Diyabetik Makula İskemisi

Bir Bakışta Önemli Noktalar

Bu Hastalığın Özeti

• Diyabetik makula iskemisi (DMI), makuladaki kapiller tıkanıklık/kayıp nedeniyle FAZ’ın (foveal avasküler bölge) genişlemesi ile karakterize bir durumdur.
• 488 diyabetik retinopati olgusunun incelendiği bir çalışmada, orta-şiddetli DMI %16.6 oranında bulunmuştur.
• DME olmaksızın görme keskinliği düşük olan diyabetik hastalarda DMI’dan şüphelenilmelidir.
• Tanıda FA altın standarttır, ancak non-invaziv OCTA yaygın olarak tamamlayıcı bir test olarak kullanılır.
• DMI için şu anda kanıtlanmış spesifik bir tedavi yoktur; temel tedavi sistemik yönetimdir (kan şekeri, kan basıncı, lipidler).
• AO-OCT ve mikroperimetri kombinasyonu, DCP’nin perfüze olmayan alanlarında fotoreseptör yoğunluğunun yaklaşık %40 azaldığını göstermiştir. ¹⁾

1. Diyabetik Makula İskemisi Nedir?

Diyabetik makula iskemisi (DMI), diyabetik hastalarda makuladaki retinal kapillerlerin tıkanması, atrofisi ve kaybı ile prekapiller arteriyollerde daralma ve tıkanma ile karakterize bir durumdur. FA (floresein anjiyografi) veya OCTA (optik koherens tomografi anjiyografi) ile FAZ’ın (foveal avasküler bölge) genişlemesi, düzensizliği ve makulada kesintili avasküler alanların genişlemesi olarak görüntülenir.

Tarihsel olarak, Norman Ashton postmortem gözlerde PAS boyama ve mürekkep enjeksiyonu çalışmalarıyla diyabetik retinopatide arter ve kapillerlerin rolünü ilk kez ayrıntılı olarak tanımlamıştır. Patolojik olarak, terminal arteriyol ve prekapiller damarların hyalin dejenerasyonu → lümen tıkanıklığı → arteriyel ve kapiller yatağın kaybı → venöz tarafta neovaskülarizasyon oluşumu şeklinde bir süreç izler.

Diyabetik makülopati, makula ödemi, iskemik makülopati ve RPE makülopatisi olmak üzere üç tipe ayrılır; DMI iskemik makülopatiye karşılık gelir.

Prevalans diyabetik retinopatinin şiddeti ile yakından ilişkilidir.

DMI Şiddeti	Görülme Sıklığı
Yok	%39.7
Şüpheli	%18.4
Hafif	%25.2
Orta	%11.0
Şiddetli	%5.6

CSME (klinik olarak anlamlı makula ödemi) vakalarının %29.4’ünde DMI eşlik eder ve bunların %19.4’ü orta ila şiddetlidir. Ayrıca proliferatif diyabetik retinopati (PDR) vakalarının %77.2’sinde ve şiddetli non-proliferatif diyabetik retinopati (NPDR) vakalarının %59.7’sinde DMI görülür.

2. Ana belirtiler ve klinik bulgular

Subjektif belirtiler

• Görme azalması: Foveal infiltratif DME olmamasına rağmen görme zayıfsa DMI’dan şüphelenin
• Bulanık görme: Tüm görüş alanında net olmama hissi
• Santral skotom: Merkezi görme alanı defekti
• Görme alanı defekti: İskemik alana karşılık gelen lokal görme alanı kaybı
• Progresif veya stabil görme azalması: İleri DR öyküsü olan hastalarda daha sık

Klinik bulgular

DMI bulguları bazen «özelliksiz retina» olarak tanımlanır. Foveal refle zayıflar, kanamalar, mikroanevrizmalar, eksüdalar, yumuşak eksüdalar ve neovaskülarizasyon kaybolur veya hafifler.

Semptomlar

Görme azalması: DME olmasa bile görme kötüleşebilir.

Bulanık görme ve santral skotom: Maküler iskemiye bağlı fonksiyon kaybı.

Görme alanı defekti: İskemik alana karşılık gelen lokal defekt.

Klinik bulgular

Özelliksiz retina: Zayıf foveal refle, kanama ve eksüdaların kaybolması veya hafiflemesi.

Hayalet damarlar: Perfüzyonunu kaybetmiş kapillerlerin kalıntıları.

