüleme testleri ve bulguları sunulmuştur.
| Test Yöntemi | Başlıca Bulgular |
|---|---|
| Fundus muayenesi | Beyaz, sınırları belirsiz kabarık lezyon (sinir lifi tabakası seviyesi) |
| OCT | Sinir lifi tabakasında yüksek yansıma ile birlikte lokal kalınlaşma (akut dönem) → iç tabaka incelmesi (gerileme dönemi) |
| FA | bitişik kapiller nonperfüzyon alanı |
Her testin ayrıntılı bulguları aşağıda gösterilmiştir.
- FA: Pamuk yünü benzeri beyaz lekelere bitişik kapiller nonperfüzyon alanını ortaya çıkarır. Kemoterapi vakalarında 360 derece mikroanevrizma, pamuk yünü benzeri beyaz leke bölgesinde kapiller nonperfüzyon ve hipofloresanstan geç hiperfloresansa geçiş kaydedilmiştir. 1) COVID-19 vakalarında hafif maskeleme dışında anormallik yoktur. 2)
- OCT: Akut fazda sinir lifi tabakasında yüksek reflektivite ile birlikte lokalize ve segmental kalınlaşma görülür. Dış tabaka korunur. Gerileme fazında iç tabakada incelme ve atrofi gelişir. COVID-19 vakalarında makula ödemi olmaksızın, pamuk yünü benzeri beyaz lekelerin olduğu bölgelerde sinir lifi tabakasında kalınlaşma ve yüksek reflektivite tespit edilmiştir. 2)
- OCT-A: COVID-19 vakalarında yüzeyel kapiller pleksus seviyesinde flow void (akım boşluğu) gözlenmiştir. 2)
Retinal arter tıkanıklığının ayırıcı tanısında pamuk yünü benzeri beyaz lekelerin değerlendirilmesi gereklidir. 5)
Altta yatan hastalıkların araştırılması
Section titled “Altta yatan hastalıkların araştırılması”İlk muayene olarak aşağıdakiler yapılır.
- Vital bulgular (kan basıncı): Hipertansif retinopatiyi dışlamak için
- HbA1c: Diyabetik retinopatiyi dışlamak için
- CBC (Tam kan sayımı): Anemi ve lösemiyi dışlamak için
- HIV testi: HIV retinopatisini dışlamak için
Gerektiğinde eklenen testler aşağıdaki gibidir.
- Ekokardiyografi ve karotis ultrasonu: Emboli kaynağının araştırılması
- ESR ve CRP: Enflamatuvar hastalıkların (özellikle GCA) değerlendirilmesi
- PT/PTT: Pıhtılaşma bozukluğunun değerlendirilmesi
- GCA şüphesi: ESR·CRP (GCA vakalarında ESR 120 mm/saat, CRP 79 mg/L), temporal arter ultrasonu (halo işareti) 3)
Ayırıcı Tanı
Section titled “Ayırıcı Tanı”Miyelinli sinir lifleri, sert eksüdalar, retinal infiltrasyon, retinit, drusen ve koroidoretinal atrofi ile ayırıcı tanı önemlidir.
Q
Göz dibi muayenesinde pamuk yünü benzeri lekeler bulunursa hangi sistemik testler yapılmalıdır?
A
İlk testler olarak kan basıncı ölçümü, HbA1c, tam kan sayımı ve HIV testi önerilir. Gerekirse ekokardiyografi, karotis ultrasonu, ESR, CRP ve pıhtılaşma testleri eklenir. GCA şüphesinde temporal arter ultrasonu ayırıcı tanıda faydalıdır ve acil müdahale gerekebilir.
5. Standart tedavi yöntemleri
Section titled “5. Standart tedavi yöntemleri”Pamuk yünü beneklerinin kendisine yönelik doğrudan bir tedavi yoktur. Temel hastalığın belirlenmesi ve tedavisi esastır. Lezyonlar genellikle 6-12 hafta içinde kendiliğinden geriler.
HIV enfeksiyonu olan ve CD4 sayısı 200’ün altında olan hastalarda, yeni pamuk yünü benekleri viral retinitin erken belirtisi olabileceğinden dikkat gerektirir.
Altta yatan hastalığa göre tedavi
Section titled “Altta yatan hastalığa göre tedavi”- GCA: IV metilprednizolon 1 g × 3 gün, ardından oral prednizolon 60 mg/gün ile kademeli azaltma. Tedavinin 3. gününde görme düzelmesi olan vakalar bildirilmiştir. 12 ay sonra pamuk yünü benzeri lekelerin tamamen kaybolduğu doğrulanmıştır. Nüks durumunda metotreksat 10 mg/hafta eklenebilir, tosilizumab da bir seçenektir. 3)
- Hipertansiyon: Antihipertansif tedavi ile retina bulguları birkaç ay içinde kaybolur (renal hipertansiyonda da benzer).
- Anemi: Kan değerlerinin düzelmesiyle fundus bulguları da düzelir.