Arteriol daralması: Orta-şiddetli DMI’da ortalama arteriol çapı daralır.

Fonksiyonel testler

Mikroperimetri: DCP nonperfüzyon alanlarında retina hassasiyeti belirgin şekilde azalır. ¹⁾

AO-OCT: DCP’nin perfüze olmayan bölgelerinde fotoreseptör sinyal yoğunluğu (IS/OS ve COST) yaklaşık %40 azalır. ¹⁾

DMI şiddeti ile görme keskinliği arasındaki korelasyonla ilgili olarak, orta ila şiddetli DMI’da anlamlı görme keskinliği azalması gözlenir. VA-FAZ korelasyonu R²=0.41-0.51 olarak rapor edilmiştir ve optik sinir başı-makula arası iskemi, görme keskinliği azalması ile bağımsız olarak ilişkilidir.

Datlinger ve ark. (2021), AO-OCT ve mikroperimetri kullanarak yaptıkları bir çalışmada, DCP’nin perfüze olmayan bölgelerinde fotoreseptör sinyal yoğunluğunun (IS/OS ve COST) yaklaşık %40 azaldığını ve aynı bölgedeki retina hassasiyetinin de belirgin şekilde düştüğünü göstermiştir. ¹⁾

Q Diyabetik makula iskemisi varsa mutlaka görme keskinliği azalır mı?

A

Hafif DMI’da görme keskinliği üzerinde anlamlı bir etki olmayabilir. Orta ila şiddetli vakalarda görme keskinliği azalması ile anlamlı korelasyon gözlenir (VA-FAZ korelasyonu R²=0.41-0.51) ve optik sinir başı-makula arası iskemi de görme keskinliği azalması ile bağımsız olarak ilişkilidir. DME olmaksızın görme keskinliği düşükse, «Tanı ve Test Yöntemleri» bölümündeki testlerle DMI değerlendirmesi önemlidir.

3. Nedenler ve Risk Faktörleri

DMI risk faktörleri, diyabetik retinopatinin genel risk faktörlerini yansıtır.

• Diyabet süresi: Hastalık süresi uzadıkça DMI riski artar
• HbA1c (kan şekeri kontrolü): Sürekli hiperglisemi kılcal hasarı hızlandırır
• Hipertansiyon: Retina kan akımı düzenlemesinde bozukluğa yol açar
• Dislipidemi: Retina damarlarında aterosklerozu hızlandırır
• Yaş ve etnik köken: Yaşlılarda ve belirli etnik gruplarda (Asya, Afrika kökenli vb.) risk daha yüksektir
• Anemi, böbrek hastalığı gibi sistemik faktörler periferik iskemiyi hızlandırabilir

DMI varlığı, DME ve DR şiddetindeki artışla ilişkilidir. Dahili tedavi (kan şekeri, kan basıncı ve lipid kontrolü) retinopati ilerlemesini engellemede etkilidir.

Ayrıca, iyi kan şekeri kontrolü (HbA1c’nin %6.1’den %5.6’ya düşmesi) ile kapiller nonperfüzyon alanında (NPA) spontan reperfüzyon görülen vakalar rapor edilmiştir. ²⁾

Önleme ve günlük bakım

• Kan şekerinizi (HbA1c) hedef aralıkta tutun. İyi glisemik kontrol retinopatinin ilerlemesini yavaşlatır.
• Kan basıncı ve lipid yönetimi de retinopati ilerlemesini önlemede önemlidir. Dahiliye ve diyabet uzmanı ile işbirliği içinde sistemik yönetime devam edin.
• Diyabet tanısı konulduktan sonra, semptom olmasa bile düzenli göz muayenesi (pupil genişletilerek fundus muayenesi) yaptırın. Erken teşhis önemlidir.

4. Tanı ve test yöntemleri

Diyabetik maküler iskemi görüntüsü

Julien Gozlan; Pierre Ingrand; Olivier Lichtwitz; Agathe Cazet-Supervielle; Léa Benoudis; Michele Boissonnot; Samy Hadjadj; Nicolas Leveziel. Retinal microvascular alterations related to diabetes assessed by optical coherence tomography angiography: A cross-sectional analysis. Medicine (Baltimore). 2017 Apr 14; 96(15):e6427. Figure 1. PMCID: PMC5403069. License: CC BY.

Orta derecede nonproliferatif diyabetik makülopatisi olan sağ gözün optik koherens tomografi anjiyografi yüzeysel kapiller taraması. Foveal avasküler bölge genişlemiş ve santral makula çevresinde perifoveal kapiller kaybı görülüyor. Eşleştirilmiş paneller avasküler bölgeyi ve bitişik perfüze olmayan alanları işaretliyor.

Floresein anjiyografi (FA)

FA, DMI tanısında altın standarttır.

• FA bulguları: FAZ genişlemesi (büyük hipofloresan yamalar), kapiller dilatasyon, kapiller arası mesafenin artması
• Normal FAZ çapı: Ortalama 0.53-0.73 mm. Diyabetik gözlerde ortalama 0.79 mm (aralık 0.66-0.91 mm)
• Tanı kriteri: Klinik olarak FAZ çapı 0.5 mm’nin üzerinde olduğunda DMI’dan şüphelenilir.

FA’nın dezavantajları arasında invaziv olması (intravenöz kontrast madde enjeksiyonu), komplikasyon riski (ölüm riski yaklaşık 1/200.000) ve 20 dakikadan uzun sürmesi sayılabilir.

OKTA (Optik Koherens Tomografi Anjiyografi)

OKTA non-invaziv, yüksek çözünürlüklü bir testtir ve SCP (yüzeysel kapiller pleksus), DCP (derin kapiller pleksus) ve CC (koriokapillaris) katmanlarının katman bazında analizine olanak sağlar.

• Avantajları: Boya sızıntısı olmadan FAZ sınırı görüntülenebilir. Nonperfüzyon alanları (NPA), FA’ya göre daha geniş kapsamda tespit edilebilir ²⁾
• Dezavantajları: Artefakt, düşük kan akış hızında tespit sınırlaması
• NPA Sınıflaması: İki tip NPA vardır: (1) Retinal incelme ile birlikte NPA (FFA ile tespit edilebilir), (2) Retinal incelme olmadan NPA (sadece OCTA ile tespit edilebilir) ²⁾
• OCTA Makula Nonperfüzyon Kantifikasyonu DR şiddeti ile korelasyon gösterir ve preklinik mikrovasküler değişiklikleri de tespit edebilir ³⁾

OCT ve AO-OCT

• OCT: Foveadaki iç retinal tabakaların incelmesi/kaybı görme azalması ile ilişkilidir ³⁾
• AO-OCT (Adaptif Optik-OCT): Tek koni fotoreseptör hücrelerinin üç boyutlu görüntülenmesini sağlar ve fotoreseptör düzeyinde DMI değerlendirmesine olanak tanır ¹⁾

FA ve OCTA’nın özellik karşılaştırması aşağıda gösterilmiştir.

Özellik	FA	OCTA
İnvazivlik	Var	Yok
Katmanlı Analiz	Mümkün değil	Mümkün
NPA tespit aralığı	Sınırlı	Geniş

FA

Altın standart: FAZ genişlemesi ve kapiller kaybını gösterir.

İnvaziv: Kontrast madde enjeksiyonu gerektirir. Ölüm riski yaklaşık 1/200.000.

Süre: 20 dakika veya daha uzun sürer.

OCTA

Non-invaziv, yüksek çözünürlüklü: SCP/DCP/CC katman analizine olanak tanır.

NPA kantifikasyonu: DR şiddeti ile korelasyon gösterir. Preklinik değişiklikleri de tespit eder. ³⁾

İki tip NPA tespiti: İncelme olup olmamasına göre FA ile tespit aralığı farklılık gösterir. ²⁾

Q DMI tanısında OCTA mı yoksa FA mı daha iyidir?

A

FA altın standarttır ancak invazivdir. OCTA non-invazivdir ve FA’dan daha geniş NPA tespit edebilme avantajına sahiptir. ²⁾ Özellikle retina incelmesi olmayan erken NPA (incelmesiz NPA) yalnızca OCTA ile tespit edilebilir. İki yöntemin özellikleri tamamlayıcıdır ve klinik duruma göre kullanılmalıdır.

5. Standart tedavi yöntemleri

DMI’ye doğrudan tedavi

Şu anda DMI için kanıtlanmış spesifik bir tedavi mevcut değildir. DME olmaksızın makula iskemisi için doğrudan bir tedavi yoktur ve temel yaklaşım sistemik yönetimdir.

İyi glisemik kontrolün NPA’nın spontan reperfüzyonuna katkıda bulunabileceği bildirilmiştir. ²⁾ Medikal tedavi (kan şekeri, kan basıncı, lipidler) retinopati ilerlemesini baskılamada temel stratejidir.