- COVID-19 ilişkili: Spesifik bir oftalmolojik tedavi yoktur. 2 ay sonra spontan görme düzelmesi bildirilmiştir (sağ 20/50→20/20, sol 20/60→20/25). 2)
- Kemoterapi ile ilişkili: Gemcitabine bağlı oküler yan etkiler geri dönüşümlüdür. Sisplatin hasarı bazen geri dönüşümsüz olabilir. 1)
- Retinal ven tıkanıklığı: Akut sürecin çözülmesiyle pamuk yünü benekleri de geriler. 4)
Aşağıda altta yatan hastalığa göre tedavi ve sonuçlar özetlenmiştir.
| Altta yatan hastalık | Tedavi | Sonuç |
|---|---|---|
| GCA | Yüksek doz steroid tedavisi | Birkaç ay içinde geriler3) |
| Hipertansiyon | Antihipertansif tedavi | Birkaç ay içinde geriler |
| Anemi | Nedene yönelik tedavi | Kan düzelmesiyle geriler |
Q
Pamuk yünü benekleri kaybolduktan sonra görme üzerinde kalıcı etkisi olur mu?
A
Çoğu durumda sekel bırakmadan düzelir. Ancak fovea tutulmuşsa veya GCA’ya bağlı optik nöropati gelişmişse görme bozukluğu kalıcı olabilir. GCA’da %20’ye varan oranda kalıcı görme kaybı oluşur. 3)
6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması
Section titled “6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması”Pamuk yünü lekeleri, retinal arteriyol tıkanıklığına bağlı iskemi sonrası ortaya çıkar. Lokal aksonal taşıma artıklarının birikimi ile ilişkilidir ve retinal iskeminin bir bulgusudur. 3)
Oluşum Mekanizması
Section titled “Oluşum Mekanizması”Retinal arteriollerin mikro enfarktüsü → prekapiller arteriollerin tıkanması → sinir lifi tabakasının enfarktüsü süreci izlenir.
Lokal iskemi, aksoplazmik akışı bloke eder. Bloke olan akson içinde mitokondri ve hücre içi maddeler birikir ve sinir lifleri şişer. Bu şişmiş doku, fundusta beyaz ila sarı-beyaz lezyonlar olarak gözlenir.
Histolojik olarak sitoid cisimcikler (cytoid bodies) karakteristik bulgudur. Sitoid cisimcikler, şişmiş ganglion hücresi aksonlarının eozinofilik parçalarıdır ve mitokondri ile hücre içi madde birikimiyle doludur.
Purtscher benzeri retinopatinin mekanizması
Section titled “Purtscher benzeri retinopatinin mekanizması”Belirli nedenlere bağlı pamuk yünü benzeri beyaz lekeler, Purtscher benzeri retinopati mekanizmasıyla oluşur.
- Mikroemboli: Hava, yağ, lökosit agregatları, trombositler ve fibrin retina kılcal damarlarına ulaşarak tıkanıklığa neden olur. 2)
- COVID-19: Hiperkoagülabilite durumu veya endotel hücrelerine viral enfeksiyona bağlı vaskülit, retina damarlarına zarar verir. 2)
- Sisplatin: Vasküler tıkanma süreci yoluyla retina iskemisine neden olur. 1)
- gemcitabin: Vasküler toksisite nedeniyle Purtscher benzeri retinopati, renal iskemi ve miyokardiyal iskemiye neden olabilir. 1)
7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifler
Section titled “7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifler”COVID-19 ve Retinal Mikrovasküler Bozukluk
Section titled “COVID-19 ve Retinal Mikrovasküler Bozukluk”COVID-19 hastalarında retinal mikrovasküler bozukluk raporları artmaktadır. COVID-19 pnömonisinden iyileşen 27 hastanın 6’sında (%22) pamuk yünü benzeri lekeler bildirilmiş olup, SARS-CoV-2’nin vasküler endotel üzerindeki etkisi dikkat çekmektedir. 2) OCT-A ile flow void görüntülemesi, hastalık değerlendirmesine katkıda bulunmaktadır.
GCA Tedavisindeki Gelişmeler
Section titled “GCA Tedavisindeki Gelişmeler”GCA tedavisinde tosilizumabın nüksü önlemede etkili olduğu gösterilmiştir. Nükse kadar geçen sürenin uzaması ve kümülatif steroid dozunun azaltılması beklenmektedir. 3) Temporal arter ultrasonografisi, noninvaziv bir GCA tanı yöntemi olarak yaygınlaşmaktadır. Bilateral halo işaretinin %100 özgüllük raporu, tanı doğruluğunun artmasına katkıda bulunmaktadır. 3)
Kemoterapiye Bağlı Retinal Toksisitenin İzlenmesi
Section titled “Kemoterapiye Bağlı Retinal Toksisitenin İzlenmesi”Gemcitabin başta olmak üzere kemoterapi ilaçlarının retinal toksisiteye neden olduğu konusunda farkındalık artmaktadır. Diyabet ve hipertansiyon birlikteliği olan hastalarda risk özellikle yüksektir ve kemoterapi sırasında düzenli oftalmolojik izlemin önemi vurgulanmaktadır. 1)
8. Kaynakça
Section titled “8. Kaynakça”-
Brummer SR, Joffe JA, Liggett PE. Chemotherapy-induced retinopathy in a diabetic and hypertensive patient with stage 4 metastatic pancreatic adenocarcinoma. J Vitreoret Dis. 2023;7(3):242-244.
-
Bottini AR, Steinmetz S, Blinder KJ, Shah GK. Purtscher-like retinopathy in a patient with COVID-19. Case Rep Ophthalmol Med. 2021;2021:6661541.
-
Fu L, O’Sullivan EP. Giant cell arteritis presenting as bilateral cotton wool spots. Cureus. 2022;14(10):e29804.
-
Retinal Vein Occlusions Preferred Practice Pattern. American Academy of Ophthalmology. 2024.
-
Retinal and Ophthalmic Artery Occlusions Preferred Practice Pattern. American Academy of Ophthalmology. 2024.