Şiddetli NPDR sonrası evrelerde PRP (pamretinal fotokoagülasyon) veya anti-VEGF tedavisi önerilir. ³⁾

DME Birlikteliğinde Tedavi

DMI’ye DME eşlik ettiğinde aşağıdaki tedaviler uygulanır.

• Anti-VEGF ilaçlar (birinci seçenek): Ranibizumab (Lucentis) 0.5mg/0.05mL, aflibercept (Eylea) 2mg/0.05mL. Etki geçicidir ve sık enjeksiyon gerekebilir.
• İntravitreal triamsinolon: Macuoid 4mg/0.1mL. Katarakt ilerlemesi ve göz içi basınç artışı olasılığı vardır.
• Fokal/grid fotokoagülasyon: DME için yardımcı tedavi

Tedavide Dikkat Edilmesi Gerekenler

• DMI’ye özgü bir tedavi kanıtlanmamıştır. Görme azalmasının nedeninin DMI mı yoksa DME mi olduğunun doğru ayırt edilmesi tedavi planı için esastır.
• Anti-VEGF ilaçlar DME’yi tedavi eder, ancak iskeminin kendisini iyileştirmez. Sık enjeksiyon nedeniyle enfeksiyon riski ve hasta yükü de göz önünde bulundurulmalıdır.
• Triamsinolon kullanımında katarakt ilerlemesi ve göz içi basınç artışına dikkat edilmeli, düzenli takip zorunludur.

Q Diyabetik makula iskemisi tedaviyle düzelir mi?

A

Şu anda DMI için kanıtlanmış spesifik bir tedavi yoktur. Sistemik yönetim (kan şekeri, kan basıncı, lipidler) temeldir ve iyi glisemik kontrol ile NPA’nın spontan reperfüzyonu olduğu bildirilen vakalar vardır. ²⁾ DME eşlik ediyorsa anti-VEGF ilaçlarla ödem tedavi edilir, ancak iskeminin kendisi doğrudan iyileştirilemez.

6. Patofizyoloji ve Ayrıntılı Oluşum Mekanizması

Erken değişiklikler: Perisit ve endotel hücre hasarı

Perisit kaybı ve endotel hücre hasarı, diyabetik retinopatideki vasküler değişikliklerin en erken belirtileridir.

• Perisitler: Vasküler tonusun düzenlenmesi, bazal membran ve ekstraselüler matriks bileşenlerinin üretimi
• Endotel hücreleri: Sıkı bağlantılarla kan-göz bariyerini oluşturur

Tip III ve IV kollajen birikimi nedeniyle kapiller bazal membran kalınlaşması ilerledikçe lümen daralır. Lökostaz da meydana gelir ve anormal endotel hücrelerini indükleyerek vasküler tıkanıklığı kötüleştirir.

Kapiller ağın aşamalı tıkanması

Oksijen ve mikro besin tedarikindeki azalma, VEGF ekspresyonunu uyarır ve kapiller ağın aşamalı atrofisine → kapiller arası mesafenin artmasına → uzun süreli hipoksiye → fotoreseptör hasarına yol açar. Diyabetik retinopati ilerledikçe venöz anormallikler, IRMA, şiddetli kanama ve eksüdasyon ortaya çıkar. ³⁾

Maküladaki vasküler katmanlar ve fotoreseptörler üzerindeki etki

Makülada üç retinal vasküler katman (SKP, İKP/MKP, DKP) bulunur. DKP, fotoreseptörlerin oksijen ihtiyacının %10-15’ini karşılar, ¹⁾ ve tıkanması doğrudan fotoreseptör hasarına yol açar.

Müller hücreleri (MH), perfüzyon bozukluğu altında fotoreseptörlere laktat sağlayarak bir enerji kaynağı olarak işlev görür. ¹⁾ MH hasarı, koni, çubuk ve MH fonksiyonunda azalmaya ek olarak, fotoreseptör dış segmentlerinin yama tarzında kaybı ve kapiller dökülmenin birlikte lokalizasyonu ile sonuçlanır. ¹⁾

İskemi paternlerinin sınıflandırılması

İskemi paternleri aşağıdaki dört tipe ayrılır (Takashi ve ark. sınıflandırması).

İskemi tipi	Sıklık
Periferik tip	%2.6
Orta-periferik tip	%61.2
Santral tip	%26.3
Yaygın tip	%9.9

Q Fotoreseptörler neden hasar görür?

A

DCP’nin (derin kılcal ağ) perfüzyon olmaması, fotoreseptörlere oksijen tedarikini azaltır (DCP, fotoreseptör oksijen tedarikine %10-15 katkıda bulunur). ¹⁾ Müller hücre hasarı da fotoreseptörlere enerji tedarikini engeller. AO-OCT kullanılan çalışmalarda, DCP’nin perfüze olmadığı bölgelerde IS/OS ve COST fotoreseptör sinyal yoğunluğunun yaklaşık %40 azaldığı doğrulanmıştır. ¹⁾

---

7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)

Hastalar İçin: Lütfen Okuyun

Aşağıdaki içerikler şu anda araştırma aşamasında veya klinik deney aşamasındadır ve genel hastanelerde sunulan standart tedaviler değildir. Gelecekteki tıbbi gelişmelerle ilgili uzmanlara yönelik referans bilgileridir.

İleri Görüntüleme ile Değerlendirme

Datlinger ve ark. (2021), AO-OCT ve OCTA kombinasyonunun tek koni fotoreseptör seviyesinde DMI değerlendirmesine olanak sağladığını göstermiştir. Mikroperimetri ve OCTA’yı entegre eden araştırma yaklaşımının DMI’nin zaman seyrinin anlaşılmasına katkıda bulunduğunu belirtmiş ve bu ileri görüntüleme parametrelerinin gelecekteki tedavi araştırmalarında biyobelirteç olma potansiyeline işaret etmişlerdir. ¹⁾

Kılcal Tıkanıklığın Geri Dönüşümlülüğü ve Kendiliğinden Reperfüzyon

Daha önce kılcal damar tıkanıklığının geri dönüşümsüz olduğu düşünülüyordu, ancak kendiliğinden reperfüzyon vakaları bildirilmiştir.

Hou ve ark. (2022), HbA1c’si %6.1’den %5.6’ya düzelen diyabet hastalarında NPA’nın kendiliğinden reperfüzyonunu gözlemledi. IRMA’nın NPA içine girerek yeni bir kılcal damar ağı oluşturma süreci OCTA ile zaman serisi olarak kaydedildi. ²⁾

Bu rapor, NPA’nın iki tür özelliği olduğunu göstermektedir. ²⁾

• İncelme ile birlikte NPA (geç değişiklik): Yavaş reperfüzyon eğilimi
• İncelme olmaksızın NPA (erken değişiklik): 2 ay içinde reperfüzyon eğilimi. Tedavi müdahalesi için bir ‘pencere’ olabilir.

Kantitatif biyobelirteçler ve prognoz tahmini

Bir yıllık OCTA takip çalışmasında, başlangıçtaki nonperfüzyon ile DR ilerlemesi arasında odds oranı (OR)=8.73 ve derin nonperfüzyon ile tedavi müdahalesi arasında OR=3.39 bildirilmiştir; bu, OCTA nonperfüzyon indeksinin prognoz tahmini için bir biyobelirteç olabileceğini göstermektedir. Bilinen DMI’li gözlerde başlangıç FAZ alanı yılda %5-10 oranında genişleme eğilimindedir. Yapay zekanın OCTA görüntü analizine uygulanması da araştırılmaktadır. ³⁾

Q Tıkanmış kılcal damarlar tekrar açılabilir mi?

A

Nadiren de olsa kendiliğinden reperfüzyon bildirimleri vardır. Hou ve ark. (2022), IRMA’nın NPA bölgesine girerek yeni bir kılcal damar ağı oluşturma sürecini bildirmiştir. ²⁾ Özellikle incelme olmayan NPA (erken değişiklik) 2 ay içinde reperfüzyona eğilimlidir. İyi glisemik kontrolün reperfüzyonu teşvik edebileceği de gösterilmiştir.

---

8. Kaynaklar

1. Datlinger F, Georgi T, Stegmann H, et al. Assessment of detailed photoreceptor structure and retinal sensitivity in diabetic macular ischemia using adaptive optics-OCT and microperimetry. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2021;62(13):1.

2. Hou S, Chen L, Shan K, et al. Spontaneous retinal reperfusion of capillary nonperfusion areas in diabetic retinopathy. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:818-824.

3. American Academy of Ophthalmology Retina/Vitreous Panel. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.